RESUMEN DEL ESTUDIO DE CASO

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Nombre y Apellido: NN

Edad: 43 años

Sexo: Masculino

Procedencia: Achupallas

Residencia actual: Achupallas

Religión: Católica

Fecha de ingreso: 13/11/2013

Días de hospitalización: 9 días

Motivo de ingreso: Familiar del paciente refiere que hace 10 horas, presenta una caída
(politraumatismos) teniendo como causa accidente de tránsito en la vía Alausí-
Achupallas, el paciente se encontraba como pasajero de una camioneta siendo
trasladado al HPGDR donde se realiza una TAC de cráneo y se evidencia hematoma
subdural derecho y se decide la transferencia a esta casa de salud IEES.

Problema actual: paciente con TCE moderado, con presencia de un catéter de PIC el
cual esta alterado.
VALORACIÓN

Paciente Sr. XX presenta TCE moderado con Glasgow 6T con una craneotomía para
drenar el hematoma subdural derecho y colocado un catéter de PIC, desorientado en
tiempo, espacio persona, hemodinamicamente febril, en la cabeza presenta dos apósitos
a los lados, facies pálidas, pupilas anisocoricas, no reactivas a la luz, con presencia de
secreciones, nariz simétrica, mucosas orales con abundantes secreciones, piezas
dentales completas, presencia de tubo endotraqueal, presenta vía central en vena
subclavia derecha; cuello: movilidad conservada; tórax: hundimiento a nivel del
esternón, ruidos cardiacos rítmicos; abdomen suave reprensible, presencia de zona
vesical eliminación de 700/1000cc/h, miembros superiores e inferiores tono y fuerza
muscular conservada, sin presencia de edemas.

Con signos vitales:

FC: 68 x´

FR: 15x’

T: 38.1º C

TA: 118/79 mmHg

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRÓN N°1 PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD:

Riesgo del deterioro de la integridad cutánea relacionado con presión e inmovilización

física.
Hipertermia relacionada con enfermedad y traumatismo.
Riesgo de infección relacionado con traumatismo.

PATRÓN N°2: NUTRICIONAL – METABÓLICO

Déficit de desequilibrio de electrolitos, debido a la eliminación excesiva de diuresis en

cada hora de 700 a 800cc, por lo se administraba en reposición una S.S cada hora para
evitar una deshidratación severa.
PATRÓN N°3: ELIMINACIÓN

Aumento de la diuresis, por la administración del manitol para evacuar el edema

subdural derecho

PATRÓN 4: ACTIVIDAD – EJERCICIO

Deterioro de la movilidad física relacionado con deterioro del músculo esquelético,

neuromuscular y cognitivo.
Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz relacionado con traumatismo cerebral.
.PATRÓN 5: DESCANSO-SUEÑO
El paciente permanecía con Sedoanalgesia.
PATRÓN 6: COGNITIVO – PERCEPTUAL
Paciente desorientado en tiempo, espacio.

PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN- AUTOCONCEPTO

Autoestima disminuido por sus aspecto físico.

PATRÓN 8: ROL – RELACIONES

Alto riesgo de afrontamiento familiar ineficaz como consecuencia de pronósticos de la

enfermedad.

PATRÓN 9: SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN

No evaluable

PATRÓN 10: ADAPTACION – TOLERANCIA AL ESTRÉS

No evaluable.

PATRÓN 11: VALORES Y CREENCIAS

No evaluable.