OBSTETRICIA CLASE 4 – F1 Rivas, L; Moran, C

https://youtu.be/xDLFVOOhTq4
ABORTO
El aborto o embarazo ectópico está considerando dentro de las patologías obstétricas dentro de la mitad del
embarazo, antes de las 20 semanas de gestación
DEFINICIÓN:
El aborto es una interrupción espontanea o inducida del embarazo antes de la viabilidad fetal. Teóricamente se
considera que desde las 20-22 semanas tiene viabilidad fetal.
OMS: interrupción o perdida del embarazo antes de las 20 semanas de gestación o si no hay seguridad del tiempo de
gestación por que no se conoce FUR, o si consume un anticonceptivo no habrá una fecha de ultima regla. Una vez que
se produce la perdida que puede ser inducida o espontanea se debe pesar al feto expulsado y no la placenta y si pesa
menor de 500 gr. se considera como aborto.

ABORTO ESPONTANEO:
● Aborto natural, ocurre por causa natural.
● Perdida temprana del embarazo, ocurre antes de las 12 semanas y se va a ver por qué hay patología especifica
en las 12 semanas para que un embarazo se pierda y otra patología para que se pierda otro embarazo tardío,
más de 12 semanas.
● También llamada insuficiencia gestacional temprana
● Dentro de estos abortos antes de las 12 semanas, más o menos el 50% son producidos por causa
cromosómica. Es decir, este embrión tiene una alteración genética y generalmente ocurre la muerte de
producto y su posterior expulsión.

ETIOLOGIA:
- Fetales: anomalías cromosómicas y placenta
- Factores Maternos:
o Edad: más patología mientras más joven o mayor sea la gestante. (-) 18 años y (+)35-40 años
o Infecciones: La primera causa infecciosa es la infección urinaria ( por muchos cambios que se producen
en el útero, por alteración a nivel del sistema urinario por crecimiento uterino)
o Vacunas: incluso de virus vivos, por eso cuando se revisa el control perinatal siempre se pregunta sobre
las vacunas de virus vivos. Rubeola (virus vivo atenuado) NO se vacuna durante la gestión, diferente al
COVID (partículas virales) SI se puede vacunar.
o Trastornos médicos: endocrinos (DM o diabetes gestacional), trastornos alimentarios (vegetarianos,
veganos)
o Procedimientos quirúrgicos: Paciente con Apendicitis, litiasis vesicular y va a ser intervenida no aumentan
el riesgo
o Radiación y quimioterapia: < 5rads, pero tener presente que si vamos a hacer una radiografía debe tener
protección abdominal.
o Nutricionales: obesidad, la dieta genera que sea obesas y presentara alteraciones endocrinas (diabetes,
síndrome de ovario poliquístico relacionado con abortos, Preclamsia)
o Fármacos y sociales: tabaco, alcohol y cafeína
o Inmunitarios: Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, se tiene que pensar en esto cuando la paciente
tiene 3 o más perdidas de gestación de manera espontánea.
o Defectos congénitos: Útero con alteraciones en su desarrollo (útero doble, puede tener un tabique, tipo
plástico) eso condiciona a que la paciente sea más propensa a presentar abortos
- Factores Paternos: Anomalías en los espermatozoides.

CLASIFICACION CLINICA DEL ABORTO ESPONTANEO

De acuerdo con la anamnesis, examen clínico y ecografía.
o Amenaza de aborto: sangrado, pero no elimina el producto
o Inevitable: gestante menos de 20 semanas con pérdida de líquido amniótico
o Incompleto: después que se perdió la gestación, sigue sangrando, con restos trofoblásticos dentro del útero.
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o Completo: Generalmente en gestación menos de 5 semanas. Dolor, sangrado, en ecografía el útero pequeño en
ecografía no encontramos restos.
o Retenido (Frustro): paciente con toda la sintomatología del embarazo (náuseas, vómitos) de un momento a otro
comienza a disminuir las molestias y comienza a presentar un ligero dolor en el hipogastrio con ecografía previa
de embarazo con embrión/feto con actividad cardiaca (vivo), viene la paciente a un control, le hacen ecografía y
ya no hay actividad cardiaca, pero este no se expulsa, no se elimina. Embarazo que estuvo yendo bien y de un
momento a otro se obitó o se perdió.
o Séptico: Cuando el proceso de aborto cursa con infección endouterina. Hay pacientes con abortos incompletos
que lo dejan pasar con el tiempo, entonces los gérmenes que están en la vagina por ascenso, por continuidad
atraviesan el orificio endocervical del útero e infectan esta cavidad convirtiéndose en aborto séptico.
o Perdida habitual del embarazo: por ejemplo, en síndrome fosfolípido, pacientes con más de 3 pérdidas
consecutivas es una abortados habitual.
o Embarazo de ubicación desconocida: HCG(+). ECO(-): Es una gestación que recién está comenzando o es un
embarazo ectópico

AMENAZA DE ABORTO
• Paciente con amenorrea que presenta sangrado vaginal. al poner el especulo se observa el Orificio cervical
externo. Entonces nuestro diagnostico OCI hay que ver si se encuentra abierto o cerrado.
• Sangrado vaginal (metrorragia), orificio cervical interno cerrado, dolor supra púbico, calambres, presión pélvica y
dolor lumbar.
• Hay que preguntar el tipo de dolor, como la regla o el parto es una amenaza de aborto, si es dolor de estómago
como si fuera diarrea no es una amenaza.
• Riesgo de parto pre termino: Si la amenaza de aborto se presenta antes de las 20 semanas
• D/c Embarazo ectópico.
• Beta HCG: Normalmente sube un 50 – 60% cada 48 horas, quiere decir que el embrión está vivo (66% c/48 h)
• Progesterona: Prueba mayor 20 ngr/ml. El cuerpo lúteo antes de las 6-8 semanas, después la placenta. Si está
comienza a disminuir podemos sospechar de un ectópico o está involucionando.
• Ecografía: GOLD STANDAR, se realiza a toda paciente porque a veces vienen con síntomas ajenos a la parte
obstétrica, pero están embarazadas y se producen por estrés. Es la única manera de ver la cavidad uterina, si hay
embarazo o no y si está dentro del útero.
▪ Identificar los parámetros:
● SG (saco gestacional) a las 4,5 sem y crecen 1 mm/día. - si este está fuera del útero es ectópico
● B- HCG: 1500-2000 mUd/ ml. - con estos valores el embarazo tiene que estar dentro del útero, si
tiene mas y no hay embarazo dentro del útero debe ser ECTOPICO
● SV (vesícula vitelina): 5,5 sem.
● Embrión 5-6 sem.
● Activ. Cardiaca 6-6,5 sem.
• Gestación Anembrionada: SG: 20 mm y ausencia de embrión.
o Es una amenaza de aborto porque hay hemorragia, dolor, pero es ANEMBRIONADO porque con 20 mm
ya debe aparecer embrión
• Inviabilidad: Embrión: 10 mm sin activ. Cardiaca.
o Normalmente un embrión de 5-6 mm ya tiene actividad cardiaca.
• Manejo: Observación (hospitalización y reposo absoluto), acetaminofén o diclofenaco (calmar dolor con
cualquier AINE) y reposo.
• Inmunoglobulina anti D. No olvidarse si la paciente es RH- y pareja RH+, tiene que vacunarse, no esperar a que
se sensibilice y la siguiente gestación desarrollaría un hidrops fetal
IMAGEN: Amenaza de Aborto
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ABORTO INEVITABLE
• Expulsión de líquido amniótico a través del canal vaginal + contracciones uterinas
= aborto o infección.
• Líquido amniótico: color claro y huele como a piscina, lejía, sauna.
• Gestación <20 semanas + perdida L.A. = aborto inevitable (en cualquier momento
se expulsar, contracciones y se convierte en aborto)
• Ausencia de hemorragia, dolor y fiebre: Activ habitual.
• Si se rompió bolsas puede hacer fiebre
• Si persisten con aborto, a veces se hace observación y otro Evacuación del útero.
ABORTO INCOMPLETO
• OCI entreabierto (si el embarazo se expulsó el OCI va a estar entreabierto y probablemente el útero este
más pequeño en relación con la EG.
o Colocamos especulo, colocamos pinza por la canal cervical y se desliza fácilmente a la cavidad
uterina y solo se encuentra restos en ecografía.
• Expulsión parcial del producto.
• AMEU: Extracción de restos a través de una Aspiración Mecánica Eléctrica Uterina, que es como una jeringa
que va a absorber los restos o en otros hospitales se hace un curetaje.

ABORTO CONSUMADO:
• Prácticamente es el aborto completo, expulsión total de producto
• Orificio cervical interno cerrado
• Manejo: Control de B-HCG y debería ir disminuyendo si logró hacerse el aborto completo.

ABORTO RETENIDO:
• Perdida temprana del embarazo
• Producto muerto y retenido, no es expulsado por eso, el orificio cervical interno cerrado
• Ecografía: Embrión de 5-6 semanas, LC 6-6.5 semanas, SG mayor de 25 mm sin embrión. Sin actividad cardiaca.
• Manejo: evacuación
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ABORTO SEPTICO:
• Amenaza o aborto incompleto que se puede infectar a través de las bacterias que asciende de la cavidad
vaginal hacia la cavidad uterina y si no se identifica, este logra extenderse produciendo:
• Parametritos, peritonitis, septicemia y endocarditis (Flora vaginal normal)
• Mas graves las causadas por Estreptococo betahemolítico A y la S. piogenes que lleva a necrosis y SD de choque
toxico
• Manejo: Si trata la infección, se brinda antibióticos y si hay restos evacuación uterina.

ABORTO RECURRENTE:
• Afecta al 1% de parejas fértiles
• 3 o más perdidas consecutivas
• Primaria: perdidas múltiples en una mujer que nunca a dado a luz a un bebe vivo
• Secundaria: perdidas múltiples con un nacimiento previo vivo.
ETIOLOGIA
o Anomalías cromosómicas parentales
o Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos
o Anomalías estructurales del útero: tabiques, pólipos endometriales
o Misma edad gestacional
o Genética: perdidas tempranas
o Anatómicas u autoinmunes presentes en el 2do trimestre
o 40-50% perdidas idiopáticas, no tiene una causa conocida.

ABORTO A MEDIADO DEL TRIMESTRE:

Desde las 14 semanas hasta las 20 semanas o menos de 500 gr
CAUSAS:
o Anomalías fetales
o Defectos uterinos
o Causas placentarias
o Trastornos maternos
o Inducidos: programa de detección prenatal de aneuploidía cromosómica y defectos estructurales
o Son embarazos más grandes y no hay efectos cromosómicos.

ABORTO TERAPEUTICO:
• Interrupción del embarazo por indicación médica, esto ocurre cuando el embarazo pone en riesgo a la madre
o cuando el producto no va a ser viable.
• Aborto electivo o voluntario: interrupción antes de la viabilidad a petición de la mujer, pero no por
indicaciones médicas.
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EVALUACION NORMAL:
IMAGEN: Evolución de un embarazo normal, se ve el útero y una imagen oscura al centro que es el saco gestacional
y se ve una imagen hiperecogénica que es el embrión

IMAGEN: Ecografía de corte sagital, se ve el saco gestacional que este redondo y tiene buena implantación

IMAGEN: Útero en corte sagital con imágenes heterogéneas, hiperecogénicas o hipo ecogénicas, se ve que no hay
saco gestacional ni embrión, se ve que solo hay restos trofoblásticos. Un aborto incompleto.

IMAGEN: Útero longitudinal, a su lado izquierdo el fondo uterino y al lado derecho hiperecogénica oscura que se alarga
y estira, en este momento se está produciendo el aborto que se acerca al orificio cervical externo en donde será
expulsado.
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IMAGEN: Aborto inevitable. Esas imágenes redondas blanquecinas es un embrión, pero no hay imagen de líquido
amniótico. La imagen del líquido amniótico rodea al embarazo hiperecogénica, oscura, negra; entonces, hay
embarazo, pero no hay líquido, entonces es un aborto inevitable.

IMAGEN: En esta imagen se ve un aborto diferido en donde se ve un saco gestacional, al centro una imagen
hiperecogénica blanquecina que corresponde al embrión; pero no tiene actividad cardiaca, entonces la paciente no
viene por sintomatología, sino de repente viene por su control; entonces, es un aborto retenido.

EMBARAZO ECTOPICO
Cuando viene una paciente con retraso menstrual o amenorrea, tenemos que sospechar que puede ser un embarazo
ectópico.
Es la implantación del blastocisto fuera de la cavidad uterina.
Puede estar ubicado en cualquier parte:
• Trompa de Falopio 95%:
o Ampolla 70%
o Ístmico 12%
o Fimbria 11%
o Intersticial 2%
• 5%:
o Ovario.
o Peritoneo.
o Cuello uterino.
o Cicatriz de cesárea previa.
• Embarazo heterotópico: 1:300000
Los embarazos heterotópicos son embarazos tanto que hay una gestación eutópica dentro del útero, y una gestación
que se encuentra fuera de la cavidad uterina a la vez, son raros, pero si se han visto.

FACTORES DE RIESGO
• ITS: Chlamydia -> ¿porqué por Chlamydia?: porque esta es una bacteria intracelular que causa muchas
estenosis, adherencia, fibrosis de las trompas uterinas; entonces el blastocito no va a pasar por ahí, se va a
quedar ahí, y ahí se va a implantar. Esta bacteria no da mucha sintomatología; entonces muchos pueden tener
Chlamydia y nunca se enteraron de eso y se van transmitiendo unos a otros.
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• Mejor identificación: Últimamente el embarazo ectópico ya se identifica mucho más precoz gracias a la
ecografía.
• Factor tubárico: estenosis, estreches, disminución de la motilidad de la trompa hacen que el blastocisto una
vez fecundado no viaje a cavidad uterina y se quede en la trompa.
• Retraso en el embarazo y fertilización asistida: Paciente que tuvieron retraso en el embarazo ósea ya son
pacientes mayores que se embarazan y aumentado también en los pacientes que se hacen fertilización
asistida.
• Ectópico previo: si se tiene un ectópico previo se tiene más riesgo para tener otro ectópico en la siguiente
gestación.
• Cirugías previas sobre la trompa: porque anatómicamente van a alterar la trompa, hay procedimiento como
la salpingostomía, un ectópico en la trompa, pero no se salta la trompa, se hace una incisión en la superficie
de la trompa, se saca el ectópico, se sutura y se deja ahí, pero eso a veces ocasiona que la trompa se estreche,
entonces anatómicamente es trompa va a condicionar otro embarazo.
• Tabaquismo: Las mujeres que fuman, el tabaco hace que el peristaltismo de la trompa sea más lento,
entonces, las que fuman tienen mayor riesgo.
• EPI (enfermedad inflamatoria pélvica): es una infección de los genitales internos causado por muchos tipos
de bacteria y esto causa inflamación, estenosis, estreches, tortuosidad de las trompas.
• Edad > 40 años: Paciente mayores de 40 años.
• Aborto médico o quirúrgico: abortos médicos o quirúrgicos pueden predisponer a ectópicos
• Uso de DIU: No porque el DIU nos condicione, sino porque a veces si la paciente es una paciente que tiene
múltiples parejas y utiliza un DIU, pues tiene mayor riesgo de que haga una infección ITS una EPI.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• AMENORREA: Si una paciente viene como podemos sospechar de ectópico, todas las pacientes gestantes
vienen por amenorrea, retraso menstrual.
• SANGRADO VAGINAL: Otras refieren sangrado vaginal; pero, en amenazas completos también hay sangrado
vaginal, pero ¿cuál es la diferencia entre un sangrado del ectópico y un sangrado del aborto, amenaza de
aborto, aborto incompleto?, el ectópico generalmente presenta un sangrado más achocolatado, café oscuro,
escaso.
• DOLOR ABDOMINAL: a veces la paciente puede decir que el dolor está al centro cuando es una amenaza de
aborto o a veces lo refieren a nivel de una fosa iliaca derecha o izquierda, entonces no está donde
habitualmente está el útero.
• DOLOR EN EL HOMBRO: es una manifestación de un ectópico complicado, cuando hay un embarazo ectópico
y se complica, se rompe, hay sangrado de la cavidad peritoneal y la sangre es muy irritante para el peritoneo,
la paciente viene con mucho dolor, refiere dolor en el hombro derecho generalmente
o ¿Por qué le duele el hombro derecho la que tiene hemoperitoneo? Porque las fibras del frénico llegan
al diafragma por la cavidad peritoneal, entonces la sangre irrita estas fibras, entonces es un dolor
referido, y esto es algo que es una emergencia obstétrica porque si la paciente refiere un dolor en el
hombro derecho, es un hemoperitoneo masivo o sea en cavidad se puede encontrar uno, dos o tres
litros de sangre.
• TRASTORNOS VASOMOTORES: si hay hemorragia interna entonces habrá, hipotensión, taquicardia, pérdida
de la conciencia.
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DIAGNÓSTICO
• B-HCG:
o mayor a 1500 mIU/ml y no hay saco gestacional dentro del útero
o Pensemos que es un ectópico y que normalmente controlamos a nuestro paciente y vemos que
nuestra
• Progesterona sérica:
o mayor a 25 ng/ml excluye el E.E
o Menor a 5 ng/ml puede ser aborto diferido o ectópico
• Sonografía transvaginal:
o SG: 4-5 sem
o VV: 5-6 sem
o Embrión y actividad cardiaca: 5-6 sem
o Masa anexial heterogénea con el útero vacío
o Hemoperitoneo (hay sangre)
o Reacción decidual: menor a 8mm. Cuando hay embarazo el endometrio se transforma en decidua, en
un embarazo EUTÓPICO esta prolifera más y es mayor a 8 mm, en cambio en el ectópico será más
delgada.
o Pseudosaco gestacional: Algunas veces aparece una imagen hipoecogénica que se puede confundir
con un saco gestacional

TRATAMIENTO:
MEDICO:
• Metotrexato: Es un “antifolinico” que actúa a nivel de las cadenas únicas y pirimidínicas del ADN; es decir, va
a bloquear la replicación y se van a reabsorber las células trofoblásticas.
• Podemos dar tratamiento médico si:
o B-HCG< 5000 Ul/L
o Ectópico < 3,5 cm
o Ausencia de actividad cardiaca
o Control con B-HCG que disminuya en 15%
Si el tratamiento está funcionando tiene que empezar a disminuir la B-HCG porque hay menos células trofoblásticas
que la produzcan, si se mantiene estable o empieza a elevarse, ha habido falla del tratamiento médico y tenemos que
pasar al quirúrgico.
QUIRURGICO:
• Laparoscopia y laparotomía
• Salpingectomia: si se desagarro o estalló la rompa, vamos a resecarla o extirparla.
• Salpigostomia: se hace incisión en la trompa, se abre suavemente y se aspira el contenido. Esta se hace en
pacientes que no han tenido la cantidad de hijos que desean para preservar su fertilidad.
VACUNA ANTI-D: Si la paciente es RH – y la pareja RH +

IMAGEN: en la izquierda es un pseudosaco gestacional, este se ve mas alargado y pequeño y lo que lo rodea es la
decidua que es delgada. A la derecha se ve una imagen circular a la izquierda con pequeñas imágenes hipogénicas al
centro, eso es el ovario, pero al lado se ve un saco gestacional, quiere decir que este embarazo está en la trompa.
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IMAGEN: a la derecha se ve el UT (útero ) y la capa blanquecina que esta sobre este UT es la decidual que es delgada,
se ve un saco gestacional es un ectópico. Signos : hay proliferación y mayor vascularidad y hay el signo de anillo de
fuego: bastante circulación y proliferación celular.

IMAGEN: Hemoperitoneo, en pacientes donde ya el ectópico se rompió y comienzan a sangrar a través de la fimbria,
hacemos la ecografía y ustedes ven el útero longitudinal y esa imagen oscura que aparece en el fondo del útero es el
fondo de saco de Douglas y está ocupado por liquido Entonces si esta paciente joven, en edad fértil que no usa
métodos anticonceptivos que viene con prueba de embarazo positivo, con sangrado rojo oscuro, hacemos la ecografía
y no vemos nada en el útero sería un ectópico y lo que vemos afuera es el hemoperitoneo, o sea hay sangre libre.

CULDOCENTESIS (en referencia a la imagen)

Otro procedimiento que ya se ha dejado por la ecografía es la culdocentesis, como ustedes ven si hay liquido libre que
será: sangre, pus o suero. Lo que se hacía era pedir todos los datos que la paciente está embarazada y el examen físico
nos dice que es un útero pequeño para las semanas de amenorrea no ha crecido como debería ser entonces estamos
sospechando un ectópico y hacemos la culdocentesis. Colocamos el especulo con una pinza punzamos el labio
posterior del útero, lo traccionamos y lo levantamos y con una jeringa a medida que entramos y vamos aspirando
entonces si es ectópico, saldrá sangre y si no coagula es ectópico, si coagula no es ectópico

IMÁGENES de PROCEDIMIENTOS

En la imagen A vemos que es la salpingostomía

(hacemos una incisión y con un aspirador pequeño se
aspira el contenido).

En la imagen B vemos esa tumoración en el tercio

medio de la trompa y ahí se hace una salpingectomía
(sacer toda la trompa)
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ECTOPICO TUBARICO
La ubicación más frecuente es en la ampolla de la trompa

En la imagen A el útero esta hacia el lado derecho y al lado izquierdo vemos un saco gestacional y un embrión que es
grande En la imagen B vemos una laparoscopia y el útero al lado derecho y ese blanco nacarado es el ovario y la trompa
uterina que ven en la parte distal se ha engrosado ahí está ubicado el ectópico
ECTOPICO ABDOMINAL
Puede haber ectópicos en abdomen, peritoneo, en trompa en cuello donde puedan encontrar.
En esta imagen vemos un ectópico abdominal, es decir el blastocisto quedo en cavidad abdominal, se implanto en
peritoneo y comenzó a crecer. En la imagen vemos hacia adelante el útero y en el fondo de saco de Douglas está el
saco gestacional con un embrión grande y también se ve en la derecha como se está sacando

ECTOPICO OVARICO
No es tan frecuente porque el más frecuente es en la trompa uterina.
En la imagen A vemos a un ovario porque tienen imágenes foliculares negritas con folículos en vemos el signo de la
dona” y si hacemos la una laparoscopia en la imagen B vemos el útero y el ovario que esta nacarado y en la parte
inferior vemos una fosa cianótica azulada. Eso es un embarazo ectópico ovárico y el fondo del saco de Douglas está
ocupado por sangre habiendo hemoperitoneo

ECTOPICO INTERTICIAL
La trompa tiene varios segmentos la ampolla, las fimbrias, intersticio.
En la imagen A vemos al útero y vemos
que tiene un cachito que es el saco
gestacional que está en el intersticio
(porción de la trompa que está ingresando
al útero). En la imagen B vemos que al lado
izquierdo está el útero y a su laso derecho
vemos una tumoración y que está en el
espesor del cuerpo uterino.
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ECTOPICO CERVICAL
Que se ubica en el cuello del útero

IMAGEN A: Vemos una imagen

redondeada con su saco gestacional.

En la IMAGEN B vemos en ambos

lados el cuerpo uterino y el embrión
está ubicado en el canal cervical

ECTOPICO EN CICATRIZ DE CESÁREA

Se está haciendo muy común ya que ahora se están haciendo más cesarías apareciendo los ectópicos en cicatrices de
cesaría previa. En la imagen inferior la flecha blanca es el endometrio, la flecha blanca superior es el cuello uterino y
las flechas rojas que están señalando una zona circular es un ectópico en cicatriz de cesaría previa. En las imágenes
superiores vemos hacia arriba el cuerpo de la tumoración que es el ectópico.