CASO CLÍNICO PEDIATRÍA

*PD. ESTE CASO FUE REDACTADO POR LAS COMPAÑERAS DEL SEGUNDO GRUPO*

FECHA DE INGRESO A EMG: 30/12/20

FECHA DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN:30/12/20

FECHA DE ENTREVISTA:30/12/20

PERSONA RESPONSABLE:

Nombre y apellido: Rosa María Uceda Sandoval

Parentesco: Mamá

Grado de instrucción: primaria incompleta

Ocupación: Ama de Casa

Procedencia: Chimbote

ANAMNESIS:

Paciente: Génesis Lucano Uceda

Edad: 8 años

Fecha y lugar de nacimiento: 25/11/2012 - Chimbote

Sexo: Femenino.

Dirección: Espinar cuadra 12 – Miramar Alto

AL INGRESO POR EMG: Fecha y hora: 30/12/20

TE: 3 días. FI: Insidioso. Curso: Progresivo.

Madre de la paciente refiere que 3 días antes de ingreso, presento tumoración en región submaxilar
inferior izquierda, en …………… , por tal motivo es traída a EMG donde le indican …… c/8 hrs e
Ibuprofeno c8 hrs

1 dia antes de ingreso presenta

El día del ingreso presento dolor ….. madre nota que no hay disminución de tamaño por tal motivo
es traido a EMG
ANTECEDENTES PERSONALES:

● PRENATALES:

Número de gestación: 2 Tiempo de gestación: 41 ss

● NATALES:

Tipo de parto: eutócico Sitio donde se atendió: hospital la caleta

Tipo de presentación: cefálica Peso de nacimiento: 4100 gr

● POSNATALES: hospitalizada por 1 semana al nacimiento. No refiere datos

● HISTORIA NUTRICIONAL:

Lactancia: LM mixta

Desayuno, almuerzo y cena: ALIMENTACIÓN habitual.

INMUNIZACIONES: Incompletas (…………..)

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: no refiere

ANTECEDENTES QUIRURGICOS: NO REFIERE

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: NO REFIERE

TRANSFUSIONES: Al nacimiento (2° día de vida)

ANTECEDENTES FAMILIARES: Abuela materna – CA de Utero

Abuela paterna - IRC

ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS: NO REFIERE

EXAMEN FÍSICO 30/12/20

FC:132 x' FR:22 x' T°37.2°c

Sat de O2: 99% PA:

Peso : 23 kg Talla:

AMEG, AREH, AREN, ventilando espontáneamente.

Cabeza: Ojos simétricos, pupilas isocóricas y foto reactivas, mucosas húmedas.

Sistema linfático: se palpa tumoración de 10 x 3 cm con ….. en región submaxilar izquierdo

Ap. Respiratorio y Cv dentro de parámetros normales

SNC: sin signos meníngeos. Tono y fuerza conservada.

- HOSPITALIZACIÓN

EVOLUCIÓN DIURNA 31/12/20

S: madre refiere que el dolor persiste en la zona afectada, pero que a disminuido, niega fiebre.

O: FC: 132x´ FR: 22x´ PA: / mmHg T:37.2°

-Ap General: AREG, AREH, AREN, ventilando espontáneamente, con vía periférica, afebril,

-Piel: signo de flogosis (rubor y calor), en zona preauricular izquierda

-Ojo: leve edema palpebral en ojo izquierdo

-Sistema Linfático: tumoración de bordes irregulares de 8 x 4cm de consistencia dura no móvil, a

nivel preauricular, doloroso a la palpación superficial con signos de flogosis a nivel preauricular,
congestión a ese nivel

- SNC: despierta colaboradora al examen. Reflejos conservados.

EVOLUCIÓN DIAURNA 01/01/21

S: madre refiere mejoría de dolor y disminución de “hinchazón” en comparación a días anteriores

O: FC: 123x´ FR: 24x´ PA: / mmHg T:36.8°

-Ap. General: paciente ventilando espontáneamente, afebril, LOTEP, con via salinizada.

-Piel: signos de flogosis en región pre auricular y submandibular Izquierdo

-Cuello: tumoración de bordes irregulares de 8 x 4 cm de consistencia dura inmóvil, doloroso a la

palpación superficial y profunda en región preauricular y submandibular izquierda con signos de
flogosis.

-Sistema Linfatico: adenopatía submandibular izquierda.

- SNC: EG: 15 pts, signos meníngeos (-), colaboradora al examen.

EXÁMENES:

EX. ORINA (31/12): glucosa (-), proteínas (+) cuerpos cetónicos (+), leucocitos 3-4 x c, células
epiteliales escasas, ácido ascórbico (+), filamentos mucoides; no gérmenes

ECOGRAFÍA (31/12): adenopatía …. En región en región Preauricular y Submaxilar izquierda de

etiología a determinar asociado a edema.
 ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO

I. DATOS BÁSICOS
1. Paciente de 8 años
2. Sexo femenino
3.
II. DIAGNÓSTICO
1.

III. PLAN DIAGNÓSTICO

IV. PLAN TERAPEUTICO

V. DISCUSIÓN

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

VII. INTEGRANTES