PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACION

1.1 DATOS DE IDENTIFICACION

 NOMBRES Y APELLIDOS : R. S. H.
 EDAD : 29 años
 SEXO : Masculino
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Primaria Completa
 PROCEDENCIA : Moquegua
 IDIOMA : Castellano
 ESTADO CIVIL : Soltero
 MOTIVO DE INGRESO : Escaras infectadas en region sacro.
 FECHA DE INGRESO/CONSULTA : 11 de Abril del 2018
 FECHA DE APLICACIÓN DEL PAE :

1.2 ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Madre: Vive
- Padre: Vive, 50 años de edad, aparentemente sano.
- Hijos: 1 de 11 años aparentemente sano.
- Hermano: 1 de 18 años, aparentemente sano.

1.3 ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

- Patologías de la infancia: No refiere

- Patologías de adulto: Paraplejia desde 2009
- Hospitalización anterior: 2009
- Intervenciones QX: 2009 por paraplejia TVM.
- Alergía a medicamentos: No refiere
- Anemia: Severa (actualemente).
- Otros: No refiere.

1.4 ANTECEDENTES LABORALES:

No refiere.

1.5 ENFERMEDAD ACTUAL: Escaras infectadas en region sacro. Infección

de tracto Urinario. Anemia severa.
1.6 EXAMEN FISICO:
Examen General
1. FUNCIONES VITALES
2. ASPECTO GENERAL
3. EXAMEN REGIONAL
4. SOMA (Osteomioarticular):
Examen Segmentario
1. Cabeza y cuello
2. Ap. Respiratorio
3. Mamas
4. Ap. Cardiovascular
5. Abdomen
6. Ap. Genitourinario
7. Sistema Nervioso
8. Sistema Osteo Muscular
9. Sistema Linfático
10. Diagnóstico Inicial
11. Diagnóstico Definitivo
FC: 57x¨
T/A: 110/70
FR: 21x¨
T° : 37,5 °C
SO2:
Peso: ±60Kg.
Estado de Conciencia: Despier
to
Actitud: Pasivo
Decúbito: Dorsal
Marcha: No evaluable
Facies: Incaracteristica
AREG, REH, REN, Piel tibia al t
acto no húmedas color rosadas.
Tono y trofesmo disminuido en t
odo los extremidades.
Normocéfalo, mesaticéfalo, no s
e evidencian ni palpan tumoraci
ones.
Cuello cilíndrico, móvil, central.
Murmullo vesicular pasa bien en
ACP.
Acorde edade y sexo masculine.
Ruidos cardiacos ritmias, normo
fonético bradicardias.
Globuloso, RHA (+), blando y de
pressible. No doloroso a la palpa
ción.
PPL (-) PRU (-)
LOTEP, Glasgow 15, no signos
meníngeos ni de focolización.
Extremidades inferiors con tono
y trofismo disminuido, ROTS (-),
ausencia de sensibilidad y movi
miento, ulcera de pie izquierdo, z
ona sacra con multiples y profun
das ulceras.
No adenopatías.
Escaras infectadas.
 1.2 RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES:

HEMATOLOGÍA

EXAMENES RESULTADOS VALORES NORMALES

130-170 g/L HOMBRES
Hemoglobina 6,6 g%
120-150 g/L MUJERES
Leucocitos 9240/mm3 6.000-9000/mm3

Eosinófilos 02% 1-5%

Basófilos 01% 0-1%

Monocitos 06% 3-8%

Linfocitos 32% 20-45%

BIOQUÍIMICA (SANGRE)

Creatinina 2.1mg% 0.6 – 1.4 mg%

Glucosa 101.8mg% 70 – 110 mg%

1.3 DIAGNOSTICO MEDICO:

 De ingreso : Escaras infectadas en region sacra.

 Actual : Escaras infectadas en region sacra. Infección de tracto

urinario. Anemia severa.

1.4 TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:

TRATAMIENTO VIA DE ADM.

Clindamicina 600mg c/8hrs. EV

Ceftriaxona 1gr. c/12hrs. EV

Metamizol 1.5gr EV

Imipenem 500mg c/8hrs. EV

1.2 VALORACION POR DOMINIOS:
DOMINIOS PRIORIZADOS
DOMINIO 1
PROMOCIÓN DE LA SALUD
CLASE 1
TOMA CONCIENCIA DE LA SALUD
00097 - Déficit de actividades recreativas
DOMINIO 3
ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
CLASE 1 – FUNCIÓN URINARIA
00016 - Deterioro de la eliminación urinaria.
DOMINIO 4
ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 2 – ACTIVIDAD/EJERCICIO
00091 – Deterioro de la movilidad en la cama
DATOS (OJETIVOS Y SUBJETIVOS, ANTECEDENTES Y A
CTUALES)
DATOS OBJETIVOS: Paciente se le observa muy incapaz de realizar
alguna actividad pero es conciente de su estado en que se encuentra.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere " desde antes que quede en el
estado que esta era activo, ahora extraño hacer mis actividades que
solia hacer"
DATOS OBJETIVOS: Paciente se encuentra en su unidad, en posición
semifowler con uso de pañales y con sonda vesical con su bolsa
colectora.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere " En las veces que no contengo
me ensucio y asi contamino en la parte donde estan las escaras."
DATOS OBJETIVO: Se observa que es dificil cambiar de posición al
paciente durante el baño y las curaciones.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere “ hago un esfuerzo para tratarme
de moverme y cambiar posición pero siempre requiero ayuda ya sea de
mi familia o del personal de salud”
 DATOS OBJETIVOS: En la observación, paciente expresa deseo ayudar
DOMINIO 6 en las actividades que realizan el personal de salud.
AUTO PERCEPCIÓN
CLASE 1 – AUTOCONCEPTO DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere “ gracias a las curaciones que me
00185 – Disposición para mejorar la esperanza brindan en el centro hospitalario estoy mejorando y las escaras ya se están
cerrándose y eso me pone de buen humor que muy pronto me darán de
alta “

DATOS OBJETIVOS: A la observación, paciente se encuentra en su

DOMINIO 12 unidad de servicio tranquilo , aliviado.
CONFORT
CLASE 1 – CONFORT FISICO DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere “ me siento tranquilo , relajado y
00183 – Disposición para mejorar el confort cómodo, gracias a las atenciones que me hacen. “
II. DIAGNOSTICO:

DATOS SIGNIFICATIVOS AGRUPADOS PROBLEMA DX NANDA CARACTRISITICAS M/P EVIDENCIA

CAUSA R/C

DATOS OBJETIVOS: Paciente se le

observa muy incapaz de realizar alguna
actividad pero es conciente de su estado en
que se encuentra.
Actividades recreativas El entorno actual no permite dedicarse a la
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere " Déficit de actividades recreativas insuficientes actividad.
desde antes que quede en el estado que esta
era activo, ahora extraño hacer mis
actividades que solia hacer"

DATOS OBJETIVOS: Paciente se encuentra

en su unidad, en posición semifowler con
uso de pañales y con sonda vesical con su
bolsa colectora.
Deterioro de la eliminación
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere " En Infección del tracto urinario Urgencia urinaria.
urinaria.
las veces que no contengo me ensucio y así
contamino en la parte donde están las
escaras."
DATOS OBJETIVO: Se observa que es
dificil cambiar de posición al paciente durante
el baño y las curaciones.
Deterioro de la movilidad en la Deterioro Deterioro de la habilidad para cambiar de
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere “ cama musculoesquelético posición por sí mismo en la cama.
hago un esfuerzo para tratarme de moverme
y cambiar posición pero siempre requiero
ayuda ya sea de mi familia o del personal de
salud”

DATOS OBJETIVOS: En la observación ,

paciente expresa deseo ayudar en las
actividades que realizan el personal de
salud.

DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere “ Disposición para mejorar la Expresa deseo de mejorar la confianza en
gracias a las curaciones que me brindan en esperanza las posibilidades.
el centro hospitalario estoy mejorando y las
escaras ya se están cerrándose y eso me
pone de buen humor que muy pronto me
darán de alta “

DATOS OBJETIVOS: A la observación,

paciente se encuentra en su unidad de
servicio tranquilo, aliviado.

DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere “me

siento tranquilo, relajado y cómodo, gracias Disposición para mejorar el confort Expresa deseo de mejorar el confort.
a las atenciones que me hacen. “
 III. PLAN DE CUIDADOS:
DIAGNOSTICO
Deficit de actividades recreativas
R/C Actividades recreativas
insuficientes
M/F El entorno actual no permite
dedicarse a la actividad.
Deterioro de la eliminación urinaria.
R/C Infección del tracto urinario
M/F Urgencia urinaria.
OBJETIVOS
Determinar cómo influyen las
actividades de ocio en la
percepción de calidad de vida.
Identificar las adaptaciones
necesarias para las actividades de
ocio en que es capaz de realizar.
Restablecer su patrón normal de
eliminación urinaria con ayuda
del equipo de salud en un
mediado plazo durante la
hospitalización.
Conocimiento de control de la
infección
INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA
TERAPIA DE ACTIVIDAD: Prescripción de, y asistencia
en, actividades físicas,
Ayudar a elegir actividades coherentes con sus cognitivas, sociales y
posibilidades físicas, psicológicas y sociales. espirituales específicas para
Ayudar a identificar y obtener los recursos aumentar el margen,
necesarios para la actividad deseada. frecuencia o duración de la
Ayudarle a programar periodos específicos de actividad de un individuo (o
actividad de diversión en la rutina diaria. grupo).
Enseñar al paciente y/o a la familia, a realizar la
actividad deseada o prescrita.
Disponer un refuerzo positivo en la participación de
actividades.
TERAPIA DE ENTRETENIMIENTO: Utilización intencionada de
actividades recreativas para
Tomar en cuenta las precauciones de seguridad. fomentar la relajación y
Comprobar las capacidades físicas y mentales potenciar las capacidades
para participar en actividades recreativas. sociales.
CUIDADOS DE LA INCONTINENCIA URINARIA: Ayudar a fomentar la
continencia y mantener la
Identificar las causas de los múltiples factores que integridad de la piel perineal.
producen incontinencia (producción urinaria,
esquema de eliminación, función cognoscitiva,
problemas urinarios anteriores, residuo después de
la eliminación y medicamentos).
Explicar la etiología del problema y el fundamento
de las acciones.
Controlar periódicamente la eliminación urinaria,
incluyendo la frecuencia, consistencia, olor,
volumen y color.
Limpiar la zona dérmica genital a intervalos
regulares.

Mantenimiento de un
MANEJO DE ELIMINACIÓN URINARIA esquema de eliminación
urinaria óptimo.
Control periódico de la eliminación urinaria,
incluyendo la frecuencia, consistencia, olor,
volumen y color, si procede.
Explicar al paciente los signos y síntomas de
infección del tracto urinario
Obtener muestra a mitad de la eliminación para el
análisis de orina, si procede.
Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de
ir al aseo, si procede.

MANTENERLE CON SONDA VESICAL Y BOLSA Inserción de un catéter en la

COLECTORA. vejiga para el drenaje
temporal o permanente de la
Explicar el procedimiento y el fundamento de la orina
intervención.
Controlar la ingesta y eliminación.
Deterioro de la movilidad en la
cama
R/C Deterioro musculoesquelético
M/F Deterioro de la habilidad para
cambiar de posición por sí mismo
en la cama.
Posición corporal inicial.
Consecuencias de la movilidad:
fisiológicas.
FOMENTO DE LOS MECANISMO CORPORALES Facilitar el uso de posiciones y
movimientos en las
Determinar el grado de compromiso del paciente actividades diarias para evitar
para aprender a utilizar posturas correctas. la fatiga y la tensión o las
Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de lesiones músculo
un plan de fomento de la mecánica corporal, si está esqueléticas.
indicado.
Disponer la utilización de colchones / sillas o
almohadas, si correspondiera.
CUIDADOS DEL PACIENTE ENCAMADO Fomento de la comodidad, la
seguridad y la prevención de
Colocar al paciente sobre una cama / colchón complicaciones en el paciente
terapéutico adecuado. que no puede levantarse de la
Colocar en la cama una base de apoyo para los cama.
pies.
Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente.
Cambiarlo de posición según lo indique el estado de
la piel.
Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos
horas, de acuerdo con un programa específico.
IV. EJECUCION Y EVALUACION:

FECHA HORA ACCIONES / INTERVENCIONES RESULTADOS ALCANZADOS

TERAPIA DE ACTIVIDAD:

Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas,

Paciente es capaz de realizar
psicológicas y sociales.
Ayudar a identificar y obtener los recursos necesarios para la actividad deseada. actividades y ahora lo pondrá como una
13/04/18 10:00 hrs. rutina. Se siente mas positivo gracias a
Ayudarle a programar periodos específicos de actividad de diversión en la rutina
diaria. las actividades que se propuso.
Enseñar al paciente y/o a la familia, a realizar la actividad deseada o prescrita.
Disponer un refuerzo positivo en la participación de actividades.

CUIDADOS DE LA INCONTINENCIA URINARIA.

Identificar las causas de los múltiples factores que producen incontinencia

(producción urinaria, esquema de eliminación, función cognoscitiva, problemas Paciente mejoró la incontinencia urinaria.
urinarios anteriores, residuo después de la eliminación y medicamentos). Se encuentra limpia la zona genital sin
15/04/18 9:00 hrs. rasgos de infección.
Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones.
Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, Mantiene limpieza en la zona genital .
consistencia, olor, volumen y color.
Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.

Cuidados del paciente encamado

Colocar al paciente sobre una cama / colchón terapéutico adecuado.
Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
Colocar la luz de llamada al alcance de la mano. Se cambió posiciones mediante el reloj
18/04/18 12:00 hrs. Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente. para cambios posturales en prevención de
Cambiarlo de posición según lo indique el estado de la piel. ulceras.
Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con un
programa específico.
SOAPIE

NOMBRE DEL PACIENTE: R. S. H.

EDAD: 29 años

DIAGNOSTICO MEDICO: Escaras infectadas en región sacro.

S Paciente refiere " desde antes que quede en el estado que esta era activo, ahora extraño hacer mis actividades que solia hacer"

O Paciente se le observa muy incapaz de realizar alguna actividad pero es conciente de su estado en que se encuentra.

A Deficit de actividades recreativas R/C Actividades recreativas insuficientes M/F El entorno actual no permite dedicarse a la actividad.

P Determinar cómo influyen las actividades de ocio en la percepción de calidad de vida. Identificar las adaptaciones necesarias para las
actividades de ocio en que es capaz de realizar.

Ayudar a identificar y obtener los recursos necesarios para la actividad deseada.

I Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
Ayudarle a programar periodos específicos de actividad de diversión en la rutina diaria.

E Paciente es capaz de realizar actividades y ahora lo pondrá como una rutina. Se siente mas positivo gracias a las actividades que se
propuso.
SOAPIE

NOMBRE DEL PACIENTE: R. S. H.

EDAD: 29 años

DIAGNOSTICO MEDICO: Escaras infectadas en región sacro.

S Paciente refiere " En las veces que no contengo me ensucio y asi contamino en la parte donde estan las escaras."

O Paciente se encuentra en su unidad , en posición semifowler con uso de pañales y con sonda vesical con su bolsa colectora

A Deterioro de la eliminación urinaria. R/C Infección del tracto urinarioM/F Urgencia urinaria.

P Restablecer su patrón normal de eliminación urinaria con ayuda del equipo de salud en un mediado plazo durante la hospitalización.
Conocimiento de control de la infección

Identificar las causas de los múltiples factores que producen incontinencia (producción urinaria, esquema de eliminación, función
I cognoscitiva, problemas urinarios anteriores, residuo después de la eliminación y medicamentos).
Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones.
Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.

E Paciente mejoró la incontinencia urinaria. Se encuentra limpia la zona genital sin rasgos de infección. Mantiene limpieza en la zona genital .
SOAPIE

NOMBRE DEL PACIENTE: R. S. H.

EDAD: 29 años

DIAGNOSTICO MEDICO: Escaras infectadas en región sacro.

Paciente refiere “ hago un esfuerzo para tratarme de moverme y cambiar posición pero siempre requiero ayuda ya sea de mi familia o del
S personal de salud”

O Se observa que es dificil cambiar de posición al paciente durante el baño y las curaciones.

A Deterioro de la movilidad en la cama R/C Deterioro musculoesquelético M/F Deterioro de la habilidad para cambiar de posición por sí
mismo en la cama.

P Posición corporal inicial. Consecuencias de la movilidad: fisiológicas.

Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender a utilizar posturas correctas.
I Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan de fomento de la mecánica corporal, si está indicado.
Colocar al paciente sobre una cama / colchón terapéutico adecuado.
Cambiarlo de posición según lo indique el estado de la piel.
Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con un programa específico.

E Se cambió posiciones mediante el reloj para cambios posturales en prevención de ulceras.