Cuestionario preventivo de salud COVID-19

1.-Información General

1. Nombre y Apellido *

Javier avalos

2. Fecha de Nacimiento *

26-02-1997

3. Rut / Pasaporte (Sin puntos y con guión)  *

19445541-0

4. Empresa *

Javier avalos

5. Hora de ingreso *

900

6. ¿Por qué necesita Ingresar a Minera GCM? *

Soy empleado y no he viajado al extranjero

 Soy empleado y vuelo desde un viaje al extranjero

Soy visita de negocios

Soy visita corporativa o técnica

2.- Información de Eventual Vuelo

(En caso de marcar SÍ, complete la información adicional)

7. ¿He viajado al extranjero en los últimos 14 días? *

Si

No

3.- Información de Salud

8. Sexo *

Masculino

Femenino

9. ¿Ha tenido contacto con algún caso confirmado Covid-19 (PCR positivo), en los últimos 5
días?
*

Si

No

10. ¿Ha tenido algún síntoma de infección respiratoria o algunos de los siguientes
malestares?

Si es afirmativo indique cuales de la lista a continuación:

No, no he tenido ningún síntoma.

 Fiebre 37,8 o más

Tos

Dificultad respiratoria

Dolor toráxico

Dolor de garganta

Dolores musculares

Calofríos

Dolor de cabeza

Diarrea

Pérdida del olfato

Pérdida del gusto

11. ¿Tiene alguna enfermedad crónica u otro tipo que deba ser declarada?
*
(En caso afirmativo, indique la enfermedad).

Si

No

12. ¿Ha recibido la Vacuna?

(En caso afirmativo indique la Fecha de vacunación 1a, 2a o 3era dosis según
corresponda)
*

Si

No
13. Fecha 1° Dosis *

02-06-2021

14. Fecha 2° Dosis

Especifique la fecha (dd-MM-yyyy)

15. Fecha 3° Dosis

Especifique la fecha (dd-MM-yyyy)

16. ¿A presentado Covid-19? *

Si

No

17. Confirmo que la información entregada es real y puede ser utilizado para informar a la
autoridad sanitaria.
*

Confirmación

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