E de PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

1. VALORACIÓN
I. DATOS DE FILIACIÓN
- FECHA: 21-10-05
- NOMBRE: Dionisio Jordán Vásquez del Castillo
- SEXO: masculino
- DOMICILIO:San Francisco de Asis Mz 5 Lt 18.
- IDIOMA: Castellano.
- GRADO DE INSRTRUCCIÓN: secundaria
- OCUPACIÓN: escolar
- RELIGIÓN: Católica.
- N° DE CAMA: 224
- SERVICIO: Medicina.
- N°H CL: 178318

II. VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1. Patrón percepción /mantenimiento de la salud:
Paciente refiere que hace 12 días ingresó por servicio de emergencia, ya que
presentaba molestias general, asociado a fuerte dolor lumbar izquierdo, también
una sensación de alza térmica; por la cual acudió al hospital, siendo internada.
Paciente refiere ser diabética hace 10 años, pero que no se controlaba en cuanto
a su alimentación ni medicamentos, lo cual le provocó una grave crisis de salud;
al desarrollar una complicación de la diabetes; pie diabético, teniéndosele que
amputar el MII hace 3 años.

Actualmente refiere que su diabetes tipo 2; está controlado ya que ahora si

cumple con el tratamiento para el efecto; dieta y medicación.

2. Patrón nutricional/ metabólico.

Paciente refiere conservarla ingesta habitual de sus alimentos; se le observó que
tiene buen apetito; actualmente recibe una dieta completa: Vt: 1500cc;
 1200CKa/día; Na+: 4gr. Proteínas: 40gr AB. Pcte. Conserva hidratación, ingiere
1Lt de agua por día. Presenta herida en zona glútea derecho, con apósitos
sellados, limpios.

3. Patrón de eliminación:
Pcte. Refiere realizar deposiciones con frecuencia habitual; de características
normales y sin molestias al defecar.
Refiere que micciona con toda normalidad y frecuencia habitual, la orina es
color amarillo ambar; de características normales.

4. Patrón de Actividad / ejercicio:

a. Estado Cardiorrespiratorio.- Pcte presenta una Fc = 80x1; fr = 18x1; P.A
= 150/80 mmMg, Tº = 36,5ºC; refiere ser hipertensa; pero que está contada,
ya que consume medicamentos antihipertensivos.

b. Actividades de la vida diaria/ estado de la movilidad:

Pcte presenta limitación en su movilidad ya que presenta amputación del
MII; por la cual solo realiza movimientos pasivos. Realizar actividades
limitadas como parte de su autocuidado . Refiere rigidez en los dedos del
pie derecho.

5. Reposo / Sueño:
Pcte refiere tener un patron de sueño normal, concilia el sueño con facilidad,
antes de dormir acostumbra a leer.

6. COGNITIVO / PERCEPTIVO:
a) Estado de conciencia: se encontró lúcido, Otep comunicativo, hace uso de
gestos y frases coherentes al conversar.
b) Capacidades sensoperceptivas: Pcte. no presenta ninguna alteración de sus
sentidos, niega sentir dolor ni otras molestias.
c) Capacidad cognitiva: Pete refiere tener conocimientos inexactos sobre el
cuidado del pie (MID) y los signos de alerta de una complicación. Refiere
no tener conocimientos sobre la prevención de una reinfección urinaria.
7. AUTOPERCEPCIÓN / AUTOCONCEPTO:
 Pcte Refiere haber superado emocionalmente su estado de limitación por la
amputación MII, ya que ha logrado adaptarse a los nuevos cambios en su estilo
de vida, reconoce sus capacidades y limitaciones. Se le observa con ánimos
positivos y una buena autoestima.

8. ROL / RELACIONES:
Pcte se comunica abiertamente, tiene facilidad para entablar relaciones
interpersonales. Refiere desempeñar rol de madre e hija.

9. SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN:
Pcte. Refiere ser separado hace 15 años; tiene 2 hijos y refiere ya no tener
actividad sexual.

10. AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Actualmente paciente refiere sentirse tranquila, no presenta ninguna molestia.
Considerar que se ha restablecido su salud, reconoc que en cuanto a su
diabetes tiene que seguir el tratamiento de por vida para evitar una nueva
complicación, ya que teme perder el otro MI.

11. VALORES CREENCIA:

Pcte refiere ser católico, creyente de Dios y manifiesta agradecimiento a por la
mejoría en su estado de salud.
III. EXAMEN FÍSICO

3.1. Signos Vitales: T° = 36,5°C, fc 80x-1, fr = 18x1, p.A = 150/80 mmhg.

3.2. Medidas antropométricas: peso: 68 kg Talla: 1.56 cm.

3.3. Constitución física: Contextura gruesa.

3.4. Piel: normo térmica, conserva hidratación y elasticidad disminuida, presenta

herida con apósitos sellados y limpios en zona glútea.

3.5. Cabeza: Cráneo normocéfalo, simétrico, no tumoraciones, cabello de regular

cantidad, distribución homogénea.
 3.6. Cara: forma alargada, presenta arrugas propias de la edad, pequeñas manchas
oscuras, piel conserva hidratación.

3.7. Ojos: pupilas isocóricas y fotorreactivas, escleróticas blanquecinas, poca

cantidad de cejas y pestañas.

3.8. Oído: Conducto auditivo permeable, simétrico, no heridas ni lesiones.

3.9. Nariz: mucosa conservada, no secreciones, orificios permeables.

3.10. Cavidad Oral: mucosas orales húmedas, no congestiones, uso de prótesis

dental, paladar conservado.

3.11. Cuello: simétrico, movimientos activos y pasivos, no se palpa rigidez.

3.12. Sistema Respiratorio: Tórax simétrico, ventilación espontáneo, no ruidos,

no diseña, FR con ritmo y frecuencia normal = 18x’.

3.13. Sistema Cardiovascular: pulsos periféricos presentes, ritmos regulares: fc =

80 x’, P.A = 150/80mmhg, se observó una HTA, refiere está controlada ya
que ingiere medicamento antihipertensivos, no soplos en latidos de corazón,
no cianosis.

3.14. Sistema Gastrointestinal: abdomen blando, depresible, no doloroso a la

palpación, apetito conservado. Patrones de eliminación intestinal y vesical
conservados.

3.15. Sistema Genitourinario: órganos sexuales de acorde a la edad de la

paciente, no presenta alteraciones, ni dolor, frecuencia normal de la
micción, de características normales.

3.16. Sistema Músculo esquelético: limitación en la movilidad, por amputación

del MII, sin signos inflamatorios, tono muscular conservado, movilidad
pasiva. Refiera rigidez en los dedos del MID.

3.17. Sistema Nervioso: paciente lúcido, otep, comunicativo, hace uso de gestos y
coherencia en sus afirmaciones.

3.18. Sistema Hematopoyético: no sangrado, no hemorragias, factor RhO (+).

IV. AYUDAS DIAGNÓSTICOS:

- Exámenes de laboratorios:
  Bioquímico: 03/10/05
. Glicemia = 121 mg/dl (V.N. 70 –110mg/dl)
. Leucocitos: 11400mm3 segmentado 68%
Abastonados: 03% Basófilos: 00% (VN=0 .05%)
Eosinófilos: 03% (V.N=1-4%) Linfocitos: 26% (V.N=20-30%)
. Orina:
Color Amarillento (N.= ámbar, amarillo)
Aspecto: Lig. Turbio (N.= claro)
Reacción: 6 (V.N= 4, 6 a 8 (promedio 6)
Células Epiteliales: regular cantidad
Leucocitos: 6 a 8 x c (V.N=0a5)
Hematíes: 4 a 6 x c (V.N=0 a 4)
Gram s/c: no germenes.

V. DIAGNÓSTICO MÉDICO:
- Diabetes Mellitus tipo 2
- Pielonefritis Complicado.

VI. TRATAMIENTO MÉDICO

- Reposo regular
- Dieta completa: vt: 1500gr, ckal: 1200/día, Na+: 4gr, Proteina…40gr AyB.
- CFV . C/6h.
- Ciprofloxacino 500mg, 1 tab v.o c/12h.
- Glimperide 2 gr, 1 tab. antes del desayuno.
- Metamorfina 850 mg, ½ tab. después del almuerzo.
- Omeprazol 20gr, 1 tab. PRN.
- Curación de herida: M y T.
- Losartan 50mg, 1 tab. vo 10 mm.
- Digoxina ½ tab. v.o c/24 h.
- Cardioaspirina 100gr, 1 tab después del almuerzo.
- Glucosuria en ayunas
DATOS RELEVANTES FUNDAMENTO CIENTIFICO DIAGNOSTICO DE
ENFERMRIA

Entre 50 y 75% de las amputaciones de

extremidades inferiores se realiza en diabéticos. Riesgo a deterioro
- Amputación en
MMI. En la diabetes mellitus el estado de la de la integridad
- Rigidez en dedos hiperglucemia produce una mala circulación en cutánea en MID
del MID. las extremidades inferiores lo cual contribuye a
Relacionado con
- Ligeras fisuras en la seguridad y la formación de fisura en la piel
MID. disminución de la
(secundaria a la disminución de sudación) lo cual
predispone peligrosamente al paciente a sufrir
circulación
lesiones y deformaciones del pie así como una periférica
cicatrización deficiente y el desarrollo de secundaria
gangrena. La neuropatía sensoria ocasiona diabetes.
perdida del dolor y de la sensación de presión.

El reposo en cama es una parte importante del Alteración de la

tratamiento durante la fase de la enfermedad,
movilidad física
- Reposo en cama pero puede producir complicaciones en el
Relacionado con
- Amputación en MII. sistema músculo esquelético como atrofia y
- Movimientos debilidades musculares debido a la falta de uso. reposo prolongado
pasivos En pacientes que han sufrido amputación de los en cama y
miembros inferiores, necesariamente se amputación en
producirá una alteración y limitación en su Miembro inferior.
movilidad, siendo obligaciones de los
enfermeros fomentar medidas de apoyo para
restablecer tanto como sea posible la movilidad
física del paciente.
 La recuperación de una nefropatía infecciosa o Riesgo a
inflamatoria puede requerir bastante tiempo. alteración en el
Refiere no tener Siendo uno de los aspectos fundamentales de la
mantenimiento de
conocimientos sobre los asistencia de enfermería el adiestramiento del
la salud
cuidados para evitar paciente, debiendo valorarse en cada caso un
una reinfección urinaria. posible déficit de conocimientos. Relacionado con
La enseñanza debe adecuarse al nivel y a las la falta de
necesidades del paciente , que deberá entender la conocimientos
causa de la disfunción renal y describir las sobre las medidas
medidas para evitar las exacerbaciones o
preventivas para
complicaciones de la enfermedad, debiendo
la recidiva de la
controlarlos de forma continuada para poder
detectar posibles residuos infecciosos o residuos infección.
del proceso inflamatorio.

- Refiere tener La diabetes mellitus es una enfermedad de por Posible alteración

conocimiento vida que necesita ser controlada mediante 3 en el
inexacto sobre los aspectos principales: dieta, ejercicio y
mantenimiento de
cuidados medicación, siendo la enseñanza la estrategia
la Salud
posteriores. para que el enfermo cuide de si mismo.La
educación continuada sobre la diabetes garantiza Relacionado con
el mantenimiento de los conocimientos ,al falta de
tiempo que facilita la información y se evita una conocimientos
posible complicación. sobre cuidados de
seguimiento de
diabetes.
DX. DE RESULTADOS INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIONES
ENFERMERÍA ESPERADOS ENFERMERÍA
- Valorar el estado de la piel, en - La inspección visual y manual es - Se logró mejorar la
busca de cualquier signo de de gran importancia ya que el integridad cutánea
eritema, ampollas, fisura, desarrollo de una úlcera en el pie del MIA; no se
Riesgo a
callosidades o úlcera. del diabético se inicia con una identificaron
deterioro de la lesión en los tejidos blandos. mayores
integridad El pacte no presentara - Realizar aseo adecuado, - Es necesario unos cuidados diarios complicaciones.
cutánea en MID lesiones cutáneas en secado y lubricación de los para detectar o evitar lesiones para
Relacionado con MID. pies (excepto entre los dedos), detectar o evitar lesiones; sobre
la disminución de Mejorar la integridad teniendo cuidado que no se todo si un trastorno circulatorio
cutánea del MID. acumule la humedad entre los fue un factor que contribuyó a la
la circulación
dedos. amputación.
periférica - Evitar la presesión en los - La humedad fomenta la
secundario a talones; colocar una almohada maceración cutánea creándose
diabetes. para elevar la parte inferior de posibles fisuras interdigitales.
la pierna u dejar que el talón - En cuanto a los puntos de presión
cuelgue sobre el borde de la los talones en particular son mas
misma. susceptibles debido a la perdida de
- Recortar las uñas de los pies sensorización de dolor y presión
de forma rectas para después por la neuropatía sensorial.
redondear las esquinas con - Para evitar cualquier lesión y
una lima. En caso de tener formación de uñeros en los pies.
uñas gruesas deberán ser - Para evitar la menor resistencia a
atendiditas por un pedicuro. las infecciones y prevenir la
- Recomendar controlar su nivel neuropatía diabética.
de glucosa en sangre.
DX. DE RESULTADOS INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIONES
ENFERMERÍA ESPERADOS ENFERMERÍA
- Ayudar al paciente a seguir el - el reposo en cama es una parte - Se logró
reposo en cama; explicándole importante del tratamiento durante incrementar
la necesidad del reposo. la fase aguda de la enfermedad, movilidad física
- Ayudar al pcte con actividades mientras persistan los signos del paciente a
lúdicas. clínicos de nefritis. través de los
Alteración de la - Enseñar al pcte a realizar - Es necesario brindar apoyo al pcte ejercicios pasivos.
movilidad física El pcte tolerará el ejercicios activos con la pierna ya que se encuentra imposibilitado - No se identificaron
Relacionado con reposo en cama, sana, mínimo 4 veces al día. para realizar ciertas actividades. consecuencias
reposo incrementando (realizar ejercicios pasivos - Los ejercicios activos aumentan la negativas por el
gradualmente su sólo si el pcte no puede masa, el tono y la fuerza muscular, reposo en cama.
prolongado en
movilidad física. hacerlo activamente). mejorando la función cardiaca y
cama y - Fomentar la postura en respiratoria.
amputación en decúbito prono durante al - El decúbito prono coloca las
Miembro menos 2h/día a evitar estar articulaciones pélvicas en
inferior. mucho tiempo sentado. extensión, estirando los músculos
- Prevenir las complicaciones con extensores y evitando
del reposo en cama contractura.
prolongado: - El reposo en cama puede producir
- Girar al paciente con lesiones cutáneas por la conatote
frecuencia. presión y función entre dos
- Emplear colchones para la superficies.
presión.
- Efectuar ejercicios de
movilidad.
- Masajear la piel, en especial
sobre las áreas óseas.
DX. DE RESULTADOS INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIONES
ENFERMERÍA ESPERADOS ENFERMERÍA
- Educar al pcte sobre las - Permite incrementar los El paciente expresó
conductas relacionadas con la conocimientos del paciente, lo sus conocimientos
salud que ayuden a prevenir las cual le permitirá cuidar de sí sobre los cuidados a
infecciones recurrentes: mismo. tener posteriormente
Riesgo a - La higiene reduce la expedición a para evitar una
alteración en el Implementar una higiene personal bacterias patógenas. reinfencción.
mantenimiento El paciente verbalizará cuidados: - Las bacterias en el agua de la tina
de la salud y practicará las  Bañarse en regadera en vez de pueden entrar a la uretra.
Relacionado con medidas de asistencia hacerlo en tina. - Ayuda a reducir la contaminada de
sanitarias encaminadas  Después de cada defecación patógenos en la abertura verbal y
la falta de
a prevenir la recidiva d limpiar en perineo y el meato en las mujeres la abertura vaginal.
conocimientos la infección. urinario desde fuera hacia - Para promover la micción y
sobre las medidas atrás dilución de la orina.
preventivas para  Aumentar el consumo de - Para irrigar e tracto urinario y
la recidiva de la líquidos: eliminar las bacterias.
infección.  Beber cantidades - Estos líquidos irritan el tracto
considerables de líquidos al urinario.
día. - Dejan un resto ácido en la orna
 Evitar el consumo de cola, que puede ayudar a inhibir la
alcohol y otros líquidos. bacteriana.
 Consumir algunos zumos - Esto evita la distensión excesiva
como el de los arándanos y de la misma y un suministro de
ciruelas. sangre comprometido a la pared
 Orinar con regularidad: vesical. Ambos factores
 Orinar cada 2 a 3h durante el predisponen a una infección del
dia y vaciar la vejiga por tracto urinario.
completo. - Ayuda a mantener seca esa región
 Usar ropa interior de algodón ya `revenir las infecciones.
 o de pantis con entre pierna de
algodón.
 Cumplir con el régimen
terapéutico:
 Tomar los medicamentos
exactamente como fueron
presentados.
 Si continúan apareciendo
bacterias en la orina, se
requiere tratamiento a largo
plazo con antibióticos. Los
medicamentos deben tomarse
después de vaciar la vejiga
justo antes de irse a la cama.
 Para las infecciones
recurrentes hay que considerar
la acidificación de la orina
mediante ácido ascórbico
(vitamina C), 1,000 mg/día o
bien mediante jugo de
arándano.
 Señalar al paciente u la
familia los síntomas que
indican posibles
complicaciones o recurrencia
como fiebre, fatiga, nauseas y
vómitos, si persisten estos
signos y síntomas se debe
acudir al servicio de salud.
- Para logra combatir totalmente la
infección.
- Para evitar la colonización del
área periuretral y la recurrencia de
la infección. Para asegurar la
concentración adecuada del
medicamento durante la noche.
- El ácido ascórbico deja un rastro
ácido en la orina que puede inhibir
la bacteriuria.
- Permite reconocer temporalmente
una reinfección del tracto urinario
y establecer el tratamiento
oportuno para prevenir
recucurrencias y complicaciones
potenciales como insuficiencia
real.
-
DX DE RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA ENFERMERÍA
 Educar al paciente sobre los - Es necesario que el paciente El paciente expreso
cuidados de salud que debe tenga los conocimiento sus conocimientos
seguir en casa. suficientes para su sobre los cuidados de
autocuidado ya que la seguimiento para
Posible diabetes requiere evitar las
- El paciente verbalizará e
alteración en el incrementará sus tratamiento de por vida. complicaciones por
mantenimiento conocimientos sobre los  Informar al paciente y familia - Esta información pueda da diabetes.
de la salud cuidados de seguimiento de sobre la triada del tratamiento de fomentar el seguimiento y la
Relacionado con la diabetes para evitar una la diabetes: dieta, ejercicio y preparación apara los
crisis hiperglicémica y medicación. cuidados personales.
falta de
complicaciones posteriores.
conocimientos
 Enseñar los signos y síntomas de - La elevación de los niveles
sobre cuidados la hiperglucemia: poliuria, de glucemia provoca una
de seguimiento polidipsia, polifagias, fatiga, grave deshidratación debido
de diabetes. visión borrosa, pérdida de peso. a una diuresis osmótica.
Como se metaboliza los
hidratos de carbono, el
paciente sigue teniendo
hambre y pierde peso a
pesar de comer.
 Explicar la necesidad de seguir la - La dieta es esencial en el
dieta presenta: tratamiento de todos los
- Recalcar la importancia de tipos de diabetes.
preparar los alimentos según se - Estas intervenciones pueden
recomiende. Por ejemplo mejorar el cumplimiento y
cociéndolos en vez de freírlos reducir las complicaciones
- Reforzar la importancia de - Las sesiones periódicas con
limitar los elementos ricos en un dietista permiten la
 ácidos grasos saturadas y sal. evaluación de la dieta de las
- Fomentar un aumento en la cifras diarias de glucemia.
ingesta de fibra dentro de las - Los hipoglicemientes orales
restricciones dietéticas. permiten controlar en nivel
- Recalcar la importancia de de glucemia.
consultar con el dietista cada 6 - Las lesiones en los pies de
meses. los diabéticos son el
resultado de neuropatías
periféricas, enfermedad
 Explicar la importancia de vascular periférica,
que ingiera sus infecciones una
hipoglucemiantes orales combinación de estas
según prescripción. complicaciones.
 Explicar que los diabéticos - Los pies de un diabético son
tiene mayor riesgo de tener más propensos a sufrir
problemas en los pies, el lesiones debido a una menos
paciente debe buscar y circulación.
notificar de inmediato - Esto reduce los estados
cualquier lesión o cambio en (hiperglucemia) que
los pies. contribuye al crecimiento de
 Enseñar modos de impedir microorganismo.
lesiones en los pies: - La rápida detección y
- Mantener unos niveles normales tratamiento puede evitar un
de glicemia y colesterol. empeoramiento de las
- Contactar con profesional complicaciones.
cuando aparezca el primer signo
de problema: Sensibilidad,
enrojecimiento, exudación.
- Cortar correctamente las uñas o
buscar atención profesional en
caso de tener cayos o uñas
encarnadas.
- Hacer del cuidado y examen de
los pies parte de una rutina
diaria.
- Evitar exponer el pie a una
temperatura extrema de frió y
calor.
- Usar calcetines de fibra natura
que sean calientes y zapatos que
nos sean apretados.
 Acudir periódicamente a sus
controles médicos y sudor ayudando a evitar los
controlarse a nivel de
glicemia.
- Cortar correctamente las
uñas de los pies puede
impedir la aparición de
lesiones debidas a unos
cuidados personales poco
correctos.
- En el examen diario se
pueden detectar cambios de
forma precoz.
- Estas precauciones ayudan a
evitar quemaduras y
vasoconstricciones.
- Los calcetines calientes y el
calzado holgado absorben el
callos y ampollas.
4. EJECUCIÓN:
 Preparación:
 Para la ejecución del plan de cuidados se recurrió a material bibliográfico,
separatas, etc. Se hizo una investigación sobre la patología de la paciente, para
poder brindar información y una atención de calidad.
 Intervención: Se llevaron a cabo intervenciones con fines de restablecer los
patrones de salud alternos en la pcte; así como emitir las posibles
complicaciones.
 Documentación: se hizo del Kardex, monitoreo de f.v y realización de notas de
enfermería.

5. EVALUACIÓN:
 Estructura: Se hizo uso del material preparado, el plan de cuidados, el ambiente
físico del H.E.G.,B, servicio de medicina y en la supervisión de la docente a
cargo.
 Proceso: el desarrollo de las actividades planteadas se dieron de manera gradual,
con la plena colaboración del pcte.
 Resultados: Se lograron cumplir los resultados esperados en un 90% ya que se
logro mantener una adecuada integridad cutánea en el MIA; se incremento
levemente la movilidad cutánea en el MIA; se incrementó levemente la
movilidad física de la pcte evitando las complicaciones por el reposo prolongado
en cama; y también se incrementaron los conocimientos en cuanto a los cuidados
preventivos y de seguimientos para la pielonefritis y diabetes mellitus.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
- BRUNNER Y SUDARTH. “Enfermería Médico Quirúrgico”, 4 edición.
Editorial. Interamericana S.A, México 1998.

- LONG. P. “Enfermería Médico Quirúrgico” 3edición, Editorial Mc.

Graw Hill interamericana, España 2000