Código S-GH-FR-75

ENCUESTA PARA CANDIDATOS VISITADOS Y/O

TERCEROS Versión:1
SG-SST.
Fecha: 11/11/2021

En nuestra organización queremos ayudar al sistema de salud del país con objeto de frenar la propagación del
virus COVID-19. Por ello pedimos su colaboración, diligenciando el presente cuestionario con objeto de poder
mejorar las medidas de control.

NOTA: De acuerdo con la ley de protección de datos personales, este formato tiene la finalidad de
contar con información actualizada del estado de salud del visitado y su núcleo familiar. Los datos y
resultados aquí obtenidos serán manejados bajo estricta confidencialidad y serán salvaguardados bajo
los protocolos establecidos.

Fecha: Nombres y Apellidos:

No identificación: Lugar de Expedición: _
Edad: Sexo: Femenino Masculino
Barrio donde vive:
Dirección de lugar de Vivienda:

A continuación, lo invitamos a responder las siguientes preguntas:

1. ¿Pertenece a algún grupo de riesgo? (Persona mayor de 60 años, hipertensión, diabetes, cardiopatías,
patología pulmonar, enfermedad renal crónica, inmunosupresión, patología hepática, neoplasias
activas)
NO SI ¿Cual?

2. Vive usted en su vivienda con personas que ¿Pertenece a algún grupo de riesgo?

NO SI ¿Parentesco?

3. En los últimos 15 días Ha presentado alguno de los siguientes síntomas:

• ¿Fiebre mayor a 38 grados? SI NO
• Dolor de cabeza SI NO
• ¿Ha Presentado tos en los últimos 14 días? SI NO
• Dolor de garganta SI NO
• Dificultad para respirar SI NO
¿Cuándo se iniciaron los síntomas? Fecha: día mes año

4. ¿Estuvo en contacto con algún caso conocido de COVID-19 los 15 días anteriores a la visita?
NO SI

AUTORIZACION DE VISITA DOMICILIARIA Y/O DE AUDITORIA

Yo, _____________________________, identificado como aparece pie de mi firma, mediante el presente

documento de manera libre y voluntaria manifiesto que he leído el protocolo de bioseguridad para las visitas
domiciliarias (Código.S-GH-PR-05) y que ni yo ni los familiares con quienes vivo hemos presentado síntomas de
COVID-19 en los últimos 15 días, ni he sido diagnosticado positivo asintomático. Es por lo anterior que, autorizo
llevar a cabo la visita domiciliaria por SINTECTO LTDA., con NIT 830.076.046-2, en mi domicilio principal. En caso
de presentar novedades de salud informaré a SINTECTO LTDA., al teléfono (60 1) 915 9000.

Gracias por su ayuda Firma y Cédula