“2017 - AÑO DE LAS ENERGÍAS RENOVABLES”

CUIDADOS ENFERMEROS
AL ADULTO Y ANCIANO EN FASE
TERMINAL

Prof. Asist. Lic. Ana Giovanola

Cátedra Enfermería Adulto y Anciano

Córdoba, 2017
 INTRODUCCION

Me parece interesante y a la vez imprescindible hacer mención a la

definición que sobre cuidados a enfermos terminales realiza la OMS
(1.990):

“Los cuidados paliativos... afirman la vida y reconocen la

muerte como un proceso natural... ni aceleran ni posponen
la muerte, proporcionan alivio para el dolor y otros
síntomas angustiantes, integran los aspectos psicológicos y
espirituales del cuidado, ofrece un sistema de soporte para
ayudar a los pacientes a vivir tan dignamente como sea
posible hasta que mueran. Ofrecen un sistema de soporte a
la familia para hacer frente a la enfermedad y a su propio
duelo”.

Históricamente y desde los años 70 del siglo XX, se viene asistiendo a una
importante progresión en recursos y en la delimitación de su uso razonable.
Definido claramente el concepto de enfermo terminal y de la integración del
manejo de los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales que
aquel requiere, corresponde a la ética médica delimitar los cuidados
mínimos.
Para comenzar a tratar al paciente terminal lo primero que hay que tener en
cuenta es lo que se entiende por paciente terminal, según la OMS, paciente
terminal es aquel que padece una enfermedad avanzada, progresiva e
incurable, falta de respuesta al tratamiento específico, con síntomas
múltiples, multifactoriales, intensos y cambiantes, gran impacto emocional
en el enfermo, la familia o el entorno afectivo y equipo, con un pronóstico de
vida limitado.

La enfermería forma parte fundamental del equipo, ya que la identificación

conceptual del profesional de Enfermería es cuidar, los cuidados nos
transmiten el hecho de que el paciente no está pendiente de un diagnóstico,
ni precisa remedios curativos para su enfermedad. Por el contrario precisa
ser asistido, con el objetivo de mitigar las molestias que pueda causar su
enfermedad. La enfermería debe estar cerca, próxima y asequible tanto
para el paciente como para su familia, observa situaciones, su atención es
continuada junto al paciente y sirve de enlace entre el paciente y otros
profesionales. En los últimos años se está hablando con frecuencia de

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calidad de vida, sin embargo creo que se habla poco de calidad de muerte,
se está viviendo un cambio en la forma y lugar escogido por las personas
para morir. Mientras que hace unos años la gente moría habitualmente es
las casas, rodeado de sus familiares y amigos, consciente de lo que estaba
sucediendo, participando de forma activa en el suceso y en la tranquilidad
de su hogar, actualmente la muerte se suele afrontar en los hospitales,
aislado de los amigos y en ocasiones de la propia familia, muchas veces sin
darse cuenta de lo que sucede y con frecuencia sin poder opinar ni
participar en las decisiones que se toman sobre su enfermedad,
compartiendo habitación con otro u otros enfermos y sus acompañantes, sin
la familia y sin la intimidad que requiere este suceso.
Ante el diagnostico de una enfermedad terminal, tanto el paciente como la
familia se ven sometidos a un gran impacto emocional. Se inicia un periodo
altamente estresante, en el que la certeza de una muerte próxima,
desestabiliza y provoca profundos cambios en la vida de todos los
miembros de la unidad familiar.
Cuando curar ya no es posible nuestro objetivo se centra en proporcionar el
máximo bienestar y alivio. Esto se logra en gran medida asegurando una
prestación de cuidados integrales, en los que tengamos claro que el
bienestar es algo subjetivo para cada individuo, y lo vive de forma personal
y diferente con respecto a los demás uno de los objetivos es el control de
los síntomas, que darán cobertura a todo el abanico de necesidades; no
sólo físicas, sino emocionales y espirituales, que son inherentes a todo
proceso terminal, y cuyo abordaje se encamina a conseguir ese bienestar
deseado, tanto para el paciente como para la familia, promoviendo la
autonomía, uso de recursos propios y toma de decisiones de lo que sin
duda les pertenece: el afrontamiento de la situación, en este sentido creo
que es de suma importancia y necesidad la existencia de una buena
comunicación.

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ENFERMEDAD EN FASE TERMINAL:

Es aquella que no responde a tratamientos específicos instaurados para curar

o estabilizar la enfermedad, que por ello conlleva a la muerte en un tiempo
variable (generalmente inferior a seis meses), y que el proceso está
caracterizado por provocar, en general, un alto grado de sufrimiento físico,
psicológico y familiar.

LA MUERTE COMO FIN LA ETAPA VITAL

Los profesionales de enfermería tienen que estar preparados para asistir,

entender, acompañar y ayudar a cualquier ser humano en los difíciles
momentos en los que se convierte en un paciente terminal y todo el proceso
que sigue hasta la muerte.
El sufrimiento que este proceso conlleva, no es un síntoma ni un
diagnóstico, sino una experiencia humana tremendamente compleja, que
siempre necesita de los profesionales de enfermería, no sólo para el control
de los síntomas (administrando tratamiento médico), sino también para
poder verbalizar las múltiples preocupaciones o miedos que tiene (al
hablarlas y sacarlas fuera, inician ya su mejoría). Uno de los mayores
problemas de los pacientes es que los que les rodean, no les escuchan ni
comparten con ellos sus preocupaciones.
Es imprescindible el abordar las necesidades del paciente desde un punto
de vista no solo integral sino considerando al paciente UNICO, es decir
individualizando el tratamiento para obtener el mayor bienestar y confort,
todo esto requiere humanización, empatía, y dedicación.

El proceso de la muerte ha sido estudiado por psicólogos, sociólogos,

médicos y otros profesionales. El modelo propuesto por Kubler-Ross en
1.969 para interpretar el proceso es el más conocido, aunque ha recibido
numerosas críticas. Supone cinco estadios por los que pasaría el paciente
moribundo hasta llegar a una etapa final de aceptación de la muerte.

La negación y el aislamiento constituyen la fase inicial, una vez que

se conoce el pronóstico de muerte. Se da en la mayor parte de los
pacientes y es más angustiosa y duradera cuando la noticia es
comunicada bruscamente y por una persona no preparada
específicamente para ello. Esta fase no es sólo característica del

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 comienzo de la enfermedad, sino que puede ser recurrente a lo largo
del proceso. La mayoría de los pacientes no llevan la negación al
extremo. La fase de negación puede ir acompañada de sentimientos
de soledad y aislamiento que se pueden agravar con
comportamientos de huida de los miembros de la familia o del propio
equipo, que esquivan conversar con el paciente.

La segunda fase de ira, se caracteriza por sentimientos de rabia,

envidia y resentimiento. Esta fase es muy difícil de afrontar por la
familia y el personal. El paciente tiene continuos motivos de queja
hacia quienes le rodean, especialmente hacia los más cercanos. La
actitud terapéutica sería la tolerancia y evitar personalizar el enfado.

La tercera fase, de pacto, sólo dura breves períodos de tiempo. Se

caracteriza por el uso de la negación. Es un intento de posponer los
hechos; incluye un premio a ―la buena conducta‖. La mayoría de los
pactos se hacen con Dios y se guardan en secreto.

La depresión acompaña a las pérdidas tales como agravamiento,

dolor o adelgazamiento, y otras que se perciben como inminentes. En
esta fase, la Dra. Kubler-Ross considera que no debe estimularse al
paciente a ver el lado alegre de las cosas, pues eso significa que no
ha de pensar en su muerte inminente. Es preferible permitirle
expresar su dolor.

La quinta fase, aceptación, implica haber superado las fases previas. El

paciente necesita dormir a menudo a intervalos breves; ésta es una
necesidad cada vez mayor, que no significa abandono. El paciente se
distancia del mundo exterior.

VALORACIÓN DEL PACIENTE

La fase de valoración es básica en la atención, nos va a permitir establecer un

plan de cuidados adecuado. Debe realizarse de forma minuciosa e integral y
comprenderá los aspectos físicos, psíquicos y socio-familiares. Las fuentes de
información van a ser básicamente el paciente y la familia a través de la
entrevista; pero previo a esto se debe hacer una recopilación de datos a través
de los informes clínicos y el historial, para conocer el diagnóstico con certeza,
las pruebas realizadas, expectativa teórica de vida, etc.

VALORACIÓN FÍSICA:

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En las personas en final de vida van a aparecer numerosos problemas que
hacen preciso una minuciosa valoración. Se puede utilizar una guía de
valoración por aparatos que permitirá identificar antes los problemas mayores:
Estado respiratorio: vías aéreas, ruidos respiratorios, frecuencia y profundidad
de la respiración, tos, dolor.

Estado cardíaco: frecuencia, ritmo, ruidos, dolor. Estado circulatorio: ritmo y

calidad de los distintos pulsos… Estado neurológico: orientación, reacción
pupilar, marcha, coordinación, órganos de los sentidos,… Estado de la piel:
color, temperatura, edemas, lesiones, prurito,… Estado musculo-esquelético:
tono muscular, fuerza, amplitud de movimientos,… Estado gastrointestinal:
boca, distensión abdominal, dolor, ruidos,… Estado genitourinario: color y
cantidad de orina, distensión vesical, secreciones, dolor, incontinencia,…
Además se recogerán datos sobre estado nutricional: hábitos, preferencias,
dificultades, ingesta de líquidos…y sobre descanso/sueño, actividad/ejercicio.
En estos pacientes van a aparecer numerosos síntomas que hay que valorarlos
detenidamente, hay que tener en cuenta que estos pueden ser multifactoriales,
es decir producidos por distintas causas, que a su vez pueden asociarse, es
importante determinar la etiología porque esto va a permitir realizar el
tratamiento más eficaz.

VALORACIÓN PSICOLÓGICA.

Se debe atender a los dos principales tipos de reacciones emocionales:

depresivas y ansiosas. Dentro de las reacciones depresivas se puede hablar de
tristeza, desesperanza, apatía, sentimientos de indefensión, de inutilidad, ideas
de culpa, baja autoestima, que se pueden expresar con llanto, pasividad,
evitación, aislamiento social, y dificultad para disfrutar de las actividades que
antes eran placenteras. Las reacciones de ansiedad comprenden la angustia,
miedo e irritabilidad que pueden manifestarse por aumento de la frecuencia
cardíaca, tensión muscular, sensación de ahogo, focalización de síntomas. Es
útil valorar los cambios de carácter del paciente relacionado con su proceso
siguiendo las etapas del morir descritas por Kübler-Ross.

VALORACIÓN SOCIO- FAMILIAR:

Se debe valorar: · Composición de la familia y los roles que ocupan cada

miembro dentro de ella. · Calidad de las relaciones familiares y el impacto que
estas pueden generar en el paciente. · Reacciones de la familia ante pérdidas
anteriores. · Valorar problemas concretos como disputas familiares,
herencias,… · Recursos económicos y sus posibles variaciones durante la
enfermedad y tras la muerte. · Costes que genera la enfermedad: medicación,
material, el que algún miembro de la familia tenga que dejar de trabajar… ·
Redes de apoyo institucionales e informales. · Habitabilidad y confort de la
vivienda: higiene, agua caliente, calefacción… · Capacitación cultural de la

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familia para comprender las indicaciones sobre cuidados y tratamiento que
deberán ejecutar.

Debido a que en estos pacientes la situación cambia con mucha rapidez, la

valoración deberá realizarse de forma continuada. Una vez realizada se
elaborará un plan de cuidados que se irá adaptando según se vaya
modificando la situación. Este plan se va a centrar en: atención a los problemas
que habitualmente presentan y atención a la familia.

LA AGONÍA

Se define la situación de agonía como el estado que precede a la muerte, en el

que la vida se va extinguiendo gradualmente. Es lógico pensar que el proceso
de agonía no se da en el cien por cien de los pacientes, ya que a algunos
les sobrevendrá la muerte de forma repentina e inesperada. Es
característico en esta fase el deterioro progresivo, con cambios frecuentes y
bruscos, con agotamiento sucesivo de la energía, con cambios en el nivel
de conciencia o sin ellos. Generalmente es una situación de alto estrés
emocional que provoca sufrimiento en el paciente y su familia.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA AGONÍA

El proceso de la agonía es variable de unas personas a otras. La evolución

clínica de la enfermedad, las características individuales del anciano, sus
recursos personales, culturales, espirituales y familiares, condicionan las
manifestaciones de agonía.

Se pueden identificar diversos signos clínicos:

 Pérdida de tono muscular, que motiva debilidad extrema, inmovilidad,

incontinencia, etc.
 Enlentecimiento de la circulación que produce disminución de la
sensibilidad, enfriamiento periférico, y en ocasiones livideces y signos
de isquemia periférica.
 Cambios en las constantes vitales, generalmente hipotensión,
bradicardia, taquipnea con fases de apnea. En ocasiones puede
aparecer fiebre por infecciones recurrentes.
 Alteraciones cognitivas con disminución del nivel de conciencia,
desorientación o agitación, aunque se puede mantener lúcido hasta
una fase avanzada.
 Alteraciones senso-perceptivas, disminución de la visión, alteración
del gusto y del olfato. La sensibilidad auditiva y la táctil parecen ser
los sentidos que se mantienen durante más tiempo.

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Los hallazgos físicos de muerte inminente son:
- Pérdida de reflejos.
- Pulso rápido y débil.
- Pupilas dilatadas y fijas.
- Descenso de la presión arterial.
- Incapacidad para moverse.
- Distrés respiratorio.
- Fases prolongadas de apnea.
- Respiración ruidosa, (estertores de muerte).

Y como signos de muerte:

 Cese de la respiración y de los latidos cardiacos durante varios
minutos.
 Falta total de respuestas a estímulos externos.
 E.E.G. plano.

CUIDADOS ENFERMEROS DURANTE LA AGONÍA

En contra de la creencia muy extendida de que la mejor intervención

enfermera es la pasividad, los cuidados enfermeros en la fase final tienen
enorme importancia. Si el paciente permanece en su domicilio, la familia
debe tener instrucciones claras y concretas que reduzcan su ansiedad, sin
sobrecargarles de tareas. Si es posible, el profesional enfermero debe estar
presente en esta fase.
Las intervenciones enfermeras se pueden dividir en tres grupos: control de
síntomas, apoyo emocional y atención espiritual.

CONTROL DE SÍNTOMAS

El criterio es actuar sobre los síntomas que causan malestar en el paciente.

Requiere trabajo en equipo, asegurando la prescripción médica de los
fármacos que se prevé requerirá el paciente.
La medicación que no cause acción inmediata no debe utilizarse
(antidiabéticos, antibióticos, diuréticos, antiarrítmicos). El cuidador principal
debe tener instrucciones claras del uso de medicamentos según el síntoma.
Los más frecuentes son:

Valorar el dolor del paciente: si se identifican las características del

dolor, se podrán determinar las medidas más adecuadas para
aliviarlo, es necesario hacer una valoración extensa del dolor tanto en
cantidad como en cualidad como en la relación existente con factores
psicológicos y sociales, e incluso medioambientales, no porque el
paciente tenga un dolor total, este puede ser solo clasificado como
dolor ,sino que necesita de una constante valoración para adecuar la
dosis y los medios analgésicos pautados o por pautar. - Administrar el
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 analgésico prescrito por él médico, que se hará a horas fijas, no a
demanda, los niveles en sangre del fármaco deben de ser lo más
estables posibles para que el paciente no llegue a sentir dolor
innecesariamente. Si aparece un episodio doloroso imprevisto, poner
una dosis extra, entre dos dosis fijas, a esta actuación también se la
denomina dosis rescate. Evitar la desesperanza, reafirmando al
paciente que si persiste el dolor siempre se le pondrá más
medicación, o se usaran otras alternativas para que se le quite.
Insistir que avise pronto cuando aparezca el dolor, (es más efectivo el
analgésico sí se administra prontamente). Verificar que el paciente
toma la medicación correctamente, por ejemplo, los comprimidos de
sulfato de morfina (M.S.T.) enteros, sin aplastar o partir.
Es preciso evitar el movimiento innecesario.
Hacer que el enfermo adopte las posiciones más adecuadas para
evitar el dolor.
Ayudar a colocarle cómodamente, sin tensiones musculares.
Intentar reducir los factores que disminuyen el umbral doloroso:
ansiedad, insomnio, miedo, tristeza, cansancio, depresión, abandono
social, introversión etc. Pero tener en cuenta que aunque estos
síntomas estén controlados no significa que no aparezca el dolor.
Proporcionar una atmósfera adecuada, prestando atención a los
detalles: luz, temperatura, olores, música, colores, fotografías,
posters, plantas... estas pequeñas cosas pueden hacer que el
paciente enfoque su atención en sensaciones más agradables,
obteniendo así un efecto positivo sobre la percepción dolorosa.

Según su etiología el dolor se puede clasificar en: nociceptivo (somático y

visceral) y neuropático (central y periférico), también existen dolores
―psicógenos y morales‖ por lo que es útil el concepto de ―dolor total‖ de C.
Saunders, que engloba el estímulo físico nocivo y los factores psicológicos,
sociales y espirituales. La valoración del dolor debe ser minuciosa y conviene
utilizar escalas.

Principios generales sobre el uso de analgésicos:

o Creer siempre al paciente sobre la magnitud de su sufrimiento.

o No utilizar nunca placebos.
o Individualizar los tratamientos.
o No mezclar dos opioides.
o Dar siempre la medicación a horas fijas.
o Utilizar coadyuvantes si es necesario.
o No usar psicotrópos de forma rutinaria.
o Siempre que se pueda usar la vía oral.
o Tratar enérgicamente el insomnio, ya que el dolor empeora por la
noche.
o Evitar los tratamientos desagradables, física o psicológicamente.
o Verificar con frecuencia regular la eficacia.

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Medidas no farmacológicas:
En muchas ocasiones el dolor está producido por problemas no relacionados
exclusivamente con el tumor, como es la debilidad, la inmovilidad, la tensión
muscular, el deterioro físico. Recordemos el concepto anteriormente
mencionado de ―dolor total‖, muchos de estos dolores responden bien a
medidas físicas sencillas añadidas a los analgésicos. Estas medidas serán
proporcionadas por personal sanitario, el propio enfermo o la familia tras
entrenamiento.
Calor: Relaja los músculos y proporciona sensación de confort, puede utilizarse
a través de baños templados, botellas de agua caliente, ropas templadas,
manta eléctrica a temperatura mínima…Se debe tener cuidado de que no se
produzcan quemaduras y evitarlo en zonas de radioterapia aunque se haya
acabado el tratamiento.
Frío: Es más eficaz que el calor, produce un alivio más rápido y prolongado
aunque los pacientes prefieran éste último. Está indicado en dolor que procede
de inflamación de tejidos. Puede usarse en forma de compresas frías o con
hielo, bien de forma breve o con masaje.
Mentol: Altera la sensibilidad de la piel en la zona donde se aplica y produce la
sensación de calor y frío por evaporación, su efecto aumenta con mayores
concentraciones pero puede resultar incómodo por su fuerte olor. Usado
durante la noche ayuda a facilitar el sueño.
Masaje: El contacto físico, es en sí mismo positivo para el paciente. El masaje
proporciona un efecto placentero, los efectos secundarios son mínimos, solo
está contraindicado, si se realiza de forma vigorosa, cuando existen metástasis
en huesos largos por el riesgo de fractura patológica. El masaje suave en la
espalda o en los pies o manos resultan muy agradables a los pacientes.
Relajación: Hay que recordar la relación entre dolor, tensión muscular y
ansiedad y como estas dos últimas contribuyen a empeorar el dolor. La
relajación rompe este círculo vicioso. Es más efectiva si se utiliza de forma
preventiva o cuando el dolor no es muy intenso. Existen varias técnicas de
relajación, pero todas tienen en común el objetivo de aprender a relajar los
músculos, a dejarlos sin tensión, para luego entrenar la mente para dejar de
tener pensamientos reiterativos.
Acupuntura: consiste en insertar agujas en diversos lugares del cuerpo para
aliviar el dolor. Se piensa que la acupuntura funciona porque estimula las fibras
nerviosas grandes que cierran la entrada en la médula espinal a los impulsos
del dolor, también se cree que libera endorfinas. Se utiliza con buenos
resultados en el tratamiento del dolor crónico, tiene pocas contraindicaciones y
carece de efectos secundarios.
Movilizaciones activas o pasivas: En pacientes muy débiles es frecuente la
aparición de dolor por la inmovilidad. Practicar movimientos activos o pasivos
de todas las articulaciones de manera suave entre 5 y 10 veces, una o dos
veces al día, puede ayudar a controlar este tipo de dolores o prevenir su
aparición, además de conservar la movilidad articular.

Las medidas descritas son eficaces para ayudar a controlar el dolor, pero
deben valorarse y aplicarse de forma individualizada. También deben tenerse
en cuenta medidas de confort general, como: buscar posiciones confortables
ayudándose de almohadas o cojines blandos, evitar movimientos bruscos,
distraer al paciente involucrándole en actividades agradables (hace que deje de

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pensar en el dolor), estas actividades se deberán planificar cuando el paciente
se sienta mejor y esté más despierto. Son útiles también las técnicas de
respiración que se basan en respiraciones profundas y el utilizar imágenes
relajantes.

Disnea Es la sensación subjetiva de dificultad respiratoria, que obliga al

paciente a aumentar su ventilación, o bien, a disminuir su actividad física.
Puede tener efectos objetivables en la respiración y en otras funciones vitales.

Los cuidados de enfermería serán los siguientes:

- Ayudar al paciente en aquellas actividades que incrementen la disnea.

- Modificar hábitos que le produzcan disnea.
- Enseñar ejercicios respiratorios que puedan ser efectivos.
-Uso de humidificadores ambientales, (sobre todo si el paciente esta
inconsciente)
- Para hidratar las fosas nasales no usar cremas con base alcohólica (por
riesgo de inhalación), cuando se use oxígeno.
- Insistir en que no se fume cerca del oxígeno, (el oxígeno en la mayoría de
los casos es una medida paliativa para tranquilizar al paciente y a la familia,
pues el origen no está en una mala saturación de oxígeno, sino en que su
situación es terminal).
- Evitar el apoyo continuo de las gafas nasales en puntos concretos, que
podrían provocar ulceraciones
- Cuidados de la boca si existe sequedad de mucosa (efecto secundario de
la Utilización de opiáceos).

En caso de crisis disneica:

- La primera medida será transmitir tranquilidad, confianza y control de la

situación para disminuir el grado de ansiedad que pueda estar agravando el
cuadro de disnea.
- Administrar tratamiento médico prescrito.
- No dejar al paciente solo.
- Mantener un ambiente tranquilo a su alrededor, evitando ruidos
innecesarios.
- Buscar la posición más confortable para el paciente y que mejore su
función respiratoria, normalmente sentada o semisentada que permite
aprovechar un volumen pulmonar mayor y utilizar la musculatura accesoria
de la respiración.
- Proporcionarle aire fresco en la cara, se piensa que la percepción de la
dificultad respiratoria puede alterarse por mecanismos neurológicos
mediante la estimulación de los receptores del nervio trigémino en la mejilla.
También se cree que el paso de aire por la nariz puede aliviar la disnea,

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mediante estimulación adicional de otros receptores nerviosos localizados
en la nasofaringe.
- Enseñar a la familia como controlar la situación y como tranquilizar al
paciente.

Es importante usar técnicas de relajación, que disminuyan las tensiones y

reduce los episodios de pánico que ocasiona la sensación de ahogo.
La relajación disminuye el consumo de oxigeno entre un 10% y un 20% y
aumenta la actividad parasimpática, provocando un enlentecimiento del
pulso y de la respiración.

Tos: La tos es un mecanismo protector caracterizado por una respiración

súbita, expulsiva, cuya finalidad es eliminar materia extraña e irritante de las
vías respiratorias.

Los cuidados de enfermería serán:

- Cuando la tos tiene una finalidad beneficiosa para eliminar el exceso de
secreciones, no debe suprimirse.
- Cuando la tos es húmeda y el paciente en fase terminal no tienen
capacidad para expectorar, las medidas necesarias para eliminar las
secreciones (aspiración, drenaje postural,...) pueden ocasionar más
perjuicios que beneficios, según sea el grado de deterioro del paciente.
- Explicar al enfermo y a la familia el motivo de la acumulación de
secreciones y los métodos que facilitan su eliminación.
- Si el estado general del paciente lo permite y está poco hidratado, se
aconsejara aumento de ingesta diaria a 2-3 litros/día.
- Si existen factores que puedan precipitar la tos se evitaran (productos de
limpieza irritantes, tabaco...).
- Mejorar la humedad ambiental con recipientes de agua (sobre todo si hay
calefacción central), o uso de humidificadores comerciales de forma
discontinua o métodos tradicionales para inhalar vapor.
- Administración de tratamientos médicos que irán encaminados a tratar la
causa o si no puede ser tratada, instaurara fármacos que alivien la
sintomatología.
- Administrar aerosoles, solo con suero salino.
- Enseñar a toser de forma adecuada con medidas sencillas (la tos ineficaz
provoca agotamiento y retención de secreciones): nunca toser en decúbito
supino, elevar la cama en posición sentada, eliminar prendas constrictivas,
indicar al enfermo que respire tres veces de manera breve para seguir con
una inspiración profunda por nariz, expulsar el aire de golpe, contrayendo
los músculos del abdomen con la boca abierta.
- Se enseñaran ejercicios respiratorios y la posición más adecuada para
realizarlos (la posición de Fowler permite la máxima expansión del pecho y
facilita la expulsión de las secreciones).
- Cuando la tos es irritativa se recomendara ejercicios respiratorios, tomar
pequeñas dosis de agua y caramelos.

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HEMOPTISIS
Se denomina hemoptisis a la expectoración de sangre procedente de la
zona subglótica. Su intensidad puede ser variable, desde el esputo teñido
de sangre a la emisión de sangre pura y en grandes cantidades (hemoptisis
masiva: de 150- 200 cc de sangre por hora), habitualmente procedente del
sistema arterial bronquial, que puede aparecer asociadas a otros síntomas,
como tos, expectoración, dolor torácico.

Cualquier sangrado alarma mucho al paciente y a la familia, por ello es

importante:
- Informar al paciente y a la familia adecuadamente
- Transmitir tranquilidad y eficacia.
- Comprensión ante sus dudas, temores e inseguridades.
- Vigilancia continuada con frecuentes visitas al paciente.
- Reposo absoluto del paciente, colocándolo sobre el lado sangrante.
- Aplicación de tratamiento médico.
- Si la hemoptisis es masiva y terminal, cubrir el sangrado con paños verdes
o rojos (evitan la ansiedad que provoca la visión de mucha sangre).
No se dejara solo al paciente. Aconsejable la sedación del enfermo
(prescripción médica), para evitar la angustia de la muerte inminente y el
ahogo que ocasiona el encharcamiento pulmonar.

ALTERACIONES DE LA CAVIDAD ORAL

Las causas de las alteraciones son: deficiencias nutricionales y de

hidratación, procesos infecciosos, lesiones tumorales, higiene oral
inadecuada, consumo de fármacos (antibióticos, opioides...), compromiso
del sistema inmunitario, tratamiento con radioterapia sobre la cavidad oral.
Los cuidados irán enfocados a mantener la cavidad oral húmeda y limpia,
evitar molestias por sequedad, disminuir el riesgo de infecciones y mal olor,
prevenir el rechazo social producido por la halitosis, favorecer la
comunicación del enfermo, favorecer el disfrute de los alimentos,
proporcionar confort al paciente.

Los cuidados serán:

- Valorar el estado de la boca diariamente.

- Limpiar la boca dos veces al día, (como mínimo), con cepillo suave,
incluyendo la lengua.
- Limpiar secreciones nasales (favorecen respirar por la boca). Educar al
paciente y a la familia ante la higiene.
- Aumentar ingesta de líquidos, si los tolera el paciente.
- Para aumentar la salivación y la humedad de la mucosa oral:
- Dar fruta fresca, chicles sin azúcar, caramelos ácidos de limón.
- Masticar trocitos de piña enlatada (contiene una, enzima proteolítica la
bromelina que es capaz de favorecer la digestión, que limpia la boca. El
azúcar que contiene no predispone a la aparición de cándidas).

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- Enjuagar la boca con saliva artificial que puede tragarse (metilcelulosa,
esencia de limón y agua). Se puede usar cremas, colutorios y sprays
comerciales.
- Enjuagar con manzanilla (anestésico natural) y limón (estimulante de la
salivación). El limón no debe usarse, si hay deshidratación, ya que al
intentar estimular las glándulas salivares deshidratadas, producirá más dolor
y un efecto rebote de mayor sequedad.
- Guardar la prótesis dental por la noche, en un recipiente con agua e
hipoclorito sódico al 1% (la lejía desincrusta y es más eficaz contra los
hongos).
- En enfermos confusos hay que tener cuidado con los posibles cierres
bruscos de la boca.
- En las infecciones orales: enjuagues bucales con Povidona yodada oral, o
con agua oxigenada diluida al 50% con suero salino.
- En boca dolorosa: los enjuagues serán de manzanilla sin limón, para evitar
escozor en la mucosa oral. Anestésicos locales como lidocaina viscosa al
2%, siempre que el paciente lo precise, y 15 minutos antes de las comidas
(se puede tragar). Cambiar la dieta por una blanda o liquida, con alimentos
fríos o a temperatura ambiente (según deseos del paciente). No colocar
dentadura postiza.
- En la boca sucia con placas de detritus ó costras: limpiar con torunda de
gasa empapada en ¾ partes de suero fisiológico y ¼ de agua oxigenada de
10 volúmenes (no muchos días para no producir estomatitis). O con una
dilución de bicarbonato sódico con suero salino (una cucharada de café por
200cc de suero). No usar bicarbonato si se está administrando Nistatina
porque produce interferencias.
- En la boca sangrante: aplicar agua oxigenada diluida al 50% con suero
salino. Humedecer la boca con cúbitos de hielo o administrar líquidos
helados. Alimentos fríos y blandos. No cepillar los dientes. No enjuagar con
movimientos fuerte.

ALTERACIONES DEL RITMO INTESTINAL: DIARREA

La diarrea incomoda mucho al paciente, tanto física como psicológicamente

(sienten vergüenza por ello). El equipo de enfermería debe ser compresivo
con este problema, sobre todo en los pacientes de mayor edad, a quien a
veces se los reprende por no avisar a tiempo.
Las causas pueden ser: exceso de laxantes, fecaloma con sobre flujo, post
radioterapia, síndrome de malabsorción, infecciones, fármacos (antibióticos
que favorecen la aparición de diarrea), obstrucción parcial intestinal.

Los cuidados de enfermería serán:

- Aplicación del tratamiento médico, que variara según la etiología de la

diarrea
- Realizar la higiene perianal lo antes posible después de cada evacuación.
- No usar productos irritantes en el aseo.

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- Secar cuidadosamente la piel.
- Colocar en la cama saleas o traversos, cambiándolos siempre que sea
necesario.
- En enfermos inconscientes, revisar periódicamente el pañal o salea.
- Según condición general del paciente y excepto si hay diagnóstico de
oclusión intestinal incompleta, instaurar una dieta astringente.
- Aumentar ingesta de líquidos, si el estado general del paciente lo permite.
- Prevenir maceración de la piel perianal aplicando pomadas protectoras de
óxido de zinc y almidón o similares (siempre que la piel no tenga problemas
de continuidad o infección micótica), no aplicar en periné y en los genitales.
- Procurar no lastimar la autoestima del paciente, no se debe utilizar delante
del enfermo la palabra pañal sino salea o absorbente.

ESTREÑIMIENTO

Es sin duda un síntoma de los más molestos y que más incomodidades

causa en el paciente. Puede ser secundario a la administración de
opiáceos, al cáncer (localización del tumor, movilidad disminuida, ingesta
escasa, debilidad, deshidratación, hipercalcemia, dolor...), a compresión
medular, a causas concurrentes (hemorroides, fisuras anales, habituación a
los laxantes...).

Los cuidados de enfermería serán los siguientes:

- Valorar hábitos de defecación y consistencia de las heces.
- Recogida continuada de información del paciente y la familia, y por el
contrario informar de las medidas que se van a tomar, pidiendo su
consentimiento
- Prevenir el estreñimiento mediante laxantes (recordar su prescripción).
- Favorecer la ingesta de líquidos si las condiciones del paciente los
permiten.
- Aumentar el aporte de fibra si no hay riesgo de oclusión o suboclusión
intestinal, y según el estado general del paciente.
- Atender lo antes posible el reflejo de eliminación.
- Proporcionar intimidad al paciente en la cama.

NAUSEAS Y VOMITOS
Las náuseas se definen como la sensación desagradable referida
vagamente al epigastrio y al abdomen, que frecuentemente se acompaña
de impulsos de vómitos o precede a este. Los vómitos son la expulsión
forzada del contenido del estómago por la boca.
Las causas pueden ser: gastrointestinales (estasis gástrico, gastritis,
obstrucción intestinal), estimulación del centro vestibular, aumento de la
presión intracraneal, metabólicas (hipercalcemia, hiperuricemia...),
secundarias a tratamientos (quimioterapia, radioterapia, otros fármacos),
ansiedad.

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Los cuidados de enfermería irán encaminados a:
- Mantener un ambiente relajado y tranquilo.
- Colocar al enfermo sentado o semisentada.
- No obligar a comer al enfermo, dándole pocas cantidades y a demanda.
- Si lo desea líquidos frescos.
- Dar dietas pastosas y/o de fácil masticación.
- Dar infusiones
- Realizar cuidados de la boca con frecuencia.
- Evitar olores fuertes (colonias, comidas...).
- Comprobar si hay impactación fecal (pueden ocasionar vómitos).
- Observar si hay distensión abdominal o dolor.
-Tratar la ansiedad, si esta existiera, con presencia física y comunicación.
- Posición de Fowler durante la ingesta y una hora después para favorecer
el tránsito y evitar complicaciones en caso de posible vómito.
- Si el paciente esta inconsciente, colocar en decúbito lateral.
- Administración de tratamiento médico que tratara las causas que sean
reversibles, y ante las irreversibles pondrán tratamientos sintomáticos.

CUIDADOS DE ENFERMERIA ANTE LOS SINTOMAS

NEUROPSICOLOGICOS EN EL PACIENTE TERMINAL

Los síntomas neuropsicológicos: confusión, ansiedad, insomnio y depresión,

repercuten en la calidad de vida del paciente, tanto como los síntomas
físicos, y en algunos pacientes más que los físicos.

CONFUSION
La confusión puede alterar simultáneamente consciencia, atención,
percepción, alteración del pensamiento, de la memoria, psicomotilidad, ciclo
vigilia – sueño y alteración emocional (depresión, ansiedad etc.)
La valoración de la confusión se realizará en base al test Mini-Mental el cual
realiza la siguiente valoración en el paciente:
 Comienzo súbito o fluctuante
 Inatención
 Pensamiento desorganizado
 Alteración

Los cuidados de enfermería son complementarios al tratamiento

farmacológico, nunca sustitutivos:
- Administración de tratamiento farmacológico.
- Evitar autolesiones o lesiones a otras personas.
- No utilizar medios de sujeción, si fuera preciso solo hasta que haga efecto
la medicación.
- Retirar objetos peligrosos, colocar barandillas.
- Dejar iluminación tenue en la noche, evitar excesiva estimulación
sensorial.
- Presencia familiar, dándole apoyo psicológico si precisa.

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- Descartar retención urinaria o la impactación fecal (pueden causar
agitación).
- Prestar atención a los signos no verbales de dolor.
- No despertar al paciente. Evitar excesivas visitas.

INSOMNIO

Es la dificultad para conciliar o mantener el sueño o el despertar precoz con

sensación de sueño insuficiente o no reparador.

Las causas pueden ser: inadecuado control de síntomas (dolor, disnea,

vómitos...), enfermedades orgánicas, síntomas psicológicos (ansiedad,
depresión), factores ambientales, fármacos, por miedo a fallecer mientras se
duerme.
Los cuidados de enfermería irán encaminados a detectar y corregir los
factores que influyen en la aparición del trastorno:
- Colocar al paciente en postura cómoda. No interrumpir el sueño.
- Masaje, relajación, luces suaves. Ingesta de bebidas calientes, nunca
estimulantes.
- Evitar siestas, ruidos, temperaturas extremas.
- Facilitar hábitos del paciente que ayuden a conciliar el sueño.
- Administrar tratamiento médico.
- Prestar apoyo psicológico al enfermo, facilitando la expresión verbal y no
verbal de sus sentimientos, dudas y miedos acerca del proceso de su
enfermedad.
- El temor y la soledad se exacerban por la noche (permitir la presencia de
un familiar).
- Las pesadillas pueden impedir el sueño. Hablar de ellas, si el paciente lo
desea, posibilita la expresión de sus temores para que pueda tranquilizarse

APOYO EMOCIONAL Y ATENCION ESPIRITUAL

Dado que se trata de una situación de sufrimiento emocional, se debe poner

especial énfasis en las intervenciones de apoyo al paciente y la familia,
fundamentalmente al cuidador principal.
Sugerencias:
Mantener la comunicación con el paciente, aún en el caso en que
existan datos de pérdida de conciencia. Dar mensajes cortos e
interesándose por su bienestar. Usar el contacto físico y estimular a
los familiares para que lo hagan.
Escuchar a la familia y aceptar los momentos de tensión emocional,
prestando especial atención al cuidador principal.
Interesarse por las posibles necesidades espirituales del enfermo y
familia.
Garantizar la respuesta inmediata del equipo en caso de necesidad.

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 Dar consejos prácticos y concretos sobre los trámites a realizar.
Las reacciones emocionales de los familiares y amigos pueden ser
muy variadas, según la madurez personal y cultura de referencia de
cada uno de ellos. Respetar la libre manifestación de los
sentimientos, aunque no sean consideradas conductas apropiadas
(gritos y llantos excesivos, por ejemplo), permaneciendo a su lado
para tranquilizarles.
Se cree que el tacto y el oído son los últimos sentidos que se
mantienen hasta la muerte. Aunque no hay evidencia científica,
aconsejar a la familia que sean prudentes en los comentarios delante
del paciente.

LA COMUNICACION CON EL PACIENTE TERMINAL Y SU

FAMILIA
El equipo de enfermería que se ocupa y preocupa de enfermos graves se
enfrenta con una realidad cotidiana difícil. Por un lado, es consciente de la
importancia de acercarse al paciente, y por otro, es difícil encontrar el punto
de equilibrio entre acercarse demasiado, con el riesgo de sobre implicarse y
distanciarse en exceso, posición en la que la relación pierde eficacia y parte
del sentido de la profesión sanitaria.
La incertidumbre, la soledad emocional, la ansiedad, el miedo, la depresión
son los estados más frecuentes por los que atraviesan los pacientes graves
y sus familias, encontrándose el profesional de enfermería en una posición
privilegiada para facilitar apoyo psicológico.
Culturalmente se viene fomentando una actitud paternalista/maternalista
ante el enfermo grave y ante la muerte, que no hace sino agravar la
situación.
Se producen una serie de situaciones en el encuentro interpersonal diario
del equipo de enfermería con los enfermos y familiares que tienden a
suscitar mucho agobio: desconocimiento del grado de información del
paciente y demanda constante de esta, sin saber hasta dónde puede llegar
en la información, soporta las tensiones de los familiares: con frecuencia
estos exigen soluciones rápidas a los profesionales de enfermería en medio
de una importante sobrecarga de trabajo, etc.
Uno de los afrontamientos más frecuentes ante estas situaciones es la
evitación. Se tiende a evitar hablar del tema de la información, a desviar las
preguntas a otros profesionales, a limitarse a atender en sus necesidades
físicas, a marcar las distancias.
El profesional de enfermería debe tener una serie de actitudes que, además
de emplearlas en el trabajo e interacciones cotidianas, sea capaz de
transmitirlas y enseñarlos a los pacientes y sus familiares.
Estas actitudes serian:

 Empatía: (Ponerse en el lugar del paciente y/o su familia), detrás del

comportamiento de cada persona siempre hay una razón, un miedo,

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 una frustración, una dificultad, es importante ponerse en el lugar del
enfermo, con ello se comprenderán sus sentimientos.

 Escucha activa: No solo consiste en captar y comprender las palabras

que se dicen, sino prestar atención a los sentimientos. Es escuchar a
través del lenguaje verbal y no verbal (silencios, gestos, miradas...,
dan pistas de determinados estados emocionales). La escucha activa
implica no interrumpir, mirar a los ojos, tener actitud y postura de
disponibilidad, sin sensación de tener prisa, sentarse al lado, dar
señales de que sé está escuchando, no juzgar ni hacer gestos de
valoración, aunque las manifestaciones sean de irritabilidad o
indiquen una crítica.

 Evitar mentir: La mentira inhibe la capacidad de adaptación del

individuo y resta autoridad al profesional que la práctica. La mentira
aun con la buena intención de consolar, a largo plazo genera
desconfianza.

 Proporcionar esperanza: Sin horizontes, sin esperanza, no se puede

vivir; entendiendo por esta una expectativa de futuro positiva con
relación a un deseo; al comienzo de la enfermedad se espera la
curación o la mejoría; cuando el paciente entra en fase terminal, se le
puede ayudar a percibir otro tipo de esperanza, la de desear
bienestar y ayudar a reorganizar sus objetivos, más a corto plazo. Del
mismo modo, es importante evitar las falsas esperanzas. Sentirse
engañado puede sumir al enfermo en la soledad más profunda.

 Facilitar la expresión de la emoción: Drenar emociones, cuando éstas

son vivencialmente intensas es absolutamente necesario y
terapéutico. Su represión conduce a la acumulación de tensión que
aumenta innecesariamente el malestar emocional, la expresión en el
clima adecuado, por el contrario, facilita la relajación.

 Evitar mensajes impositivos: Tiene que... , debe de..., la imposición

genera actitudes contrarias a las que se persigue, es más útil sugerir.

 Reforzar: Las sensaciones positivas son necesarias para

contrarrestar las dificultades personales. Reconocer las buenas
actuaciones, comprender las malas.

EL DUELO EN LA FAMILIA

Se puede definir como el estado en el que una persona o familia

experimenta respuestas emocionales e intelectuales como consecuencia de
una pérdida: pérdida de un ser querido.

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La aflicción es la respuesta emocional a la pérdida. La profundidad de la
aflicción depende de muchos factores, como la personalidad, las relaciones
previas y la intimidad con el ser perdido, las pérdidas previas y los recursos
personales. Aunque es difícil generalizar, la edad avanzada puede influir en
el proceso de duelo. La persona mayor suele sufrir pérdidas frecuentes en
los últimos años de su vida; esto hace que la recuperación se haga más
difícil.

La pérdida de un ser querido es psicológicamente traumática.

El duelo es un proceso adaptativo para devolver el equilibrio.
Aunque no se trata de un proceso lineal, se pueden describir unas etapas
más o menos sistematizadas:
1. Experimentar pena y dolor.
2. Sentir miedo, ira, culpa y/o resentimiento.
3. Experimentar apatía, tristeza y desinterés.
4. Empezar a mirar con esperanza la reconstrucción de la vida sin el ser
querido.

Pueden presentarse manifestaciones múltiples, entre otras:

 Llanto, sentimientos de tristeza, expresiones de culpa, ira o
resentimiento.
 Manifestaciones físicas de vacío de estómago, tirantez en tórax o
garganta, sensación de ahogo, boca seca...
 Pensamientos negativos recurrentes, períodos esporádicos de
desesperación.
 Alucinaciones visuales o auditivas.
 Trastornos del sueño, pérdida de apetito o comportamientos
bulímicos, apatía o hiperactividad, aislamiento social.

TIPOS DE PÉRDIDA:

Pérdida real: Es aquella que puede ser verificada por los que nos rodean; el
padre que fallece su hijo experimenta una pérdida real que puede ser
objetivada por los demás.
Perdida sentida: Es aquella que es experimentada por la persona pero no
puede ser verificada por los demás; es el caso de las pérdidas psicológicas,
un ejemplo puede ser la mujer que se casa y deja su núcleo familiar para
formar uno nuevo.
Pérdida anticipada: Es aquella que se experimenta antes de que la pérdida
se produzca en realidad, ya sea ésta real o sentida.

La edad afecta a la comprensión de la pérdida y la reacción ante ésta; se

relacionan directamente la edad con la experiencia y con la comprensión de
la pérdida.
Debido a la arbitrariedad en el tiempo en que se presentan las pérdidas, es
difícil prepararse para enfrentarse a ellas, lo que si es cierto es que

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enfrentarse con otros tipos de pérdidas preparan para la pérdida más grave,
la muerte.
Los niños reaccionan ante las pérdidas de manera distinta a los adultos, ya
que les afecta de manera distinta, el adulto está más preparado ante la
pérdida, en particular ante la muerte; la vive como parte de un desarrollo
normal de la vida, siendo peor tolerada la muerte de una persona joven que
de una más adulta. El adulto no ve apoyado socialmente el luto prolongado.
El anciano se sobrepone difícilmente a la pérdida de la pareja, teniendo
inclusive una morbimortalidad asociada al hecho, la pérdida de otras
personas de su misma edad es tolerada en cuanto está ligada al desarrollo
pero supone una pérdida importante cuando esa persona es realmente
significativa para el anciano.

DESCONSUELO: es una respuesta subjetiva del individuo ante la muerte

de una persona querida para él.

LUTO: Es el proceso conductual mediante el cual el duelo es eventualmente

resuelto, estando íntimamente ligado a la cultura y costumbres.

DUELO: Son las conductas, reacciones, sentimientos y pensamientos que

preceden y siguen a la pérdida. El duelo normal se inicia con un estado de
"shock" que se expresa con perplejidad y aturdimiento, no entendiendo lo
que ha ocurrido; pasando rápidamente a conductas de sufrimiento
acompañado de expresiones físicas como debilidad, pérdida del apetito,
pérdida del peso, problemas de concentración, alteraciones del sueño,
pérdida de interés por el mundo exterior y por su autocuidado; son también
frecuentes expresiones de cólera dirigidas tanto a la familia como al equipo
cuidador culpabilizándoles de la situación.
El duelo, al ser la imagen subjetiva de la pérdida, es esencial para la buena
salud mental y física. El duelo es un proceso social.

FASES DEL DUELO:

Muchos autores han tratado el tema (Kubler-Ross, Engel, Clark, Martocchio,

etc.), pasaré a describir someramente las fases que exponen algunos de
ellos:

Fases de duelo de Engel:

FASES CONDUCTAS

"Shock" e incredulidad - No aceptación de la

pérdida.
- Aturdimiento.

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 - Aceptación intelectual y
negación
emocional

Desarrollo de conciencia -La pérdida empieza a ser

real.

- Reacciones de cólera contra

el fallecido, familiares, equipo
sanitario, etc.
- Llanto y culpa

Restitución - Rituales de luto.

- Lucha contra el vacío.
- No aceptación de sustituto de la
pérdida.
- Desarrolla relaciones
dependientes.
- Recuerda a la persona muerta.

Idealización - Recuerda solo lo positivo de la

persona muerta.
- Se culpabiliza de actos anteriores
hacia el difunto.
- Recordar al difunto sigue
provocando tristeza.
- Revierte los sentimientos en los
otros.

Resultado Conducta influida por factores

como:
1.- Importancia del objeto.
2.- Grado de dependencia.
3.- Naturaleza de otras relaciones.
4.- Duelos anteriores.

Fases de duelo de Martocchio

FASES CONDUCTAS

"Shock" e incredulidad Sentimiento de insensibilidad.

- Tristeza y llanto.
- Culpabilidad.
- Negación emocional y aceptación
intelectual

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Anhelo y protesta -Cólera contra la persona, familia,
cuidadores y, según creencias
religiosas, a Dios.
- Conducta de aislamiento.

Angustia, desorganización - Depresión al comprender la

y desesperación realidad.
- Llanto.
- Pérdida de confianza en sí
mismos.
- Pérdida de confianza en la
consecución de objetivos.
- Conductas dependientes.

Identificación - Identificación con el difunto en

conductas, hábitos, objetivos, etc.
- Se llega a sufrir síntomas del
fallecido

Reorganización - Vuelta a la integración social.

- Recuerdos afectuosos.

La duración del duelo es muy variable, aunque tradicionalmente dura de uno

a dos años, algunos síntomas pueden durar más tiempo o perpetuarse para
toda la vida, llegando a una situación de equilibrio que le proporciona un
relativo bienestar.

TIPOS DE DUELO:

DUELO CORTO: Es aquel breve en el tiempo; suele ser cuando la pérdida

no es lo suficientemente importante o ésta es reemplazada rápidamente.

DUELO ANTICIPADO: Es aquel que se expresa con anterioridad al hecho

de la pérdida y termina con la pérdida misma.
Esta anticipación hace más compleja la relación con el moribundo, así
mismo complica en muchos casos el duelo posterior.

DUELO NEGADO: Es un duelo patológico pues su expresión es negada, no

se afronta la pérdida, puede aparecer cierta euforia.

DUELO CRÓNICO O NO RESUELTO: Es cuando la reacción ante la

pérdida continúa durante años y la reinserción social es imposible.

DUELO PATOLÓGICO: Es cuando el individuo es incapaz de adecuar la

respuesta a la pérdida y a sus mecanismos de defensa, debiendo acudir
incluso a ayuda profesional y terapéutica. El individuo tiene agotamiento

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nervioso, síntomas hipocondríacos y de identificación pudiendo llegar a
dependencia de fármacos, alcohol, etc. El equilibrio físico psíquico se
rompe, llegando a situaciones como el suicidio.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL DUELO:

Al acometer la valoración de enfermería debemos recoger una base de

datos lo más completa posible para poder elaborar unos diagnósticos de
enfermería adecuados, para ello debemos conocer:

1.- Nivel de conciencia de la enfermedad y muerte:

Tanto del paciente moribundo como de la familia, esto facilita o dificulta el
trabajo de la enfermería. Los distintos tipos de conciencia son:

a.- Conciencia cerrada: Es el caso en el que ni el enfermo ni la familia

conocen la enfermedad y su pronóstico. En este caso la enfermera se
debate en un problema ético y debe actuar, como en cualquier caso, según
las pautas establecidas de común acuerdo en el equipo de salud.

b.- Ficción mutua: El enfermo, la familia y todo el equipo saben que el

enfermo es terminal, pero el tema se evita, provocando gran angustia en el
enfermo que no puede comunicar sus miedos.

c.- Conciencia abierta: En este caso el enfermo, la familia y el equipo saben

que la enfermedad es terminal. Se habla de la muerte y de los
acontecimientos que la rodean con tranquilidad, el enfermo puede organizar
sus asuntos para después de su muerte.

2.- Síntomas del duelo:

Cada persona experimenta síntomas distintos, pero es frecuente encontrar:

- Angustia.
- Presión en el tórax.
- Alteraciones respiratorias.
- Astenia.
- Pérdida del apetito.

3.- Factores determinantes del duelo:

- EXPERIENCIAS ANTERIORES.
- RELACCIÓN AFECTIVA CON EL DIFUNTO.
- EDAD.
- PERSONALIDAD.
- CLASE SOCIOECONÓMICA.
- NACIONALIDAD Y CULTURA

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 ACTITUDES ÚTILES FRENTE AL DUELO

DEJAR QUE "NOS CUENTEN SU HISTORIA"

ESCUCHAR
ACEPTAR LAS EMOCIONES EN RELACCIÓN CON LA PÉRDIDA
NO ESTABLECER TIEMPOS
INCLUIR A LOS HIJOS EN EL PROCESO DE DUELO
FOMENTAR LA REINSERCIÓN SOCIAL
HACER RECONOCER LA NECESIDAD DE AYUDA Y
ASESORAMIENTO
FOMENTAR EL AUTOCUIDADO

EUTANASIA

Eutanasia es un término que proviene del griego eu: bueno, y thanatos:

muerte. Se puede interpretar como buena muerte o bien morir. Sus
defensores la asumen como ―muerte dulce‖ o ―muerte piadosa‖.

La eutanasia se define como acción voluntaria de privación de la vida, por

piedad o misericordia, sin sufrimiento físico, con el fin de evitar o terminar un
importante dolor agónico y en interés del propio paciente.

La piedad y la misericordia son virtudes humanas de noble esencia, pero el

médico no está autorizado por ninguna norma moral, prohibiéndoselo
además la norma legal, a abreviar la vida de un moribundo. Solamente le es
permitido abreviar los sufrimientos del enfermo con medios terapéuticos o
medicación sintomática destinada a atenuar o anular el dolor del ser
humano que sufre.

Curiosamente, durante la Edad Media se denominaba misericordia a un

puñal de pequeñas dimensiones que portaban los cruzados en sus misiones
guerreras para dar muerte al moribundo vencido. Según Juan C. Fonseca,
se encuentran en la eutanasia los siguientes elementos fácticos:

a) subjetivo: el móvil de piedad;

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b) objetivo: estado sufriente del paciente; y
c) empleo consciente de medios idóneos para producir la muerte. A estos
elementos se les suele agregar las súplicas de la víctima para
desencadenar el propósito mortal

Tipos de Eutanasia

Por su finalidad:

 Eutanasia eugénica: por razones de "higiene racial", libera a la

sociedad de los enfermos que son una carga.

 Eutanasia piadosa: es la que se practica con el fin de aliviar los

dolores y sufrimientos a un enfermo.

Por sus medios:

 Eutanasia activa: es aquella en que el agente de manera directa y

positiva actúa sobre la persona enferma provocándole la muerte. Es
considerada por la ley como un homicidio culposo.

 Eutanasia pasiva: el agente deja de hacer algo que permite proseguir

con la vida del paciente. Hay omisión al no iniciar o discontinuar una
medida terapéutica que sostiene la vida.

Por sus intenciones:

 Eutanasia directa: cuando en la intención del agente existe el deseo

de provocar la muerte directamente del enfermo.

 Eutanasia indirecta: consiste en la muerte no querida en su intención

que sobreviene a causa de los efectos secundarios del tratamiento
paliativo del dolor.

Por su voluntariedad:

 Eutanasia voluntaria: es la que solicita el paciente de palabra o por

escrito.

 Eutanasia involuntaria: es la que se aplica a los pacientes sin su

consentimiento.

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Ortotanasia

Es la práctica de la eutanasia pasiva.

Es la omisión de medios extraordinarios.

Supresión o no implantación de medios técnicos para prolongar la

vida artificialmente a una persona.
No hay acción positiva de matar y no hay posibilidad de vida natural.

Distanasia

Toda práctica que conduce al mantenimiento artificial de la vida.

Es el llamado ―encarnizamiento terapéutico‖.
Se incluyen: situaciones terapéuticas tendentes a mantener con vida
a un enfermo agonizante.

Adistanasia

Desconexión de aparatos que mantienen con vida a una persona

artificialmente.
Acción de suprimir los tratamientos distanásicos.

Suicidio asistido:

Consiste en proporcionarle a una persona los medios suficientes para que

pueda, ella misma, causarse la muerte. Este concepto es altamente
peligroso, ya que muchos están de acuerdo con la idea errónea del
―derecho a morir‖, por lo cual no les parece tan censurable el suicidio como
el asesinar a una persona.
Una modalidad común de esta práctica es la de darle al paciente una
medicina a fin de que éste tome, por sí mismo, una dosis mortal. Los
partidarios de la eutanasia, en su estrategia por legalizarla, buscan
implantar primero el ―suicidio asistido‖, aprovechando que esta práctica
genera menos rechazo en la opinión pública. Con esta expresión muchas
veces se pierde de vista que el daño que alguien puede hacerse a sí mismo
—y en particular el atentar contra su propia vida— es algo intrínsecamente
malo que debe ser evitado; y también que proteger a las personas de sí
mismas cuando, por algún motivo, atentan contra su vida o su salud es una
grave obligación.

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Eutanasia y la Ley

Hasta ahora se ha conseguido en algunos países algo que éticamente es

aceptable. Se ha reconocido el derecho del enfermo a rechazar tratamientos
extraordinarios y poder morir en paz ycon dignidad.
El primer estado del orbe en garantizar inmunidad legal a los médicos que
practicaban eutanasia (incluso en su forma activa) fue Holanda el
Parlamento Holandés sancionó en abril de 1992 una ley que institucionalizó
la práctica de la eutanasia y proveyó garantías a los médicos que la
ejercieran.
En el continente americano existe una gran dicotomía entre los países
latinoamericanos, en donde es escasa la discusión sobre los temas
relacionados con el fin de la vida de pacientes terminales en los terrenos
legislativo y judicial, y los Estados Unidos de América, en donde el debate
es intenso y crece diariamente.
Si bien es difícil ponderar cuán discutido es un tema en el seno de una
sociedad, se puede afirmar que el debate sobre las prácticas relacionadas
al fin de la vida de pacientes terminales no ha alcanzado en la Argentina la
importante difusión que logró en muchos otros países6.
La información existente en la literatura médica argentina sobre la opinión
de la población en temas relacionados con el fin de la vida de pacientes
terminales es escasa y fragmentaria.
Nuestro país carece de legislación que avale el ejercicio de prácticas
relacionadas al fin de la vida de pacientes terminales. Además, la ayuda
para cometer suicidio, figura contemplada en el artículo 83 de nuestro
código penal vigente, se encuentra penada con prisión.
Ninguna iniciativa legislativa para despenalizar las prácticas relacionadas al
fin de la vida de pacientes terminales (de las pocas que hubo en nuestro
país) llegó a votarse en el Parlamento Argentino.

PROBLEMAS ÉTICOS DE LA EUTANASIA

•Viola la autonomía del ser humano.
•Niega el derecho que tiene todo ser humano a la vida.
•Hacer daño intencional a otro.
•Es difícil evaluar el pronóstico del paciente.
•Concepción de medios ordinarios y extraordinarios.
•Cambia según circunstancias como:·
 Tiempo ·
 Lugar
 Edad
 y capacidad económica del paciente

LA MUERTE: EXITUS
• Recibe distintos nombres: muerte o fallecimiento, exitus, defunción,
deceso u óbito. En los documentos oficiales y partes de defunción es
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frecuente el uso del exitus para referirse al momento en que se produce el
fallecimiento.
• La muerte es el cese total y definitivo de todas las funciones vitales del
organismo humano. Ante un exitus es necesario comprobar su fallecimiento.
Para ello hay que valorar la presencia de signos.

SIGNOS PRECOCES DE MUERTE

• Ausencia de movimientos respiratorios y ruidos a la auscultación.

• No se produce salida de aire por la nariz ni por la boca.
• No hay movimiento de elevación y descenso del tórax y abdomen.
• No se ausculta el latido cardíaco.
• El pulso desaparece a la palpación.
• Si se hace un ECG, aparece plano.
• Pérdida de la sensibilidad cutánea y a todo tipo de estímulos.
• Ausencia de tono muscular.
• El EEG aparece plano.

CUIDADOS POSTMORTEN.

El cuerpo del paciente debe ser tratado con dignidad y sensibilidad. Por lo
general, cuando el paciente fallece, se debe seguir el siguiente
procedimiento, teniendo en cuenta además, las características y normas del
servicio o institución donde ha muerto el paciente:

1. DECLARACIÓN DE MUERTE: este procedimiento es función del médico,

quien además de la valoración, efectúa el registro en la historia clínica del
paciente y tiene a su cargo comunicar el deceso a la familia.

2. OTORGAMIENTO DE CERTIFICADO DE DEFQNCIÓN: este es un

documento que también debe ser realizado por el médico. Es conveniente
que la enfermera recuerde a la familia la demanda de dicho documento, ya
que les será necesario presentar ante todo trámite administrativo — legal.
En todo certificado de defunción se registra fecha y hora de la muerte, como
así también la causa de la misma.

3. SOLICITUD DE AUTOPSIA la autopsia o examen POST - MORTEM se

efectúa a pedido de la justicia, a pedido de los familiares o a pedido de los
propios médicos cuando el diagnóstico o causa de muerte es confuso. Para
ello se debe solicitar autorización por escrito de la familia.

4. SOLICITUD DE DONACION DE ORGANOS: generalmente en las

Instituciones de salud existe personal que tiene bajo su responsabilidad la
comunicación con la familia de los pacientes moribundos para evaluar (a
posibilidad de donación. Cuando el paciente fallece, se reitera la decisión de
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ablación y donación de los órganos y es el organismo responsable quien
organiza los trámites técnicos y administrativos del mismo. En nuestro país
existe una organización a nivel nacional, dependiente del ministerio de salud
de la Nación que tiene como función el control de donación y ablación de
órganos.

5. PREPARACIONDEL CUERPO la Enfermera debe ofrecer a la familia la

oportunidad de ver el cuerpo. Puede ayudar la sugerencia de que es una
oportunidad para decir adiós, especialmente si no estaban presentes en el
momento de la muerte. Sin embargo si la familia no lo desea, la enfermera
acepta la decisión sin emitir juicios.

Después de la muerte el cuerpo sufre numerosos cambios físicos. Por ello

es necesario preparar el cadáver lo antes posible, con el objeto de evitar el
deterioro o desfiguración. El cadáver debe ser preparado de tal manera que
parezca lo más natural posible. Para ello, en primer lugar se quitan todos los
equipos u aparatos que el paciente tenía colocados, tales como catéteres,
electrodos, sondas, etc.
Luego se efectúa una higiene general tratando de quitar manchas de sangre
u otro liquido corporal.
A continuación deberá colocar torundas de algodón o gasa taponando los
orificios naturales, como nariz, recto o vagina, tomando la precaución que
las torundas nasales no desfiguren la fascie del paciente. Este
taponamiento se realiza para evitar la salida de líquidos corporales como
consecuencia de la relajación de esfínteres. Es conveniente colocar prótesis
dentales para respetar las características faciales del fallecido y si los
párpados no se cerraron del todo, se tira de ellos suavemente hacia abajo
unos momentos para fijarlos en su posición.
Posterior a la higiene se debe colocar al cuerpo en posición supina, con los
brazos cruzados sobre el abdomen o extendidos a los costados del cuerpo.
Es conveniente colocar una almohada pequeña o una toalla doblada debajo
de la cabeza, para evitar cambios en la coloración de la piel por
acumulación de sangre.
También puede colocarse una toalla enrollada bajo la barbilla o un vendaje
transitorio para mantener la boca cerrada.
Finalmente se ordenará el cabello y se cubrirá con una sábana limpia.
Antes de trasladar e) cadáver se debe colocar en la muñeca una tarjeta
identificatoria con datos como nombre y apellido completo, N° de historia
clínica, fecha y hora de defunción.
Si el paciente tenía al momento de su muerte joyas u otros objetos
personales, deberán ser entregados Inmediatamente a la familia, en su
ausencia, colocados en un sobre o bolsa con el detalle de los mismos
En algunas instituciones se coloca el cadáver en un saco o mortaja. En
estos casos se volverá a colocar una identificación en lugar visible.
Si el paciente padecía una enfermedad contagiosa se debe utilizar una
Identificación especial para advertir al personal que vaya a manipular los
restos.

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Luego, el cadáver será retirado para trasladarlo a la morgue del hospital o a
la funeraria.
Es importante recordar que todos los cuidados citados se efectuarán con la
mayor delicadeza y discreción posible a fin de respetar no solo a la familia
del paciente fallecido sino también al resto de los pacientes internados en el
sector y de sus familias.

ASPECTOS ETICOS EN LA ATENCION DEL PACIENTE TERMINAL

El ejercicio profesional exige una profunda y permanente conciencia de la

Ética. Ella nos permite determinar lo correcto y lo incorrecto de cada una de
nuestras acciones y nos dé el marco para realizar juicios acerca de lo que
debería hacerse en beneficio de las personas a nuestro cuidado.
El estudio de la ética, para Elba Suárez representa para enfermería poder
identificar sus propias posiciones morales y la prepara para tomar
decisiones ante los dilemas éticos.‖
La preocupación moral básica de la enfermera es el bienestar de otros
seres humanos y la ayuda como objetivo primordial de su servicio.
Durante la atención del enfermo terminal, el conocimiento y manejo de los
aspectos éticos es primordial. A través de ello, se analizan cada uno de los
criterios de actuación que protegen a la propia enfermera, los derechos del
paciente, y se tiene en cuenta los principios, normas y obligaciones que
permiten seleccionar la conducta correcta ante diversas situaciones.
Las enfermeras argentinas basan su práctica en EL CODIGO DE ETICA DE
LA FEDERACIÓN PANAMERICANA DE ENFERMERIA. Este código
establece los deberes de las enfermeras hacia su profesión, hacia los
pacientes y hacia la comunidad. Así se transforma en el marco que orienta y
direcciona las decisiones éticas en el ejercicio profesional.

En relación al cuidado del paciente terminal y su familia, el código de ética

determina:

a. DECISION DEL PACIENTE Y FAMILIA EN MATERIA DE SA

LUD: ‗La enfermera profesional debe reconocer el derecho que tiene el
individuo sano o enfermo de decidir si acepta, rechaza o pone termino a la
atención de salud...‖

b. ATENCION DEL PACIENTE TERMINAL: ‗La enfermera debe velar por la

tranquilidad y seguridad del paciente terminal, aliviar sus sufrimientos y
cooperar con los familiares para atender sus deseos.
Es contrario a la ética apoyar medidas que contribuyen a acelerar La
muerte, cualesquiera sean las circunstancias. La atención de enfermería
debe mantenerse hasta el deceso del paciente.
En el cumplimiento del cuidado al enfermo terminal, enfermería debe aplicar
principios, normas y obligaciones que merece la persona como un ser
humano en estado de necesidad, para ofrecerle la mejor ayuda.

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Los Principios Primordiales son:

1) PRINCIPIO DE DIGNIDAD DE LA PERSONA.

2) VALOR DE LA VIDA.
3) CALIDAD DE VIDA

1.- PRINCIPIO DE LA DIGNIDAD HUMANA es considerado como el valor

ético fundamental. En el convergen tres principios:

a. Principio de Autonomía.
b. Principio de Beneficencia.
c. Principio de Privacidad.

El Principio de Autonomía: consiste en la condición de todo ser humano de

ser auto determinado, capaz de tomar decisiones libres. La persona, al
hacer uso de su autonomía, conduce su vida de acuerdo a sus propios
intereses, deseos y creencias para alcanzar un fin determinado. Así, el
enfermo terminal tiene derecho a decidir las condiciones y hacer peticiones
para satisfacer sus necesidades, rehusar o solicitar tratamiento o determinar
cómo desea recibirlo. En el marco de este principio se establece el
‗Consentimiento Válido‘ que permite a la persona conocer sobre su
enfermedad y tratamiento, aceptarlo o no, las alternativas de acción y
decidir sobre ellas.

El Principio de Beneficencia: comprende el deber de asistir y ayudar al

enfermo y favorecer sus intereses legítimos dentro de los límites de su
seguridad. Este principio está inminentemente relacionado con la
solidaridad, la fraternidad y el respeto por los otros. Ello direcciona la
práctica de enfermería para proporcionar atención de calidad a todos los
pacientes por igual, respetando sus creencias e ideas.

El Principio de Privacidad: este principio consiste en el respeto por las

cuestiones privadas o información del paciente, de este principio se origina
la norma moral y ética de mantener el Secreto Profesional. Las
obligaciones que de ello se derivan es resguardar las confidencias del
paciente y respetar su identidad.

2.- PRINCIPIO DE VALOR DE LA VIDA: este principio señala que la vida es

un valor primordial de las personas. Aún los enfermos terminales en fase
final poseen su vida como un bien. Es por ello que la norma que se origina
en este principio es respetar la vida de cada persona como un bien
fundamental.

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3.- PRINCIPIO DE CALIDAD DE VIDA: este principio tiene relación con los
criterios que cada individuo tiene sobre cómo ―la vida merece ser vivida‖. Se
refiere a como las personas perciben transitar la vida compensando con
otros valores el disvalor del sufrimiento y la enfermedad.
En los casos de los enfermos terminales, éstos pueden negarse a ser
sometidos a tratamientos que le den sostén artificial de la vida, ejerciendo el
principio de autonomía. Sin embargo, como este es un principio
eminentemente subjetivo, los juicios para obrar deberán ser emitidos con
prudencia y basados en la decisión del paciente y su familia.
Para una persona ajena a la experiencia, una determinada situación de
sufrimiento y enfermedad puede ser considerada inaceptable en relación a
calidad de vida y para el que padece la enfermedad no lo es. Al considerar
los aspectos éticos en el cuidado del paciente terminal y sus derechos, no
podemos dejar de tener en cuenta los relativamente nuevos dilemas éticos
con que debe entenderse enfermería y demás integrantes del equipo de
salud. Estos dilemas tienen relación con la decisión que toman los pacientes
y su familia sobre el derecho a determinar cuándo y cómo va a morir.

OBJETIVOS DE LOS CUIDADOS EN PACIENTES TERMINAL:

Mantener al paciente cómodo y tan libre de síntomas como sea

posible, aun cuando no pueda expresarlo.
Establecer metas realistas de tratamiento, dependiendo de la causa
del síntoma y su posibilidad de reversión.
Proporcionar el cuidado médico como parte de un todo que va desde
la curación en un extremo, al cuidado Terminal en el otro, de modo
que el paciente y la familia no sientan una ruptura en esta
continuidad.
Ofrecer a los pacientes una oportunidad para dialogar, si lo desean,
sobre su enfermedad y ser informados de su diagnóstico, tratamiento,
pronósticos alternativos, las inmediatas y futuras implicaciones de la
familia, incluso costos, en términos que puedan comprender.
Satisfacer en la medida que sea posible, las necesidades espirituales,
emocionales y psicológicas de los pacientes y aceptar su respuesta
sin reaccionar ante éstas de una forma que se interprete como
rechazo.
Hacer más agradable el tiempo presente mediante la programación
de actividades de entretenimiento apropiadas para satisfacer las
necesidades del paciente.
Apoyar a la familia y a los seres queridos del paciente para que
mejoren su relación entre si y se reduzca la sobrecarga que
representa la enfermedad.
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Ello se puede lograr mediante la comunicación ya que es una necesidad
humana básica, y como tal, un requerimiento esencial en el paciente
Terminal. Influye positivamente en el control de problemas emocionales
como la ansiedad y depresión y en el alivio del dolor y otros síntomas
físicos. Los pacientes terminales suelen agradecer poder hablar de sus
temores y dificultades con alguien que pueda ofrecerles ayuda, pero
necesitan frecuentemente un estímulo para hacerlo. Una buena
comunicación se construye a partir de la sinceridad y capacidad para
demostrar comprensión por la situación que está atravesando el propio
paciente y la familia.
Las formas como se recibe una comunicación se encuentra alterada por las
creencias, historia de la vida, cultura, uso del lenguaje del receptor y otros
muchos factores.
La comunicación tiene formas verbales y no verbales, por regla general
todas son necesarias para dar el mensaje total. Los miembros de un equipo
de atención tienen que ser buenos comunicadores, observadores astutos y
buenos escuchas. Y deben de conocer muy bien las etapas del proceso de
adaptación a la enfermedad.
El decir a un paciente que los resultados de los tratamientos y las
esperanzas no son buenos requiere mucha sensibilidad y capacidad
comunicativa. Si bien todos los enfermos tienen derecho a saber lo que
tienen, no todos necesitan saberlo todo. Los pacientes siempre prefieren la
verdad delicada.

Comunicación verbal: El escuchar y atender al enfermo permite comprender

como le afecta la enfermedad. Será preciso escuchar con cuidado y
responder a lo que dice y estar muy atento a sus mensajes no verbales que
nos darán una buena información sobre su estado emocional.
Cuando un enfermo nota que sus conversaciones están siendo tomadas en
serio se sentirá gradualmente más capaz de discutir su situación y afrontar
mejor la realidad.

Comunicación no verbal: Es la responsable del 80% de todas las

comunicaciones entre médico/enfermero- paciente, y comienza tan pronto
una persona está en presencia de la otra. Los pacientes son muy receptivos
del comportamiento no verbal del médico, en particular si no conocen el mal
que están sufriendo trata de averiguarlo a través de los datos que se le
aclaren sobre su situación.
El contacto visual es muy importante el paciente aprecia que se le mire a los
ojos, porque significa preocupación por lo que está diciendo, como norma

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general las pupilas suelen dilatarse cuando una persona siente interés
profundo por algo.
La emoción también se comunica por el tono de voz, las variaciones en el
timbre, el énfasis pueden dar a conocer el estado emocional.
El contacto humano es muy importante también, la persona que está
temerosa e insegura tiene una mayor necesidad de contacto físico cercano
que otra que esta fuerte e independiente.
Ninguna forma de comunicación es más importante en el cuidado del
enfermo Terminal que la no verbal.

Las necesidades humanas del enfermo Terminal deben atenderse con la

mayor prontitud y habilidad, a fin de lograr su bienestar, propiciando los
cambios vitales importantes que requieran para la satisfacción de las
mismas. Para dar un enfoque positivo e integral en las necesidades
humanas, al enfermo terminal hay que verlo como una persona, con su
valor y dignidad. Lo importante es ayudarlo a sentirse a sí mismo como una
persona. Las necesidades humanas del enfermo terminal son los
requerimientos fisiológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales,
indispensables para su adaptación, aceptación y comprensión de la etapa
final de su vida.

RELACION ENFERMERA – PACIENTE TERMINAL

La relación de la enfermera con el paciente terminal tiene una significación

profesional y humana relevante. A través de una relación planificada, reflexiva y
constructiva se logra el conocimiento del paciente, sus necesidades, la
enfermedad que lo postra y hasta su intimidad permitiendo así, comprender su
conducta y establecer una relación efectiva. Agregado a las actitudes que la
enfermera asume al relacionarse con el paciente terminal tal como la calidad de
la relación y el genuino interés en brindar un cuidado humano, se debe
considerar que este cuidado debe demostrar capacidad técnica y
conocimientos científico que transformen la atención de enfermería en una
practica de alta calidad. Saber valorar, planificar y ejecutar acciones
personalizadas, de acuerdo a las necesidades de cada paciente, son al eje de
la práctica profesional que en este tipo de pacientes adquiere especial
significación. La relación de la enfermera y al paciente terminal cumple varias
funciones, según Suárez:

UNCION DE AYUDA: esta función se cumple cuando el enfermo expresa

necesidades de dolor o sufrimiento
Enfermería ayuda regulando la administración de analgésicos, satisfaciendo las
necesidades biológicas, otorgando apoyo emocional y espiritual, brindando
compañía y consuela y se transforma cuando lo necesita, en su interlocutor.

FUNCION COGNOSITIVA: esta función se cumple en la enfermera en dos

formas. Una es el conocimiento que logra del paciente sobre el modo de vida,
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sus costumbres, sus antecedentes personales y su condición física, datos que
obtiene a través de la recolección de datos, con entrevista y examen físico. La
otra es el propio conocimiento que le permite brindar cuidados y ejecutar
procedimientos de modo efectivo y con bases científicas sólidas.
A medida que la relación con el paciente se prolonga, la enfermera obtiene un
conocimiento más profundo de Él, lo cual permite que su función de ayuda sea
más eficaz.

FUNCION ETICA: la relación enfermera - paciente terminal está enmarcada en

las normes éticas de la profesión. Los principios de beneficencia, privacidad,
autonomía como los componentes esenciales de la dignidad de las personas,
cobran especial relevancia en estas circunstancias

FUNCION TERAPEUTICA: en esta función tiene gran significación la presencia

de la enfermera, en donde su actitud. Sus gestos y la calidad de sus
procedimientos son valorados permanentemente por el paciente y su familia.
Buena parte de la tranquilidad y confianza del enfermo terminal y su familia,
dependen del hecho de poder contar con una enfermera/o que cumple la
práctica de su profesión de manera segura y efectiva.

FUNCION DE ACOMPAÑAMIENTO: ante la soledad a nivel personal, ya que el

sufrimiento es intransferible y la soledad social, cuando está sin la presencia de
familiares y amigos, la compañía de enfermería, con quien se ha establecido la
relación de cuidado y de ayuda, es de un valor inmenso dentro de la condición
de paciente terminal en fase final.

ATENCIÓN A LA FAMILIA

No se puede dar una buena atención al paciente con enfermedad terminal si no

se tiene en cuenta a la familia ya que ésta es un elemento clave para el
cuidado de sus necesidades físicas y emocionales. Al comunicar a la familia el
diagnóstico de la enfermedad y ésta intentar aceptar la pérdida inminente se
empiezan a producir una serie de ajustes en las relaciones con el paciente. La
adaptación de los sentimientos va a depender mucho de cómo se produjeron
adaptaciones ante pérdidas y conflictos previos.
 La familia también pasa por distintas fases de adaptación a la
enfermedad: · Negación, sin aceptar la realidad, lo que llevará a visitas a
otros equipos, buscar curanderos, etc.
 Enfado, reaccionando contra el enfermo o contra los profesionales.
 Pacto.
 Depresión ante la próxima muerte.
 Aceptación

Es importante tenerlo en cuenta para comprenderlos mejor y en ocasiones

tener mayor paciencia ante algunas actitudes. A veces pueden surgir conflictos
porque se encuentren en distinta fase que el enfermo. Otras veces los
conflictos pueden ocurrir por los cambios que se producen en los roles
familiares y las readaptaciones que suponen. El equipo sanitario debe

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establecer una buena relación para compartir ansiedades, temores y
preocupaciones. Los temores principales son: no saber qué hacer cuando el
enfermo se deteriore; a que sufra; a no tener ayuda profesional cuando lo
necesiten; a ser responsabililizados por no cuidar bien de él; a no saber hacerlo
bien; a que se encuentre solo en el momento de la muerte; al futuro. Necesitan
por tanto, una información veraz y continua, seguridad de que van a tener un
buen apoyo profesional durante toda la enfermedad y un buen equipo para dar
la atención necesaria y que se les proporcione apoyo emocional con
comprensión y empatía, así como reconocimiento por su labor. La escucha
activa y el soporte emocional son dos instrumentos básicos de ayuda.

Un buen soporte a la familia debe atender los siguientes aspectos:

o Satisfacer sus necesidades de información.
o Mejorar su comunicación.
o Ofrecer seguridad.
o Facilitar su participación en el cuidado.
o Enseñarles a atender a su familiar.
o Darles apoyo emocional.
o Reducir sus temores.
o Facilitar la toma de decisiones.
o Ayudarles a cuidar de sí mismos.
o Acompañarles en la agonía y el duelo.

APLICACION DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL

PACIENTE TERMINAL

1.- VALORACION:
a) Recolección de datos: en la etapa de valoración, la enfermera enfocar su
accionar a determinar en primer lugar la fase de duelo que está atravesando el
paciente y su familia.
Esto puede lograrlo a través de una recolección de datos adecuada entre los
cuales la observación y la entrevista darán la Información correcta. Presuponer
sin un conocimiento cabal del paciente lleva a errores en la valoración.
La recolección de estos datos permiten detectar las necesidades básicas
alteradas o insatisfecha que a su vez facilita el enunciado de diagnóstico de
enfermería certeros.
AI mismo tiempo, en la búsqueda de información y conocimiento sobre el
paciente, se debe valorar no ―como debería‖ reaccionar el paciente, sino como
―esta‖ reaccionando. Para ello, recordar las fases del duelo según los autores
citados, conocer las características físicas, psíquicas y sociales y las
necesidades humanas ya estudiadas, son los instrumentos teóricos que
permitirán una valoración acertada y completa del paciente.

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b) Diagnostico de Enfermería: al reunir los datos objetivos y subjetivos del
paciente, y la relación que estos tienen con las necesidades humanas básicas,
se logra elaborar los diagnósticos de enfermería.
Teniendo en cuenta que estos últimos se deben enunciar con la causa posible
del problema, la Identificación específica de estas causas nos permitirá
enunciar las acciones correctas para satisfacer las necesidades del paciente.
En este caso en particular, de los pacientes terminales en fase final, es de
importancia considerar que !as más diversas respuestas físicas, psíquicas y
sociales del paciente pueden deberse a que se está en una etapa de duelo no
resuelta o estancada.

Así, las siguientes manifestaciones

- Hiperactividad
- Alteración en las relaciones con amigos y la familia.
- Hostilidad frente a determinadas personas.
- Depresión agitada, confusión, Insomnio.
- Disminución en la participación de actividades físicas, terapéuticas, sociales y
religiosas.
- Falsa euforia

Pueden ser manifestaciones provocadas por un problema común, como

dijimos, de etapa de duelo no resuelto. Además de estos, es posible
diagnosticar problemas físicos que tienen el mismo origen tales como:
- Alteraciones del sueño
- Falta de apetito.
- Somnolencia o sopor.
- Falta de respuesta a estímulos físicos
- Respuesta desmedida al dolor.
- Ausencia de interés por la higiene o bienestar físico

Ante estas situaciones, enfermería debe centrar su atención en resolver el

problema de duelo antes de buscar solución al problema evidente. Por ejemplo,
si solo se introduce tratamiento para el sueño, no se conseguirá gran cosa si el
paciente continúa deprimido. A medida que el cuadro clínico avanza, y el
paciente pierde cada vez más su autonomía, la enfermera debe estar atenta a
la elaboración de diagnósticos cada vez más relacionados con las necesidades
humanas más elementales tales como la nutrición, la comodidad, el afecto o el
estado sensorial y perceptivo.

A continuación citamos a modo de ejemplo algunos diagnósticos posibles de

enunciar en estos pacientes:

 Alteración del bienestar físico relacionado con el dolor persistente.

 Alteración de la nutrición relacionada con anorexia progresiva, distensión
abdominal, náuseas o vómitos
 Dificultad respiratoria relacionada con acumulación de secreción traqueo
bronquiales.

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  Alteración de los patrones de eliminación relacionada con la pérdida de
tono muscular.
 Riesgo de daño en la integridad de la piel en relación con la inmovilidad.
 Aislamiento social en relación con su estado de ánimo.
 Alteración del patrón de sueño en relación con presencia de dolor,
incomodidad física o alteración emocional.

2) PLANIFICACION
La asistencia de enfermería está planificada para satisfacer las necesidades
psicológicas, físicas – sociales y espirituales del paciente terminal. Para ello
elabora un plan de asistencia basado en los diagnósticos enunciados y
diseñado para alcanzar los objetivos establecidos con el paciente.
La enfermera puede utilizar recursos en la etapa de planificación como puede
ser la asistencia o acompañamiento de la familia, amigos, religiosos, grupos de
apoyo, etc. Es fundamental en esta etapa, como también durante la ejecución,
animar a la familia a acompañar al paciente en el cumplimiento de metas y
objetivos. Esto puede ayudar a preparar a la familia para cuando el paciente ya
no sea capaz de tomar decisiones

 El paciente manifestara sentir menos dolor en las próximas 8 Hs.

 El paciente expresara su aceptación a ingerir los alimentos que tolere.
 El paciente mantendrá las vías aéreas permeables.
 El paciente mantendrá la integridad de la conjuntiva ocular.
 El paciente mantendrá la piel de la zona genital y glúteos Limpia y seca.
 El paciente mantendrá la integridad de la piel
 El paciente expresará las causas que le impiden dormir o el paciente
logrará dormir de 4 8 6 Hs durante la noche.

3) EJECUCION:
La ejecución da las actividades de enfermería para al logro de los objetivos
planificados con el paciente, deben tener como base comprender el significado
que tiene para el paciente la circunstancia que está viviendo.
Dicha tarea puede resultar difícil si el paciente no quiere expresar sus
sentimientos o se encuentra en la fase de negación.
Por ello, tanto la palabra como los actos y gestos de la enfermera deben
transmitir la aceptación de todas las reacciones de duelo del paciente y su
familia. Por ejemplo, si la enfermera comienza a brindar un cuidado y el
paciente empieza a llorar, es necesario que la profesional suspenda al
tratamiento y permanezca a su lado preparada para ofrecer apoyo sin
abandonar al paciente en el momento que más consuelo necesita.

Durante la ejecución y en torno a todo cuidado enfermero, la comunicación con

el paciente y la familia es la base de la relación terapéutica y humana. No se
debe evitar ningún tema sobre el que quiera hablar al paciente terminal. Este
probablemente mostrara mayor tendencia a tratar el tema de su muerte con
una persona dispuesta a escucharle.

Asimismo, la enfermera puede ayudar al paciente a desarrollar una actitud de

optimismo, aunque éste sea mínimo, mientras el paciente todavía esta
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físicamente compensado. Si esto se logra el paciente puede recibir los
tratamientos con una mayor disposición y tolerando más los efectos
secundarios o adversos del mismo.

Es necesario reconocer que las actuaciones de enfermería tienen por objeto

promover el sentido de la identidad, de la dignidad y de la autoestima del
paciente. Por ello, la calidad y cantidad del tiempo dedicado al paciente, son
elementos importantes a la hora de crear un entorno terapéutico digno y
respetuoso.

Las siguientes son acciones generales que pueden desarrollarse para lograr
los objetivos propuestos:

En relación a el dolor
 Valorar el dolor (localización, duración, característica) cada dos horas.
 Identificar los factores que aumentan o disminuyen el dolor (posición,
fatiga, miedo, etc.)
 Movilización en busca de la posición que reduce el dolor.

En relación a la alimentación
 Seleccionar dentro de los alimentos permitidos aquellos que mas
agraden al paciente.
 Brindar los alimentos en poca cantidad por vez, y bien presentados.
 Ayudar a ingerirlos alimentos.
 Brindar alimentos de fácil masticación.
 Colocar al paciente en posición semi Fowler para recibir mas cómodo los
alimentos.

En relación a la dificultad respiratoria

 Mantener al paciente en posición semi Fowler o decúbito lateral
 Aspirar secreciones, según demanda.
 Ayudar y ejercitar para que el paciente tosa
 Estimular para que el paciente realice ejercicios respiratorios o en su
defecto brindar kinesioterapia respiratoria.

En relación al riesgo de alteración en la integridad cutánea

 Higiene corporal diaria (baño parcial o total).
 Cambiar frecuentemente de posición.
 Observar las zonas de presión y apoyo en busca de primeros signos de
ulceras (picazón, rubor, grietas en la piel).
 Masajes suaves en las zonas de apoyo para favorecer la circulación.

4) EVALUACION

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Para evaluar la efectividad de los cuidados en enfermería, es necesario tener
siempre presente los objetivos o metas planeados a lograr por el paciente. Ello
permitirá revisar permanentemente el plan de atención.
La asistencia al paciente agonizante exige que la enfermera evalué durante
todo el proceso de atención, la aceptación del paciente y su familia al duelo y si
sus cuidados se orientaron a promocionar la calidad de vida de este.
También es necesario considerar que el éxito de la evaluación depende de la
unión desarrollada con el paciente y su familia

DERECHOS DEL PACIENTE TERMINAL

En 1945, la Asamblea General de las Naciones Unidas, en la Declaración

Universal de los Derechos Humanos, menciona a los moribundos, (Artículo 25);
también en 1966 la ONU en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y
Políticos, hace una cita sobre enfermos terminales (Artículos 7 y 27). En la
Asamblea Médica Mundial, Helsinki 1964y Tokio 1975, se refirieron al cuidado
de los pacientes moribundos.
En la declaración de Lisboa, en 1981, se concretaron los Derechos del
Paciente. La Asociación Americana de Hospitales publicó en 1975 su ―Patients
Bill of Rights‖ que fue revisada en 1992. La Asociación Médica Americana
presento al Congreso de los Estados Unidos los llamados ―Derechos del
Paciente‖ en 1999, en donde la Asociación Médica Americana insiste en que se
deben implementar estos derechos para protección de los enfermos. En el
Instituto Nacional de Salud de USA si hizo un análisis importante de los
Derechos del Paciente, en Diciembre de 1998. Las Sociedades miembros de la
Federación Mundial del Derecho a Morir, han elaborado sus ―Derechos del
Paciente Terminal‖ según las normas de cada país. Hay que tener en cuenta
que la muerte es la transición más grande, a veces, temida y dura, de la vida; el
paciente moribundo, se encuentra muchas veces desinformado, inseguro,
angustiado, deprimido, desesperanzado, adolorido y con múltiples síntomas,
según su enfermedad. Estas experiencias al final de la existencia por lo general
son menos reconocidas y tratadas. Lo esencial es comprender que el enfermo
terminal se halla en una situación especialmente vulnerable, que se necesita
toda la humanidad y compasión para aliviarle estos momentos, y permitirle
aceptar con más resignación el final de su vida, como un hecho ineludible

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DERECHOS DEL PACIENTE TERMINAL

• Derecho de mantener una esperanza, cualquiera que sea esta.

• Derecho de expresar a mi manera mis sentimientos y mis emociones por lo
que respecta al acercamiento de mi muerte.
• Derecho de obtener la atención de médicos y enfermeras, incluso si los
objetivos de curación deben ser cambiados por objetivos de confort.
• Derecho de no morir sólo.
• Derecho de ser liberado del dolor.
• Derecho de obtener una respuesta honesta, cualquiera que se mi pregunta.
• Derecho de no ser engañado
• Derecho de recibir ayuda de mi familia y para mi familia en la aceptación de
mi muerte.
• Derecho de morir en paz y con dignidad.
• Derecho de conservar mi individualidad y de no ser juzgado por mis
decisiones, que pueden ser contrarias a las creencias de otros.
• Derecho de ser cuidado por personas sensibles y competentes, que van a
intentar comprender mis necesidades y que serán capaces de encontrar
algunas satisfacciones ayudándome a enfrentarme con la muerte.
• Derecho de que mi cuerpo sea respetado después de mi muerte.

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BIBLIOGRAFIA

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DE LA ETAPA VITAL ―

Bowlby. (1.986): "VINCULOS AFECTIVOS. FORMACIÓN, DESARROLLO Y

PERDIDA". Madrid. Edit. Morata

Gómez; J. Planas; J. Roca y P. Viladin. (1.996): "CUIDADOS PALIATIVOS EN

ONCOLOGIA". Barcelona. Edit. Jims

Castillo Valery, A ―ASPECTOS ETICOS – MORALES SOBRE

LA ASISTENCIA AL PACIENTE TERMINAL‖ Cuadernos de la federación
Médica Venezolana N°8 Caracas 1994.

Solórzano Sánchez, M. LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LOS

CUIDADOS PALIATIVOS. Salud y Cuidados Nº 2 (2002).

Suárez, Elba ―CUANDO LA MUERTE DE ACERCA‖ Ed MC Graw – Hill

Interamericana Venezuela 1998

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