PLAN PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y Versión 08

CONTROL DE COVID-19 EN EL TRABAJO Fecha 06.12.2021

Calle Dean Valdivia N° 148, Interior N° 601, Página Página 1 de 1
Dirección distrito de San Isidro, provincia y departamento Base Legal Resolución Ministerial N°
de Lima 1275 – 2021 / MINSA

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO

DECLARACION JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad:

Empresa: IBEROPLAST SAC RUC: 20602536522

Apellidos y nombres completos:

DNI/CEX/Pasaporte: Edad: Sexo: M F

Dirección de residencia:

Teléfono: Área de trabajo:

¿En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas siguientes?

SI NO

Sensación de alza térmica, fiebre o malestar

Dolor de garganta, tos, estornudos, o dificultad para respirar

Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal.

Perdida del gusto y/o olfato

Contacto con un confirmado de COVID-19

¿Está tomando alguna medicación? detallar cuál o cuáles:

Pertenecer a algún grupo de riesgo para COVID-19

Especifique:

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido con la verdad

Fecha:

Firma: