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Enfermería Médica II

La resolución de los siguientes casos clínicos tiene como objetivo poder relacionar la
fisiopatología de los temas vistos en clase con los cuidados de Enfermería que podemos brindar.
Les recomendamos leer atentamente el caso, analizarlo y priorizar los problemas según las
actividades vitales de Nancy Roper. Para cada caso se deberá confeccionar entre tres
diagnósticos de Enfermería reales (ordenados por prioridad) y dos diagnósticos potenciales,
cada uno con su correspondiente objetivo y cinco acciones de Enfermería para cada diagnóstico.
La entrega de dichos diagnósticos es obligatoria, un día posterior al tema visto en clase.

Caso clínico N° 1: Alteraciones hidroelectrolíticas

Paciente masculino de ochenta años de edad, con antecedente de Insuficiencia Renal


Crónica. Ingresa por la guardia por padecer náuseas y vómitos. Además refiere calambres de
miembros inferiores, fatiga y sudoración fría. Se controla signos vitales y se valora TA: 110/75
mmHg, pulso irregular de 59 latidos por minuto, FR: 18 rpm , 36,9 °C, 95 % saturación de oxígeno.

Datos de laboratorio: Na+ 137 meq/L // Cl- 101 meq/L // K+ 6,9 meq/L // Ca+ 10 mg/dL

Caso clínico N° 2: Deshidratación y sobrehidratación

Pcte femenino 45 años de edad, con antecedentes de Insuficiencia Renal Aguda


secundaria a glomerulonefritis aguda. Se encuentra cursando 8vo día de internación. Ante la
valoración se observa: Lúcida, orientada en tiempo y espacio. Se observa distensión de las venas
del cuello. Pcte disneica, se auscultan crepitantes y sibilancias en ambos campos pulmonares. Se
posiciona a la pcte en semifowler. Presenta edema periorbitario y sacro; edema pedio bilateral con
fóvea grado 3; piel fría y pálida

 Control de signos vitales: T/A: 160/92 mmHg, 102 lpm, 28 rpm, T° 37°, Sat 92%.
 Laboratorio: Na+ 155 mEq/L, K+: 5.3 mEq/L, densidad de orina 1008. Creatinina y BUN
elevados. Gasometría arterial dentro de los límites normales.
 La paciente refiere tener sed, náuseas y cansancio.
 Diuresis: 250 ml en las últimas 24 hs. Ganancia de peso: 0.45 kg en las últimas 24 hs
 Tratamiento médico: Furosemida EV. Restricción de líquidos (500 ml/24 hs)

Caso clínico N° 3: Alteraciones del estado ácido-base

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El paciente Carlos F. tiene 28 años, presenta antecedentes de Diabetes Mellitus Tipo 1.
Acudió a la guardia de un hospital por presentar fiebre (38° C) y dolor abdominal de 48 horas de
evolución.
En el examen físico, se evidenció: adelgazamiento, mucosas secas, signo del pliegue +, T° axilar:
39° C, FR: 22 rpm; FC: 102 lpm.
En el Laboratorio, se encontró: HTO: 49%; Urea: 70 mg/dl (VN: 20 – 40 mg/dl); Glucemia: 200
mgl/dL. Ionograma: Na+: 125 mEq/L; K+: 5,8 mEq/L; Cl-: 90 mEq/L. Gasometría arterial: pH: 7,25;
PCO2: 22 mmHg; EB: -2; HOC3-: 15 mEq/L.

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Caso clínico N° 4: EPOC
Paciente masculino de 69 años, ingresa a la guardia por dificultad para respirar que se
incrementa cuando camina. Paciente refiere ser tabaquista de 15 cigarrillos/día. Paciente refiere
como antecedente HTA, no refiere alergias, estuvo internado el año pasado por neumonía bilateral
con requerimiento de ventilación mecánica. Refiere que hace un tiempo ha notado que se cansa
mucho al caminar. Como medicación habitual: 2 Puff de Budesonide + formoterol/día. Enalapril 5
mg./día. Atorvastatina 40 mg./día. Acemuk/12 hs. Lasix 10 mg./día. Se realizan control de signos
vitales marcando los siguientes valores: TA: 150/80 mmHg, FC: 90 lpm, FR: 35 rpm, °T: 37.3°C,
Sat. O2: 85 %.

A la valoración física paciente se encuentra desorientado en tiempo, responde ordenes simples.


Moviliza los 4 miembros sin dificultad. Presenta mala mecánica ventilatoria utilizando músculos
accesorios, tórax en tonel, y se observa cianosis periférica en ambas manos y pies. Edemas en
ambos MMII con signos de Godet +4. Se auscultan sibilancias y roncus aislados. Abdomen
distendido, blando e indoloro. Paciente obeso, refiere no realizar actividad física por la falta de aire
que experimenta durante la misma.

Caso clínico N° 5: Neumonía

Paciente masculino, de 70 años, se encuentra en el servicio de Clínica Médica por cirugía


cardiovascular, al día de la fecha cuenta con 7 días de internación, Pcte comienza a referir sensación de
fatiga en aumento, dolor torácico y tos que ha ido en progreso con el correr de los días. Ante la
valoración se le encuentra diaforético, piel caliente al tacto, disneico, mala mecánica ventilatoria. Se
auscultan crepitantes en ambos campos pulmonares, consiguientemente le realiza un CSV, y obtiene
los siguientes parámetros, FC: 110 lpm, FR: 30 rpm, TA 110/85 mmHg, T° 37.9, SO2 92%.
Se realiza placa radiográfica de tórax, se observan ambos campos infiltrados con abundante
secreciones, además se indica toma de muestra de esputo de aspecto purulento.

Caso clínico N° 6: Hipertensión arterial

Paciente masculino de 60 años acude al hospital por cefaleas intensas que ha tenido de
manera intermitente durante el último mes, pero hoy el dolor es más intenso (10/10 en la escala de
EVA). Se realiza control de signos vitales: T/A 200/100 mmHg. FC: 115 lpm, FR: 22 rpm y Sat. O 2
90 %. A la exploración física y paciente se encuentra ansioso, a la auscultación pulmonar buena
entrada de aire bilateral, abdomen blando, depresible e indoloro, ruidos hidroaéreos positivos,
perfusión periférica normal, edemas en MMII con signo de Godet positivo +4. Ante la anamnesis el
paciente refiere que no realiza ejercicio y reconoce que los alimentos que consume no son
saludables. Refiere que trabaja todo el día, con mucha presión. También refiere ser ex tabaquista.
No refiere alergias. Paciente queda internado para disminución de la TA y observación.

Se realiza laboratorio: LDL: 150mg/dL; HDL: 35 mg/dL. Glucemia 156 mg/dL.

Médico realiza la siguiente prescripción médica.

Clorotiazida 500 mg. VO; Enalapril 10 mg. VO; Atorvastatina 40 mg. VO; Paracetamol 500 mg./8
horas VO

Luego de 50 minutos el paciente continua hipertenso, con una TA 195/100 mmHg. Se inicia goteo
endovenoso de Labetalol 20 mg/100 ml DA 5% a 10 ml/hr.

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Caso clínico N° 7:Infarto Agudo de Miocardio

Paciente femenino, de 56 años de edad, con antecedentes de HTA, tabaquista severa


actual, dislipemica (DLP), diabética tipo II no Insulino requiriente (IR), con obesidad y
sedentarismo; refiere comenzar el día 22/4 por la noche con dolor torácico opresivo de intensidad
5/10 sin irradiación, que cede luego del reposo, a lo cual atribuye dolor muscular. El día 23/4, se
despierta a las 7 hs con dolor precordial opresivo 10/10, que irradia a hombro izquierdo y parte de
mandíbula, la misma asociada a sudoración profusa y visión borrosa por lo que se activa el
Sistema de Emergencia (SEM) a las 7.15 hs, el que arriba al domicilio a las 7.30.

Otros antecedentes: Enfermedad vascular periférica severa bilateral. Internación por pie diabético
con amputación de la falange distal del Hallux derecho.

Medicación actual: Metformina 1000 mg; Diamicron 60 mg; Valsartán 160 mg; Cilostazol 100 mg

7.50 hs ingresa por guardia, obnubilada, con los siguientes parámetros hemodinámicos: TA:
150/100 mmHg, FC: 110 lpm, FR: 30 rpm, °T: 35°C

Se realiza un ECG

Se realiza toma de muestra de laboratorio:

 Hto: 36.5 % ; Urea: 33 mg/dl; Glóbulos Blancos 17180 mm3; creatinina 1.29 mg/dl;
plaquetas 269000
 Potasio 3.7 meq/l; Sodio 138 meq/l
 Glucemia: 392 mg/dl; Colesterol 274 mg/dl; TGO 305 UI/l
 CK-MB: 40 UI/dl; Troponina T: 1,5 UI/dl (mayores al límite normal)

08:10 hs, Se administra Nitroglicerina (50 mg/250 cc SF) a regular, rescate de Morfina, es pre-
medicado para ser llevada a servicio de hemodinamia realizarse cinecorionagrafia, con Aspirina,
clopidogrel, y Heparina.

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Caso clínico N° 8: Insuficiencia Cardíaca

La señora G. A, acude a la guardia procedente del consultorio médico. La misma refería


que hace 1 semana que no duerme bien por la tos y falta de aire. En la observación inicial se
encuentra lucida, ubicada en tiempo y espacio e inquieta. Manifiesta fatigarse mucho. La paciente
reconoce que no ha acatado la dieta como se lo indicó el médico (ingesta de alimentos de bajo
contenido en sodio y colesterol) No suele controlarse su presión sanguínea. Fuma
aproximadamente 15 cigarrillos por día, solo ingiere bebidas alcohólicas en reuniones.

Ante el examen físico se observa: Cabeza y cuello: ambos simétricos y sin presencia de ganglios
linfáticos inflamados con regurgitación yugular,

Tórax: Ap. Respiratorio: presenta ortopnea y tos. Fr 25 x minutos. Al auscultar se escuchan en


ambas bases pulmonares: sibilancias y crepitantes. T° axilar: 37° C.

Ap. Cardiovascular: pulsos periféricos presentes débiles, FC: 100 X minutos. T/A: 140/90 mmhg.

Abdomen: Ap. Gastrointestinal: ruidos hidroaereos +, en la palpación abdominal se encuentra leve


hepatomegalia.

Miembros superiores e inferiores: presenta edemas en ambos miembros inferiores, con coloración
morada. Pulsos presentes y débiles.

Plan terapéutico:

PHP S/F 7 gts x minuto. - Atenolol 100 mg por día V.O - Heparina 5000 UI SC por día.

Amlodipina 10 mg. por día V.O - Furosemida 1 amp E.V por día. - Dieta Hiposódica

Caso clínico N° 9: Insuficiencia Renal


El Señor Fernández de 63 años de edad, ingresa al servicio de clínica médica del hospital
José de San Martin, debido a la necesidad de realizarse hemodiálisis.
Presenta antecedentes de diabetes mellitus tipo I, hipertensión arterial, consumo de AINES debido
a que empezado a sentir dolor en miembros inferiores.
En la valoración física actual, él paciente refiere sentirse con cefalea que no cesa con analgésicos,
nauseoso y con episodios de vómitos en 2 ocasiones, a nivel respiratorio hay leves crepitantes en
ambas bases.

La zona abdominal presenta distensión, con ruidos hidroaéreos disminuidos.


Presenta disminución en la cantidad de diuresis, refiere haber sido casi escasa en las últimas 24
hs.

Se puede observar edema en las manos y en ambos miembros inferiores, con fóvea +.
Se realiza control de signos vitales: T/A: 170/100 mm de Hg.,FC:90 lpm.
Fr: 23 rpm.T°:36,8°c,satu O2: 97%.

Se realiza laboratorio de rutina: Glóbulos rojos: 3.000.000/ml, Hemoglobina 8.0 hematocrito:27%.Urea


de 190 mg/dl, Creatinina:20 mg/dl, Na+:126 mEq/l, K+:5,8 mEq/l, Ca++:7,9 mg/dl.

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Caso clínico N° 10: Diabetes Mellitus
Paciente masculino, J. P, de 45 años de edad, ingreso al servicio de guardia en el turno
mañana, acompañado por el hijo, el familiar refiere que no se realizan chequeos médicos y que
últimamente su padre estuvo bebiendo mucha “Coca Cola” e iba al baño con frecuencia, lo noto un
poco confuso a la noche, y por la mañana no respondía, pidió ayuda a un vecino para transportarlo
hacia el hospital. Se realiza control de signos vitales: T/A: 100/55 mmHg, FC 123 lpm, FR: 27 rpm,
Tº: 37,2ºC, Sat O2 97%, y se toma de muestra de sangre para laboratorio.

Laboratorio: Valor:
K+ 2,7 mEq/L
Na+ 155 mEq/l
Ca++ 8,3 mg/dl
Hematocrito 54%
Hemoglobina 14 mg/dl
Glóbulos rojos 4.5 millones/ml
Leucocitos 7.ooo U/ml
Glucemia 480 mg/dl
pH 7,22
PO2 95 mm de Hg
PCO2 27 mm de Hg
HCO3 16 mEq/l
EB -8

Caso clínico N° 11: Convulsión


Paciente femenina de 30 años que se encuentra internada en el Hospital Durand por
traumatismo de cráneo por accidente en vía pública (choque moto -bicicleta), cursando su segundo
día de internación. Se encuentra respirando aire ambiente, presenta AVP en MSD perfundiendo
PHP a 21 ml/hr. Mientras la enfermera se encontraba realizando control de signos vitales, la
paciente comienza con movimientos involuntarios, rigidez, contracción muscular, este episodio
tiene duración de 20 seg. La enfermera avisa de inmediato al médico y manifiesta que la paciente
no presento pérdida de conocimiento.

Caso clínico N° 12: Accidente Cerebrovascular


Masculino de 85 años, consulta al Servicio de Emergencia por trastorno de la marcha.
Comenzó hace una hora y media aproximadamente con parestesias braquiales izquierdas que el
paciente atribuye a compromiso cervical previo. Decide consultar porque se le dificulta deambular,
se va hacia la izquierda y presenta una cefalea de 40 minutos de evolución.
No se controla la tensión arterial. Consumo de sal (+). Tabaquismo de 30 cigarrillos día entre los 20
y 55 años. No diabético. No medicado con warfarina. Actividad física escasa. Mantiene su actividad
laboral como comerciante. Padre fallecido con secuelas severas de ACV isquémico (afasia y
hemiplejía). Paciente vigil, orientado. Camina en línea recta con una inclinación a izquierda.
Signos vitales: Tensión arterial: 180/100mmHg, Frecuencia cardíaca: 100 latidos por minuto,
Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto, SpO 2: 98% a/a. Peso: 98 kg.
Se le realiza en forma urgente una tomografía computada sin contraste que determina un accidente
vascular cerebral isquémico.
Se decide iniciar con una terapia trombolítica según protocolo. Se prescribe activador del
plasminógeno tisular humano recombinado (rt-PA).

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Caso clínico N° 13: Meningitis

Paciente varón de 31 años de edad que consulta por fiebre y cefalea de 48-72 hs de
evolución.

Antecedentes personales:

 Sin alergias medicamentosas conocidas


 Natural de China. 10 años residiendo en Argentina, último viaje a china hace 2 años. Vive
en Flores con su mujer e hijos, sin mascotas, trabaja en su negocio.
Antecedentes patológicos:
 Niega patología médico quirúrgica relevante.
Enfermedad actual:
 Fiebre y cefalea holocraneal de 3 días de evolución sin contusión previa, que no cede con
medicina tradicional china ni con medicación habitual (paracetamol).
 Afectación del estado general y alteración del ritmo sueño-vigilia.
 Presencia de fotofobia, sonofobia, náuseas y vómitos.
 Sin alteraciones del hábito intestinal, sin clínica respiratoria, sin síndrome miccional.
 No refiere otra sintomatología acompañante.
Examen físico:
 Consciente, orientado TEyP, sin adenopatías periféricas.
 T/A 114/79, FC 119 x’, FR 24 x’, T° 38,6° C.
 Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos.
 Abdomen: blando, depresible, sin dolor, con RHA +.
 Vascular: sin edemas en MMII, sin flebitis, pulsos pedios presentes.
 SN: pupilas isocóricas, reactivas con reflejo consensual normal. Equilibrio conservado,
Glasgow 15/15, rigidez de nuca.
 Piel: herpes labial costroso, equimosis en región dorsal.
Pruebas complementarias:
 RX tórax: sin signos de patología aguda.
 Laboratorio: leucocitos 12,44, Hto 42,7, plaquetas 155000. Glucosa: 233, urea 31,
creatinina 1,18.
 Sedimento orina: normal.
 TAC craneal: sin lesiones agudas.
 LCR: leucocitos 120 (linfocitos 98%), glucosa 120.
 Cultivo de LCR: positivo.
 Hemocultivos: negativos.