N° HISTORIA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD NOMBRE APELLIDO SEXO EDAD

CLÍNICA

CHILIQUINGA 40 años, 5 meses, 13

PIEDADCITA GLADYS MARGARITA Mujer 0502616220
HIDALGO días

1. MOTIVO DE CONSULTA

MOTIVO DE CONSULTA MOTIVO DE CONSULTA (según acompañante)

CONTROL PRENATAL

2. ANTECEDENTES PERSONALES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

OTROS NO REFIERE

OTROS NO REFIERE

OBSTÉTRICOS

GESTAS PREVIAS 4

PARTOS 4

VAGINALES 4

NACIDOS VIVOS 4

VIVEN 4

FIN EMBARAZO ANTERIOR 30/05/2008

EMBARAZO PLANEADO SI

ULTIMO EMBARAZO N/A

EMBARAZO MULTIPLE NO

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

OTROS NO REFIERE

4. ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE DE 40 AÑOS, SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE IMPORTANCIA, ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS GESTAS: 4, PARTOS: 4, AL MOMENTO
ASINTOMATICA, CONSCIENTE, ORIENTADA, AFEBRIL, HIDRATADA, ACUDE A 2DO CONTROL PRENATAL CURSANDO EMBARAZO DE 14.2 SEMANAS DE
GESTACION, FUM: 13/07/2021, FPP:19/04/2022, TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO

5. REVISIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

ÓRGANOS Y SISTEMAS EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN

Órganos de los Sentidos Sin Patología

Respiratorio Sin Patología

Cardio Vascular Sin Patología

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 ÓRGANOS Y SISTEMAS EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN

Digestivo Sin Patología

Genital Sin Patología

Urinario Sin Patología

Esquelético Sin Patología

Muscular Sin Patología

Nervioso Sin Patología

Endocrino Sin Patología

Hemo Linfático Sin Patología

Tegumentario (Piel y Faneras) Sin Patología

6. SIGNOS VITALES Y ANTROPOMÉTRICOS

FECHA: 2021-10-21 18:59:14 PROFESIONAL: CESAR MARCELO AULESTIA ENRIQUEZ ESPECIALIDAD: Medicina Rural

FC 77 Peso 73.5

FR 20 Pr. Med. 90

SAT 02 98 Pr. Diast. 80

I.M.C 32.89 Pr. Sist. 110

Talla/estatura 149.5 Temp. 36.5

7. EXAMEN FÍSICO

EXAMEN/REGIÓN
EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN
ANATÓMICA

CABEZA: NORMOCEFALICA, PABELLONES AURICULRES NORMOINSERTOS, PUPILAS ISOCORICAS,

NORMOREACTIVAS A LA LUZ SIN EVIDENCIA DE NISTAGMO, CONJUNTIVAS NORMOCROMATICAS,
ESCLERAS NORMALES, NARINAS PERMEABLES CON ADECUADA ENTRADA DE AIRE DE APARIENCIA
NORMAL, MUCOSA ORAL HUMEDA HIDRATADA. CUELLO: NORMAL SIMETRICO MOVIL NO
DOLOROSO A LA PALPACION NI MOVILIZACION, SIN ADENOPTIAS VISIBLES O PALPABLES. TORAX:
SIMETRICO EXPANDIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, CAMPOS PULMONRES VENTILADOS,
Examen general Con Patología
MAMAS SIMETRICAS, PENDULARES, AEROL Y PEZON CENTRAL, NORMAL, TUBERCULOS DE
MONTGOMERI PRESENTES NORMALES, NO SE PALPAN TUMORACIONES, NO SE OBSERVA
SECRECION POR EL PEZON. ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION ,
ALTURA DE FONDO UTERINO NO VALORABLE. MIEMBROS SUPERIORES: SIMTERICOS, NO SE
EVIDENCIA PATOLOGIA EVIDENTE. MIEMBROS INFERIORES: SIMETRICOS, NO EDEMA, REFLEJOS
CONSERVDOS. REGION INGUINO GENITAL: NO SE EVIDENCIAN PERDIDAS TRANSVAGINALES.

RESULTADO DE EXAMENES

Laboratorio

Examen Fecha Resultado

2021- DENSIDAD: 1000, PH: 8.5, PIOCITOS: 4-8, ERITROCITOS: 1-2, CELULAS ALTAS: 15-20, LEUCOCITOS: ++, CEL. EPITELIALES: 20-25,
UROANALISIS
09-29 GRAM: CRISTALES DE EXALATO DE CALCIO ++.

SANGRE: HB:13.7, HCTO: 44, LEUCOCITOS: 6.640, NEUTROF: 64, GRUPO SANGUINEO: "O", TP:11, TTP: GLJUCOSA: 72, UREA: 19.1,
2021-
COMPONENTES CREATININA: 0.42, TORCH: NHR, VHI; NO REACTIVO, SIFILIS NEGATIVO , HEPATITIS B: NEGATIVO, HEPATITIS C: NEGATIVO, VDRL:
09-29
SANGUINEOS NO REACTIVO.

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 Imagenología

Examen Fecha Resultado

ECOGRAFIA OBSTETRICA- CONTROL UTERO aumentado de tamaño en anteversión, perfil regular. Textura regular homogénea. No
se observan lesiones miometriales Cavidad ocupada por saco de gestación, conteniendo feto único con movimientos activos y
actividad cardiaca presente 160Lat. /min. Según la longitud cráneo rabadilla que mide 53mm. Corresponde a gestación que cursa
2021-
ULTRASONIDO las 12 semanas de amenorrea. Fecha probable de parto Abril 18/2022. Placenta localizada en la pared anterior. Inserción normal.
10-04
Madurez Grado 0. No se observan signos de desprendimientos en este estudio. Líquido corial presente. Partes fetales, cabeza,
cuerpo y extremidades observadas en esta exploraci normales. OVARIOS de características ecográficas normales. Saco de Douglas
libre. ID. ECOGRAFICA: Embarazo de 12 semanas de amenorrea. Producto Vivc Atentamente, Dr. Edison Castro Mejía

8. DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICOS CÓDIGO TIPO CONDICIÓN CRONOLOGÍA DESCRIPCIÓN

SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA

Z359 Prevención Subsecuente
ESPECIFICACION

CONSULTA PARA INSTRUCCION Y VIGILANCIA DE LA DIETA Z713 Prevención Subsecuente

AUMENTO EXCESIVO DE PESO EN EL EMBARAZO O260 Morbilidad Definitivo Inicial Primera

INFECCION NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS URINARIAS EN Definitivo Inicial Confirmado por

O234 Morbilidad Primera
EL EMBARAZO Laboratorio

OTRAS TERAPIAS FISICAS Z501 Prevención Subsecuente

9. PLAN DE TRATAMIENTO

PRESCRIPCIONES

CANTIDAD DOSIS MEDICAMENTO VÍA ADMIN. FRECUENCIA

30 1 CARBONATO DE CALCIO SOLIDO ORAL 500 mg NR ORAL 1 vez por día

14 1 NITROFURANTOINA SOLIDO ORAL 100 mg NR ORAL Cada 12 horas

30 1 HIERRO EN COMBINACION CON ACIDO FOLICO SOLIDO ORAL 60 mg + 400 mcg NR ORAL 1 vez por día

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

INDICACIONES

Generales

1) SE REALIZA CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA 2) SE REALIZA CONSEJERIA NUTRICIONAL 5 COMIDAS AL DIA 3) ACTIVIDAD FISICA 4)
MEDIDS HIGIENICAS, LAVADOS DE MANOS Y USO DE MSCARILLA 5) SE REALIZA CONSEJERIA DE PLANIFICACION FAMILIAR 6) SE
RECOMIENDA INGESTA DE AGUA 2 LITROS DIARIOS 7) HIERRO ELEMENTAL DE 60 MG MAS ACIDO FOLICO DE 0.4 MG TOMAR UN TABLETA
DIARIA EN AYUNAS CON JUGO DE NARANJA O DOS HORAS DESPUES DEL DESAYUNO 8) CARBONATO DE CALCIO 500 MG 1 TABLETA DIARIA
POR 30 DIAS 9) PRE CONSEJERIA VIH REGISTRAR EN INFORME VIH ITS 10) REALIZA CONSEJERIA EN PLAN DE PARTO, LLENADO Y ENTREGA
DE LIBRETA INTEGRAL DE SALUD Y FICHA DE PLAN DE PARTO 11) EXAMENES DE LABORATORIO 12) ECOGRAFIA DE CONTROL 13) LLENADO
DE TARJETA DE SEGUIMIENTO A EMBARAZADA CARNET PRENATAL 14) EDUCACION PRENATAL 15) INTERCONSULTA A ODONTOLOGIA 16)
REFERENCIA A PSICOLOGIA 17) REFERENCIA A TERAPIA FISICA 18) REFERENCIA A GINECOLOGIA 19) REFERENCIA A NUTRICION 20)
CONSEJERIA SOBRE DERECHO DE ESTAR ACOMPAÑADA DE UN FAMILIAR, ELECCION DE POSICION PARA EL PARTO, VESTIMENTA A
ELECCION, DISPOSICION DE PLACENTA, CONSUMO DE LIQUIDOS Y ALIMENTOS DURANTE EL PARTO, PRACTICAS INTEGRADAS AL PARTO.
21) SE INDICA SEÑALES DE ALERTA Y PELIGRO 22) TAMIZAJE DE VILENCIA NEGATIVO 23) CONTROL DE EMBARAZO EL 21/11/2021

Control y seguimiento
Seguimiento subsecuente
Acudir con un familiar en próxima sesión

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 NUTRICIÓN

Dietas
Dieta alta en fibra
Dieta alta en hierro
Dieta hipograsa

RECOMENDACIONES

Actividad física
Más de 60 minutos diarios actividad aeróbica moderada o vigorosa.
150 minutos semanales actividad aeróbica moderada.
2 veces a la semana actividad de refuerzo muscular.

Drogas, tabaco y alcohol

Evitar el consumo de bebidas alcohólicas.
Evitar el consumo de drogas
Evitar el consumo de tabaco.

Higiene
Antes de toser o estornudar alejarse, cubrir la boca y la nariz con un pañuelo de papel y después lavar las manos.
Bañarse diariamente, utilizando abundante jabón.
Cambiar a diario la ropa interior, camisas y otras prendas de vestir que estén en contacto directo con la piel.
Desinfectar pisos y baños utilizando productos antisépticos.
Lavar bien las zonas de la piel de mayor sudoración, secarlas, usar desodorantes no irritables y talco que permitan mantenerlas secas.
Lavar frecuentemente el cabello utilizando champú.
Lavar frecuentemente las manos bajo un flujo de agua, enjabonar y refregar vigorosamente durante por lo menos 15 segundos
Lavar la ropa de todo el grupo familiar con jabón.
Lavar vajilla y utensilios usando agua corriente y jabón.
Mantener las uñas limpias y cortas.
Mantener los pies calzados y cómodos.
Secar cuidadosamente los oídos, sin introducir objetos para limpiarlos.
Utilizar productos antisépticos en manos para remover microorganismos.

Hábitos alimentarios
Comer frutas frescas y verduras crudas como aperitivos.
Consumir al menos 2 litros diarios de agua.
Consumir alimentos ricos en almidón que poseen una menor carga glicémica, tales como, maíz dulce, ñame, legumbres o bien por
otros tipos de tubérculos como las batatas o camote.
Consumir alrededor de 40 a 60gr al día
Consumir grasas insaturadas (por ejemplo, se encuentran en el pescado, el aguacate, las nueces, el girasol, la canola y los aceites de
oliva).
Consumir huevos y lácteos ya que son complementos que contienen una cantidad adecuada de proteínas
Consumir más legumbres, son una excelente fuente de hidratos de carbono de digestión lenta.
Consumir preferiblemente carnes blancas como pescados, pollo.
Disminuir el consumo de carnes rojas.
Evitar consumir grasas saturadas (por ejemplo, se encuentran en la carne grasa, mantequilla, aceite de palma y coco, crema, queso,
ghee y manteca).
Modere el consumo de papas.
Limitar el consumo de aperitivos salados.

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 Mantener hidratación corporal adecuada.

Salud sexual y reproductiva

Enfermedades de transmisión sexual
Maternidad – Paternidad responsable
Métodos anticonceptivos

10. EVOLUCIÓN

POST CONSULTA: SE REALIZ POSTCONSULTA A GESTANTE EN EL QUE SE INDICA EDUCACION PARA LA SALUD SOBRE: CONSEJERIA SOBRE ALIMENTACION
SALUDABLE, CONSEJERIA SOBRE ACTIVIDAD FESICA DIARIA DE 30 A 60 MINUTOS AL DIA, CONSEJERI SOBRE LA TOMA CORRECTA DE LA MEDICACION
INDICADA POR EL MEDICO, CONSEJERIA SOBRE LACTANCIA MATERNA : EXCLUSIVIDAD BENEFICIO E IMPORTANCIA 6 MESES EXCLUSIVA Y COMPLEMENTARIA
HASTA LOS 2 AÑOS, IMPORTANCIA SOBRE LA IMPORTANCIA DE ACUDIR A LOS CONTROLES PRENATALES Y LAS INTERCONSULTAS, CONSEJERIA SOBRE LAS
TRES DEMORAS Y SIGNOS DE ALARMA: DOLOR DE CABEZA, ZUMBIDO EN LOS OIDOS, CONVULSIONES, DOLOR ABDOMINAL BAJO VIENTRE, DOLOR O
MOLESTIAS PARA ORINAR, FIEBRE, AUSENCIA DE MOVIMIENTOS DEL BEBE, INFLAMACION DE LAS PIERNAS, EPIGASTRALGIA, PERDIDAS DE LIQUIDO O SANGRE
POR GENITALES, SI PRESENTA ACUDIR AL CENTRO DE SALUD U HOSPITAL ,CONSEJERIA SOBRE SINTOMAS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, TOS SECA,
DIFICULTAD PARA RESPIRAR,SI SE PRESENTA ACUDIR AL CENTRO DE SALUD U HOSPITAL O LLAMAR AL 911 O 171, TEST DE VIOLENCIA NEGATIVO,
IMPORTANCIA DE ACUDIR AL PROXIMO CONTROL CITADO POR EL MEDICO

11. PRESCRIPCIONES

VÍA DURACIÓN MEDIO

FECHA MEDICAMENTO FRECUENCIA MAÑANA TARDE NOCHE
ADMIN. (DÍAS) DIA

CARBONATO DE CALCIO SOLIDO ORAL 500

2021-10-21 ORAL 1 vez por día 30 22:00
mg NR

INSTRUCCIONES: CARBONATO DE CALCIO SOLIDO ORAL 500 MG TOMAR UNA TAB AL DIA POR 30 DIAS

ADVERTENCIAS:

VÍA DURACIÓN MEDIO

FECHA MEDICAMENTO FRECUENCIA MAÑANA TARDE NOCHE
ADMIN. (DÍAS) DIA

NITROFURANTOINA SOLIDO ORAL 100 mg Cada 12

2021-10-21 ORAL 7 10:00 22:00
NR horas

INSTRUCCIONES: NITROFURANTOINA SOLIDO ORAL 100 MG BID POR 7 DIAS

ADVERTENCIAS:

VÍA DURACIÓN MEDIO

FECHA MEDICAMENTO FRECUENCIA MAÑANA TARDE NOCHE
ADMIN. (DÍAS) DIA

HIERRO EN COMBINACION CON ACIDO FOLICO SOLIDO

2021-10-21 ORAL 1 vez por día 30 22:00
ORAL 60 mg + 400 mcg NR

INSTRUCCIONES: HIERRO EN COMBINACION CON ACIDO FOLICO SOLIDO ORAL 60 MG + 400 MCG TOMAR UNA DIARIA POR 30 DIAS

ADVERTENCIAS:

FECHA HORA ESPECIALIDAD NOMBRE DEL PROFESIONAL CÓDIGO FIRMA

2021-10-21 21:34 Medicina Rural CESAR MARCELO AULESTIA ENRIQUEZ 0503591257

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