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vietáet al. BMC Psiquiatría (2017) 17:328

DOI 10.1186/s12888-017-1490-0

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Acceso abierto

Protocolo para el manejo de pacientes

psiquiátricos con agitación psicomotora
eduard vieta1,2,3,4*, Marina Garriga1,4, Laura Cardete1, Miguel Bernardo1,2,3,4, María Lombraña1, Jordi Blanch1,2,4,5, Rosa
Catalán1,2,3,4, Mireia Vázquez1, Victoria Soler1, Noelia Ortuño1y Anabel Martínez-Arán1,2,3,4

Abstracto

Fondo:La agitación psicomotora (APM) es un estado de inquietud motora y tensión mental que requiere reconocimiento rápido,
evaluación y manejo apropiados para minimizar la ansiedad del paciente y reducir el riesgo de escalada hacia la agresión y la
violencia. Los protocolos y algoritmos estandarizados y aplicables pueden ayudar a los proveedores de atención médica a identificar
a los pacientes en riesgo de PMA, lograr un diagnóstico oportuno e implementar estrategias de manejo mínimamente invasivas para
garantizar la seguridad del paciente y el personal y la resolución del episodio.

Métodos:Expertos españoles en AMP de diferentes disciplinas (psiquiatras, psicólogos y enfermeras) se reunieron en

Barcelona para una reunión en abril de 2016. Basándose en las directrices de consenso internacional publicadas
recientemente sobre el estándar de atención para pacientes psiquiátricos con AMP, la reunión brindó la oportunidad
de abordar los complejidades en la evaluación y gestión de PMA desde diferentes perspectivas. Los asistentes
trabajaron para producir un consenso para un enfoque unificado de PMA de acuerdo con los estándares de atención
locales y las legislaciones locales vigentes. El borrador de protocolo desarrollado fue revisado y ratificado por todos
los miembros del panel antes de su presentación a la Sociedad Catalana de Psiquiatría y Salud Mental, la Sociedad
Española de Psiquiatría Biológica (SEPB) y la Red Española de Centros de Investigación en Salud Mental (CIBERSAM)
para entrada
Resultados:El protocolo que se presenta aquí brinda orientación sobre la selección y el uso apropiados de agentes farmacológicos
(inhalados/orales/IM), aislamiento y restricción física para pacientes psiquiátricos con sospecha o presentación de PMA. El
protocolo es de aplicación en el sistema sanitario español. La implementación del protocolo y los algoritmos constituyentes
descritos aquí deberían garantizar el mejor estándar de atención de los pacientes con riesgo de PMA. Los episodios de PMA
podrían identificarse antes en su curso clínico y los pacientes podrían manejarse de la manera menos invasiva y coercitiva,
garantizando su propia seguridad y la de los que los rodean.

Conclusión:Establecer equipos especializados en agitación y brindarles capacitación continua sobre la identificación de la agitación,
el manejo del paciente y las alternativas terapéuticas podría reducir la carga de la AMP tanto para el paciente como para el sistema
de salud.

Palabras clave:Loxapina inhalada, Agitación psicomotora, Protocolo, Desescalada verbal, Contención física

* Correspondencia:evieta@clinic.cat
1Hospital Clínic de Barcelona, Instituto de Neurociencias, Barcelona, Cataluña, España

2Universidad de Barcelona, Barcelona, Cataluña, España

La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo.

© El(los) autor(es). 2017Acceso abiertoEste artículo se distribuye bajo los términos de la licencia internacional Creative Commons Attribution 4.0
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre
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Fondo
La agitación psicomotora (AMP), un estado de inquietud
motora y tensión mental, se asocia con una variedad de
condiciones psiquiátricas [1]. La PMA puede evidenciarse por
un aumento de la actividad motora (p. ej., gestos excesivos) y
activación emocional, pero también puede estar acompañada
de labilidad emocional y una disminución del nivel de atención
y alteraciones en la función cognitiva. La PMA es
particularmente frecuente entre la población con
esquizofrenia y trastorno bipolar (TB) [2]. En España, un
informe reciente indicó que el 25% de los pacientes con
esquizofrenia y el 15% de aquellos con TB podrían sufrir al
menos un episodio de PMA cada año, con una mediana de 2
episodios por año por paciente [3].
La AMP emergente requiere un reconocimiento oportuno, una
evaluación y un manejo apropiados para minimizar la ansiedad del
paciente y reducir el riesgo de una escalada de agresión y violencia que
puede estar dirigida hacia ellos mismos o hacia otros [2]. Los episodios
de PMA se pueden encontrar en el contexto de los centros de atención
psiquiátrica para pacientes hospitalizados, pero también en el entorno
de la sala de emergencias y en las clínicas ambulatorias [2]. Estudios
recientes sugieren que hasta el 10 % de todas las intervenciones
psiquiátricas de urgencia están relacionadas con la AMP [4–6]. En
consecuencia, una adecuada identificación y manejo de la PMA es un
componente esencial del cuidado de los pacientes con trastornos
psiquiátricos [7].
Dado que la agitación se entiende como un continuo de
síntomas que van de leves a graves, [8] es fundamental
detectar los episodios de AMP en su manifestación más
temprana para evitar una posible escalada de los síntomas. El
manejo ineficaz de la AMP podría resultar en el uso
innecesario de medidas coercitivas (medicación involuntaria,
restricción física y reclusión) que podrían precipitar la agresión
o la violencia [9]. Además, el manejo tardío y/o inapropiado de
la AMP podría conducir a un mayor uso de los recursos
hospitalarios y a hospitalizaciones evitables con importantes
costos económicos.
Recientemente se han publicado recomendaciones de consenso
de expertos internacionales para la evaluación y el manejo de
pacientes con PMA debido a su condición psiquiátrica primaria [2].
Sin embargo, faltan protocolos estandarizados y herramientas
clínicas para ayudar a los médicos y profesionales de la salud
(HCP) a lograr el mejor resultado posible para los pacientes que
presentan un episodio de PMA.
En este contexto, nuestro objetivo fue elaborar un protocolo
desarrollado para la evaluación y manejo de pacientes con PMA.
La principal diferencia con el artículo de consenso original [2] es
que se trataba de una recopilación amplia de toda la bibliografía
disponible sobre el tema que puede no ser siempre fácil de aplicar
a la práctica clínica diaria. Los protocolos médicos deben basarse
en la literatura actual y de alto grado de evidencia; sin embargo,
no siempre se logra una orientación adecuada y adaptada a todos
los sistemas de salud desde la perspectiva de la literatura. Por eso,
a pesar de la actual
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El protocolo se basa en la misma información de una revisión crítica
reciente de la literatura [2], tiene como objetivo proporcionar una guía
específica para el cuidado de pacientes que presentan un episodio de
agitación adaptado y especificado no solo para estar cerca de la
práctica clínica sino también para estar de acuerdo con el sistema
sanitario español. Cuando se utilice en el entorno clínico, este
protocolo reducirá la ansiedad del paciente, garantizará la seguridad
física tanto del paciente como de los profesionales de la salud y
minimizará el riesgo de escalamiento hacia el comportamiento
agresivo y la violencia mediante una serie de acciones estandarizadas.
Métodos
Este protocolo representa una aplicación y adaptación de las
guías de consenso internacional publicadas recientemente
sobre el manejo de pacientes psiquiátricos con PMA [2].
La metodología consistió en una búsqueda de los
artículos más relevantes [2], una revisión sistemática
según la escala de Jadad [10] y según los criterios de
declaración PRISMA [11], y un consenso entre
diferentes expertos internacionales en el tema de
PMA utilizando la metodología Delphi [12]. Tras la
presentación de este consenso internacional, los
principales autores (EV, MG) decidieron liderar un
nuevo panel específico de expertos en su propio país
para buscar la aplicabilidad de este protocolo de
acuerdo con las políticas y leyes españolas de salud
mental. Utilizando estas guías como base y los
Procedimientos Operativos Estándar (POE) internos
del Hospital Clínic i Provincial de Barcelona, se
convocó a un panel de profesionales de la salud
mental españoles con experiencia relevante en el
desarrollo de guías clínicas y/o en la metodología de
investigación de revisiones sistemáticas. El comité
de expertos estaba formado por ocho psiquiatras,
dos enfermeras y un psicólogo que se organizaron
en subpaneles en función de su experiencia. El
propósito del panel era brindar asesoramiento
experto durante el proceso de desarrollo. Se
estableció un grupo central (EV, MG, LC) para
diseñar el protocolo y brindar asesoramiento
operativo y más sensible al tiempo de acuerdo con
las políticas locales y las leyes nacionales. El grupo
central también desarrolló un proceso de varios
pasos que incluyó una evaluación de las guías
clínicas actualizadas existentes, entrevistas
semiestructuradas, una encuesta de consenso
interna de Delphi y una revisión externa con las
sociedades científicas nacionales oficiales de salud
mental. Una primera ronda de posibles
recomendaciones de evaluación y tratamiento, la
evidencia en la que se basan y la adecuación de su
implantación en el sistema sanitario español,
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Red Española de Centros de Investigación en Salud Mental
(CIBERSAM) por la aportación y aprobación de las
recomendaciones incluidas en el protocolo.
El protocolo final se presenta en tres secciones
principales, la primera sección cubre la identificación y
evaluación inicial de un paciente que presenta o sospecha
de PMA, incluidas las herramientas de evaluación y la guía
de diagnóstico diferencial. La segunda sección cubre
recomendaciones para la selección de intervenciones
apropiadas durante un episodio de AMP que incluyen
modificaciones ambientales, desescalada verbal,
tratamiento farmacológico y restricción física. La tercera
sección detalla las evaluaciones que deben realizarse
después de un episodio de PMA. Además de estas
secciones principales, se han desarrollado tres algoritmos
clínicos para proporcionar una guía fácil y rápida sobre las
principales recomendaciones del protocolo en relación con
el manejo inicial y general del paciente con PMA, la
selección de intervenciones farmacológicas adecuadas,
Resultados
Protocolo 1: Identificación y evaluación de la agitación
psicomotora
Cuando se sospecha PMA, se recomienda que el primer paso en la
evaluación de estos pacientes sea garantizar que estén seguros
[2]. Esto puede implicar trasladarlos a un entorno seguro donde se
minimice el riesgo para ellos mismos o para los demás y se pueda
realizar una evaluación rápida de su estado clínico actual y el
riesgo de una escalada de sus síntomas. La evaluación inicial debe
incluir la consideración de la presencia de factores de riesgo para
PMA, estos pueden incluir factores demográficos (hombres,
menos de 40 años, bajo nivel educativo, etc.), factores
psicosociales (antecedentes de conflicto con el personal u otros
pacientes, acontecimiento vital estresante reciente, ingreso
involuntario o de larga duración, etc.) o factores clínicos
(antecedentes personales o familiares de episodios previos de
agitación, ansiedad, miedo, consumo de sustancias, baja
adherencia al tratamiento, etc.). Hay varias escalas de calificación
disponibles que se pueden usar para evaluar el riesgo futuro de
agitación, agresión y violencia asociada en entornos de
hospitalización psiquiátrica. Estos incluyen la Lista de verificación
de violencia de Broset (BVC [13]), la Gestión de riesgos clínicos
históricos - 20 (HCR-20 [14]) y la Lista de verificación de detección
de violencia de McNiel-Binder (VSC [15]).
La figura 1 proporciona un algoritmo para la evaluación
inicial y el manejo del paciente con PMA. La evaluación inicial
debe ser realizada por dos profesionales de la salud con
experiencia en la evaluación y manejo de pacientes con PMA.
El objetivo de la evaluación inicial es (1) excluir posibles causas
médicas, (2) lograr una rápida estabilización de la condición
del paciente, (3) evitar el uso de medidas coercitivas, (4)
asegurar la forma de manejo menos restrictiva, (5 ) lograr una
alianza terapéutica con el paciente y (6) desarrollar un plan de
cuidados adecuado [2, 8].
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Los signos y síntomas que pueden ayudar en la identificación de
una PMA se muestran en la Tabla 1. La PMA es un fenómeno
clínico cuya gravedad se presenta como un continuo y también sus
signos y síntomas. Para medir el aumento de los síntomas y la
gravedad de la agitación, se han desarrollado varias escalas de
calificación, incluida la Escala de impresión clínica global para la
agresión (CGI-A; [16]), la Escala de síndrome positivo y negativo -
Componentes excitados (PANSS-EC o PEC ; [17]) y la Escala de
Evaluación de la Actividad Conductual (BARS; [18]). El CGI-A se basa
solo en el juicio del médico y los pacientes pueden ser evaluados
rápidamente por la gravedad de sus síntomas agresivos utilizando
una escala de Likert de 5 puntos (1 indica que no hay
comportamiento agresivo y 5 representa que hay comportamiento
agresivo). La PANSS-EC evalúa 5 ítems en una escala de 1 a 7 y
representa una herramienta sencilla e intuitiva para la evaluación
de pacientes psiquiátricos agitados. A diferencia del CGI-A y el
PANSS-EC, el BARS mide la severidad del comportamiento agitado
utilizando un solo elemento que consta de 7 niveles de severidad
desde un estado de sedación hasta uno de agitación. Esta escala
es rápida y fácil de administrar y no requiere entrenamiento
médico.
Además de la evaluación inmediata del estado actual del
paciente, se debe revisar la historia médica, toxicológica,
psiquiátrica y farmacológica. También se deben considerar los
eventos que condujeron a la presentación para atención para
identificar posibles factores desencadenantes del episodio
actual de PMA. Se debe realizar un examen físico que incluya
signos vitales, niveles de glucosa, saturación de oxígeno en
sangre, función hepática y renal y prueba de drogas en orina
[2]. También se pueden considerar el electrocardiograma, la
radiografía de tórax, la punción lumbar y la prueba de
embarazo para mujeres [2].
Establecer un diagnóstico diferencial
Un diagnóstico diferencial correcto ayudará a identificar la posible
causa subyacente del episodio de AMP y facilitará la identificación
de una estrategia de manejo adecuada. Si el estado del paciente
no permite el diagnóstico diferencial, se debe asumir una
condición médica hasta que se demuestre lo contrario [2]. La PMA
por causas médicas típicamente se presenta con un inicio agudo o
subagudo, frecuentemente en pacientes de edad avanzada, sin
antecedentes psiquiátricos previos y sigue un curso fluctuante.
Dichos pacientes suelen presentar alteración del nivel de
conciencia, desorientación temporal-espacial y alteración de
parámetros físicos (sudoración, taquicardia, taquipnea, fiebre,
etc.). También pueden manifestarse alucinaciones visuales e ideas
delirantes, así como deterioro cognitivo. Por ello, la presencia de
un estado confusional, deterioro cognitivo, y se debe considerar la
intoxicación/síndrome de abstinencia de sustancias antes de
considerar un trastorno psiquiátrico, especialmente en casos sin
antecedentes psiquiátricos previos. La PMA debida a causas
psiquiátricas generalmente tiene un inicio agudo o subagudo y se
presenta sin
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Figura 1Algoritmo de actuación en agitación. Algoritmo para la identificación inicial y primeros pasos en el manejo del paciente con agitación psicomotora
tabla 1Signos y síntomas de agitación psicomotora [2]
Tipo
Cambios en el comportamiento
Cambios cognitivos
Cambio en el físico
parámetros
Signos y síntomas
• Actitud combativa
• Comportamiento inapropiado sin propósito claro
• Hiperreactividad a los estímulos
• Incapacidad para permanecer quieto, sentado o tranquilo
• Gesticulación exagerada
• Tensión facial y expresión de enojo.
• Contacto visual desafiante y/o prolongado
• Elevación del tono de voz, silencio o negativa a
comunicarse
• Estado emocional alterado con apariencia de
ansiedad, irritabilidad u hostilidad
• Agresión verbal y/o física contra uno
mismo, otros u objetos
• Fluctuaciones en los niveles de conciencia
• Desorientaciones temporo-espaciales
• Tendencia a la frustración
• Dificultad para anticipar las consecuencias.
• Ideas delirantes y/o alucinaciones
• Fiebre
• Taquicardia
• taquipnea
• Transpiración
• Temblor
• Signos neurológicos como dificultad para caminar
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Alteraciones en el nivel de conciencia. Si el paciente presenta
antecedentes psiquiátricos previos, la PMA tiende a aparecer
en el contexto de una recaída aguda de su trastorno de salud
mental. Para facilitar un manejo adecuado, se ha
recomendado diferenciar la AMP psicótica (asociada a la
esquizofrenia, TB) de la AMP no psicótica (asociada a
trastornos de ansiedad, trastornos afectivos, trastornos de la
personalidad, retraso mental, trastornos del espectro autista o
trastornos adaptativos).
Si se sospecha agitación por causa médica de
intoxicación/síndrome de abstinencia de sustancias, se
deben solicitar exámenes complementarios y el caso debe
ser atendido en un Servicio de Urgencias de Medicina
General. Si la agitación es de causa psiquiátrica, el paciente
debe ser atendido en un Servicio de Urgencias
Psiquiátricas, si existe en el centro. Si el hospital no
dispone de un Servicio de Urgencias Psiquiátricas, el
paciente deberá ser atendido en el Servicio de Urgencias
de Medicina General.
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Protocolo 2: Intervenciones durante un episodio de agitación
psicomotora
Los objetivos de una gestión eficaz de la PMA, según lo
definido por Zeller y colaboradores [8] son: estabilizar al
paciente rápidamente; evitar medidas coercitivas; tratar de la
manera menos restrictiva; formar una alianza terapéutica; y
asegurar un adecuado plan de cuidados posteriores.
Las intervenciones iniciales deben intentarse siempre de la
manera menos restrictiva: modificaciones ambientales y
desescalada verbal. Luego, dependiendo de la gravedad de la
PMA, estas técnicas pueden complementarse con opciones
más restrictivas que incluyen tratamiento farmacológico y/o
restricción física si es necesario.
Modificaciones ambientales
Estas estrategias pueden ser útiles para prevenir un episodio de PMA,
para tratar un episodio durante la etapa inicial y para minimizar una
posible escalada de los síntomas [2]. Las modificaciones ambientales
tienen como objetivo garantizar la comodidad física del paciente y
reducir los estímulos externos (factores irritantes como la luz, el ruido,
las corrientes de aire frío o caliente). También se debe realizar la
retirada de todos los objetos que puedan ser potencialmente
peligrosos y el mantenimiento de una distancia de seguridad óptima
para respetar el espacio personal del paciente.
Desescalada verbal
Esta técnica interactiva y compleja es un proceso dinámico en el
que se orienta al paciente hacia un estado de calma mientras se
establece la relación terapéutica [19]. Se ha demostrado que la
desescalada verbal reduce la AMP y el riesgo de que aumenten los
síntomas, así como también reduce la necesidad de medidas
coercitivas [8]. Los objetivos de la desescalada verbal son:
restablecer el autocontrol del paciente; introducir límites de
comportamiento claros; garantizar la seguridad del paciente, el
personal y otros usuarios del sistema de salud; lograr una alianza
terapéutica con el paciente que permita realizar una adecuada
evaluación diagnóstica; asegurar la participación del paciente en
su propio proceso de toma de decisiones terapéuticas; y reducir la
hostilidad y la agresividad, previniendo posibles episodios de
violencia [8, 19]. Si bien se necesita un enfoque de equipo para
manejar al paciente con PMA, se recomienda que solo una
persona interactúe directamente con el paciente cuando se
intente reducir la tensión verbal [19]. Esta interacción debe ser
tranquila y concisa utilizando un lenguaje sencillo, escucha activa y
repetición para generar confianza e identificar los sentimientos y
necesidades del paciente [8]. La Tabla 2 describe el componente
esencial de una técnica de desescalada verbal.
Tratamiento farmacológico
El objetivo principal del tratamiento farmacológico es calmar
rápidamente al paciente sin sobre sedación. Durante todo el
proceso se deben mantener tanto las técnicas de desescalada
verbal como las de modificación ambiental.
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Tabla 2Elementos esenciales de una técnica de desescalada verbal [20]
• Hable con el paciente en un tono suave, relajado y seguro.
• Responda con calma, manteniendo una actitud firme.
• Ofrezca alimentos, bebidas y mantas.
• Sea flexible en el diálogo.
• Reserve su propio juicio con respecto a lo que el paciente debe o no
debe hacer
• No busque la confrontación de ideas o razones, solo asociaciones
simples que tranquilicen y refuercen al paciente.
• Utilizar un lenguaje sencillo y frases cortas, repitiendo tantas veces como sea
necesario
• Sea honesto y preciso
• Comunicar claramente que se espera que el paciente mantenga el
autocontrol y que el personal puede ayudarlo a lograrlo.
• Redirigir la conversación cuando se hagan preguntas disruptivas
• Parafrasear lo que dice el paciente
• Asegure al paciente que lo ha entendido bien
• Usa preguntas abiertas
• Establezca límites y, al mismo tiempo, ofrezca al paciente
oportunidades aceptables y realistas para mejorar sus síntomas.
• Ante una violencia inminente:
• Advierta al paciente que la violencia no es aceptable
• Proponer una solución a cualquier problema a través del diálogo.
• Ofrecer tratamiento farmacológico
• Infórmeles que confiará en la restricción física si es necesario.
• Considere una demostración de fuerza leve/moderada en forma de un mayor número
de personal médico e incluso guardias de seguridad listos para actuar si es necesario.
La Figura 2 proporciona un algoritmo para la selección de
agentes farmacológicos apropiados guiado por la causa
subyacente y la gravedad de la agitación. Todos los profesionales
de la salud deben estar familiarizados con los tratamientos
disponibles y bien capacitados sobre cuándo y cómo usar las
diferentes alternativas para elegir la más conveniente en cada
caso. Idealmente, la vía de administración no debe ser invasiva ni
traumática, para preservar la asociación médico-paciente, y el
paciente debe participar en el proceso de toma de decisiones.
Siempre que sea posible, la medicación debe administrarse como
monoterapia. Un comienzo de acción rápido también es una
característica deseable de un medicamento ideal para el
tratamiento de la PMA aguda.
En caso de agitación psiquiátrica, la opción de tratamiento
farmacológico preferida si la agitación se debe a síntomas
psicóticos son los agentes antipsicóticos, aunque también se
pueden considerar las benzodiazepinas cuando la agitación se
debe a una agitación no psicótica [8, 20]. En los casos en que se
necesite un efecto rápido de la medicación antipsicótica y el
paciente coopere, considere un medicamento con una vía de
administración inhalada (loxapina; [21, 22]) o una formulación
oral/sublingual (olanzapina, risperidona, asenapina, aripiprazol ,
quetiapina, ziprasidona o haloperidol). Los agentes antipsicóticos
intramusculares (IM) (haloperidol, olanzapina [23], ziprasidona
[24], aripiprazol [25, 26] y levomepromazina) pueden
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Figura 2Algoritmo de elección de medicación. Algoritmo para la selección de la intervención farmacológica adecuada para el paciente con agitación
psicomotora
considerarse para los pacientes que se niegan a cooperar con un
medicamento inhalado o administrado por vía oral. A pesar de que
los antipsicóticos se han utilizado ampliamente en el tratamiento
de la AMP, debe señalarse que algunos no están indicados para la
AMP en sí, sino para la posible afección psiquiátrica subrayada (p.
ej., formulaciones orales de olanzapina, risperidona, asenapina,
aripiprazol, quetiapina, ziprasona y haloperidol, y las
formulaciones IM de haloperidol y levomepromazina [20]). La
Tabla 3 proporciona una descripción general de las opciones de
tratamiento farmacológico (aprobadas y no aprobadas
actualmente) para el paciente psiquiátrico que presenta PMA y su
idoneidad con respecto a la causa subyacente de la PMA.
Se debe tener precaución cuando la etiología diagnóstica no es
suficientemente clara (agitación indiferenciada) y el paciente
presenta un estado alterado de conciencia, en esta situación se
debe considerar una condición médica para la PMA hasta que se
demuestre lo contrario [2]. En este sentido, tanto la AMP debida a
una condición médica como a una agitación indiferenciada, deben
ser tratadas inicialmente con agentes antipsicóticos. Para la
agitación en pacientes con Parkinson o trastorno similar al
Parkinson, se deben evitar los antipsicóticos típicos (haloperidol,
levomepromazina) y se puede considerar la ziprasidona como
alternativa [2]. Para la agitación postictal, puede ser recomendable
el uso de benzodiazepinas [2].
Cuando la causa probable de la PMA esté relacionada con la
intoxicación por alcohol y/o benzodiazepinas, se debe tener
precaución con el uso de sedantes debido al riesgo
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de depresión respiratoria [2]. Se deben considerar los
antipsicóticos para evitar el riesgo de hipertensión arterial y
depresión respiratoria. En casos de abstinencia de alcohol y/o
benzodiacepinas, se debe considerar una benzodiazepina para
reducir el riesgo de convulsiones yDelirium tremens
[2]. Además, agregar un tratamiento con vitamina B en estos
pacientes también podría prevenir complicaciones graves en
pacientes que consumen alcohol [27]. Para los casos de
intoxicación por cocaína y drogas sintéticas, se debe considerar la
sedación inicial con benzodiacepinas en lugar de antipsicóticos
para disminuir el riesgo potencial de convulsiones [2].
Aislamiento y restricción física
En circunstancias especiales y como último recurso para el control
del paciente, en pacientes con AMP grave no colaborativos, puede
ser necesario el uso de reclusión y contención física para
garantizar la seguridad del paciente y del personal y garantizar el
tratamiento farmacológico. Estos enfoques de tratamiento
siempre deben elegirse como tratamiento de último recurso.
Cuando sea necesaria la reclusión, se debe utilizar una habitación
especialmente acondicionada para la reclusión con paredes
protectoras y puertas equipadas para garantizar la reducción de
estímulos y la seguridad del paciente.
La restricción física es un procedimiento durante el cual se utilizan
dispositivos de sujeción mecánicos aprobados para limitar la movilidad
física del paciente [3]. La contención física está indicada en pacientes
que presentan conductas de riesgo consigo mismos o
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Tabla 3Opciones de tratamiento farmacológico para el paciente que presenta agitación psicomotora [21]
Ruta de administración Agente Dosis Causa de la agitación

Antipsicóticos

inhalado loxapina 9,1 miligramos Síndrome psicótico (esquizofrenia, trastorno bipolar)

Oral Olanzapina 5-10 mg Agitación indiferenciada

Enfermedad médica (deterioro cognitivo y síndrome de confusión)
risperidona 1–3 mg
Intoxicación/abstinencia de sustancias
asenapina 5-10 mg Enfermedad psiquiátrica (esquizofrenia, trastorno bipolar, retraso mental y
trastorno del espectro autista)
Aripiprazol 15–30 mg

quetiapina 50–100 mg

Ziprasidona 20–40 mg

haloperidol 5 miligramos

intramuscular haloperidol 5-15 mg

Olanazapina 5-10 mg
Ziprasidona 10 miligramos

Aripiprazol 9,75 miligramos

levomepromazina 25 miligramos

Benzodiazepinas

Oral diazepam 5-10 mg Abstinencia de alcohol y/o BZD

Enfermedad psiquiátrica (trastorno de ansiedad, trastorno afectivo, personalidad y
Clonazepam 1-2 miligramos
trastorno de adaptación)
Lorazepam 1 mg
intramuscular midazolam 5 miligramos

diazepam 5-10 mg
BZD,benzodiazepina

aquellos a su alrededor, con agitación que no puede ser
controlada farmacológicamente y/o que requieren contención
temporal para recibir el tratamiento adecuado. La restricción
física debe considerarse excepcional y un último recurso
cuando otras estrategias han fallado, ya que este enfoque
podría tener resultados negativos para el paciente (incluidos
los efectos negativos para la salud física y mental). Desde el
comienzo de este proceso, se debe informar al paciente sobre
el motivo de la inmovilización y darle una oportunidad
adicional para cumplir con las opciones de tratamiento
alternativas. Cabe explicar que la inmovilización no es un
castigo sino que tiene por objeto garantizar su seguridad.
La contención física es una medida que limita la libertad del
individuo y, por tanto, debe ser autorizada por el paciente o por la
autoridad local correspondiente. En relación con las políticas locales
españolas vigentes, la restricción física se puede aplicar de la siguiente
manera:
- Paciente ingresado voluntariamente y con consentimiento
para la inmovilización: la contención es voluntaria o
solicitada por el paciente en caso de fracaso de otras
medidas. A pesar de ello, dado que se encuentran privados
de libertad, esto debe ser comunicado a las autoridades
locales.
- Paciente ingresado voluntariamente pero sin
consentimiento para la inmovilización: se aplica contención
física contra su voluntad y, aunque bajo ingreso voluntario,
entonces se consideraría involuntario y las
autoridades locales deben ser informadas.
- Paciente con ingreso involuntario: se aplica
contención física contra su voluntad en un ingreso
involuntario, donde las autoridades locales ya han
otorgado este ingreso.
El estado clínico previo del paciente debe tenerse en cuenta
cuando se aplica la contención física. Las situaciones en las
que el uso de la restricción física está contraindicado incluyen
cirugía ocular o neurocirugía reciente, que puede provocar un
aumento de la presión intraocular o intracraneal.
La Figura 3 proporciona un algoritmo para los mejores
estándares de atención y monitoreo cuando se necesita
restricción física. Una vez que se ha tomado la decisión de que
la restricción física es necesaria y apropiada (no
contraindicada), el personal debe retirar no solo todos los
objetos potencialmente dañinos de su persona, sino también
cualquier objeto que el paciente esté cargando. La cama debe
tener materiales de sujeción aprobados y debe estar al nivel
más bajo posible. No se deben realizar más intentos de
desescalada verbal durante el desarrollo de la técnica. Se debe
informar al paciente y/o a su familia y solicitar su
consentimiento, aunque la falta de consentimiento del
paciente no impide la aplicación de la restricción física. Un solo
miembro del personal debe comunicarse con el paciente y
coordinar el equipo de contención. Si el paciente coopera,
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Fig. 3Algoritmo para la contención física. Algoritmo para el paciente con agitación psicomotora que requiere contención física
deben ser escoltados hasta la cama por dos personas que sujeten
al paciente por la axila y la muñeca. Se requieren cinco personas
para un paciente que no coopera. Deben ser guiados hasta el
suelo y sostenidos por los hombros y antebrazos, piernas, rodillas
y tobillos durante el traslado a la cama. Una persona debe apoyar
su cabeza en todo momento. Se deben aplicar dispositivos de
sujeción aprobados en el abdomen y las extremidades superiores
e inferiores.
Debido a que se han descrito algunos resultados negativos
debido a la restricción física, es esencial supervisar de cerca al
paciente durante la restricción física, incluido el control de las
variables generales, clínicas y de seguridad. El monitoreo
general de la restricción física debe incluir la observación
directa del paciente cada 15 minutos durante las primeras dos
horas y luego cada hora hasta que se retire la restricción. Si se
administró medicación IM, se debe monitorear
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realizado cada 30 min durante las dos primeras horas, luego a las
cuatro horas y a las seis horas. La monitorización debe
mantenerse mientras el paciente esté inmovilizado y mientras
dure la administración de la medicación IM. Otras evaluaciones
incluyen el nivel de conciencia del paciente. Cambiar la posición
del paciente cada hora y los dispositivos de sujeción deben
reposicionarse para reducir el riesgo de úlceras por presión y
promover la circulación y la cabecera de la cama siempre debe
estar en un ángulo de 30 grados. Durante todo el período de
contención, se deben cubrir las necesidades básicas del paciente,
incluyendo alimentación, hidratación, higiene, eliminación,
movilización activa-pasiva, postura, alineación corporal, bienestar
físico y emocional, manteniendo la privacidad y comunicación
frecuente con el paciente.
El paciente inmovilizado debe ser evaluado clínicamente en períodos frecuentes
con el objetivo de retirar las inmovilizaciones tan pronto como sea posible.
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tan pronto como sea posible. Las restricciones deben retirarse gradualmente con
una explicación clara del comportamiento que se espera del paciente y con al
menos dos profesionales de la salud presentes.
Protocolo 3: Tras un episodio de agitación psicomotora
Tras la resolución de un episodio de AMP, es recomendable
informar lo ocurrido con el equipo terapéutico y con el
paciente y su familia. Una revisión adecuada de cómo se
desarrolló el proceso inicial de identificación y atención,
evaluación y tratamiento puede ayudar al equipo clínico a
comprender mejor lo sucedido, compartir comentarios sobre
variables relevantes, revisar las acciones tomadas y analizar
posibles mejoras para futuros episodios [28]. ].
Es recomendable discutir la experiencia subjetiva del
paciente, lo que experimentó y cuáles fueron sus ideas y
sentimientos durante su atención. El objetivo de esta
intervención es ayudarles a ser conscientes de cómo procesan
la realidad y su estado emocional durante el episodio de AMP.
Este proceso también puede ayudar al paciente a identificar
formas de prevenir nuevos episodios y establecer un plan de
tratamiento acordado en el que el paciente pueda participar
voluntariamente [28]. También es importante capacitar al
paciente para que reconozca los signos que predicen
episodios de PMA. De esta forma, el paciente aprendería a
pedir ayuda antes si aparece un nuevo episodio de agitación.
También es recomendable explicar al paciente el papel de la
farmacoterapia en la prevención de la escalada de síntomas
[29]. Los beneficios de esta intervención posterior incluyen la
restauración de la relación terapéutica, la disminución de la
naturaleza traumática de algunos eventos como las
inyecciones IM de emergencia y la disminución del riesgo de
nuevos episodios de PMA [29]. Una fuerte alianza terapéutica
entre el paciente y el equipo terapéutico conduce a un mejor
control a largo plazo de los episodios de PMA.
Fortalezas y limitaciones
Las fortalezas más relevantes de esta propuesta de protocolo
incluyen el proceso de desarrollo y el acuerdo entre expertos.
Para el proceso de desarrollo, revisamos sistemáticamente la
evidencia (criterios de Jadad y PRISMA) y para el acuerdo entre
expertos, aplicamos un método de consenso formal y
recopilamos opiniones de expertos (entrevistas
semiestructuradas y revisiones externas) para llegar a un
acuerdo sobre las guías clínicas. relacionados con PMA en
pacientes adultos con una condición psiquiátrica primaria. Es
relevante destacar el proceso llevado a cabo de adaptación de
la literatura científica a la práctica clínica diaria en forma de
protocolo estandarizado actualizado, de fácil aplicación en el
ámbito clínico y replicable. Las principales limitaciones de
nuestro estudio son que (i) los métodos de consenso y las
muestras de conveniencia de las guías clínicas internacionales
actuales [2] pueden interferir con las políticas estandarizadas
españolas y, por extensión, con otras regulaciones locales; (ii)
que actualmente no hay estándares de oro para la guía
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garantizar recomendaciones confiables,
implementables y clínicamente relevantes y (iii) que
este protocolo solo beneficiaría al paciente agitado si se
usa e implementa en la práctica clínica.
Conclusiones
PMA, un estado de inquietud motora y tensión mental, requiere un
reconocimiento oportuno, una evaluación inicial adecuada y un
manejo para minimizar la ansiedad del paciente y reducir el riesgo
de escalada de agresión y violencia que puede estar dirigida hacia
ellos mismos o hacia otros. Los protocolos y algoritmos pueden
ayudar a los profesionales de la salud a identificar a los pacientes
en riesgo de PMA, lograr un diagnóstico oportuno e implementar
estrategias de manejo mínimamente invasivas para garantizar la
seguridad del paciente y del personal y la resolución del episodio.
Los protocolos y algoritmos proporcionados aquí facilitan este
proceso y brindan una estructura para la provisión de contención
ambiental y desescalada verbal con orientación sobre la selección
adecuada y el uso del tratamiento farmacológico (inhalado/oral) y
aislamiento y restricción física si es necesario. Este protocolo
representa la aplicación y adaptación local de las guías de
consenso internacional sobre el estándar de atención a pacientes
psiquiátricos con sospecha o presentación de PMA dentro del
sistema sanitario español [2]. Es posible que se requieran
adaptaciones adicionales para la aplicación de este protocolo a
otros sistemas de atención médica.
La implementación de los algoritmos descritos aquí debe
garantizar que los pacientes en riesgo de PMA sean identificados y
monitoreados, los episodios de PMA se identifiquen temprano en
su curso clínico y que los pacientes puedan ser manejados de la
manera menos invasiva y conflictiva posible, asegurando su propia
seguridad y que de los demás a su alrededor. Un período de
reflexión después de un episodio de AMP puede ayudar a
restablecer el vínculo terapéutico entre los pacientes y el personal
y ayudar al paciente a reconocer sus propios desencadenantes e
identificar los primeros signos de un episodio inminente.
Establecer equipos especializados en agitación y brindarles
educación médica continua sobre la identificación de la agitación,
el manejo del paciente y las alternativas farmacológicas
terapéuticas podría reducir la carga de la AMP tanto para el
paciente como para el sistema de salud.
La revisión periódica y la aprobación de los protocolos de PMA y
la evaluación sistemática de su nivel de implementación en el
hospital podrían tener un efecto importante en la reducción de la
carga de PMA en los pacientes, disminuir la necesidad de medidas
coercitivas y hospitalizaciones y, especialmente, reforzar la alianza
médico-paciente.
abreviaturas
BARRAS:escala de calificación de actividad conductual; TB: trastorno bipolar; BVC: Lista de
verificación de violencia de Broset; CGI-A: Escala de Impresión Clínica Global de Agresión;
CIBERSAM: Red Española de Centros de Investigación en Salud Mental;
HCP: profesional de la salud; HCR-20: Gestión histórica de riesgos clínicos – 20; IM:
intramuscular; PANSS-EC (PE): Escala de Síndrome Positivo y Negativo – Componente
Excitado; PMA: Agitación psicomotora; SEPB: Sociedad Española de Psiquiatría Biológica;
VSC: Lista de verificación de detección de violencia de McNiel-Binder
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Agradecimientos
Los autores agradecen a la Sociedad Catalana de Psiquiatría y Salud Mental, así
como a la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB) y al Centro Español
en Red de Investigación en Salud Mental (CIBERSAM) sus valiosos comentarios
críticos y sugerencias al manuscrito.
Adelphi España brindó asistencia en redacción médica bajo la dirección de los
autores y fue financiada por Ferrer.
Fondos
El desarrollo del protocolo ha sido financiado por Ferrer Internacional, SA
Disponibilidad de datos y
materiales. No aplica
Contribuciones de los autores
EV elaboró la concepción del estudio y diseñó el trabajo, coordinó el grupo de
trabajo de expertos del protocolo y aprobó la versión final que se publicará. MG y
LC: recogida y análisis de los datos y elaboración del borrador principal del
protocolo. Otros autores: proporcionaron revisión crítica del artículo. Todos los
autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.
Aprobación ética y consentimiento para participar
El protocolo fue aprobado por la Junta Directiva del Hospital Clínic
de Barcelona.
Consentimiento para
publicación No aplica
Interés en competencia
EV ha recibido financiación para proyectos de investigación y/o honorarios como
consultor o ponente de las siguientes empresas e instituciones: AB-Biotics, Allergan,
AstraZeneca, Bial, Bristol-Myers Squibb, Dainippon Sumitomo Pharma, Elan, Eli Lilly,
Farmaindustria, Ferrer , Instituto de Investigación Forestal, Gedeon Richter, Glaxo-Smith-
Kline, Janssen, Lundbeck, Otsuka, Pfizer, Roche, Sanofi-Aventis, Servier, Shire, Solvay,
Sunovion, Takeda, Telefónica, Instituto de Salud Carlos III, Séptimo Programa Marco
( ENBREC), Brain and Behavior Foundation (NARSAD) y Stanley Medical Research Institute.
MG ha recibido financiación para proyectos de investigación y/o honorarios
como consultor o ponente de las siguientes empresas e instituciones: Ferrer,
Janssen, Lundbeck e Instituto de Salud Carlos III.
LC ha recibido honorarios como consultor de la siguiente empresa: Ferrer. MB ha
sido consultor, recibió becas/apoyo de investigación y honorarios de, y ha estado
en los oradores/junta asesora de ABBiotics, Adamed, Almirall, Amgen, Boehringer,
Eli Lilly, Ferrer, Forum Pharmaceuticals, Gedeon, Hersill, Janssen-Cilag , Lundbeck,
Otsuka, Pfizer, Roche, Servier y ha obtenido financiación para investigación del
Ministerio de Sanidad de España, Ministerio de Ciencia y Educación de España,
Ministerio de Economía y Competitividad de España, Centro de Investigación
Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM) , por la Generalitat de Cataluña,
Secretaria d'Universitats i Recerca del Departament d'Economia i Coneixement
(2014SGR441), Fundación Grupo Europeo de Investigación en Esquizofrenia
(EGRIS), y el 7º Programa Marco de la Unión Europea.
ML no ha recibido financiación para colaborar con ninguna empresa del sector sanitario.
JB ha recibido honorarios como consultor o ponente de las siguientes empresas
e instituciones: Ferrer, Gilead, Janssen, Lundbeck, MSD, Otsuka, Pfizer, Servier.
RC ha recibido financiación para proyectos de investigación y/o honorarios como
consultor o ponente de las siguientes empresas e instituciones: Adamed, Janssen,
Lundbeck e Instituto de Salud Carlos III.
MV no tiene competencia de interés para declarar.
VS no tiene competencia de interés para declarar.
NO tiene intereses concurrentes a declarar.
AMA ha recibido financiación para proyectos de investigación y/o honorarios
como consultor o ponente de las siguientes empresas e instituciones: Otsuka,
Pfizer, AstraZeneca, Bristol-Myers Siquibb, Lundbeck, Brain and Behavior
Foundation (NARSAD Independent Investigator), Ministerio de Economía y
Competitividad e Instituto de Salud Carlos III.
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Nota del editor
Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales
en mapas publicados y afiliaciones institucionales.
Detalles del autor
1Hospital Clínic de Barcelona, Instituto de Neurociencias, Barcelona, Cataluña, España.2
Universidad de Barcelona, Barcelona, Cataluña, España.3Instituto de Investigaciones
Biomédicas August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, Cataluña, España.
4Centrode Investigación Biomédica en Red sobre Salud Mental (CIBERSAM),
Barcelona, Cataluña, España.5Numancia Salut Mental, Parc Sanitari Sant Joan de
Déu, Barcelona, Cataluña, España.
Recibido: 28 febrero 2017 Aceptado: 31 agosto 2017
Referencias
1. Día RK. Agitación psicomotora: mal definida y mal medida. J Afecta
Desorden. 1999;55:89–98.
2. Garriga M, Pacchiarotti O, Kasper S, Zeller SL, Allen MH, Vazquez G, et al.
Evaluación y manejo de la agitación en psiquiatría: consenso de expertos.
Psiquiatría Mundial J Biol. 2016;17:86–128.
3. Garrido Viñado E, Lizano-Díez I, Roset Arissó PN, et al. El coste económico de
los procedimientos de contención mecánica de origen psiquiátrico en
España. Psiquiatría Biológica. 2015;22:12–6.
4. Pacciardi B, Mauri M, Cargiolo C, Belli S, Cotugno B, Di Paolo L, et al. Cuestiones en el
manejo de la agitación aguda: ¿cuánto las guías actuales consideran la seguridad?
Frente a las Fronteras de la Psiquiatría. 2013; 4:26.
5. Allen MH, Currier GW. Uso de sujeciones y farmacoterapia en servicios de emergencia
psiquiátrica académica. Psiquiatría Gen Hosp. 2004; 26:42–9.
6. Marco CA, Vaughan J. Manejo de emergencia de la agitación en la esquizofrenia. Soy J
Emerg Med. 2005;23:767–76.
7. Battaglia J. Manejo farmacológico de la agitación en la esquizofrenia.
drogas 2005;65:1207–22.
8. Zeller SL, Rhoades RW. Revisiones sistemáticas de medidas de evaluación y
tratamientos farmacológicos para la agitación. Clin Ther. 2010;32:403–25.
9. Hankin CS, Bronstone A, Koram LM. La agitación en el entorno psiquiátrico
hospitalario. J Psychiatr Pract. 2011;17:170–85.
10. Jadad RA, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, et al. Evaluación de la
calidad de los informes de ensayos clínicos aleatorios: ¿es necesario el cegamiento?
Ensayos clínicos de control. 1996;17(1):1–12.
11. Moher D, Shamseer L, Clarke M, Ghersi D, Liberati A, Petticrew M, et al. Elementos de informe
preferidos para los protocolos de revisión sistemática y metanálisis (PRISMA-P) Declaración
de 2015. Sistema Rev. 2015;1:1.
12. Jones J, Hunter D. Métodos de consenso para la investigación médica y de
servicios de salud. BMJ. 1995;311(7001):376–80.
13. Almvick R, Woords P. Predicción de la violencia en pacientes hospitalizados utilizando la lista de verificación
de violencia de Broset (BVC). Int J Psychiatr Nurs Res. 1999; 4:498–505.
14. Webster CD, Douglas KS, Aleros D, Hart SD. HCR-20: evaluación del riesgo de
violencia (versión 2). Burnaby: Instituto de Salud Mental, Leyes y Políticas,
Universidad Simon Fraser; 1997.
15. McNiel DE, Binder RL. La relación entre los síntomas psiquiátricos agudos, el
diagnóstico y el riesgo a corto plazo de violencia. Hosp Community Psychiatr.
1994;45:133–7.
16. Huber CG, Lambert M, Naber D, Schacht A, Hundemer HP, Wagner TT, et al.
Validación de una escala de impresión clínica global de agresión (CGI-A) en
una muestra de 558 pacientes psiquiátricos. Esquizofre Res. 2008; 100:342–8.
17. Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. La escala de síndrome positivo y negativo (PANSS)
para la esquizofrenia. Toro esquizofrénico. 1987; 13:261–76.
18. Swift RH, Harrigan EP, Capperlleri JC, Kramer D, Chandler LP. Validación de la escala de
calificación de actividad conductual (BARS): una nueva medida de actividad en pacientes
agitados. J Psiquiatría Res. 2002;36:87–95.
19. Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB, Holloman GH Jr, Zeller SL, Wilson MP, et al.
Desescalada verbal del paciente agitado: declaración de consenso de la
Grupo de trabajo de desescalada BETA de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría
de Emergencia. West J Emerg Med. 2012;13:17–25.
20. Wilson MP, Pepper D, Currier GW, Holloman GH Jr, Feifel D. La psicofarmacología de
la agitación: declaración de consenso del Grupo de Trabajo de Psicofarmacología
Beta del Proyecto de Psiquiatría de Emergencia de la Asociación Estadounidense.
West J Emerg Med. 2012;13:26–34.
vietáet al. BMC Psiquiatría (2017) 17:328 Página 11 de 11

21. Ficha técnica de Adasuve. 2015. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/

en_GB/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/002400/
WC500139410.pdf. Consultado en noviembre de 2016.
22. ADASUAVEPI. Disponible en: http://www.adasuve.com/PDF/AdasuvePI.pdf.
Consultado en enero de 2017.
23. ZYPREXA PI. Disponible en: http://pi.lilly.com/us/zyprexa-pi.pdf. Consultado en
enero de 2017.
24. GEODÓN PI. Disponible en: http://labeling.pfizer.com/ShowLabeling.aspx?id=
584. Consultado en enero de 2017.
25. ABILIFY SmPC. 2008. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/
document_library/EPAR_-_Assessment_Report_-_Variation/human/000471/
WC500020168.pdf. Consultado en noviembre de 2016.
26. HABILITAR PI. Disponible en: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/
2014/021436s038,021713s030,021729s022,021866s023lbl.pdf. Consultado en enero
de 2017.
27. Schuckit MA. Reconocimiento y manejo del delirio de abstinencia (delirium
tremens). N Engl J Med. 27 de noviembre de 2014; 371(22):2109–13.
28. Martínez JM, Álvarez López MÁ. Protocolo de atención a pacientes con riesgo de
depresión, heteroagresividad y/o comportamientos antisociales. Guía de Seguridad
en la Atención a Personas con Trastornos Mentales. 2009;
29. Fishkind A. Calmar la agitación con palabras, no con drogas: 10 mandamientos para la
seguridad. Curr Psiquiatría. 2002;1(4)

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