Ficha de Sintomatología de la COVID-19

Declaración Jurada
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
DNI 72440979
Nombres y Apellidos MORALES ALCANTARA Rossy del Pilar Teléfono 929970409

Motivo de ingreso Evento Dimensión Continental Fecha 16/08/2022

Marca con una “X” donde S Observación Personal de Salud

NO
corresponda I (No completar)
¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas en los últimos 14 días?
1. ¿Presentas sensación de alza térmica o malestar? X
2. ¿Presentas dolor de garganta, tos, estornudos y/o dificultad para respirar? X
3. ¿Presentas dolor de cabeza, diarrea y/o congestión nasal? X
4. ¿Estás tomando algún medicamento bajo receta médica para la sintomatología de la
COVID-19? Cuales: X
5. ¿Presentas pérdida del gusto y/o olfato? X
5. ¿Tuviste contacto con un caso confirmado de COVID-19? X
6. ¿Perteneces a algún grupo de riesgo para COVID-19? X
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía propia. Por ello, de constituir
una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
Huella

Firma
DNI: 72440979