INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS 4-30-128/72

NOTAS MEDICAS
Y PRESCRIPCION

CAMA No. HOJA No.

FECHA Y HORA NOTAS

PLANTA DE REPRODUCCIONES GR
2445 ANV.
320 001

HOJA No.

NOTAS MEDICAS CAMA No. HOJA No.

FECHA Y HORA NOTAS

2445 ANV.
320 001
 INST

TRIAGE Y

Fecha y hora de llegada a urgencia

Fecha y hora inicio triage

Fecha y hora término triage

NIVEL DE GRAVEDAD

Fecha y hora

Motivo de la atención

Resumen del interrogatorio

Exploración física

Auxiliares de diagnóstico

Diagnóstico

Tratamiento

Pronóstico

Nombre, matrícula y firma del

médico
320 001 2445 ANV.
 NSS: 7314953890-9 A. MED: SM1952PE
NOMBRE DEL PACIENTE:
JONATHAN ARTURO AVALOS ALCANTARA
DELEGACIÓN: QUINTANA ROO
UNIDAD: HGZ 18 PLAYA DEL CVE. PTAL. 240211012151
CARMEN
CONSULTORIO: URG_02
NOTA INICIAL DEL SERVICIO DE URGENCIAS

FECHA Y HORA DE LLEGADA A URGENCIAS: DOMINGO, 12 DE MARZO DE 2023 09:40 A.M

TRIAGE

Tensión arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura Glucemia capilar Escala de Glasgow

80/110 90/160 LPM 20/15 38° 60/80 mg/dl 4/4/3

I: Rojo II:Naranja III: Amarillo IV: Verde V: Azul

URGENCIA MENOR
NOTA MEDICA INICAL DE URGENCIAS

MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD, DE 1.65 MS DE ESTATURA, PESO DE 60 KG, CON SIGNOS VITALES Y

FRECUENCIAS NORMALES AL INICIO DE LA VALORACION, MISMA QUE ARROJA UNA SEVERA

DESHIDRATACION, SEGUIDA DE UN CUADRO INFECCIOSO BUCO-FARINGEO.

POR LO CUAL SE HIDRATA AL PACIENTE EN EL MOMENTO DE LA VISITA.

SE ENVIA AL PACIENTE AL MEDICO FAMILIAR PARA EL DIAGNOSTICO MAS PROFUNDO, ASI

COMO EL TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO OPORTUNO, EL DIA POSTERIOR A ESTA EVALUACION

Nombre y firma del medico Cédula profesional Matricula

BETZABE CAROLINA NAJERA REYES 6335679 99243801
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SERGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
4 4 F 8 P 9
7 3 1 4 9 5 3 8 90 9

REFERENCIA - CONTRARREFERENCIA AVALOS ALCANTAR JONATHAN ARTURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

REFERENCIA:

ORDINARIO X URGENTE C.U.R.P. A A A J 9 5 1 1 1 5 H M C V lL N 0 1

ENVIO A LA ESPECIALIDAD DE: MEDICINA GENERAL

DIAGNOSTICO(S) DE ENVIO: DESHIDRATACION E INFECCION
UNIDAD A LA QUE SE ENVIA: HGZ 18 PLAYA DEL CARMEN
GANGLIO- FARINGE
DELEGACION: QUINTANA ROO

UNIDAD QUE ENVIA: HGZ 18 PLAYA DEL CARMEN

DELEGACION: QUINTANA ROO

FECHA DE LA SOLICITUD: FECHA DE CITA DE PRIMERA VEZ:

1 3 0 3 2 0 2 3 1 3 0 3 2 0 2 3
DIA MES AÑO DIA MES AÑO

RESUMEN CLINICO

MASCULINO DE 27 AÑOS, EL CUAL SE PRESENTA CON DIAGNOSTICO PREVIO RESERVADO, MISMO POR EL CUAL SE EXTIENDE LA

SIGUIENTE ORDEN MEDICA DE RESTRICCION DE ACTIVIDADES.

MOTIVO DEL ENVIO: 7.- PROTECCION ANTICONCEPTIVA

1.- FALTA DE RESPUESTA FABORABLE AL TRATAMIENTO METODO ANTICONCEPTIVO

2.- PRESENCIA DE COMPLICACIONES
3.- REQUIERE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIIAGNOSTICO
ESPECIALES
4.- RIESGO DE SECUELAS FIRMA DE ACEPTACION DEL PACIENTE

5.- COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA 8.- OTRO(S) (ESPECIFIQUE)

6.- TRATAMIENTO ESPECIALIZADO X

INCAPACIDAD:
No. DE FOLIO 0420D8 POR 7 DIAS RAMO DE SEGURO:

FECHA DE INICIO 1 3 0 3 2 0 2 3 ENFERMEDAD GENERAL X

DIA MES AÑO RIESGO DE TRABAJO
INICIAL SUBSECUENTE No. DE DIAS ACUMULADOS 07 MATERNIDAD

MEDICO RESPONSABLE MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

DRA SANCHEZ HERNANDEZ VIRIDIANA 971541 HERNAN POOT IXTEPAN 981437

.
NOMBRE MATRICULA FIRMA NOMBRE MATRICULA Y FIRMA
DEBE SER LLENADO POR EL ESPECIALISTA QUE DA EL ALTA (TEMPORAL O DEFINITIVA) DFPJA*M.I. ELY**
CONTRARREFERENCIA:
NOMBRE: DELEGACION
FECHA DE LA PRIMERA CONSULTA FECHA DE ALTA DEL SERVICIO
DIA MES AÑO DIA MES AÑO

DIAGNOSTICO(S) INICIAL(ES) DIAGNOSTICO(S) FINAL(ES)

TOTAL DE CONSULTAS OTORGADAS CODIGO SIE

RESMEN CLINICO

4.- Medicamentos

NOMBRE GENERICO DOSIS TIEMPO DE ADMINISTRACION REQUERIMIENTO MENSUAL

INCAPACIDAD

NO AMERITA INCAPACIDAD

DEBE CONTINUAR CON INCAPACIDAD SI NO TIEMPO PROBABLE

REQUIERE DE NUEVA VALORACION SI NO CUANDO

ULTIMA INCAPACIDAD OTORGADA NUMERO DE DIAS QUE AMPARA

DIA MES AÑO

RAMA DEL SEGURO: MATERNIDAD:

ENFERMEDAD GENERAL RIESGO DE TRABAJO ENLACE

POSTNATAL

MEDICO RESPONSABLE MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

NOMBRE MATRICULA FIRMA NOMBRE MATRICULA CARGO Y FIRMA SCMV**M.I.*ELY**
320 001 8335 REV
m.l
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

IMSS
TRANSITO, DEPOSITO Y ENTREGA DE CADAVERES, OBITOS
PIEZAS y ORGANOS ANATOMICOS

Delegaci6n: Unidad Médica: ~ _

la. Parte (Registro de defunción, amputación o extirpación de órgano)

NODlbre: Cédula:

Sexo: _ AJnpuuci6n de:

Defunción ( )
Extirpaci6n de: _

a las: hrs. del día: Mes: Año ~

No. de cama: ~ Fecha de reporte: Hora: _

Muerte Fetal (óbito)

Nombre de la rnadre: Cédula: _

Sexo: Peso: Fecha de expulsión o extracción del

producto: Hora: .:...._
Notifica: Recibe aviso:

Jefe de Piso o Enfermera Responsable Trabajadora Social o Asistente Médica

2a. patte (Tránsito y depósito en Anatomía Patológica o

Mortuorio del cadáver, óbito o pieza u órgano
anátomico

Fecha: Hora: Sabana: Clfnica (No. ) Standar (No. )

Entrega Recibe para Traslado

Jefe de Piso o Enfermera Re spo ns ab le Auxiliar de Servicios de Intendencia

Hora en que se deposita: _

Recibe:

Responsable del Mortuorio o An ato mfa Patológica

3a. Parte ( Entrega de cadáver, óbito, pieza u órgano

anatómico al familiar)

Autoriza Traslada y entrega Recibe

Trabajadora Social o Ayudante de Autopsias Familiar o Responsable

Responsab le

Fecha: Hora de entrega al familiar:

48. Parte (Donación de piezas u órganos anatómicos)

Yo: autorizo al I.M.S.S. para que disponga
de la (5) pieza (5) anatomica (s): que
me ha (n) sido amputada (s) o extirpado (s),

Donan·te o Disponente Testigo

Firma Nombre v firma

Vale al Archivo Clìnico por el (los) expediente (s) de IMSS FORMA 4-30-9

Número de Afiliaciòn Nombre

Para el Médico

Recibí Recibí

RECEPCIONISTA DE PISO AUXILIAR

Recibí

ENLACE DE ARCHIVO CLINICO

Vale al Archivo Clìnico por el (los) expediente (s) de IMSS FORMA 4-30-9

Número de Afiliaciòn Nombre

Para el Médico

Recibí Recibí

RECEPCIONISTA DE PISO AUXILIAR

Recibí

ENLACE DE ARCHIVO CLINICO

FOLIO:MAT 1534 FORMA 4-105-2001
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE:

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

CEDULA DE AFILIACION:

SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO

NOMBRE DEL MEDICO:

FECHA DE SOLICITUD PACIENTE EXTERNO CAMA NUMERO

NUM. DE MATRICULA:
HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE

FIRMA:
DIAGNOSTICO DE PRESUNCION

EXAMENES SOLICITADOS:

320 001 2593 01

FORMA 4-105-2001
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE:

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

CEDULA DE AFILIACION:

SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO

NOMBRE DEL MEDICO:

FECHA DE SOLICITUD PACIENTE EXTERNO CAMA NUMERO

NUM. DE MATRICULA:

HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE

MEDICINA INTERNA FIRMA:

DIAGNOSTICO DE PRESUNCION

EXAMENES SOLICITADOS:

320 001 2593 01

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL MF-4-30-2/2000
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS NOMBRE DEL PACIENTE

ORDINARIA URGENTE CURP

FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A Rx UNIDAD DE ADSCRIPCION

HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
No. CONSULTORIO TURNO
PROXIMA CONSULTA NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO
HORA DIA MES AÑO SE BUSCA AL PACIENTE EN
CAMA SALA DE
No. ESPERA

A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE

SEÑALE CON X ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y LA
EL ESTUDIO SOLICITADO REGION ANATOMICA INTERESADA
CRANEO

SENOS PARANASALES

ABDOMEN SIMPLE

ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO

COLECISTOGRAFIA

COLON POR ENEMA

TORAX P.A.

UROGRAFIA EXCRETORA

COLUMNA VERTEBRAL

HUESOS

OTROS EXAMENES
320 001 3369 01 01 ANV.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL MF-4-30-2/2000

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS NOMBRE DEL PACIENTE

ORDINARIA URGENTE CURP

FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A Rx UNIDAD DE ADSCRIPCION

HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
No. CONSULTORIO TURNO

PROXIMA CONSULTA NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO

HORA DIA MES AÑO SE BUSCA AL PACIENTE EN
CAMA SALA DE
No. ESPERA

A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE

SEÑALE CON X ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y LA
EL ESTUDIO SOLICITADO REGION ANATOMICA INTERESADA
CRANEO

SENOS PARANASALES

ABDOMEN SIMPLE

ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO

COLECISTOGRAFIA

COLON POR ENEMA

TORAX P.A.

UROGRAFIA EXCRETORA

COLUMNA VERTEBRAL

HUESOS
OTROS EXAMENES
 MF-4-30-53/2000

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

NOMBRE DEL PÀCIENTE

ESTUDIO SOCIAL MEDICO PATERNO MATERNO NOMBRE(S)

CURP
UNIDAD DE ADSCRIPCION

No. CONSULTORIO TURNO

D
A ESTADO CIVIL OCUPACION
T
O DOMICILIO
S CALLE No. INTERIOR COLONIA
C.P.

G
E
CIUDAD ESTADO TELEFONO
N
E
R MEDICO FAMILIAR
A NOMBRE MATRICULA
L
E
FECHA DE REALIZACION DEL ESTUDIO
S
DIA MES AÑO

ESTUDIO SOLICITADO POR

OBJETIVO DEL ESTUDIO

D DATOS DEL PACIENTE

A
T
O
S

D
E

E
X
P
L
O
R
A
C
DATOS AUXILIARES
I
O
N

D
E
L

C
A
S DATOS ECONOMICOS
O

001 0985
D
A
T
CONDICIONES DEL HOGAR
O
S

D
E

E
X
P
L
O
R
A
C
I
O
N

D
E
L

C DATOS COMPLEMENTARIOS
A
S
O

DEL PACIENTE
D
I
A
G
N
O
S
T
I
C
O

S
O
C
I DE LA FAMILIA
A
L

M
E
D
I
C
O

PLAN DE TRATAMIENTO SOCIAL

P
L
A
N

D
E

T
R
A ACCIONES REALIZADAS
T
A
M
I
E
N
T
O

S
O
C
I FECHA DE TERMINACION DEL ESTUDIO
A
L DIA MES AÑO

TRABAJADORA SOCIAL
NOMBRE FIRMA MATRICULA
REVERSO 001 0985