Act - Integradora - U3 (1) .Docx Adulto

Enfermería de la Vejez
Unidad 3. Las necesidades de relación del adulto mayor
LICENCIATURA EN ENFERMERIA (IAPP)
NOMBRE DE LA ALUMNA: CRESENCIA LIBIA PABLO CRUZ
NOMBRE DEL PROFESOR: FRANCISCO JAIR LOPEZ GARCIA
MATERIA: ENFERMERIA DE LA VEJEZ
ACTIVIDAD INTEGRADORA: LAS NECESIDADES DE RELACION DEL ADULTO MAYOR
GRUPO:9818
FECHA: 14/05/2021
1
Nombre del alumno: Cresencia Libia Pablo Cruz

Grupo: 9818
Actividad integradora
Las necesidades de relación del adulto mayor
Ahora que conoces más acerca de las necesidades de relación del adulto mayor, realiza la siguiente
actividad integradora.
Instrucciones:
1. Ubica a una persona adulta mayor de tu área laboral o comunidad, y lleva a cabo en
ella el Plan de Atención de Enfermería, iniciando por la valoración geriátrica de las
necesidades de relación (Movilización y postura, Vestido, Higiene y protección de
la piel, Seguridad y evitar peligro, y Comunicación). Utilizas los instrumentos que se
te proporcionan en la actividad.
2. Genera los Diagnósticos de Enfermería pertinentes (Real, riesgo, y bienestar o de
salud) resultado de la valoración geriátrica.
Nota: Los diagnósticos de enfermería, deben ser estructurados con el formato PES
(Problema+Etiologia+Signos y síntomas)
3. Realiza la Planeación con un objetivo que apoye las intervenciones de enfermería
4. Plantea las Intervenciones pertinentes que den respuesta a la Planeación
5. Posteriormente realiza la Evaluación
Enseguida te proporcionamos los formatos ya estructurados con el Proceso de Atención de
Enfermería para desarrollar la actividad.
Finalmente, cuando hayas realizado tu actividad, guárdala en tu computadora, considerando el

siguiente formato: u3_apellido.doc
Una vez hecho lo anterior, presiona el botón Examinar. Localiza el archivo, ya seleccionado y
presiona Subir este archivo para enviarlo a la plataforma.
Señor Carlos. M.G, de 70 años, jubilado, vive en el Estado de México, su escolaridad

secundaria, vive con su con su familia que consta de su esposa de 68 años y sus tres hijos uno
de 40, de 37 y de, 30 años, su fecha de nacimiento del señor Carlos 30 de septiembre de 1951.
La casa donde habita es propia, en buen estado con todos los servicios intradomesticos, cuenta
con sala comedor, tres recamaras, baño completo, cocina, cuenta con ventilación adecuada,
2
cuenta con bardas, puertas en buen estado. La zona donde vive es urbana cuenta con
transporte.
El señor Carlos se observa en buenas condiciones físicas, se encuentra orientada en tiempo y
espacio, es amable, no fuma, no ingiere bebidas embriagantes solo cuando tiene reuniones
familiares, pero no llega a la embriaguez, sus hábitos higiénicos son aceptables, con baño
diario y cambio de ropa interior como exterior del diario. Lavado de manos antes de comer y
después de ir al baño, aseo bucal tres veces al día.
Hábitos alimenticios tres veces al día, consume verduras crudas, o a veces cocidas, lentejas,
frijoles, pollo, pescado, o a veces carnes rojas.
Hábitos de eliminación tres veces al día, y las micciones son mas durante el día, su horario de
sueño es de 8 a 9 hrs, realiza caminata diariamente y anda en bicicleta, le gusta bailar y
reunirse con su familia y sus compañeros jubilados. También refiere haber sufrido una fractura
de radio distal hace 5 años le colocaron una placa, después de la cirugía su presión se
descontrolo, le añade que probablemente fue por el estrés. También refiere no tener buena
comunicación con su pareja.
3
VALORACIÓN DE MOVILIZACIÓN
La exploración ha de ser muy completa con especial interés en la evaluación de sistemas
cardiovascular, respiratorio, aparato locomotor y neurológico. Los pilares básicos de la
movilización son la fuerza muscular, la amplitud del movimiento articular y el equilibrio, sin olvidar
el estado sensorial (visión, audición) y la sensibilidad (superficial, profunda y estereoagnósica).
Debemos observar los movimientos del cuello y miembros, capacidad de flexión y giro siendo
muy importante el reconocer si puede movilizarse y levantarse de la cama o el sillón. Para valorar
la movilidad, el equilibrio y la marcha nos valdremos de algunas escalas de Tinetti.
Datos Subjetivos:
Lesiones x Inmunizaciones La espondilitis
anteriores anquilosante
Traumatismos o Alergias y hábitos La gota
lesiones causales
Mecanismo de la x Problemas de espalda x Endocrinopatías
lesión
Limitaciones Articulaciones x Enfermedades
funcionales como dolorosas cardiovasculare
consecuencia del s
problema actual
Osteoartritis Curvaturas de la
columna vertebral
Hospitalizaciones Alteraciones
congénitas o no de la
cadera, pies
Intervenciones x Artritis reumatoide
quirúrgicas
Lesiones o Osteoporosis
accidentes
Observaciones: Paciente Carlos es autónomo en la realización de sus actividades

deambula solo, se alimenta solo, así como su higiene, le gusta andar en bicicleta, solo
refiere ligero dolor en las espalda y articulaciones y el estrés por su presión que todavía
no está controlada.
Datos Objetivos:
4
La exploración física de la necesidad de moverse y mantener una buena postura, implica la

revisión conjunta del sistema músculo-esquelético y consta de inspección, palpación, movilidad,
fuerza muscular y a veces de pruebas concretas.
Inspección: inicia desde el contacto de la enfermera y el paciente, se debe observar con mucho
detenimiento los siguientes elementos:
Empleo de dispositivos de ayuda No

Aspecto general el paciente Se observa cabello delgado, fino de
color claro, corte adecuado y con
calvicie, hidratado, coloración, presenta
movilidad, aseado, ropa limpia, usa su
aparató auditivo, lentes, usa prótesis
dental, deterioro normal de acuerdo su
edad,
Expresión facial Felizmente
Simetría de los movimientos articulares Disminución de la flexibilidad
Movimiento independiente Si
Movimiento involuntario No
Puede sentarse y pararse sin ayuda Si
Puede permanecer de pie Si
Inflamaciones Leve en miembros pélvicos
Deformidades nódulos o masas No
Discrepancias entre la longitud de una Si
extremidad o el tamaño de un músculo
Contorno o forma de la columna vertebral; Cifosis
escoliosis, cifosis y lordosis
Piel: coloración Buen color rubicundo
Descansa 8 horas
Hábitos de descanso
Hábitos de trabajo Es jubilado, le gustan las manualidades
como hacer figuras de madera
Cicatrices o signos visibles de traumatismo o Se observa cicatriz antigua en mano
cirugías previas izquierda.
Postura ligera encorvatura.
5
Utilización de la Escala de Tinetti

Marcha
Equilibrio Para ello es necesario utilizar la escala
de Tinetti
Valoración de la función física Índice de Barthel
Valoración de las actividades básicas de la vida Escala de Katz
diaria
Escala de Lawton
Valoración de las actividades instrumentales de
la vida diaria
Detección de ulceras por decúbito Escala de Braden
EVALUACIÓN DE LA MARCHA DE TINETTI
Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, luego camina por el pasillo o por
la habitación (unos 8 metros) a «paso normal», luego regresa a «paso rápido pero seguro».
1. Inicio de la marcha (inmediatamente después de decir que ande)

Algunas vacilaciones o múltiples intentas para empezar 0
No vacila. 1 *
2. Longitud y altura de paso
a) Movimiento del pie derecho:
No sobrepasa al pie izquierdo con el paso 0
Sobrepasa al pie izquierdo 1 *
El pie derecho no se separa completamente del suelo con el peso 0
El pie derecho se separa completamente del suelo. 1 *
b) Movimiento del pie izquierdo:
No sobrepasa al pie derecho con el paso 0
Sobrepasa al pie derecho. 1 *
El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el peso. 0
El pie izquierdo se separa completamente del suelo. 1 *
3. Simetría del paso
La longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho no es igual 0
La longitud parece igual. 1 *
4. Fluidez del paso
6
Paradas entre los pasos 0

Los pasos parecen continuos 1 *
5. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3
metros)
Desviación grave de la trayectoria 0
Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria 1
Sin desviación o ayudas 2 *
6. Tronco
Balanceo marcado o usa ayudas 0
No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar
1
No se balancea, no reflexiona, ni otras ayudas. 2 *
7. Postura al caminar
Talones separados 0
Talones casi juntos al caminar 1 *
Una puntuación total entre 25 a 28 puntos supone un riesgo mínimo de caídas, mientras que una
puntuación total menor o igual a 18 puntos implica un alto riesgo de caídas
EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO DE TINETTI

1. Equilibrio sentado
Se inclina o se desliza en la silla 0
Se mantiene seguro 1 *
2. Levantarse
Imposible sin ayuda 0
Capaz, pero usa los brazos para ayudarse 1
Capaz sin usar los brazos 2 *
3. Intentos de levantarse
Incapaz sin ayuda 0
Capaz, pero necesita más de un intento 1
Capaz de levantarse con solo un intento 2 *
4. Equilibrio en bipedestación inmediata [los primeros 5 segundos]
Inestable (se tambalea, mueve los pies, 0
7
marcado balanceo del tronco)

Estable pero usa el andador, bastón o se 1
agarra s otro objeto para mantenerse.
Estable sin andador, bastón u otros soportes 2 *
5. Equilibrio en bipedestación
Inestable 0
Estable, pero con apoyo amplio (talones 1
separados más de 10 cm) o usa bastón u otro
soporte.
Apoyo estrecho sin soporte 2 *
6. Empujar
Empieza a caerse 0
Se tambalea, se agarra, pero se mantiene 1
Estable. 2 *
7. Ojos cerradas (en la posición de 6)
Inestable. 0
Estable 1 *
8.Vuelta de 360 gradas
Pasos discontinuos 0
Pasos continuos 1 *
Inestable (se tambalea, se agarra) 0
Estable 1
9. Sentarse
Inseguro (calcula mal la distancia, cae en la 0
silla)
Usa los brazos o el movimiento es brusco 1
Seguro, movimiento suave 2 *
PUNTUACIÓN DEL EQUILIBRIO……………………………………16
PUNTUACIÓN TOTAL. ..................................................................28
Se realiza la puntuación de Tinetti y la evaluación del equilibrio.
8
ÍNDICE DE BARTHEL (Actividades básicas de la vida diaria)

Actividades básicas de la vida diaria
Índice de Barthel
Parámetro Situación del paciente Puntuación

Comer  Totalmente independiente. Capaz de comer por si solo y 10*
en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y
servida por otra persona
 Necesita ayuda para cortar carne, el pan, pero es capaz 5
de comer solo
 Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona 0
Lavarse  Independiente: entra y sale solo del baño 5*
 Dependiente 0
Vestirse  Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, 10*
abotonarse, atarse los zapatos sin ayuda
 Necesita ayuda. Realiza solo al menos la mitad de las 5
tareas en un tiempo razonable
 Dependiente. 0
Arreglarse  Independiente. Realiza todas las actividades personales 5*
sin ninguna ayuda. Los complementos necesarios
pueden ser provistos por otra persona. Puede lavarse la
cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.
 Dependiente. Necesita alguna ayuda 0
Deposicione  Continencia normal. Ningún episodio de incontinencia 10*
s (valórese la  Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o 5
semana necesita ayuda para administrarse supositorios o
previa) lavativas
 Incontinencia 0
Micción  Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda 10*
(valórese la si tiene una puesta.
semana  Accidente ocasional. Máximo un episodio diario como 5
previa) máximo de incontinencia, incluye necesitar ayuda en la
manipulación de sondas u otros dispositivos
 Incontinencia 0
Usar el  Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda de 10*
retrete otra persona para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse
9
la ropa…
 Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 5
 Dependiente. Incapaz de manejarse sin una ayuda mayor 0
Trasladarse  Independiente para ir del sillón a la cama, buena 15*
actividad en la transferencia, no necesita ayuda
 Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo. Incluye 10
supervisión verbal o pequeña ayuda física
 Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse 5
sentado solo, necesita la ayuda de una persona
entrenada
 Dependiente. Necesita grúa o alzamiento por dos 0
personas. Incapaz de permanecer sentado
Deambular  Independiente. Puede caminar solo 50 metros o su 15*
equivalente en casa, sin ayuda o supervisión de otra
persona. Puede usar ayudas instrumentales (bastón,
muletas), excepto andaderas. Si utiliza prótesis debe ser
capaz de ponérsela y quitársela solo.
 Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña 10
ayuda física por otra persona para caminar 50 metros.
Precisa usar andador
 Independiente en silla de ruedas sin ayuda, no requiere 5
ayuda ni supervisión
 Dependiente 0
Escalones  Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin la 10*
ayuda ni supervisión de otra persona
 Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo 5
 Dependiente. Incapaz de salvar escalones 0
Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de
ruedas)
Resultado Grado de dependencia
< 20 Total
20-35 Grave
40-55 Moderado
≥ 60 Leve
100 Independiente*****
Índice de Katz de independencia en las actividades de la vida diaria
A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete,
vestirse y bañarse. ***
B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional
D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función
adicional.
10
E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra
función adicional.
F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete,
movilidad y otra función adicional
G. Dependiente en las seis funciones
H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D,
E o F.
Independiente significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, con las
excepciones que se indican más abajo. Se basan en el estado actual y no en la capacidad
de hacerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una función no hace esa
función, aunque se le considere capaz.
1. Bañarse (con esponja, ducha o bañera

Independiente: Necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o
una extremidad incapacitada) o se baña completamente sin
ayuda. ********
Dependiente: Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo,
para salir o entrar en la bañera, o no se lava solo.
2. Vestirse
Independiente: Coge la ropa solo, se la pone, se pone adornos y abrigos y usa
cremalleras (se excluye el atarse los zapatos).
*********
Dependiente: No se viste solo o permanece vestido parcialmente.
3. Usar el retrete
Independiente: Accede al retrete, entra y sale de él, se limpia los órganos
excretores y se arregla la ropa (puede usar o no soportes
mecánicos). *********
Dependiente: Usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder al retrete y
utilizarlo.
4. Movilidad:
Independiente: Entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla solo
(puede usar o no soportes mecánicos).
*********
Dependiente: Precisa de ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza
uno o más desplazamientos
5. Continencia:
Independiente: Control completo de micción y defecación.
********
11
Dependiente: Incontinencia urinaria o fecal parcial o total.
6. Alimentación:
Independiente: Lleva la comida desde el plato o su equivalente a la boca (se
excluyen cortar la carne y untar la mantequilla o similar).
*******
Dependiente: Precisa ayuda para la acción de alimentarse, o necesita de
alimentación enteral o parenteral.
El resultado se informa mediante la letra adecuada: Índice de Katz: A
Escala de Lawton y Brody

(Evalúa las actividades instrumentales de la vida diaria.)
ASPECTO A EVALUAR Puntuación
Puntuación total: 8
CAPACIDAD PARA USAR EL TELÉFONO:
- Utiliza el teléfono por iniciativa propia 1****
- Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1
- Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar 1
- No es capaz de usar el teléfono 0
HACER COMPRAS:
- Realiza todas las compras necesarias independientemente 1***
- Realiza independientemente pequeñas compras 0
- Necesita ir acompañado para hacer cualquier compra 0
- Totalmente incapaz de comprar 0
PREPARACIÓN DE LA COMIDA:
- Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente 1***
- Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los 0
12
ingredientes
- Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada 0
- Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0
CUIDADO DE LA CASA:
- Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1***
- Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1
- Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de

1
limpieza
- Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1
- No participa en ninguna labor de la casa 0
LAVADO DE LA ROPA:
- Lava por sí solo toda su ropa 1***
- Lava por sí solo pequeñas prendas 1
- Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0
USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE:
- Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1
- Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1***
- Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona 1
- Solo utiliza el taxi o el automóvil con ayuda de otros 0
- No viaja 0
RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIÓN:
- Es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis correcta 1***
13
- Toma su medicación si la dosis le es preparada previamente 0
- No es capaz de administrarse su medicación 0
MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONÓMICOS:
- Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo 1
- Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes
1***
compras, bancos…
- Incapaz de manejar dinero 0
La información se obtendrá de un cuidador fidedigno.

Se puntúa cada área conforme a la descripción que mejor le corresponda con el sujeto. Por
tanto, cada área puntúa un máximo de 1 punto y un mínimo de 0 puntos. La máxima
dependencia estaría marcada por la obtención de 0 puntos, mientras que una suma de 8
puntos expresaría una independencia total.
Palpación: Cualquier zona que resulte sospechosa donde el paciente refiera molestias
subjetivas o cualquier parte que parezca anormal. Se debe palpar primero el lado no afectado
Tono muscular Si
Variaciones de temperatura No
Sensibilidad Si presenta
Masas 31.11Kg/ m2
Temblores (temblor involuntario del cuerpo o No
de las extremidades)
Fasciculaciones (pequeñas contracciones No
musculares, involuntarias, locales)
Al palpar articulaciones, observar edema o No
crepitaciones, (la crepitación es un sonido seco
de crujido o sensación de rechinamiento).
Dolor Utilizar escala de Norton para
evaluar el dolor *** 20 Calificación
Hipomovilidad
Hipermovilidad Si
Diagnósticos de Enfermería
14
 Dominio 1 Promoción de la salud

 Clase 2 Gestión de la salud
Identificar, controlar y realizar integrar actividades para mantener la salud y
el bienestar.
 Clave (00099) Mantenimiento ineficaz de la salud
La movilidad de una articulación se refiere a la magnitud del
arco de movimiento. El grado de libertad o nivel de extensión/
recorrido de una articulación depende de diversos factores.
Planeación
Como un ejercicio terapéutico, los ejercicios de flexibilidad
(Objetivo)
ayudan a la rehabilitación de la movilidad articulares y de sus
tejidos blandos envueltos luego de cirugías o traumas
deportivas.
Intervenciones
Intervención Fundamentación
Corresponden a una forma de ejercicio activo en donde la

persona, de manera consciente, va aumentando la tensión
de los músculos evitando mover la articulación o cambiar
la longitud del musculo y se realiza con la intensión de
mantener o mejorar la fuerza y tono muscular.
Los ejercicios de tipo isotónico consisten en la
Ejercicios isométricos suministración de energía por parte de la persona que los
realiza con la finalidad de ejercitar en forma activa los
músculos y movilizar el miembro o area del cuerpo
afectado. En esta forma de ejercicio activo, el músculo
que se trabaja se contrae o acorta activamente
favoreciendo la movilidad muscular, articular y la fuerza
muscular. (Dugas,2000)
 Se obtuvo mayor fortalecimiento muscular de los

Evaluación miembros inferiores, así como la disminución del dolor
con la escala EVA
15
NECESIDAD DE VESTIDO
Característica Sí No Característica Sí No Característica Sí No

Incapacidad *** Deterioro de la *** Incapacidad para ***
para elegir la capacidad para usar dispositivos
ropa ponerse los de ayuda
zapatos
Incapacidad *** Deterioro de la *** Deterioro de la ***
para mantener capacidad para capacidad para
el aspecto a un quitarse las abrocharse la
nivel prendas de ropa
satisfactorio vestir
necesarias
para escoger la capacidad para capacidad para
ropa quitarse los obtener las
zapatos prendas de vestir
para ponerse la capacidad para capacidad para
ropa en la parte quitarse los ponerse las
superior del calcetines prendas de vestir
cuerpo necesarias
Incapacidad *** Incapacidad *** Deterioro de la ***
para ponerse para elegir la capacidad para
los zapatos ropa ponerse los
zapatos
para ponerse para ponerse la capacidad para
los calcetines ropa en la parte ponerse los
inferior del calcetines
cuerpo
para quitarse la para mantener capacidad para
ropa el aspecto a un quitarse las
nivel prendas de vestir
satisfactorio necesarias
para quitarse para escoger la capacidad para
los zapatos ropa quitarse los
zapatos
para quitarse para ponerse la capacidad para
los calcetines ropa en la parte quitarse los
superior del calcetines
16
cuerpo
para usar para ponerse capacidad para
dispositivos de los zapatos obtener las
ayuda prendas de
vestir
Incapacidad **** Incapacidad *** Deterioro de la ***
para usar para ponerse capacidad para
cremalleras los calcetines ponerse las
prendas de
vestir
necesarias
Deterioro de la *** Incapacidad ***
capacidad para para quitarse la
abrocharse la ropa
ropa
Incapacidad *** Incapacidad ***
para quitarse para quitarse
los calcetines los zapatos
 Deterioro de la integridad tisular

Planeación

(Objetivo)
Intervenciones
Evaluación 
Disculpe profesor en esta intervención el paciente realiza su actividad solo.
17
NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL

Recuerda que la exploración de la piel se efectúa mediante inspección y palpación. Los
instrumentos más importantes para ello son los propios ojos y la facultad de observación.
Piel S N Lesiones S N Lesion S N S N
Í O cutáneas: Í O es Í O Í O
primari
as:
Color s Tamaño n Mácula n Lesión no
i o o tisular
membran
as
mucosas
Turgencia n Forma n Mancha n Lesión del no
o o o tejido
tegument
ario
Elasticida s Color n Pápula n Lesión del no
d i o o tejido
subcutáne
a
Temperat s Textura n Placa n Incapacid no
ura i o o ad para el
WC
Humedad s Elevación n Roncha n Incapacid no
i o o o ad para
depresión secar el
cuerpo
Integridad s Pandicula n Nódulo n Incapacid no
i ción o o ad para
obtener
os objetos
del baño
Excoriació n Tumor n Incapacid no
n o o ad para
regular el
agua del
baño
Exudado Fisura n Cicatriz si Incapacid no
s: o Queloid ad para
e lavarse el
cuerpo
Color n Úlcera n Sangra n Sonidos no
o o do o respiratori
os
18
adventicio
s
Olor s Erosión n Vesícul n Cianosis no
i o as o
Cantidad Atrofia i n Ampolla n Dificultad no
o o para
vocalizar
Consisten Descamac n Pústula n Excesiva no
cia ión o o cantidad
de esptuto
Quiste n
o
Dificultad n Exudado n Escama n Orificios no
para o blanco, o o gingivales
hablar como
cuajada
Dificultad n Placas n Costra n Lesión no
para o blancas o o tisular
deglutir en cornea
mucosa
oral
Dificultad n Invasión n Liquenif n Estomatiti no
para o de las o icación o s
comer estructura
s
corporales
Disminuci n Alteración n Masas n Malestar no
ón del o de la o azulada o oral
sentido superficie s
del gusto de la piel
Edema n Destrucció n Queilitis n Vesículas no
o n de las o o
capas de
la piel
Fisuras n Lesiones n Lengua n Hiperemia no
o orales o saburra o
Hiperplasi n Dolor oral Drenaje n Halitosis no
a gingival o purulent o
o
Palidez n Úlceras n Informe n
gingival o orales o s de o
mal
sabor
de boca
19
Observaciones: Se observa una cicatriz antigua de una osteosíntesis que le realizaron hace 5
años.
20
ESCALAS DE VALORACIÓN DEL RIESGO

Escalas de valoración perineal y orina
Escala de valoración perineal (EVP)*
Intensidad del irritante (Tipo e intensidad del mismo)
(1) Heces formadas y/o orina. ********
(2) Heces blandas con o sin orina
(3) Heces líquidas con o sin orina
Duración del irritante (Tiempo de exposición al irritante)
(1) Precisa de cambios de pañal cada 8 horas o menos
(2) Precisa de cambios de pañal al menos cada 4 horas
(3) Precisa cambios de pañal al menos cada 2 horas
Condición de la piel perineal (Integridad de la piel)
(1) Limpia e intacta*********
(2) Eritema/dermatitis con o sin candidiasis
(3) Piel denudada/erosionada con o sin dermatitis
Factores contribuyentes
(Albúmina baja, antibióticos, nutrición parenteral total (NPT), colonización,
otros)
* Adaptada por el GNEAUPP12 de Nix DH. Validity and reability of the perineal
assessment tool. Ostomy Wound Manage 2002; 48(2): 43-9
ESCALA DE BRADEN
La escala de Braden fue presentada en la literatura mundial por primera vez en 1987 por Braden
y Bergstrom1. Fue desarrollada basándose en una revisión de la literatura de los factores de
riesgo para presentar UPP. Considera 6 aspectos que se evalúan clínicamente y se califican de
manera ordinal, asignando a cada uno puntuaciones entre 1 y 4 (excepto para fricción que va de
1 a 3) que se suman para dar una calificación final de entre 6 y 23 puntos. Una calificación menor
implica un mayor riesgo de desarrollar UPP-
Se han propuesto puntos de corte en diferentes estudios, pero el más ampliamente aceptado es
el de 16 puntos. (Versión simplificada)
Se utilizará en las primeras 24 horas después del ingreso del paciente, para evaluar el
riesgo de UPP
RIESGO DE UPP
BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO
BRADEN-BERGSTROM 13 - 14 = RIESGO MODERADO
BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO
1
Bergstrom N, Demuth PJ, Braden BJ. A clinical trial of the Braden scale for predicting pressure sore risk. Nurs Clin North Am 1987; 22(2):417-28.
21
Escala de Braden- Bergstrom (Versión simplificada)

Riesgo de
Percepción Exposición a
Actividad Movilidad Nutrición lesiones
sensorial la humedad
cutáneas
Completamente Completamente
1 húmeda Encamado Muy pobre Problema
limitada inmóvil
Húmeda con Probablemente Problema
2 Muy limitada En silla Muy limitada
frecuencia inadecuada potencial
No existe
Deambula Adecuada problema
Ligeramente Ocasionalment Ligeramente
3 ocasionalment aparente
limitada e húmeda limitada
e
Raramente Deambula
Sin limitaciones Sin limitaciones Excelente
4 húmeda frecuentemente
Escala de Braden – Bergstrom (Versión ampliada)

SENSOPERCEPCIÓN: capacidad de responder significativamente a las
alteraciones en el bienestar relacionadas con la UPP
1 Completamente limitada: No responde a estímulo doloroso por
disminución del nivel de consciencia o sedación
incapacidad de sentir dolor en la mayor parte del cuerpo
2 Muy limitada: Responde tan solo a estímulo doloroso. No puede
comunicar alteraciones en el bienestar excepto por la deprivación de
sueño/reposo y gemidos
Incapacidad de sentir dolor en el 50% del cuerpo.
3 Moderadamente limitada: responde a órdenes verbales, pero no
siempre puede comunicar dolor o incomodidad que necesita ser
cambiado de posición
Tiene alguna alteración sensorial que limita su capacidad de percibir
dolor o di confort en 1 o 2 extremidades
4 Sin alteraciones: Responde a órdenes verbales. No tiene déficits
**** sensitivos que pudiesen limitar su capacidad para sentir
Verbaliza dolor o incomodidad
HUMEDAD: grado de exposición de la piel a la humedad

1 Constantemente húmeda: la piel está húmeda permanentemente por la
respiración, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que el paciente es
sometido a un cambio postural o movilización.
22
2 Húmeda: la piel está a menudo húmeda pero no siempre. Necesita

cambios de sábanas al menos una vez por turno.
3 Humedad ocasional: la piel está mojada a veces, requiriendo un cambio
de sábanas extraordinario al día.
4**** Humedad infrecuente: la piel está habitualmente seca, precisando
cambios de sábana rutinarios.
23
ACTIVIDAD: grado De actividad física

1 Postrado en cama
2 Postrado en sillón: incapacidad de caminar. No puede soportar su
propio peso.
3 Deambula ocasionalmente durante el día pequeñas distancias con o sin
ayuda. Pasa la mayor parte del turno en cama o sillón
4 Camina con frecuencia: camina por el exterior de la habitación al menos
****** dos veces al día y en el interior de la misma al menos una vez
cada dos horas
BRADEN
MOVILIDAD: capacidad de cambiar y controlar la posición corporal
1 Completamente inmóvil: No realiza ni siquiera pequeños cambios de

posición en el cuerpo o extremidades sin ayuda
2 Muy limitada: hace leves cambios ocasionales en la posición corporal o
de extremidades, pero es incapaz de hacer cambios frecuentes
o significativos de forma independiente
3 Levemente limitada: hace cambios frecuentes, aunque muy leves en la
posición corporal o de las extremidades de forma independiente
4 Sin limitaciones: realiza cambios importantes y frecuentes en la posición
****** corporal sin ayuda.
NUTRICIÓN: patrón habitual de ingesta
1 Muy pobre: nunca ingiere una comida completa. Rara vez come más de
1/3 de la comida ofrecida. Come 2 suplementos o menos de proteínas
al día(carne o lácteos). Ingiere líquidos escasamente. No toma
suplementos dietéticos
Dieta absoluta y/o exclusivamente con fluidoterapia durante más de 5
días
2 Probablemente inadecuada: raras veces come una comida completa y
generalmente como solo la mitad de los que se le ofrece. La ingesta
proteica incluye solo 3 aportes de carne o lácteos al día.
Ocasionalmente toma suplemento dietético líquido.
Recibe líquidos por debajo de la cantidad optima o por sonda
3 Adecuada: come más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come
un total de 4 aportes proteicos (carne o lácteos). Rehúsa
3 ocasionalmente una comida, pero toma suplementos dietéticos si se
le ofrecen
NPT o NE
4 Excelente: come la mayor parte de las comidas. Nunca rehúsa una
****** comida. Come un total de 4 ó más aportes proteicos al día.
Ocasionalmente come entre comidas. No requiere suplementos
dietéticos.
24
FUERZAS DE CIZALLAMIENTO
Problema: Requiere asistencia moderada-máxima para moverse. Es
1 imposible elevarlo sin deslizarlo contra las sábanas. Se desliza con
frecuencia en la cama o el sillón, requiriendo restaurar la posición de su
cuerpo con ayuda total. Espasticidad, contracturas o la agitación le
producen una fricción constante.
Problema potencial: Se mueve con soltura o requiere mínima ayuda.
Durante un movimiento es posible que la piel se deslice contra las
2 sábanas, el sillón, las sujeciones mecánicas y otros dispositivos.
***** Mantiene relativamente una buena posición en el sillón o la cama la
mayoría del tiempo, aunque en ocasiones, se resbala.
No presenta problemas aparentes: se mueve en la cama y el sillón de
forma independiente y tiene suficiente fuerza muscular para elevarse
durante la movilización. Mantiene una postura adecuada en el sillón o la
cama durante todo el tiempo.
 Lubricación de la piel, cuidado de uñas y pies

 Después del baño, independientemente del tipo que
haya requerido, se deberá de lubricar la pie, después de
haber realizado el secado del cuerpo perfectamente
haciendo hincapié en los pliegues del mismo con el
objetivo de evitar humedad en estas zonas específicas.
Planeación Enfatizando las zonas resecas como son los cados y
(Objetivo) rodillas, en la cual deberá hidratarse para evitar lesiones
de la misma.
_ Mantener la integridad de la piel de los pies
_ Prevenir las infecciones de los pies
_ Prevenir los malos olores de los pies.
Intervenciones
Fomentar la limpieza, elimina microorganismos y

Mantener la
secreciones corporales de esta manera se mantiene la piel
integración de la piel
sana.
Baño de regadera o Mejora la auto imagen favoreciendo el aspecto físico y
de compresas. eliminando malos olores
25
 El personal de enfermería promueve el cuidado de las

uñas y de los pies, así como el tipo de calzado que debe
Evaluación
utilizar, evitando así los problemas de los pies y factores
de riesgos.
26
NECESIDAD DE SEGURIDAD Y EVITAR PELIGROS

Característica Sí No Característica Sí N Característica S N
o í o
Alteración no Externos: Falta de
del nivel de protección de si
conciencia las fuentes de
calor
Inmovilizaci no Biológicos s Obstrucción
ón (nivel de i de los pasillos no
mecánica inmunización
de la
comunidad)
Parálisis Químicos Sobrecarga si
no (contaminantes si de los
, fármacos, enchufes
alcohol, eléctricos
nicotina,
cosméticos)
Inmovilizaci no Humanos Sobrecarga no
ón prescrita (agentes no de la caja de
nosocomiales, fusibles
factores
cognitivos,
afectivos,
psicomotores)
Dolor grave no Sistemas de Luchar contra
soporte no las sujeciones no
físicas
Edad igual Nutricionales s Suelos
o superior a si i resbaladizos no
65 años
Historia de Físicos Fumar cerca
caídas si (equipamientos no de una fuente no
, edificios) de oxigeno
Vivir solo Perfil Cables
no sanguíneo eléctricos no
anormal no sueltos
(leucocitosis,
leucopenia,
alteración d los
factores e
coagulación)
27
Prótesis en Disfunción Alfombras sin

las no bioquímica no fijar al piso no
extremidad
es
inferiores
Uso de Disfunción Uso de sillas
dispositivos efectora inestables no
de ayuda no no
( andador,
bastón )
Uso de silla Disfunción Falta de
de ruedas no inmune/autoin no protección de si
mune las fuentes de
calor
Falta de Malnutrición Obstrucción no
material no de los pasillos
antideslizan
te en la si
ducha
Sujeciones Físicos Sobrecarga si

(solución de de los
no continuidad de no enchufes
la piel, eléctricos
alteración de la
movilidad
Alfombras Psicológicos Sobrecarga
no no de la caja de no
fusibles
Habitación no Disfunción Luchar contra
desconocid sensorial no las sujeciones no
a físicas
Condicione s Hipoxia tisular Suelos
s i no resbaladizos no
climatológic
as
Entorno Bañera sin Fumar cerca
desordenad no equipo no de una fuente no
o antideslizante de oxigeno
Habitación Contacto con Cables no
débilmente no maquinaria que no eléctricos
iluminada se mueve con sueltos
rapidez
Falta de Retraso en el Alfombras sin
28
material encendido de no fijar al piso no

antideslizan si dispositivos de
te en la gas
bañera
Anemias Conducir Enfermedad
no vehículos no crónica no
mecánicos
inseguros
Artritis Conducir a Inmunidad
no velocidad no adquirida no
excesiva inadecuada
Diarreas no Conducir en Defensas
estado de no primarias
intoxicación inadecuadas no
(rotura de la
piel,
traumatismo
tisular, estasis
de los líquidos
corporales)
Disminució Conducir sin Defensas
n de la las ayudas no secundarias
fuerza en no visuales inadecuadas
las necesarias (disminución no
extremidad de la
es hemoglobina,
inferiores leucopenia,
supresión de
la respuesta
inflamatoria)
Dificultad Entrar en Inmunosupres
en la no habitaciones no ión no
marcha no iluminadas
Mareos al Exposición a Procedimiento
girar el no maquinaria no s invasivos no
cuello peligrosa
Problemas no Enchufes Malnutrición no
en los pies eléctricos no
defectuosos
Dificultades Cables pelados Agentes
auditivas no no farmacológico no
s
Deterioro Acumulación Traumatismo no
del no de residuos no
29
equilibrio grasos en la
cocina
Deterioro Mecanismos Cuchillos
de la no de solicitud de no almacenados
movilidad ayuda sin protección no
física inadecuados
para las
personas
encamadas
Neoplasias Escaleras con Destrucción
no barandillas no tisular no
inadecuadas
Hipotensión Dificultades
ortostática no visuales no
 Dominio 11 Seguridad/ Protección

 Clase 2: Lesión física (00035)
 Aumento del riesgo de lesión tisular accidental (por ejemplo, una herida, una
quemadura o una fractura)
Planeación

(Objetivo)
Intervenciones
Para prevenir accidentes en el hogar o contacto accidental

de cables desprotegidos, aparatos eléctricos defectuosos y
Evitar sobrecarga de manipulación de enchufes sin conocimiento.
enchufes eléctricos Ya que cuando una persona sufre una descarga, la
electricidad afecta la piel, órganos, vasos sanguíneos,
nervios y así como otros sistemas del cuerpo
Colocar material
colocar barreras para afirmarse, dentro de la ducha y fuera
antideslizante en la
del excusado,
ducha.
 Asegurarse que las instalaciones eléctricas se

Evaluación
encuentres en buenas condiciones, por eso se deben de
30
revisar periódicamente los cables y los enchufes.
31

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Enfermería de la Vejez

Unidad 3. Las necesidades de relación del adulto mayor

LICENCIATURA EN ENFERMERIA (IAPP)

NOMBRE DE LA ALUMNA: CRESENCIA LIBIA PABLO CRUZ

NOMBRE DEL PROFESOR: FRANCISCO JAIR LOPEZ GARCIA

MATERIA: ENFERMERIA DE LA VEJEZ

ACTIVIDAD INTEGRADORA: LAS NECESIDADES DE RELACION DEL ADULTO MAYOR

Nombre del alumno: Cresencia Libia Pablo Cruz

Finalmente, cuando hayas realizado tu actividad, guárdala en tu computadora, considerando el

Señor Carlos. M.G, de 70 años, jubilado, vive en el Estado de México, su escolaridad

Observaciones: Paciente Carlos es autónomo en la realización de sus actividades

La exploración física de la necesidad de moverse y mantener una buena postura, implica la

Empleo de dispositivos de ayuda No

Utilización de la Escala de Tinetti

1. Inicio de la marcha (inmediatamente después de decir que ande)

Paradas entre los pasos 0

EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO DE TINETTI

marcado balanceo del tronco)

Se realiza la puntuación de Tinetti y la evaluación del equilibrio.

ÍNDICE DE BARTHEL (Actividades básicas de la vida diaria)

Parámetro Situación del paciente Puntuación

1. Bañarse (con esponja, ducha o bañera

Dependiente: Incontinencia urinaria o fecal parcial o total.

El resultado se informa mediante la letra adecuada: Índice de Katz: A

Escala de Lawton y Brody

ASPECTO A EVALUAR Puntuación

CAPACIDAD PARA USAR EL TELÉFONO:

- Utiliza el teléfono por iniciativa propia 1****

- Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1

- Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar 1

- No es capaz de usar el teléfono 0

- Realiza todas las compras necesarias independientemente 1***

- Realiza independientemente pequeñas compras 0

- Necesita ir acompañado para hacer cualquier compra 0

- Totalmente incapaz de comprar 0

- Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente 1***

- Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los 0

ASPECTO A EVALUAR Puntuación

- Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0

- Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de

- Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1

- No participa en ninguna labor de la casa 0

- Lava por sí solo toda su ropa 1***

- Lava por sí solo pequeñas prendas 1

- Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0

USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE:

- Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1

- Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1***

- Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona 1

- Solo utiliza el taxi o el automóvil con ayuda de otros 0

RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIÓN:

- Es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis correcta 1***

ASPECTO A EVALUAR Puntuación

- Toma su medicación si la dosis le es preparada previamente 0

- No es capaz de administrarse su medicación 0

MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONÓMICOS:

- Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo 1

- Incapaz de manejar dinero 0

La información se obtendrá de un cuidador fidedigno.

 Dominio 1 Promoción de la salud

Corresponden a una forma de ejercicio activo en donde la

 Se obtuvo mayor fortalecimiento muscular de los

Característica Sí No Característica Sí No Característica Sí No