AUTODECLARACIÓN DE SALUD-VISITA A INSTALACIONES

Favor complete las informaciones a seguir considerando que su veracidad permitirá

que juntos podamos disminuir la propagación del COVID-19 en nuestra comunidad.

DECLARACIÓN DE
SALUD
1. IDENTIFICACIÓN
Nombre: Edad:
Email: Teléfono:
Empresa: Lugar al que ingresa:
2. INFORMAR SOBRE SU ESTADO DE SALUD
¿Se ha realizado una prueba de COVID-19? NO: SI: FECHA DE RESULTADO:
POSITIVO: NEGATIVO: PENDIENTE:
¿Ha presentado o presenta fiebre?
¿ Ha presentado o presenta tos?
¿Ha presentado o presenta dolor de garganta?

OTROS SÍNTOMAS
Escalofríos
Mialgias (dolor muscular)
Rinorrea (nariz escurriendo)
Congestión nasal
Náuseas y vómitos
Dolor de cabeza
Dolor abdominal
Diarrea
Otros, cuales:
3. INFORMAR SI TIENE O TUVO CONTACTO CON UN CASO SOSPECHOSO O
CONFIRMADO DE COVID-19 EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS.
NO: SI: FECHA DE CONTACTO: GRADO DE PARENTESCO:

4. INFORMAR SI ALGUNA PERSONA QUE VIVE BAJO EL MISMO TECHO TRABAJA EN:
HOSPITALES, FARMACIAS, AMBULANCIAS, CENTROS DONDE SE ATIENDEN CASOS
SOSPECHOSOS DE COVID-19 O SI REALIZA ACTIVIDADES DE ALTA EXPOSICIÓN
(POR EJEMPLO: TRANSPORTE PÚBLICO, SUPERMERCADOS, MERCADOS, ETC.).

NO: SI: PARENTESCO:

5. ¿VISITÓ ALGÚN HOSPITAL O CENTRO DE SALUD EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS?
NO: SI: FECHA: EXPLIQUE:

6. OBSERVACIONES:

FECHA, FIRMA Y NOMBRE DEL VISITANTE: