HISTORIA CLINICA

I.ANAMNESIS
25/04/2017 – 10:30 a.m. Anamnesis: Mixta – Confiable Área: Hospitalización Cama: 14
1.- FILIACIÓN:
Apellidos y Nombres: Méndez Mendoza, Tito Calixto
Edad: 65 años
Sexo: Masculino
Etnia: Mestizo
Estado Civil: Casado
Religión: Católica
Grado de Instrucción: Secundaria Completa
Ocupación: Casa
Fecha y Lugar de Nacimiento: 14/08/1951 – Nuevo Chimbote, Santa, Ancash
Procedencia: Chimbote
Domicilio: Mz. H Lt. 36, Urb. Los Alamos – Nuevo Chimbote
Persona Responsable: Erika Méndez (Sobrina) – 970 104 129
Fecha de Ingreso: 20/04/2017 a Consulta Externa
20/04/2017 a Emergencia
xxx/04/2017 a Hospitalización
2.- PERFIL DEL PACIENTE:
2.1. Datos Biográficos: no consultado.
2.2. Modo de Vida Actual: Pcte. refiere haber sido bebedor social (10a).
3.- MOLESTIA PRINCIPAL: “Perdida de Conciencia”
4.- ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 6 meses For. Com: insidioso Crs: progresivo

Comorbilidades: DM (5a) sin Tto.

6 M.A.E. refiere presentar indigestión, dolor abdominal tipo cólico episódico de moderada
intensidad que cedía con sintomáticos.
3 M.A.E. refiere malestar general, debilidad, pérdida de peso 5kg aprox. además nota aumento de
perímetro abdominal, deposiciones oscuras, náuseas y poca tolerancia a los alimentos.
1 MA.E. refiere náuseas y vómitos postprandiales, por lo que acude a MP quien le realiza
Endoscopia Alta (EDA): en área prepilórica y pilórica deformada por bordes mamelonados con
ulceración profunda y gigante que compromete primera porción duodenal cubierta por tejido
necrótico con resultado AP revisado en la institución: Adenocarcinoma tubular bien diferenciado
(infiltrante) tipo intestinal.
6 D.A.E refiere tener intolerancia alimenticia y vómitos sanguinolentos. Acude a IREN donde es
evaluado por MT encontrándole masa correspondiente a distención gástrica que llega hasta
flanco derecho y mesogastrio, quien le pide ir a Emergencia de dicho nosocomio para estadiaje y
preparación para Cirugía. Asimismo le practican ECO AP: estomago con gran distensión que
alcanza región infraumbilical con aparente engrosamiento circunferencial del píloro. Rx. Tórax
(07/04/2017): pequeña opacidad horizontal en la base pulmonar izquierda. Tiene: Hb: 8.7, Urea:
64, Creat: 1.17, Alb: 4.2, MT (20/04/17): CA19.9: 84.1, CEA: 3.34, Hm: 15000 leucocitos (9-3-1-1-
85-2). Al examen Físico: Ganglios: no palpables. AG: AREG, AREN, AREH, afebril, ventilando
espontáneamente. Palidez +/+++, normotérmica. AR: leve disminución en BPI, no rales. ACV:
RCRR, no soplos. ABD: blando, con masa palpable hasta flanco derecho y mesogastrio que
podría corresponder a distención gástrica. Cicatriz transversa en epigastrio bien constituida.
REGION INGUINAL: hernia inguinak de 5x5cm izquierda reducible parcialmente, no dolorosa.
GU: pene de caracteres normales, se palpa en bolsa escrotal izquierda contenido hernitario
parcialmente reductible. PPL(-) PRU(-) . TR: esfínter normotonico, ampolla rectal ocupada por
heces duras, próstata blanda de 4x3cm bordes libre. NEURO: LOTEP, ECG: 15ptos. Le
administran hidratación, analgesia, NBZ. Se realiza lavado gástrico con 3 lts NacL, con RG de
1350cc de contenido alimenticio.
05 D.A.E. paciente es traslada al Cirugía A (Neurocirugía), quien refiere sentirse bien. Se
encuentra ventilando espontáneamente, afebril y portadora de SNG, ECG: 13ptos, rigidez de
nuca. Se realizó Interconsulta a Cardiología para para Riesgo Quirúrgico informando R: II/IV –
Riesgo Moderado. Se realizó Exm. de Sangre: TP: 12”, Fibrinógeno: 548, TTP: 31”, U: 30, Cr:
0.075, Gluc: 91, TGP: 39, TGO: 23, BIL.T.: 0.7, BIL. D.: 0.22, Prot.: 7.5, Alb.: 6.0, ALB/GLOB:
1.12, BIL. I.: 0.479; AGA: Na +: 136.4, K+: 4.93, Cl-: 104.0, Ca++: 1.34. Se le indica: Reposo ∢ 30°,
dieta líquida en SNG VT: 1800cc/4 tomas, NaCl 0.9% 1000cc + NaCl 20% 2 amp + KCl 20% 1
amp: EV 15 gotas, Losartan 50mg 1 Tab. SNG c/12h, Amilodipino 10mg 1 Tab. SNG c/12h,
Metildopa 250mg 1 Tab. SNG c/4h, Captopril 25mg 1 Tab. SNG (PA: >160/95 ↓), Metamizol 2g EV
si T° >38°C, Dimenhidrinato: 50mg 1 amp EV N/V, Lactulosa 3.35mg/5ml 20cc SNG c/12h,
Paracetamol 500mg 2 Tab. SNG c/12h, Omeprazol 20mg VO c24h.
04 D.A.E. al examen físico: P.A.: 130/80mmHg, ECG: 14ptos. Sigue con las mismas indicaciones
excepto Metildopa y Captopril. Se hizo Interconsulta a Anestesiología para manejo quirúrgico
sugiriendo: Depósito de 04 paquetes globulares previo a cirugía, continuar con TTo.
Antihipertensivo, AGA preoperatorio.
 03 D.A.E. paciente ventilando espontáneamente refiere mediante señas y voz baja que tiene
cefalea. Al examen físico: Fuerza Muscular disminuida en hemicara derecha. Al examen de
Sangre: WBC: 8.17 x 103, Segmentados 82, Neutrofilos: 88, Linfopenia. Se le indica: Reposo ∢
30°, dieta líquida en SNG VT: 1800cc/4 tomas, NaCl 0.9% 1000cc + NaCl 20% 2 amp + KCl 20%
1 amp: EV 15 gotas, Losartan 50mg 1 Tab. SNG c/12h, Amilodipino 10mg 1 Tab. SNG c/12h,
Metildopa 250mg 1 Tab. SNG c/4h, Captopril 25mg 1 Tab. SNG (PA: >160/95 ↓), Metamizol 2g EV
si T° >38°C, Dimenhidrinato: 50mg 1 amp EV N/V, Lactulosa 3.35mg/5ml 20cc SNG c/12h,
Paracetamol 500mg 2 Tab. SNG c/12h, Omeprazol 20mg VO c24h.
02 D.A.E. familiares autorizan Craneotomía para ser operada de Aneurisma de Arteria Carótida
Interna Izquierda. Se realizó: Interconsulta a Interconsulta a Medicina Interna porque Pcte. está
en preoperatorio con uso de Ventilador Mecánico y Tto. de 3 antihipertensivos, AGA: pH: 7.36,
PCO2.: 26, PO2: 306, FiO2: 100%, PO2/Fi2: 50% por lo que sugieren: VM modo AC VT: 450, Lotria
½ amp EV bolo (PAS ≥180 o PAD≥100), Gluconato de Calcio 2amp 60ml Dextrosa 5% pasar en
30min. Pcte. es operada sin complicaciones asimismo operación duró 5 horas aprox. En el
postoperatorio paciente se encuentra hemodinamicamente estable conectada a VM, usando SNG
y Foley sin compromiso cardiaco ni respiratorio, ECG: 3ptos. Se realizó Interconsulta a UCI para
evaluación y manejo de Craneotomía + Clipaje de Aneurisma de Arteria Carótida Interna, HTA.
01 D.A.E. paciente es trasladada a UCI donde Pcte. se encuentra somnolienta con uso de
Ventilación Mecánica y vendaje en cabeza asimismo uso de SNG y Foley sin compromiso
cardiaco ni respiratorio, adicionalmente se evidencia hemiplejia derecha Al examen físico se le
encuentra P.A.: 149/91mmHg, PAM: 122mmHg, Sat O 2: 97%. AGA: pH: 7.410, PCO 2: 26.9,
PO2:129, Sat. O2: 99.3, Na++: 135, K+: 4.18, Cl-: 106.3, Ca++: 0.94, Gluc,: 94, Lac.: 0.7, BUN: 9,
Crc: 0.8, HCO3-:17.2. Se le indica: Reponer Calcio Sérico: NaCl 9 0/000 100cc + Gluconato de Calcio
10% 2 amp pasar en 1h; Reponer Magnesio: NaCl 0.9% 100cc + Sulfato Magnesio 2 amp pasar
en 4h; Incrementar a infusión sedoanalgesia a 10cc/h; Mantener PAM ≥90mmHg: Noriprinefrina
5amp/100cc + NaCl 0.9% a 5cc/h
D.A.E. (25-04-17) paciente se encuentra somnolienta.
Funciones Biológicas: Apetito: conservado en relación a antes de la enfermedad. Sed:
conservado con la enfermedad. Deposiciones: conservado con la enfermedad (2v/d). Diuresis:
conservado (2v/d). Sueño: conservado. Cambios en el peso: perdida de 5kg (8m aprox.)
5.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Enfermedades: no consultado
Hospitalizaciones: niega
Quirúrgicas: Colecistectomía (2014)
Eliminación de parásitos: niega.
 Accidentes y Secuelas: niega.
Inmunizaciones: no refiere.
Transfusiones: niega
Radiografías: 30/03/2017 para Dx. de Derrame Pleural.
Alergias: refiere NO es alérgico a ningún medicamento.
Medicina de Consumo: niega.
6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:
Niega.
7.- REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS:
No consultado.
II. EXAMEN FÍSICO
1.- EXAMEN GENERAL:
Signos Vitales: T: 36.8°C (axilar) Pulso: 80lpm FR: 20x’ PA: 90/50mmHg (brazo
izquierdo DD) Peso: - Talla: - IMC: -
Aspecto General: aparenta edad cronológica de facies no características, actitud en decúbito
dorsal obligado. En AREG, AREN y AREH, sin signos de malestar ni halitosis. Habito corporal
atlético, vestido con ropa del hospital, en regular estado de conservación, con habito de higiene
conservado.
Piel: color trigueña, palidez +/+++; normotérmica, de textura lisa, con elasticidad conservada, sin
petequias ni exantemas, sin telangiectasias.
Uñas: llenado capilar menor a 2 segundos; rosáceas, de tamaño mediano, limpias, con lecho
ungueal rosado, consistentes, ángulo de la base de 160º, bordes ungüeales redondeados y
estrías conservadas. Indoloro a la palpación, ligeramente convexa, uniforme. No se evidencian
lesiones, uñas de manos y pies sin patología evidente.
Sistema Piloso: cabello fino, color negro, distribución androide.
Linfáticos: no se evidencia linfadenomegalias en región cara.
2.- EXAMEN REGIONAL:
CABEZA
Cráneo: normocéfalo, simetría asimétrica, no se pudo evaluar más por condición de la paciente
Ojos: No evaluado más por condición de la paciente.
Nariz: recta, tabique nasal sin desviación, fosas nasales permeables, ambas del mismo diámetro,
olfacción conservada. No presenta aleteo nasal.
Oídos: pabellones auriculares de tamaño, forma e implantación normal, alineados, simétricos en
relación al epicanto, del mismo color que la cara, sin lesiones ni deformaciones. No evaluado más
por condición de la paciente.
 Boca, garganta: No evaluado más por condición de la paciente.
CUELLO
Simétrico, cilíndrico, de tamaño: corto.
Tiroides: No evaluado más por condición de la paciente.
Tráquea: No evaluado más por condición de la paciente.
Vasos: pulso carotídeo arrítmico, amplio, sincrónico y depresible, ausencia de soplos,
ingurgitación yugular y congestión venosa.
Adenomegalias: No se evidencian en región cara.
MAMAS
No evaluado más por condición de la paciente.
TÓRAX Y PULMONES
Inspección: Tórax simétrico, diámetro antero-posterior menor al transverso, respiración con una
frecuencia de 15x’, con la amplitud conservada, movimientos respiratorios rítmicos y simétricos.
Patrón respiratorio: Toracoabdominal, no se observa utilización de musculatura accesoria. No se
evidencia de tirajes o circulación colateral.
Palpación: No evaluado más por condición de la paciente.
Percusión: No evaluado más por condición de la paciente.
Auscultación: Buen Pasaje de Murmullo Vesicular en ambos campos pulmonares, sin ruidos
agregados.
CARDIOVASCULAR
Región Precordial
Inspección: no se evidencia choque de punta a nivel del 5 to espacio intercostal izquierdo medio
clavicular, sin deformación ni abombamiento en la región precordial. Sin evidencia de
ingurgitación yugular, ni latidos venosos.
Palpación: no se palpa choque de punta ni se evidencia latidos adyacentes al choque de punta.
Se evaluaron las arterias temporales superficiales, carótidas, radiales, braquiales, tibial posterior
y pedia; a la palpación, las arterias no presentan alteración en cuanto a su tensión o dureza de
su pared. La frecuencia del pulso es normal, 73lpm; amplitud normal, asimétrico. Las venas, no
evidencian várices, ni distensión venosa. No evaluado Ingurgitación Yugular.
Percusión: matidez en área cardiaca conservada.
Auscultación: Ruidos cardiacos arrítmicos, de intensidad moderada, con una frecuencia de
73lpm. Sin presencia de soplos, ni presencia de tercer, ni cuarto ruido cardiaco, no ruidos
agregados.
Región Epigástrica: se escucha el llenado ventricular derecho, no se evidencia reflujo
hepatoyugular.
Arterias: pulso de amplitud aumentada, 73lpm en arteria cubital derecha
 Venas: no presencia de varices ni flebitis
ABDOMEN
Inspección: globuloso, cicatriz subcostal derecha consolidada, no se evidencia de circulación
colateral, no se evidencia circulación venosa colateral, no se aprecia movimientos peristálticos, ni
masas.
Auscultación: RHA audibles de intensidad moderada, sin presencia de soplos en la arteria aorta.
Percusión: timpanismo conservado, altura hepática 10cm aprox.
Palpación: blando, depresible, presencia de hernia inguinoescrotal izquierda móvil depresible.
ANO Y RECTO
No evaluado.
GENITOURINARIO
No evaluado por condición de la paciente.
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO, COLUMNA Y EXTREMIDADES
Huesos: No evaluado por condición de la paciente.
Músculos: No evaluado por condición de la paciente.
Articulaciones: rigidez muscular en lado derecho por hemiparesia derecha.
Columna: No evaluado por condición de la paciente.
Extremidades: temperatura de 36.5°, piel trigueña sin edemas, simétricos.
SISTEMA NERVIOSO
Facies no características, sin signos meníngeos aparentemente. ECG: 3ptos. No evaluado más
por condición de la paciente.
Nervios Craneales: I al XII
No evaluado por condición de la paciente.
III. EXÁMENES AUXILIARES:
sss
IV. s
V. RESUMEN
ANAMNESIS:
Paciente mujer de 53 años sin comorbilidades. Hace 28d.a.e presentó golpe en la región posterior de
la cabeza concomitante trastorno de la conciencia por lo que traen de emergencia al Hospital Cruz
Vilca, como el trastorno de conciencia persiste es derivada al HBT. Hace 27d.a.e. se evidencia en TAC
HSA masiva con edema cerebral difuso, en a ANGIOTEM se encuentra aneurisma sacular entre
segmento oftálmico y comunicante de la carótida izquierda; al Ex. Fisico: P.A.: 150/70mmHg, Roncus
Difusos en ACP, tratando con Nimodipina 30mg, Ceftriaxona 1g, Clindamicina 600mg, Captopril 25mg
para Neumonía Aspirativa e HTA. Hace 26.d.a.e es trasladada a Medicina A donde usa cánula binasal
con fluido de 4L (FiO2: 36%). Hace 25.d.a.e Neurocirugía sugiere intervención quirúrgica para Drenaje
y Clipaje de Aneurisma. Hace 11.d.a.e en el ecocardiografía se le encontró Cardiopatía Hipertensiva e
 Hipertrofia Ventricular Izquierda. Hace 5.d.a.es trasladada a Cirugía A ventilando espontáneamente
podtador a de SNG. Hace 2.d.a.e es operada de Aneurisma de Arteria Carótida Interna Izquierda.
Hace 1.d.a.e es trasladada a UCI encontrándose somnolienta con VM, SNG y Foley; P.A.:
149/91mmHg, AGA: pH: 7.410, PCO2: 26.9, PO2:129, Na++: 135, K+: 4.18, Cl-: 106.3, Ca++: 0.94, Gluc,:
94, Lac.: 0.7, BUN: 9, Crc: 0.8, HCO3-:17.2. D.E. paciente somnolienta.
EXAMEN FÍSICO:
P.A.: 150/75mmHg, Ruidos Cardiacos Arrítmicos. Hemiplejia Derecha
DATOS BÁSICOS:
Subjetivos
1. Mujer de 53 años
2. Golpe en región posterior de cabeza
3. Trastorno de la Conciencia
4. TAC: HSA masiva con Edema Cerebral
5. ANGIOTEM: Aneurisma sacular
6. P.A.: 150/70mmHg
7. ECO: Cardiopatía Hipertensiva
8. ECO: Hipertrofia Ventricular Izquierda
Objetivos:
9. P.A: 150/75 mmHg
10.Ruidos cardiacos arrítmicos
11.Hemiplejía Derecha
12.pH: 7.410
13.PCO2: 26.9
14.PO2: 129
15.Na++: 135
16.K+: 4.18
17.Cl-: 106.3
18.Ca++: 0.94
19.Gluc: 94
20.Lac: 0.7
21.BUN: 9
22.Crc: 0.8
23.HCO3: 17.2

VI. PROBLEMAS DE SALUD

1. Síndrome de Hipertensión Endocraneana
 2. Aneurisma Sacular entre segmento oftálmico y comunicante de la carótida izquierda
3. HTA No Controlada
4. Cardiopatía Hipertensiva
5. Acidosis Metabólica
6. Nm gástrico distal con compromiso de 1º porción duodenal
7. Obstrucción intestinal alta.
8. Anemia moderada
9. Hernia inguinal izq.
VII. HIPÓTESIS DIAGNOSTICA
1. Edema Cerebral por HSA Masiva
2. Aneurisma Congénito
3. Hemiplejía Derecha secundaria a ACV Isquémica
4. Hipertensión Arterial Esencial
5. Cardiopatía Hipertensiva secundaria a Hipertensión Arterial
6. Hipertrofia Ventricular Izquierda secundaria a Hipertensión Arterial
7. Acidosis Láctica
VIII. EXÁMENES AUXILIARES
1. Edema Cerebral por HSA Masiva: TAC, Angiografía, RM
2. Aneurisma Congénito: Angiografía Cerebral, TAC Cerebral, RM de Cabeza, Punción Raquídea
3. ACV Isquémica: TM, Angiografía, RM
4. Hipertensión Arterial: Toma de P.A., Rx. Tórax, EKG
5. Cardiopatía Hipertensiva: Ecocardiografía, EKG
6. Hipertrofia Ventricular Izquierda: EcocdiografEKG
7. Acidosis Láctica: AGA, Urea y Creatinina, Glucosa
IX. TRATAMIENTO MÉDICO:
1. Edema Cerebral por HSA Masiva
- Meta: reparar la Barrera Hemato Encefálica
Acción: Dexametasona 2mg IV 3v/día
Evaluación: Control con RM a las 2 semanas siguientes post operatorio
- Meta: disminuir el volumen intracraneal
Acción: Manitol 2g/kg/peso en bolo por 15min y luego 0.50g/kg c/4h
Evaluación: Control con RM a las 2 semanas siguientes post operatorio
2. Aneurisma Sacular entre segmento oftálmico y comunicante de la carótida izquierda
 - Meta: Reparación del Aneurisma
Acción: Clipaje del Aneurisma mediante Craneotomía
Evaluación: Control con RM a las 2 semanas siguientes post operatorio
3. Hemiplejía Derecha secundaria a ACV Isquémica
- Meta: Recuperar Fuerza Motora Derecha
Acción: Terapia física 2 veces por semana
Evaluación: Control en 30 días en Interconsulta a Neurología
4. Hipertensión Arterial
- Meta: PA: 120/90mmHg
Acción: Losartan 50mg 1 Tab VO c/12h
Evaluación: medir P.A. cada hora
5. Cardiopatía Hipertensiva secundaria a Hipertensión Arterial
- Meta: controlar la HTA
Acción: Losartan 50mg 1 Tab VO c/12h
Evaluación: Ecocardiografía a los 6 meses
6. Hipertrofia Ventricular Izquierda secundaria a Hipertensión Arterial
Meta: PAS: 120/90mmHg
Acción: Losartan 50mg 1 Tab VO c/12h
Evaluación: Ecocardiografía a los 6 meses
7. Acidosis Láctica
Meta: disminuir los niveles de Lactado
Acción: Bicarbonato de Sodio 5mEq/Kg por 4 – 8h.
Evaluación: toma de AGA cada 6 horas