Pae Medicina - Con Dominios

Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera.
Proceso de atencin De enfermera
ALUMNA: Vega LianKharent Abigail. Docente: OlgaLen Snchez.
Enf. Olga Len Snchez
Valoracin
PRESENTACIN DEL CASO CLINICO
Paciente C.C.S. adulto mayor de 89 aos, se encuentra en el hospital Regional Docente de Trujillo, ingresen silla de ruedas acompaado de sus vecinos por el servicio de emergencia el da 09/06/2012 a las 4:30 pm. Y el da 14/06/2012 a la 1:00 pm. Ingresa al servicio de medicina. Actualmente se encuentra inconsciente con Dx. Mdico: IRCT, HBP; junto a ello secuela de EVC, isqumico, El paciente tiene 3 puntos en escala de Glasgow, en posicin semifowler. Al examen fsico presenta pupilas fotorreactivas, ventilando espontneamente al aire de ambiente, piel y mucosas secas, con dientes en mal estado de higiene, lengua saburral y laceraciones en zona superior de la cavidad bucal, con buen pasaje de aire en ambos campos pulmonares, abdomen blando depresible, ruidos hidroareos presentes, con edema +++/+++ en miembros superiores y ++/+++ en miembros inferiores, con ulceras por presin en regin del omoplato (2do grado), regin dorsal (2do grado), regin sacra (1er grado) y en taln (1er grado), cubiertos con gasa, drenando escaso liquido purulento, Paciente presenta sonda nasogstrica permeable para alimentacin (560cc.), sonda foley con bolsa colectora (diuresis de 350cc. De color amarillo oscuro), va perifrica permeable en miembro inferior izquierdo (rodilla) perfundiendo dextrosa al 5% a 15 gotas x para hidratacin, Paciente con signos vitales estables: PA: 120/80 mmHg. FC: 66 x FR: 20 x T:36.3C
Valoracin
VALORACIN DE ENFERMERA
DATOS GENERALES: Nombre del paciente: Segundo Castro Castillo Fecha de nacimiento:01/12/ 1923 Edad:89aos Direccin: 12 de febrero N 220 Fcia Mora. Fecha de ingreso: 14/06/2012 Persona de referencia: Historia clnica. Procedencia: Emergencia. Peso:45 kg Estatura: 1.60 m. Signos vitales: P.A: 120/80 P: 66 x FR: 20x T: 36.3C
ANTECEDENTES DE ENFERMERDAD Y QUIRURGICAS: Diagnstico medico: IRCT, HBP, SECUELA DE ECV.
EXAMEN FSICO: Apariencia General Conciencia: Inconsiente Deambulacin: Deambulacin limitada. Piel:seca. Color: Plido

Cabeza: Tamao: Normal Forma: Normal Simetra: Simtrico
Cabello: Color: Negro, con canicie, Consistencia: Grueso Cantidad: Escasa cantidad. Carcter: Liso y seco Implantacin: Buena implantacin.
Cara: Simetra: Asimtrica Trax: Simetra: Simtrico Color:Trigueo Cejas: Pobladas y bien implantadas Parpados: normal. Pestaas: Bien implantadas. Apertura de ojos: cerrados. Esclertica : Vascularizada Pupilas: Fotorreactivas (4 mm)
Genitales: Integridad: intacto.
Miccin:conservada.
Pene:integro
VALORACIN DE ENFERMERA POR DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD Estilos de vida: No refiere. Estilo del hogar: No refiere. Estilo de alimentacin: No refiere su estilo de alimentacin en casa, pero en el hospital se le administra dieta hipo sdica.
DOMINIO 2: NUTRICION Cambio de peso durante los ltimos 6 meses: No refiere. Apetito: Disminuido Abdomen: Blando- depresible. Ruidos hidroareos: Presentes Piel: Plida Mucosas:Plidas.
DOMINIO 3: ELIMINACION Hbitos intestinales:1 vez al da. Hbitos vesicales:conservado, con sonda foley. Sistema de ayuda: Paal. Sudoracin: Normal
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO Sueo:Ininterrumpido. Capacidad de autocuidado: Dependiente incapaz. Movilidad de miembros:Disminuida

Fuerza muscular: Disminuida. Actividad circulatoria: Pulso= 66 x Actividad respiratoria: 20 x. Perfusin tisular renal:Disminuida. Pupilas: Fotorreactivas.
DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION Escala de Glasgow:3. Orientado: inconsiente
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION Participa en el auto cuidado: No Auto percepcin de s mismo:No refiere. Aceptacin en la familia y su comunidad: Si. Reaccin frente a cirugas y enfermedades graves: Inquietud.
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES Estado civil: Soltero Profesin/ ocupacin:Primaria incompleta. Con quien vive:No refiere. Reaccin de la familia frente a estos acontecimientos:No refiere.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD Identidad sexual: Heterosexual
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS Reaccin frente a enfermedades y muerte: No refiere.. Sentimientos en relacin con la situacin:No refiere.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Religin: catlica.
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION Estado de enfermedad: No controlada

Piel y mucosas:No Integras Estado de conciencia:Inconsciente Vas areas permeables:Si Termorregulacin:36,3C
DOMINIO 12: CONFORT Dolor/ Molestias:No
DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO Diagnostico nutricional :Desnutricin, IMC: 17.5 Signos de incapacidad para mantener su desarrollo:secuela de ECV.
Diagnsticos
Di ag n sti cos
Enf. Olga Len Snchez.
DOMINIO 2: NUTRICIN DATOS SIGNIFICATIVOS: Paciente adulto mayor. Edema +++/+++ en miembros superiores y ++/+++ en MI. PH: 7.5 HCO3-: 9.2 mmol/L Na+: 150.5mmol/L K+: 5.3mmol/L Ca++: 0.99 mmol/L Cl-: 116mmol/L
ANALISIS: Los riones ayudan a regular el equilibrio acido bsico y excretan los residuos metablicos, pero existen factores como los problemas cardiovasculares, edad o herencia gentica, o hiperplasia benigna prosttica, que afectan su funcin, producindose la insuficiencia renal aguda o crnica.
En los riones de los adultos mayores se producen cambios estructurales (el numero de neuronas disminuye) y funcionales (la filtracin glomerular disminuye). La compensacin renal de los equilibrios acido bsico requiere mas tiempo. Las nefronas se van destruyendo y las restantes se hipertrofian. El flujo y la presin de los capilares glomerulares aumentan en estas nefronas restantes y ms partculas de soluto se filtran para compensar la prdida de masa renal.
La perdida del tejido funcional renal (la nefrona) reduce la capacidad de regular los equilibrios hdricos, electroltico, y acido bsico. La menor filtracin y reabsorcin causa proteinuria, hematuria y disminucin de la capacidad para concentrar la orina.
A medida que la filtracin glomerular disminuye la funcin renal se deteriora aun mas, la retencin de agua y sodio es frecuente, lo cual produce edema; la absorcin de calcio es

reducida. A medida que los daos a nivel renal aumentan la excrecin de hidrogeno inico se reduce produciendo una acidosis metablica y aunque sta es asintomtica existen posibles manifestaciones como malestar general, debilidad, cefalea, nauseas, vmitos y malestar general.
En el caso de mi paciente, ste es un adulto mayor que presenta un problema renal, lo cual provoca una acidosis metablica (PH: 7:32, HCO3-: 9.2 mmol/L), y el dficit del la filtracin glomerular ocasiona un ligero desequilibrio electroltico (Na+: 135.5 mmol/L, K+: 4.09 mmol/L, Ca++: 0.99 mmol/L, Cl-: 116 mmol/L), deficiente expulsin de desechos metablicos (Creatinina: 9.9 mg/dL.), Hemates: > 50 por campo y Edema +++/+++ en miembros superiores y ++/+++ en MI.
De acuerdo a lo analizado llegamos al diagnostico de:
Desequilibrio electroltico r/c disfuncin renal e/p PH: 7.5, HcO3: 9.2mmo/l, CA++: 0.99 mmol/L, CL-: 116 mmol/L, NA+: 150.0 mmol/L, K+: 5.3 mmol/L.
Exceso de volumen de lquidos r/c alteracin de los mecanismos reguladores e/p edema +++/+++ en Miembros superiores y ++/+++ en Miembros Inferiores.

DOMINIO 2: NUTRICIN DATOS SIGNIFICATIVOS: Incapacidad para ingerir alimentos. Paciente con sonda nasogstrica. Piel y mucosas secas. Escala de Glasgow: 3 puntos. IMC: 17.5
ANALISIS: La nutricin es el proceso por el que las personas toman los alimentos, los transforman y expulsan las sustancias de desecho que se producen. Los alimentos contienen nutrientes que son sustancias que los seres vivos utilizan para crecer y obtener la energa que necesitan para realizar sus funciones; y ms aun si esta persona es un adulto mayor. Pero esta funcin se puede ver afectada por los problemas degenerativos como la enfermedad cerebro vascular, en donde la funcin neuromuscular (como la capacidad para ingerir alimentos) se atrofia y junto a los problemas renales provocan un desequilibrio nutricional (que se evidencia en la piel y mucosas secas o heridas en la cavidad bucal) ya que el paciente se vuelve totalmente dependiente.
Las protenas de la dieta que no se utilizan se degradan hasta urea y otros desechos nitrogenados que se eliminan por los riones, por ello no es recomendable reducir su ingestin, al igual que la ingesta de sodio y agua para mantener el volumen del liquido extracelular en los valores normales, y aumentar el aporte de carbohidratos para mantener las necesidades energticas y proporcionar aproximadamente 35 kcal/ kg x da,
En el caso de mi paciente, ste se encuentra inconsciente, y por ello con incapacidad para vaciar la cavidad oral y con sonda nasogstrica, con piel y mucosas secasy con heridas en la cavidad oral, y un aproximado IMC: 17.5.
Deterioro de la deglucin r/c deterioro neuromuscular e/p incapacidad para ingerir los alimentos, escala de Glasgow: 3 puntos, SNG. Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir alimentos e/p IMC: 17.5, piel y mucosas secas.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO.
DATOS SIGNIFICATIVOS:
Paciente postrado en cama. Dientes en mal estado de higiene y lengua saburral. Secuela de ECV isqumico. Paciente afsico. Creatinina: 9.9 mg/dL. rea: 30 mg/ dL
ANALISIS: La movilidad fsica es necesaria para mejorar el estado de salud de los pacientes, pero esto se limita en aquellos hospitalizados, y con secuela de ECV, los cuales se vuelen
dependientes totales.
El ECV isqumico o infartos cerebrales son resultado de una obstruccin o una reduccin del flujo sanguneo en una arteria que irriga el cerebro. Los pacientes a menudo padecen discapacidades fsicas, tales como la prdida parcial de motricidad o hemipleja, prdida sensorial, trastornos del lenguaje, trastornos visuales, e incluso prdida de memoria; por lo que los pacientes no pueden realizarse su higiene y no pueden hablar, porque resulta que en el hemisferio izquierdo se encuentra ubicado uno de los centros del lenguaje; uno de ellos llamado, el rea de Broca localizada en la parte inferior del lbulo frontal izquierdo, es la seccin del cerebro humano involucrada en la produccin del habla, el procesamiento del lenguaje y la comprensin. Por lo tanto, el lenguaje es predominantemente una funcin del hemisferio izquierdo. Adems, si existe dao cerebral en el hemisferio izquierdo. Generalmente la persona tiene afasia (problema que involucra el habla y lenguaje). El paciente puede presentar problemas para hablar, lo que es conocido como afasia expresiva y puede tener dificultad para entender lo que se habla, lo que se conoce como afasia receptiva. Algunos pacientes tienen problemas tanto para hablar como para entender. Esto es conocido como afasia global.

Adems cuando se atribuye a esto una enfermedad renal empeora el estado de salud de los pacientes porque a pesar que hay insuficiente flujo sanguneo a nivel cerebral, ste ser toxico, por el nivel de uremia aumentado.
En el caso de mi paciente, ste paciente no refiere palabra alguna, se encuentra, con limitacin de la capacidad motora fina y gruesa postrado en cama por secuela de ECV isqumico, lo que produce una higiene inadecuada (laceraciones en la cavidad oral, dientes en mal estado de higiene y lengua saburral). De acuerdo a lo analizado llegamos al diagnostico de:
Dficit
del
autocuidado:
bao
higiene
r/c
deterioro
neuromuscular
e/p dientes en mal estado de higiene y
lengua saburral.
Deterioro
de
la
movilidad
fsica
r/c
deterioro
neuromuscular e/p paciente postrado en cama.
Deterioro de la comunicacin verbal r/c lesin cerebral e/p paciente afsico.
Perfusin renal ineficaz r/c acidosis metablica e/p Crea: 9.9 mg/dl, rea: 30 mg/ dL.
DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCIN. DATOS SIGNIFICATIVOS: Paciente de 89 aos, en reposo absoluto, con secuela de ECV. Piel seca. UPP en regin de omoplato (Estado 2), regin dorsal (Estado 2), y regin sacra (Estado 2).
ANALISIS: La dermis es la parte externa y superficial que protege los tejidos de daos fsicos, qumicos y biolgicos, contiene fagocitos que evitan que las bacterias penetren la piel; y la epidermis es la segunda capa mas profunda de la piel que regula la temperatura corporal mediante dilatacin y constriccin capilar. Sin embargo estas funciones se ven alteradas por factores como agentes lesivos o la edad, lo cual va a alterar su estructura. La edad hace que la piel se vuelva frgil y con mas riesgo a heridas, disminucin del tono y elasticidad, retraso en la cicatrizacin, mayor riesgo de hipotermia e hipertermia, mayor tendencia a piel seca y por consiguiente mayor riesgo de ulceras por presin.
Las ulceras por presin son zonas profundas e irregulares de perdida del tejido que se extiende hacia la dermis o tejido subcutneo. Se clasifican en 3 estados: 1 Piel intacta (en pacientes de piel oscura observar edema, induracin, decoloracin y calor local), estadio II: prdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas. lcera superficial con aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial, stadio III: prdida total de grosor de la piel con lesin o necrosis del tejido subcutneo, pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla. La lcera aparece como un crter profundo y puede haber socavamiento en el tejido adyacente, estadio IV: prdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o dao muscular, seo o de estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc). Tambin puede asociarse a socavamiento y tractos fistulosos en el tejido adyacente. La causa principal de estas ulceras por presin es el reposo absoluto y la falta de cuidados en las zonas de presin.

En el caso de mi paciente, ste tiene 89 aos con secuela de ECV,en reposo absoluto,presenta piel seca, por su edad y esto provoca las UPP en regin de omoplato (Estado 1), regin dorsal (Estado 2), y regin sacra (Estado 2).
Deterioro de la integridad cutnea r/c inmovilizacin fsica e/p UPP en regin de omoplato (Estado 2), regin dorsal (Estado 2), y regin sacra (Estado 1).

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN
DATOS SIGNIFICATIVOS: T: 36.3 C Va perifrica permeable. Sonda foley permeable. No se evidencian signos de infeccin. UPP.
ANALISIS:
Los microorganismos viven en nuestro cuerpo como parte de nuestra flora bacteriana y mas aun en la zona genital, invaden a menudo el organismo y proliferan si no son detectan y eliminadas por las respuestas inmunitarias e inflamatorias.
La respuesta inflamatoria suele indicar
que se han puesto en marcha mecanismos de
defensa, con los cuales el organismo se protege de microorganismos invasores.
Una infeccin se caracteriza por calor, dolor, olor y rubor; incluso hay aumento de la temperatura corporal como parte de la respuesta inmunitaria, pero si no se le cambia la sonda foley o la va perifrica puede ser una puerta de entrada para los microorganismos y causar complicaciones en el proceso de recuperacin de la enfermedad. De la misma manera las UPP son una puerta de entrada y su invasin de microrganismos puede hacer que los estadios avancen
En relacin con el paciente ste no presenta los signos de infeccin establecidos y su temperatura se encuentra dentro de los parmetros normales pero presenta riesgo porque se atribuye la disminucin del sistema inmunolgico y la presencia de UPP.
Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos y UPP.
Diagnsticos Priorizados
Perfusin renal ineficaz r/c acidosis metablica e/p Crea: 9.9 mg/dl, rea: 30 mg/ dL. Desequilibrio electroltico r/c disfuncin renal e/p PH: 7.5, HcO3: 9.2mmo/l, CA++: 0.99 mmol/L, CL-: 116 mmol/L, NA+: 150.0 mmol/L, K+: 5.3 mmol/L.
Exceso de volumen de lquidos r/c alteracin de los mecanismos reguladores e/p edema +++/+++ en Miembros superiores y ++/+++ en Miembros Inferiores.
Deterioro de la deglucin r/c deterioro neuromuscular e/p incapacidad para ingerir los alimentos, escala de Glasgow: 3 puntos, SNG. Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir alimentos e/p IMC: 17.5, piel y mucosas secas.
Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos y UPP.
Deterioro
de
la
movilidad
fsica
r/c
deterioro
neuromuscular e/p paciente postrado en cama. Dficit del autocuidado: bao higiene r/c deterioro
neuromuscular
e/p dientes en mal estado de higiene y
lengua saburral.
Plan de Cuidados
Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera. DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO- CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/ PULMONAR DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Valorar los signos vitales cada dos horas.
OBJETIVO
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
BASE CIENTIFICA
EVALUACIN
Es frecuente un aumento de la presin arterial y de la frecuencia cardiaca.
P.A 120/80 mmHg y FC 66 x`
Perfusin renal ineficaz r/c acidosis metablica e/p Conservar en lo Crea: 9.9 mg/dl, posible la funcin rea: 30 mg/ dL. renal.
Se administro el bicarbonato de sodio 4 ampollas en dextrosa al 5%, EV.
El bicarbonato de sodio es un agente alcalinizante, usado para el tratamiento de acidosis metablica como consecuencia de diferentes desrdenes como: queratocidosis diabtica, diarrea, problemas renales y shock.
Se administro el bicarbonato de sodio 4 ampollas en dextrosa al 5%, EV.
Se control los aportes y las perdidas, as como restringir el porte
A medida que la funcin renal disminuye, se pierde la capacidad para eliminar el
Balance hdrico positivo de 450 cc.

de lquidos. exceso de lquidos.
Se vigil la situacin respiratoria, incluyendo los ruidos pulmonares, cada 4 a 8 horas.
Los electrolitos sricos; son los minerales que se encuentran en la sangre. Es importante monitorizarlos para detectar anomalas. La hiponatremia, la hiperpotasemia, la hiperfosfatemia y la hipocalcemia se asocian a la insuficiencia renal.
Presenta una respiracin normal de 20 x` (sin alteraciones).
Se monitoriz las concentraciones de electrolitos sricos.
Una sobrecarga de lquidos puede ocasionar una insuficiencia cardiaca y un posible edema pulmonar.
Se analiz los valores de urea en sangre, creatinina srica, y el pH.
A medida que la funcin renal declina, se observa una progresiva hiperazoemia con aumento de la urea y la creatinina sricas. Se produce acidosis metablica por que el rin es incapaz de eliminar el hidrogeno inico y de conservar
Las concentraciones se encuentran alteradas.
Los valores de urea son 30 mm/dl y creatinina son 9.9 mg/dl.

el bicarbonato.
Valorar el neurolgico paciente.
estado de la
El sndrome urmico altera la funcin del sistema nerviosos central como del perifrico, puede aparecer cansancio, insomnio, perdida de la memoria, El paciente se encuentra con 3 puntos en escala de Glasgow.
Vigilar el cumplimiento de la dilisis siempre y cuando este indicado.
La dilisis se utiliza para retirar lquido y productos urmicos de desecho del cuerpo cuando los riones no pueden de hacerlo.
No se realiz esta accin.
Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera. DOMINIO 2: NUTRICIN - CLASE 5: HIDRATACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACIN
Desequilibrio electroltico disfuncin r/c
Se valor los signos vitales cada 2 horas, en especial la PA y FC.
renal
e/p PH: 7.5, HcO3: 9.2mmo/l, 0.99 mmol/L, CA++: El

paciente mejorar el CL-: electroltico,. Durante el da. Se administr clindamicina.
La hipertensin nos puede indicar una sobrecarga de lquidos o deshidratacin, junto con una arritmia que puede ser causada por el dficit de potasio, ya que esto afecta al gasto cardiaco, reduciendo la frecuencia cardiaca.
Se tom los signos vitales al paciente: P.A 120/80 mmHg.yuna frecuencia cardiaca de 66 x` (dentro de los limites normales).
116 mmol/L, NA+: 150.0 mmol/L, K+: 5.3 mmol/L.
Inhibe la sntesis proteica bacteriana a nivel de la subunidad 50S ribosomal y evita formacin de uniones peptdicas.
Se administr clopidogrel (75 mg), V.O.
Realizar balance hdrico estricto.
Se obtuvo un balance hdrico de 630 cc.
Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera. DOMINIO 2: NUTRICIN- CLASE 5: HIDRATACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Vigilar el ingreso de lquidos por va endovenosa.
OBJETIVO
BASE CIENTIFICA
EVALUACIN
Exceso de volumen de lquidos r/c
Mantener a la paciente con va endovenosa es necesario para reposicin de lquidos, asimismo hay que vigilar el ingreso de lquidos para evitar el exceso de los mismos.
El ingreso fue 350 cc
alteracin de los mecanismos

Paciente disminuir el exceso de reguladores e/p volumen de lquidos durante edema +++/+++ en su estancia hospitalaria.. Miembros Realizar horaria. diuresis La diuresis; es la orina emitida en 24 hrs.; que nos permite evaluar las funciones del rin y los mecanismos reguladores de la formacin de la orina.
Se evidencio una diuresis de 250 cc en 6 horas.
superiores ++/+++
y en

Miembros Inferiores.
Monitorizar signos y sntomas del exceso del volumen de lquidos: El peso corporal diario; es importante por que durante el exceso del volumen de lquidos; este aumenta. No se realizo esta accin.
Peso diario
corporal
PA, F.C (ritmo)
La tensin arterial y la frecuencia cardiaca (lenta); disminuyen, por la presencia de la acumulacin de lquidos.
PA. mmHg.
120/80
Balance estricto
hdrico
El balance hdrico estricto; nos va a permitir valorar el equilibrio hidroelctroltico del organismo. Balance hdrico positivo de 450 cc.
Valorar el edema nos permite identificar el exceso de volumen de lquidos de nuestro paciente. Edemas Los diurticos, es un medicamento
Presenta edema +++/+++ en MS

al ser ingeridos; provoca una eliminacin de agua y sodio en el organismo, a travs de la orina. Administrar diurticos (segn prescripcin mdica). Es importante monitorizar la eficacia y tolerancia de un diurtico, por que al provocar una eliminacin de agua y sodio en el organismo; puede tener efectos adversos como el desequilibrio de lquidos y electrolitos. Y ++/+++ en MI.
Se administr furosemida 2 ampollas (20 mg c/u), EV (en bolo).
Monitorizar la eficacia y tolerancia del diurtico.
El paciente toler la administracin de furosemida.
Los electrolitos sricos; son los minerales que se encuentran en la sangre. Es importante monitorizarlos para detectar anomalas; que pueden estar relacionadas al exceso de volumen de lquidos. (hipercaliemia, hipocalcemia, hipermagnesemia, hiperfosfatemia). Monitorizar concentraciones las de El nivel electrolitos de son

electrolitos sricos. PH: 7.5, HcO3: 9.2mmo/l, CA++: 0.99 mmol/L, CL: 116 mmol/L, NA+: 150.0 mmol/L, K+: 5.3 mmol/L.
Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera. DOMINIO 2: NUTRICIN- CLASE 1: INGESTIN DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Se valor el estado nutricional del paciente, mediante el IMC (aproximado) Es importante distinguir el estado nutricional del paciente, para evitar complicaciones.
INTERVENCIONES DE OBJETIVO ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACIN
El paciente presenta un IMC de 17.5. El paciente present piel seca.
Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir alimentos e/p IMC: 17.5, piel y mucosas secas.
El paciente mejorar su estado nutricional, mediante la administracin de la dieta adecuada durante su estancia hospitalaria.
Se valor la piel del paciente.
La piel seca es un indicador de deshidratacin y dficit nutricional.
Se mantuvo permeable la sonda nasogstrica.
Permite el ingreso seguro y la alimentacin adecuada del paciente.
La sonda nasogstrica se mantuvo permeable.
No Pesar al paciente La incapacidad de cubrir las
se
realiz

diariamente, a la misma hora del da, y que registre los resultados. necesidades metablicas deriva en una prdida de peso corporal. La vigilancia continuada detecta el adelgazamiento sostenido. esta accin.
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN- CLASE 1: INFECCIN DIAGNOSTICO INTERVENCIONES DE DE ENFERMERIA OBJETIVO ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACIN
Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos: sonda foley y va El paciente perifrica, UPP.
Se valor signos vitales, en especial la temperatura, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Al menos cada 4 horas.
El aumento de la temperatura normalmente entre 37.2 C y 38.2 C, es una respuesta al proceso inflamatorio. Una temperatura de 38.3 C o superior indica una infeccin. La fiebre suele ir acompaada de un aumento de las frecuencias cardiaca y respiratoria.
FC: 66 x, FR: 20 x, T: 36.3 C, PA. 120/80.
reducir el riesgo de infeccin en el paciente durante su estancia hospitalaria.
Se administr clindamicina.
Inhibe la sntesis proteica bacteriana a nivel de la subunidad 50S ribosomal y evita formacin de uniones peptdicas.
Se administr clindamicina (600 mg.), E.V.
Se valor, en busca de signos de infeccin (edema, rubicundez, calor).
El reconocimiento temprano de la infeccin y el tratamiento rpido ayuda a prevenir las complicaciones No se evidencio signos de infeccin.

Evitara que las bacterias causantes de la infeccin avancen hacia los materiales invasivos y a la UPP.
Se realiz parcial.
higiene
La exposicin a agentes patgenos protege contra la infeccin.
Se realiz higiene parcial.
Se protegi al paciente de cualquier fuente de infeccin: compaeros de habitacin infectados, visitantes, u objetos.
No se realizar accin. El informe temprano de los sntomas permite la rpida iniciacin del tratamiento.
logr esta
Se ense al paciente y a los familiares los signos de infeccin para que informen al personal de enfermera.
No se realizar accin.
logr esta
Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN- CLASE 2: LESIN FISICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACIN
Se realiz higiene parcial al paciente con agua tibia.
Permite identificar en que estadio o grado se encuentra, y evitar que avance a otros posteriores.
Se realiz higiene parcial al paciente con agua tibia.
Se valor la naturaleza de la UPP. El paciente mantendr en buen estado las UPP, mediante la curacin, durante su estancia hospitalaria.
Es importante baar en forma regular al paciente para reducir la presencia de cristales con artculos que no resequen la piel, a fin de disminuir la irritacin y resequedad y estimula el bienestar.
El paciente presenta UPP en regin del omoplato (estado 2), regin dorsal (estado 2), y regin sacra (estado 1).
Se
realiz

curacin de UPP en regin del omoplato, regin dorsal y regin sacra.
Se realiz la curacin de las UPP.
La curacin permite mantener limpia y libre de microrganismos causantes de infeccin el rea afectada.
Se realiz cambio de posicin al paciente. El ejercicio estimula la circulacin perifrica, y mantiene el flujo sanguneo, evitando la complicacin de la UPP existente y la aparicin de otras.
Se realiz ejercicios pasivos y cambio de posicin cada 2 horas.
No se realizar accin.
logr esta
La locin disminuye la irritacin y reduce la resequedad de la piel. Se aplic locin, a la piel despus del bao.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO- CLASE 2: ACTIVIDAD/EJERCICIO. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO
BASE CIENTIFICA
EVALUACIN
Deterioro de la movilidad fsica r/c deterioro neuromuscular Se realizaran e/p paciente movimientos postrado en cama. pasivos, para
evitar el aumento de UPP.
Se valor el grado de dependencia del paciente y el tipo de actividad o movilidad puede realizar el paciente.
Para potenciar las actividades que puede realizar y lograr su independencia del paciente.
Paciente con 3 puntos en escala de Glasgow.
Se valor todas las superficies cutneas. Permite observar el estado de la piel: alto o bajo riesgo de contraer escaras o ulceras por decbito. El paciente presenta UPP en regin del omoplato (estado 2), regin dorsal (estado 2), y regin sacra (estado 1).
Colocarle almohadas o guantes llenados con agua en las zonas de ms presin.
Se coloc 6 gustes en las zonas de presin. Sirve como amortiguadores entre la zona de presin y la superficie de la cama, previniendo las
Se
administr

lceras por presin. Se administr clopidogrel. clopidogrel (75 mg), V.O.
Inhibe selectivae irreversiblemente la agregacin plaquetaria inducida por el ADP, impidiendo la unin de la adenosina difosfato al receptor plaquetario. No se realiz esta accin.
Se realiz ejercicios pasivos y activos segn paciente tolere y los cambios de posicin.
Ayuda a favorecer el descanso y evitar la presin excesiva, reduciendo el riesgo de lceras por presin. Se mantuvo la alineacin corporal del paciente.
Se mantuvo alineacin anatmica del paciente.
Logra brindar comodidad y confort al paciente y mantener una buena prostura.
Se realiz cambio de ropa y cama; manteniendo las sabanas bien estiradas
Ayuda a brindar confort fsico y evita las lceras por presin.
Se realiz cambio de sabanas.

y lisas.
Se coloc lubricante a su piel si lo tuviese y realizar masajes.
La lubricacin previene la resequedad y grietas de la piel, lubrica y humecta favoreciendo la circulacin.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO- CLASE5: AUTOCUIDADO. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACIN
Dficit del autocuidado: bao higiene r/c deterioro neuromuscular e/p dientes en mal estado de higiene y lengua saburral.
Se evalu el nivel de participacin del paciente en cada actividad de autocuidado.
Identifica el nivel de entrega del paciente para el mantenimiento de su propia vida, salud y bienestar.
Mantener limpio al paciente durante su hospitalizacin.
Se realiz el bao en cama brindndole privacidad.
Previene las infecciones, preserva el estado intacto de la piel, estimula la circulacin sangunea y mejora el aspecto fsico.
Se realiz bao dentro de las limitaciones del paciente.
Se palmoterapia.
realiz
Promueve la circulacin y la relajacin muscular.
Se realiz palmoterapia durante el bao del paciente.
Se realiz cambio de posicin cada 2 horas.
Mejora la circulacin en las zonas de mayor presin, evitando la aparicin de ms las UPP y proporcionando
Solo se hizo 2 veces durante 6 horas.

comodidad al paciente. Se administr cuidados cutneos.
Reduce al mnimo la posibilidad de formacin de lceras por decbito.
Se coloc guantes llenos de aire en las zonas de presin.
Se realiz ejercicios activos y pasivos de todas las extremidades cada 5/hrs
Evita la fijacin articulaciones.
de
las
Se brind un ambiente cmodo y confortable al paciente
Ayuda a la tranquilidad y al mejoramiento del estado de nimo del paciente.
Se mantuvo el ambiente ventilado y cmodo.
DOMINIO 5: ACTIVIDAD Y REPOSO- CLASE 5: COMUNICACIN DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACIN
Valoracin neurolgica, utilizando la escala de Glasgow.
Es
fundamental
una
valoracin
neurolgica, utilizando la escala de Glasgow, porque nos permite evaluar al para paciente detectar
constantemente
cualquier cambio significativo.
Demostrarle al paciente que cuenta con nuestro apoyo para su recuperacin.
Los dficit sensitivo- perceptual y de Establecer la intimidad usando maneras suaves y tranquilizadoras, el contacto visual o contacto fsico. comunicacin pueden se realiz contacto fsico, mediante una caricia en el hombro del apciente.
contribuir al aislamiento profundo del paciente que ha sufrido un EVC. El uso de la comunicacin no verbal establece contacto y ayuda a disminuir ansiedad.
Evaluacin
Ejecucin
La ejecucin de las acciones descritas en la fase de planificacin se realiz el da 15 y 22 de junio del 2011 entre las 7:00 a.m. a 1:00 p.m. en el servicio de medicina del Hospital Regional Docente de Trujillo con apoyo de la docente Olga Len Snchez.
Evaluacin
1. Valoracin: Para la recoleccin de datos se utiliz la observacin, la entrevista al paciente, examen fsico y la gua de valoracin por dominios;la colabor sin ninguna dificultad dentro de sus limitaciones.
2. Diagnostico: Se priorizo los riesgos y disposiciones, y luego se analizaron par llegar al diagnostico correspondiente.
3. Planificacin: Las acciones realizadas estuvieron dirigidas al adulto mayor IRCT Y ECV isqumico para lograr los objetivos propuestos y disminuir los riesgos que implica su enfermedad.
Bibliografa
Williams Linda. Enfermera Medicoquirrgica, Edit. McGraw Hill Interamericana. Tercera edicin, 2009.
Le
More
Burke,
Karen.
Enfermera
Medicoquirrgica.
Pensamiento crtico en la asistencia del paciente, impreso en Espaa, 4taEd., Edit. Prentice Hall, 2009. Vol 1y 2.
http://web.usal.es/~acardoso/temas/ulceras.html#clasificacin
http://www.vademecum.es/principios-activos-ceftazidima-j01dd02
http://www.vademecum.es/principios-activos-furosemida-c03ca01
FUROSEMIDA
Mecanismo de accin Diurtico de asa. Bloquea el sistema de transporte Na + K + Cl - en la rama descendente del asa de Henle, aumentando la excrecin de Na, K, Ca y Mg. Indicaciones teraputicas y Posologa Edema, HTA leve-moderada, Sostn de diuresis forzada en envenenamientos: inicial, 20-40 mg IV. Reacciones adversas Aumenta niveles hemticos de urea y creatinina y niveles sricos de colesterol, triglicridos y c. rico. Disminuye tolerancia a la glucosa. Reduccin de presin arterial, a veces pronunciada. Alteraciones electrolticas (aumenta excrecin de Na, Cl, K, Ca y Mg). Hipovolemia y deshidratacin; hemoconcentracin. Contraindicaciones Hipersensibilidad a furosemida o sulfonamidas. Hipovolemia o deshidratacin. I.R. anrica. Hipopotasemia o hiponatremia graves. Estado precomatoso y comatoso asociado a encefalopata heptica. Lactancia. Advertencias y precauciones Ancianos. Monitorizacin en pacientes con: obstruccin parcial de la miccin, hipotensin, estenosis coronaria o cerebral significativa, diabetes, gota, sndrome hepatorrenal, hipoproteinemia, nios prematuros (desarrollo de nefrocalcinosis/nefrolitiasis). Controlar electrolitos sricos. En lactantes y nios < 15 aos, la va parenteral (infus. lenta) slo se efectuar si hay riesgo vital.
CLOPIDOGREL
Mecanismo de accin El clopidogrel es inactivo in vitro y requiere una activacin heptica para ejercer sus efectos como antiagregante plaquetario. El metabolito activo inhibe selectiva- e irreversiblemente la agregacin plaquetaria inducida por el ADP, impidiendo la unin de la adenosina difosfato al receptor plaquetario. Indicaciones Prevencin de accidentes arteriosclerticos (profilaxis del infarto de miocardio o del ictus) Contraindicaciones Hipersensibilidad. I.H. grave. Hemorragia patolgica activa (p. ej., lcera pptica o hemorragia intracraneal). Reacciones adversas Hemorragia, hematoma, epistaxis, hemorragia gastrointestinal, dispepsia, dolor abdominal, diarrea, sangrado en lugar de iny. Advertencias y precauciones Pacientes con riesgo de sangrado por traumatismo, ciruga, lesiones gastrointestinales, intraoculares, etc. Aumenta riesgo de sangrado administrado junto con AAS, AINE, heparina, inhibidores de la glucoprotenaIIb/IIIa, trombolticos e inhibidores del CYP2C19 (omeprazol y esomeprazol (no se excluye la posibilidad de interaccin con otros miembros de la familia de inhibidores de la bomba de protones por ser metabolizador lento del CYP2C19), fluvoxamina, fluoxetina, moclobemida, voriconazol, fluconazol, ticlopidina, ciprofloxacino, cimetidina, carbamazepina, oxcarbazepina y cloranfenicol). No administrar con anticoagulantes orales. Suspender 7 das antes de ciruga. Riesgo de prpura trombticatrombocitopnica (mortal). I.R., I.H. moderada. No utilizar en nios.
CLINDAMICINA
Mecanismo de accin Inhibe la sntesis proteica bacteriana a nivel de la subunidad 50S ribosomal y evita formacin de uniones peptdicas. Indicaciones teraputicas Infeccin bacteriana respiratoria grave; de piel y tejido blando: abscesos, celulitis, heridas infectadas; dental severa: absceso periapical, gingivitis; intraabdominal: peritonitis, absceso; osteoarticular: osteomielitis, artritis sptica; septicemia, bacteriemia; infeccin genitourinaria femenina: endometritis, posquirrgica, absceso tubo-ovrico no gonoccico, celulitis plvica, salpingitis, EPI aguda, asociado a antibitico activo frente a gram -. SIDA: encefalitis toxoplasmtica y neumona por P. carinii (se puede asociar a primaquina). Contraindicaciones Hipersensibilidad a clindamicina o lincomicina. No utilizar en caso de meningitis. Advertencias y precauciones Historial de hipersensibilidad a frmacos o de enf. gastrointestinal. Lactantes. Control heptico, renal y sanguneo en tto. prolongado. Riesgo de colitis pseudomembranosa y crecimiento de organismos no susceptibles. Reducir dosis en I.R./I.H. acompaada de alteracin metablica.Va IV: en perfus., nunca en bolo. IM: mx. 600 mg/iny. Insuficiencia heptica, Precaucin. Disminuir dosis con insuf. grave,Insuficiencia renal Reacciones adversas Diarrea, colitis pseudomembranosa, nuseas, vmitos, dolor abdominal, flatulencia, gusto metlico desagradable, rash cutneo morbiliforme generalizado, erupcin maculopapular, urticaria, prurito, vaginitis, dermatitis exfoliativa, ictericia, anormalidades en PFH, neutropenia transitoria, eosinofilia, agranulocitosis, trombocitopenia; va IM: dolor, induracin, absceso estril; va IV: tromboflebitis.

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Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera.

Proceso de atencin De enfermera

ALUMNA: Vega LianKharent Abigail. Docente: OlgaLen Snchez.

Enf. Olga Len Snchez

Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera.

Enf. Olga Len Snchez

Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera.

PRESENTACIN DEL CASO CLINICO

Enf. Olga Len Snchez

Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera.

Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera.

ANTECEDENTES DE ENFERMERDAD Y QUIRURGICAS: Diagnstico medico: IRCT, HBP, SECUELA DE ECV.

Enf. Olga Len Snchez

Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera.

Genitales: Integridad: intacto.

Enf. Olga Len Snchez

Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera.

VALORACIN DE ENFERMERA POR DOMINIOS

Enf. Olga Len Snchez

Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera.

DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION Escala de Glasgow:3. Orientado: inconsiente

DOMINIO 8: SEXUALIDAD Identidad sexual: Heterosexual

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Religin: catlica.

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION Estado de enfermedad: No controlada

Enf. Olga Len Snchez

Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera.

DOMINIO 12: CONFORT Dolor/ Molestias:No

Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera.

Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera.

Enf. Olga Len Snchez.

Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera.

De acuerdo a lo analizado llegamos al diagnostico de:

Enf. Olga Len Snchez.

Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera.

Enf. Olga Len Snchez.

Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera.

De acuerdo a lo analizado llegamos al diagnostico de:

Enf. Olga Len Snchez.

Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera.

Enf. Olga Len Snchez.

Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera.

e/p dientes en mal estado de higiene y

neuromuscular e/p paciente postrado en cama.

Deterioro de la comunicacin verbal r/c lesin cerebral e/p paciente afsico.

Enf. Olga Len Snchez.

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Enf. Olga Len Snchez.

Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera.

De acuerdo a lo analizado llegamos al diagnostico de:

Enf. Olga Len Snchez.

Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera.

La respuesta inflamatoria suele indicar

que se han puesto en marcha mecanismos de

defensa, con los cuales el organismo se protege de microorganismos invasores.

De acuerdo a lo analizado llegamos al diagnostico de:

Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos y UPP.

Enf. Olga Len Snchez.

Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera.

Enf. Olga Len Snchez.

Enfermera en Salud del Adulto I: Proceso de Atencin de Enfermera.

Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos y UPP.

e/p dientes en mal estado de higiene y

Deterioro de la comunicacin verbal r/c lesin cerebral e/p paciente afsico.