N° HISTORIA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD NOMBRE APELLIDO SEXO EDAD

CLÍNICA

BRIGGITTE 17 años, 6 meses, 16

PROLETARIOS SIN TIERRA RODRIGUEZ BARBA Mujer 0951871565
ALEJANDRA días

1. MOTIVO DE CONSULTA

MOTIVO DE CONSULTA MOTIVO DE CONSULTA (según acompañante)

CONTROL PRENATAL.

2. ANTECEDENTES PERSONALES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

OBSTÉTRICOS

GESTAS PREVIAS 0

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

NO EXISTEN ANTECEDENTES FAMILIARES REGISTRADOS PARA ESTA ATENCIÓN.

4. ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE DE 17 AÑOS DE EDAD ACUDE A LA CONSULTA POR CONTROL PRENATAL.AL MOMENTO ESTABLE.

5. REVISIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

ÓRGANOS Y SISTEMAS EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN

Órganos de los Sentidos Sin Patología

Respiratorio Sin Patología

Cardio Vascular Sin Patología

Digestivo Sin Patología

Genital Sin Patología

Urinario Sin Patología

Esquelético Sin Patología

Muscular Sin Patología

Nervioso Sin Patología

Endocrino Sin Patología

Hemo Linfático Sin Patología

Tegumentario (Piel y Faneras) Sin Patología

6. SIGNOS VITALES Y ANTROPOMÉTRICOS

MSP / HCU-form.002 / 2017 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

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 FECHA: 2023-03-13 14:04:14 PROFESIONAL: MARTHA CECILIA MACAS MALDONADO ESPECIALIDAD: Obstetricia

FC 82 Peso 68.5

FR 20 Pr. Med. 73

SAT 02 97 Pr. Diast. 60

I.M.C 29.26 Pr. Sist. 100

Talla/estatura 153 Temp. 37

7. EXAMEN FÍSICO

NO EXISTEN REGISTROS DE EXÁMENES FÍSICOS PARA ESTA ATENCIÓN.

RESULTADO DE EXAMENES

Laboratorio

Examen Fecha Resultado

OTROS ANALISIS 2023-03-13 VIH CUARTA GENERACION NO REACTIVO.VDRL NO REACTIVO.

Imagenología

Examen Fecha Resultado

2023- EMBARAZO 10.1 SEMANAS ANATOMIA EMBRINARIA CONSERVADA AMENAZA DE ABORTO DESPRENDIMIENTO DEL 15%
ULTRASONIDO
03-08 HEMATOMA SUBCORIAL.CISTITIS+CERVICITIS

8. DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICOS CÓDIGO TIPO CONDICIÓN CRONOLOGÍA DESCRIPCIÓN

CONSULTA PARA INSTRUCCION Y VIGILANCIA DE LA DIETA Z713 Prevención Primera

EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DEL CUELLO UTERINO Z124 Prevención Primera

CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION Z300 Prevención Primera

EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA INFECCIONES DE TRANSMISION

Z113 Prevención Primera
PREDOMINANTEMENTE SEXUAL

EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE LA MAMA Z123 Prevención Primera

Definitivo
INFECCION GENITAL EN EL EMBARAZO O235 Morbilidad Primera
Inicial

EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA

Z114 Prevención Primera
HUMANA [VIH]

SUPERVISION DE PRIMIGESTA MUY JOVEN Z356 Prevención Primera

SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA ESPECIFICACION Z359 Prevención Primera

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 9. PLAN DE TRATAMIENTO

ÓRDENES DE LABORATORIO

GRUPO CÓDIGO DESCRIPCIÓN

QUIMICA 360017 ACIDO URICO

INMUNOLOGIA 270100 V.D.R.L.

INMUNOLOGIA 270143 CITOMEGALOVIRUS IGM

QUIMICA 360016 CREATININA

UROANALISIS 380012 EMO (UROANALISIS DE RUTINA)

MICROBIOLOGIA 350023 EXAMEN FRESCO

MICROBIOLOGIA 350024 EXAMEN GRAM

ENDOCRINOLOGIA 290002 FT4

QUIMICA 360009 GLUCOSA

UROANALISIS 380024 GOTA FRESCA

HEMATOLOGIA 370024 GRUPO SANGUINEO ABO/RH

INMUNOLOGIA 270275 HERPES I-IGM

INMUNOLOGIA 270276 HERPES II-IGM

INMUNOLOGIA 270156 HIV 1+2

QUIMICA 360015 NITROGENO UREICO (BUN) /UREA

INMUNOLOGIA 270158 PANEL DE HEPATITIS B

INMUNOLOGIA 270147 RUBEOLA IGM

HEMATOLOGIA 340018 TIEMPO DE COAGULACION

HEMATOLOGIA 340011 TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)

HEMATOLOGIA 340016 TIEMPO DE TROMBINA (TT)

HEMATOLOGIA 340012 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA (TTP)

INMUNOLOGIA 270145 TOXOPLASMA IGM

ENDOCRINOLOGIA 290004 TSH

HEMATOLOGIA 340003 CALCULO DE PLAQUETAS

ÓRDENES DE INTERCONSULTA

ESPECIALIDAD INTERCONSULTADA MÉDICO INTERCONSULTADO DESCRIPCIÓN

Odontología EDITH ESTRELLA VALLEJO ULLOA GESTANTE CON AMENAZA DE ABORTO

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

INDICACIONES

Generales

MEDIDAS PREVENTIVAS DEL COVID 19.-LAVADO FRECUENTE DE MANOS,USO DE MASCARILLA Y MANTENER LA DISTANCIA.

RECOMENDACIONES

Hábitos alimentarios

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 Consumir al menos 2 litros diarios de agua.
Consumir grasas insaturadas (por ejemplo, se encuentran en el pescado, el aguacate, las nueces, el girasol, la canola y los aceites de
oliva).
Limitar el consumo de alimentos y bebidas que contienen altas cantidades de azúcares (por ejemplo, bebidas azucaradas, bocadillos
azucarados y dulces).
Limitar el consumo de aperitivos salados.
No consumir grasas trans industriales (que se encuentran en alimentos procesados, comida rápida, bocadillos, frituras, pizza
congelada, tartas, galletas, margarinas y pastas alimenticias).

UNA BUENA ALIMENTACION DEBE SER COMPLETA,VARIADA ,SUFICIENTE,EQUILIBRADA Y ADECUADA.

10. EVOLUCIÓN

PACIENTE DE 17 AÑOS DE EDAD ACUDE A LA CONSULTA POR CONTROL PRENATAL.AL MOMENTO ESTABLE.CABEZANORMOCEFALO CUELLO SIN
ADENOPATIAS TORAX SIMETRICO CSPS VENTILADOS RSCS RITMICOS MAMAS NORMALES ABDOMEN GLOBULOSO DEPRESIBLE UTEROCOMPATIBLE CON
EMBARAZO-+11 -SEMANAS DE GESTACION.SCORE MAMA 0 PA 100/60 FC 82 FR 20 TEMPERATURA 37 SATURACION 97% PROTEINURIA NA ESTADO DE
CONCIENCIA ALERTA RESULTADOS 0 GENITALES SE REALIZO TOMA DE CITOLOGIA DEL EXOCERVIX Y FONDO SACO VAGINAL SE OBSERVA CERVIX INFLMADO
FLUJO VAGINAL DE COLOR BLANCO Y REFIERE PRURITO VUULVAR.ASE REALIZA TAMIZAJE DE VIOLENCIA SIN PRESENTAR INDICADORES.ID.-EMBARAZO DE -+
11-SEMANAS DE GESTACION+Z356SUPERVISION DE PRIMIGESTA MUY JOVEN+Z713CONSULTA PARA INSTRUCCION Y VIGILANCIA DE LA DIETA+Z300CONSEJO Y
ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION+Z113EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA INFECCIONES DE TRANSMISION PREDOMINANTEMENTE
SEXUAL+Z114EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA [VIH]+Z123EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR
DE LA MAMA+Z124EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DEL CUELLO UTERINO+Z359SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA
ESPECIFICACION+O235INFECCION GENITAL EN EL EMBARAZO CONSEJERIA SIGNOS DE ALARMA DEL EMBARAZO.ASESORIA DEL PLAN DE PARTO,PLAN DE
TRANSPORTE Y PARTO RESPETADO.CONSEJERIA DE PLANIFICACION FAMILIAR Y LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA.ASESORIA DE IMPORTANCIA DEL CONTROL
PRENATAL Y AUTOCUIDADOS.MEDIDAS PREVENTIVAS DEL COVID 19.-LAVADO FRECUENTE DE MANOS,USO DE MASCARILLA Y MANTENER LA
DISTANCIA.SOLICITO EXAMENES DE LABORATORIO,CONTROL ODONTOLOGICO Y APLICACION DE VACUNAS.PRESCRIPCION:ACIDO FOLICO 5MG TOMAR 1
TABLETA DIARIA.CLOTRIMAZOL 1% APLICAR CREMA PARTE EXTERNA 2 VECES AL DIA USO EN PAREJA. CLOTRIMAZOL 2% APLICAR CREMA VAGINAL POR LA
NOCHE AL ACOSTARSE.REPOSO ABSOLUTO Y CITA ABIERTA.GROGESTERONA CALSULAS 200MG TOMAR 1 CADA 12 HORAS Y REPOSO ABSOLUTO.

11. PRESCRIPCIONES

NO EXISTEN REGISTROS DE PRESCRIPCIÓN PARA ESTA ATENCIÓN.

FECHA HORA ESPECIALIDAD NOMBRE DEL PROFESIONAL CÓDIGO FIRMA

2023-03-13 14:52 Obstetricia MARTHA CECILIA MACAS MALDONADO 0907634000

MSP / HCU-form.002 / 2017 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

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