FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA

RÁPIDA. COVID-19a
Nª de Registro
DATOS DEL PACIENTE .

Tipo de documento ( ) DNI ( ) Carnet de Extranjería ( ) Pasaporte

Numero de documento Celular

Edad Sexo

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

Dirección

Departamento Provincia Distrito

Nombre del EESS:

RENIPRESS:

¿Es personal de salud? ( ) SI ( X ) NO Cuál:

¿Tiene síntomas? ( ) SI ( X ) NO Fecha de inicio de síntomas: / /

Marque los síntomas que presenta:
Tos Fiebre/ escalofrío Cefalea
Dolor de garganta Malestar general Irritabilidad/ confusión
Congestión nasal Diarrea Dolor
Dificultad respiratoria Náuseas/ vómitos Otros:

DATOS DE LA PRUEBA RAPIDA .

Fecha de ejecución de la prueba rápida: / /

Procedencia de la solicitud de diagnóstico:

Llamada al 113 Contacto con caso confirmado Persona extranjero (migraciones)
De EESS Contacto con caso sospechoso Personal de salud
Otro priorizado

Resultado de la PRIMERA PR Resultado de la SEGUNDA PR, en caso de

tener como resultadoX de la primera
( ) Reactivo IgM ( ) Reactivo IgM
( ) Reactivo IgG X ( ) Reactivo IgG
( ) Reactivo IgM/IgG ( ) Reactivo IgM/IgG
( ) No Reactivo ( ) No Reactivo
( ) Inválido
X
Clasificación Clínica de Severidad: ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Severo
X
¿El paciente presenta alguna condición de riesgo? ( ) SI ( ) NO ¿Cuál?:

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA RÁPIDA .

Nombres y Apellidos:
Número de DNI:
 AUTORIZACIÓN DE REALIZACIÓN DE PRUEBA RÁPIDA DE COVID-19 Y LIBERACIÓN DE RESULTADOS

DECLARO haber sido informado, así como la revelación de resultados y el tratamiento de datos, de la Prueba Rápida de
COVID-19 o cualquier otra prueba dispuesta por las autoridades sanitarias de la Republica del Perú en cumplimiento de
las medidas preventivas de control dispuestas en el marco de la Emergencia Sanitaria declarada mediante Decreto
Supremo N° 008-2020-SA y demás normas complementarias y sustitutorias; Prueba cuya realización AUTORIZO
expresamente.

También, DECLARO haber sido informado que:

(a) de obtener un diagnóstico positivo por COVID-19, la IPRESS “Fisiomas” está obligada a notificar este resultado al
Ministerio de Salud de conformidad con lo previsto en la Resolución Ministerial N° 193-2020/MINSA y demás disposiciones
emitidas por el Centro Nacional de Epidemiologia Prevención y Control de Enfermedades.

(b) Me COMPROMETO a cooperar de forma completa y oportuna, dentro del marco legal vigente, proporcionando la
relación de los trabajadores y demás personas con las que tengo contacto, a fin de permitir la aplicación eficiente de los
protocolos de contención del Covid- 19 y la atención de pacientes afectados con este virus.

Asimismo, de haber sido programado por mi empresa para pasar Prueba Rápida de COVID-19, autorizo para que los datos
personales recabados puedan ser tratados y transferidos cuando así se requiera por temas derivados de la relación laboral
con mi empleadora y en este caso en particular relacionado a tema de salvaguardar la prevención del coronavirus en el
centro de trabajo.

SI ACEPTO NO ACEPTO

Fecha: _____________________________

Firmo y dejo mi huella digital voluntariamente en señal de conformidad.

FIRMA
N° DOC. DE IDENTIDAD:
HUELLA
HUELLA
 CUESTIONARIO COVID 19

FICHA DE SINTOMATOGÍA COVID-19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO

DECLARACION JURADA

Yo,__________________________________________ identificado(a) con DNI/CE N° _____________, con domicilio

ubicado en _____________________________________________ del distrito de __________________, provincia de

________________ departamento de _______________________, con numero de celular ______________________

declaro que he recibido explicación del objetivo de esta evaluación

y me comprometo a responder con la verdad:

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas siguientes:

Si No
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
5. Está tomando alguna medicación (Detallar cual o cuales:

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.

He sido informado que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía propia,
lo cual constituye una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: Firma:

Art. 438° C.P. Falsedad genérica. - El que de cualquier otro modo que no esté especificado en los Capítulos
precedentes, comete falsedad simulando, suponiendo, alterando la verdad intencionalmente y con perjuicio de
terceros, por palabras, hechos o usurpando nombre, calidad o empleo que no le corresponde, suponiendo viva a una
persona fallecida o que no ha existido o viceversa, será reprimido con una pena privativa de libertad no menor de dos
ni mayor de cuatro años.
 FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. También he sido
informado de que de omitir o falsear información estaré perjudicando la salud de mis compañeros, lo cual es una falta
grave.
FECHA:

DATOS GENERALES
APELLIDOS Y NOMBRES
DNI TELÉFONO/
CELULAR
PUESTO DE TRABAJO
FECHA DE NACIMIENTO EDAD
DIRECCION
EMPRESA IMCO SERVICIOS S.A.C. RUC 20454276761
UNIDAD ORGANIZATIVA
SEDE PLANTA

ELEMENTOS A CONSIDERAR SI NO OBSERVACIONES

EN LOS ULTIMOS 14 DIAS CALENDARIOS HA TENIDO ALGUNO DE LOS SINTOMAS LOS
SIGUIENTES
1. Sensación de alza térmica o fiebre (Especificar)
2. Tos, estornudos
3. Dolor de garganta
4. Congestión o secreción nasal
5. Expectoración o flema amarilla o verdosa
6. Pérdida de Olfato o pérdida del gusto
7. Dolor abdominal, nausea o diarrea
8. Dolor en el pecho
9. Desorientación o confusión
10. Coloración azul en los labios
11. Dificultad respiratoria
12. Está tomando alguna medicación (Detallar cual)
EN LOS ULTIMOS 14 DIAS CALENDARIOS (Detallar de ser afirmativa la respuesta)
1. ¿Ha viajado fuera del Perú?
2. ¿Ha viajado dentro del Perú?
3. ¿Ha tenido contacto con un caso SOSPECHOSO COVID-19?
4. ¿Ha tenido contacto con algún caso CONFIRMADO COVID-19?
5. ¿Ha visitado algún establecimiento de salud?
ELEMENTOS A CONSIDERAR SI NO OBSERVACIONES

TIENE LOS SIGUIENTES FACTORES DE RIESGO

Edad mayor de 65 años
Hipertensión arterial
Enfermedad cardiovascular (Especificar)
Diabetes Mellitus
Cáncer
Obesidad con Índice de Masa Corporal (IMS) de 40 a mas
Asma
Enfermedad pulmonar crónica (Detallar)
Insuficiencia renal crónica
Enfermedad, tratamiento inmunosupresor y otros estados de inmunosupresión.
Otro (Detallar)

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen

declaración jurada de mi parte, así mismo acepto las
indicaciones con respecto al cuidado de mi salud.

FIRMA