PROTOCOLO DE PREVENCIÓN PARA EL

REINGRESO, SALIDA Y PERMANENCIA

Código: Versión: 01
RUC N° 20497062781
Fecha de elaboración: 05-05-2020 Página 1 de 1

DECLARACIÓN JURADA

Con fecha __________, yo _______________________________________________ ,

identificado con DNI Nº ________________ , trabajador de la Unidad Minera
___________________________________________________, de la empresa
_______________________________________________ en cumplimiento al Protocolo para la
Implementación de Medidas de Prevención y Respuesta frente al COVID – 19 en el marco de las
acciones de traslado de personal de las Unidades Mineras y Unidades de Producción (RM 111-
2020-MINEM/DM) declaro bajo juramento la siguiente información relacionada al COVID – 19:
Marcar con una (X) SI/NO y completar según corresponda:
¿Dónde has estado en el período de
cuarentena?
Indicar dirección exacta:
¿Has viajado a otra ciudad? SI NO Indicar ¿Dónde?:

Tuve en los últimos 14 días o actualmente tengo alguno de estos síntomas:

Tos seca SI NO Congestión Nasal o secreción nasal SI NO
Sensación de alza térmica o
SI NO Dolor Abdominal SI NO
fiebre
Dolor de Garganta SI NO Malestar general SI NO
Dificultar para respirar SI NO Vómitos, náuseas SI NO
Anosmia (pérdida del olfato) SI NO Disgeusia (perdida del gusto) SI NO
Coloración azul de los labios
Dolor en el pecho SI NO SI NO
(cianosis)
Desorientación o confusión SI NO Diarrea SI NO

Estoy en Grupo de Riesgo por tener una de estas enfermedades:

(hipertensión arterial diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedad
SI NO
pulmonar crónica, cáncer, otros estados de inmunosupresión)
En caso de marcar SI mencionar cual:

He tenido contacto:
¿Tienes o tuviste algún familiar con diagnostico positivo para el COVID-19? SI NO
¿Tuviste contacto con alguna persona que ha tenido sospecha o diagnostico
SI NO
positivo para COVID-
19?
Declaro bajo juramento, que la información y datos que anteceden son verdaderos. En caso de
comprobarse falsedad, me someto a las sanciones estipuladas por ley.

___________________________
Firma
DNI N° _______________
Huella Digital