UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

CIENCIAS DE LA SALUD
MEDICINA

HISTORIA CLINICA DE COLEDOCOLITIASIS

INTEGRANTES:
- Dayana Cambisaca
- Erika Chamba
- David campoverde
- Delfa Castillo
- Francisco Flores

DOCENTE:
DR. ROBERTO INCA

MATERIA:
SEMIOLOGIA

SEMESTRE:
SEXTO “A”

ECUADOR- RIOBAMB
HISTORIA CLÍNICA
Datos de filiación
Nombre: Julio César Campoverde
Edad: 31
Sexo: masculino
Raza: mestiza
Estado civil: casado
Profesión: contador
Religión: católica
Lugar de nacimiento: Quito
Residencia ocasional: Riobamba
Residencia habitual: Riobamba
Dirección: Antonio José de Sucre
Teléfono: 09789191999

Motivo de consulta
Dolor abdominal
Enfermedad Actual
Paciente refiere que hace aproximadamente seis días presenta dolor tipo cólico en
epigastrio e hipocondrio derecho, que se agudiza en las últimas 5 horas con una
intensidad de 8/10 EVA, sin irradiación, sin causa aparente, se acompaña de nauseas
que llegan al vomito por cinco ocasiones en las últimas cinco horas, de contenido
alimentario y moderada cantidad, fiebre de 38ºC, astenia e Ictericia en piel y
escleras, el dolor no cede con el vómito, orina, ni deposiciones, disminuye al
flexionar el tronco, refiere haberse automedicado con ibuprofeno de 600 mg al
inicio del dolor, sin presentar mejoría, al momento el paciente continua con la
sintomatología, motivo por el cual asiste a esta casa de salud.
Antecedentes patológicos personales (APP)
- Apendicetomía laparoscópica hace aproximadamente un año.
Antecedentes Patológicos familiares (APF)
- Padres hipertensos controlados hace 15 años.
Historia social y económica
- Paciente que reside con su esposa en un departamento propio con 3 habitaciones,
con todos los servicios básicos, no tiene mascotas, sustento económico propio y
por parte de su esposa.
Examen Físico.
Signos vitales
FC: 105 lpm
PA: 110/80 mmHg
FR: 16 rpm
 SAT: 95%
T: 38 ºC
Peso: 83 kg
Talla: 1.70 m
General
Paciente lucido consciente y orientado en tiempo, espacio y persona, fascie álgica,
biotipo constitucional normosómico, marcha antiálgica
Piel: Ictérica, diaforético
Ojos: escleras y conjuntivas ictéricas
Boca: carillos y encías ictéricas, mucosa semihúmeda
Tórax expansibilidad pulmonar y murmullo vesicular conservados, Auscultación
cardiaca sin soplos y taquicardia.:
Regional
Abdomen
Inspección: distendido, cicatriz en fosa iliaca derecha correspondiente a
apendicetomía laparoscópica.
Auscultación. Ruidos hidroaéreos aumentados
Palpación: contractura muscula en hipocondrio derecho, doloroso a la palpación
superficial y profunda, Murphy positivo
Percusión: timpanismo conservado, matidez hepática
Exámenes complementarios.
BH: recuento leucocitario 12000
Bilirrubina sérica: total: 2.5 mg/dl
Directa: 1.5 mg/dl
Indirecta 1 mg/dl
Fosfatasa Alcalina: 300U/L
TGO: 35 U/L
TGP: 40 U/L
Amilasa: 120 U/L
Ecografía diámetro coledociano de 7.5mm:
Microlitiasis (cálculos vesiculares menor a 5 mm)
Agrupación sindrómica
- Síndrome de abdomen agudo, por coledocolitiasis
Complicaciones
- Pancreatitis aguda biliar
- Cirrosis biliar
- Ictericia intermitente por obstrucción calculosa
- Íleo biliar
- Fistulas hiliares