F2 | Obstetricia | 20/04 | Clase 1 | Dr.

Montes

ABORTO

ABORTO

• La palabra aborto se deriva del latín aboriri, abortar.

• Organización Mundial de la Salud definen al aborto como la interrupción del embarazo antes de la semana 20 de
la gestación o con feto que nace con un peso <500 g.

• MINSA, así como otras instituciones internacionales lo definen como: Interrupción del embarazo, con o sin
expulsión, parcial o total del producto de la concepción, antes de las 22 semanas o con un peso fetal menor de 500
gr. Consideramos válidos los dos criterios: antes de las 20 o 22 semanas; <=500gr de peso

• Para identificar a los embarazos incipientes y a los ectópicos se utilizan recursos laboratoriales, porque hacer un dx
de amenaza de aborto, gestación incipiente o de embarazo ectópico es muy difícil en las primeras semanas de
gestación

• la ecografía transvaginal (TVS): Examen auxiliar que nos ayuda a hacer el dx de los estadíos gestacionales
incipientes o de los complicados con embarazo ectópico

• la gonadotropina coriónica humana (hCG) sérica. Para discernir el dx que es un poco difícil en las primeras
semanas de embarazo.

El uso permite distinguir entre un embarazo químico y uno clínico.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Del 15% al 20% de todos los embarazos terminan en abortos espontáneos. O sea, es multifactorial, estas causas
pueden estar a nivel del feto o del embrión, a nivel de la madre, anomalías de implantación, etc., hay muchas
causas, pero fíjense que es alta (15-20%), algunas veces las mujeres ni cuenta se dan que han abortado, pacientes
que a veces tienen retraso de 1 o 2 días y luego viene su “menstruación” pero si hacemos un seguimiento más
estricto de repente demostramos que fue un embarazo incipiente

Es causa importante de muerte materna y de secuelas que conducen a infertilidad.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

❖ Edad materna: menor de 15 años o mayor de 35 años. Por encima de los 35 años, la calidad de los óvulos
disminuye, la calidad de los embriones disminuye, las tasas de implantación disminuyen y aumenta la tasa de
abortos.

❖ Multiparidad. No se olviden de que a medida que haya más partos va a condicionar una alteración del
trofoblasto, endometrio gravídico, que explica muchas patologías como las hemorragias de la segunda mitad
del embarazo

❖ Antecedente de aborto previo. Si ha presentado la paciente un aborto anterior por una causa orgánica o causa
que esté relacionada con alguna enfermedad subyacente de la madre y si no se ha tratado va a seguir la
frecuencia de abortos.

❖ Patología uterina que compromete su cavidad. Cualquier patología que comprometa o distorsione la anatomía
de la cavidad uterina, fundamentalmente de la cavidad endometrial, va a constituir una causa orgánica de
cualquier forma clínica de aborto.

❖ Embarazo no deseado. Por las implicancias de cada paciente

❖ Enfermedades crónicas (infecciosas, endocrinas). El hipotiroidismo es causa de abortos a repetición, la diabetes

mellitus que es causa de óbitos fetales

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❖ Malas condiciones socio-económicas (desnutrición). Tanto la obesidad como desnutrición son factores de riesgo
de aborto

❖ Violencia familiar.

❖ Intoxicaciones ambientales.

❖ Factores hereditarios. Que comprometan la implantación como el desarrollo embrionario o del mismo feto

DIAGNÓSTICO: Es clínico, entonces serán pacientes con los factores de riesgo que les hemos mencionado que cursan
con un embarazo de 20 (o 22) semanas o menos.

CUADRO CLÍNICO:

• Gestación menor de 20 semanas con dolor abdominal en bajo vientre y/o sangrado vaginal de cuantía variable
con o sin cambios cervicales. El dolor puede ser localizado en hipogastrio, irradiado a región sacra, tiene una
peculiaridad en cada paciente y este dolor es como cólico, tipo contracción (como en la menstruación). Si
nosotros examinamos puede haber modificaciones o no del cuello uterino (puede estar central, dehiscente, etc)

• Sangrado vaginal: Hay pacientes que por ejemplo están gestando de 8 semanas y presentan dolor con las
características mencionadas y nosotros le hacemos un estudio ecográfico y vemos que hay una zona de
desprendimiento ecográficamente y a veces NO tiene sangrado la paciente, cuando el desprendimiento o
hematoma retrocrial es masivo RECIÉN aparece el sangrado. El feto tiene movimientos pasivos desde las 8
semanas de gestación.

• Membranas rotas o íntegras: Lo vemos por ecografía y examen clínico, nosotros ponemos el espéculo y veremos
la expulsión de restos de tejidos trofoblásticos pueden ser parciales o totales en el canal vaginal y canal cervical

• Expulsión total o parcial o retención del producto.

• Desaparición de signos y síntomas de embarazo. Fundamentalmente si es un embarazo frustro o retenido,

donde se ha muerto el producto de la concepción, todos los cambios (probables, generales) desaparecen en
este tipo de pacientes.

• Signos Generales

PATOLOGÍA CLÍNICA:

• Hemograma (recuento de leucocitos, fórmula leucocitaria, hemoglobina o hematocrito). Si la paciente está

sangrando tenemos que saber cuánto de hematocrito tiene

• Grupo sanguíneo y factor Rh. De repente será una tributaria para una transfusión sanguínea por eso tenemos
que conocer su grupo sanguíneo.

• Examen de orina. Es posible que una paciente se pueda complicar con una amenaza de aborto con un cuadro
de infección urinaria, por eso tenemos que descartar esta posibilidad

• RPR o VDRL. Descartar si es portadora o tiene infección de sífilis.

• Prueba de ELISA para VIH o prueba rápida para VIH.

• Prueba de confirmación del embarazo (orina, sangre).

IMÁGENES:

• Ecografía, revela restos en cavidad uterina o embrión, ausencia de signos de vitalidad fetal, áreas de
desprendimiento, número de fetos. La ecografía prácticamente nos hace el dx, hacemos una ecografía

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transvaginal o endovaginal que nos permite visualizar el endometrio, las características del feto, el saco, si hay
embrión o no, etc.

CLASIFICACIÓN: Lo que nos interesa más es la clasificación clínica, lo otro puede clasificarse así:

• Según su etiología:

A. espontáneos. Aborto ocurre sin causa aparente, puede ser porque el bebé no ha desarrollado o porque no
haya una buena implantación, cualquier cosa que se viene de manera espontanea

A. provocados: Terapéuticos o criminales: terapéutico cuando hay malformaciones que comprometen la salud
de la madre y del feto, que son incompatibles con la vitalidad después del parto, hay previa juna médica y se
procede a terminar el embarazo; también están los abortos criminales, a los que muchas pacientes se someten,
comprometiendo su salud.

• Según la edad gestacional:

• Ovular: Hasta las dos primeras semanas.

• Embrionario: Desde las 3 a las 8 semanas. Menos de 8 semanas
• Fetal: De la 9° hasta las 20 semanas. Más de 8 semanas, el aborto se da con expulsión del feto

• Según su recurrencia:

• Aborto Recurrente: dos abortos consecutivos.

• Aborto Habitual: 3 o más abortos consecutivos, o 5 abortos intermitentes (o sea que ha tenido una
pérdida, luego un embarazo y así). Causa de infertilidad y hay que investigar cuál es la causa de este
aborto.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA: Es importante que conozcan esto porque quien primero una amenaza de aborto es el médico
general

• Aborto espontáneo Aborto incompleto

• Amenaza de aborto Aborto inevitable

• Aborto completo Aborto retenido (diferido)

• Aborto recurrente

• Aborto séptico: se utiliza para referirse a cualesquiera de los anteriores que además se complican por una
infección.

CATEGORÍA CLÍNICA DEL ABORTO

AMENAZA DE ABORTO: Es frecuente en nuestra población.

• Sangrado vaginal de cualquier intensidad a veces hay sangrados muy escasos, la paciente refiere que es un
sangrado que le mancha la ropa interior, de color oscuro; hay pacientes que refieren un sangrado abundante
como una menstruación.

• Puede acompañarse o no de contracciones uterinas indoloras o dolorosas. Estas contracciones uterinas se

traducen clínicamente con dolor tipo cólico, como si estuvieran cursando con una dismenorrea, el dolor es en
hipogastrio, localizado al sacro.

• El dolor es espasmódico e intermitente, localizado en el hipogastrio.

• Como ya saben hay que hacer una buena anamnesis, gran parte del dx lo tenemos por la anamnesis: SANGRADO
+ DOLOR + RETRASO MENSTRUAL: ya nos hizo el dx.

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• Cuando pasamos al examen clínico ponemos el espéculo, vemos el cuello con los signos probables de embarazo
que ustedes conocen (Chadwick, reblandecimiento, etc)

• La exploración bimanual mostrará un útero con todos los signos de gestación, de tamaño acorde a al EG, irritable
al tacto y sin cambios cervicales. Útero aumentando de tamaño, disminución de la consistencia, todos los
signos como Hegar, Piskacek, etc

• La exploración con espéculo permite constatar que el sangrado proviene de la cavidad uterina.

Las causas de las amenazas de aborto son:

• Factores genéticos: Por anormalidades cromosómicas.

• Factores infecciosos: Sobre todo en abortos recurrentes debemos investigarlos todos. Como la rubeola,
citomegalovirus, toxoplasma pueden causar abortos recurrentes y pueden causar muerte fetal y contracciones
uterinas.
• Factores físicos y bioquímicos: Son mas que nada en embarazos tardíos y engloban tramas directas sobre el
vientre materno como sangrados y contracciones.

En la imagen de la izquierda vemos el útero gestante, aquí (letra Y) está el saco gestacional con la vesícula vitelina que
no olvidar es un organoide que en este momento cumple funciones parecidas a las que en un futuro desarrolla la
placenta. A la izquierda de Y (en Clot) podemos ver un desprendimiento de la decidua señalado por una zona
hipoecoica oscura.

En la imagen de la derecha vemos un embarazo donde vemos el embrioncito con su polo cefálica bajo la vesícula
vitelina, pero existe cierta anormalidad en el saco que los rodea, este debe de ser redondo y aquí lo vemos alargado
debido a que el útero se esta contrayendo y nos da esta imagen.

Conducta:

• Primero debemos determinad la vitalidad fetal (LCF) esto siempre es el objetivo número uno.
• Esto se logra gracias a una ecografía obstétrica (actualmente la mayoría son intravaginales, antes eran
pélvicas) para confirmar la presencia o ausencia del producto (puede haber un saco vacío con embrión
ausente) su vitalidades (quizás no tenga latidos cardiacos que comienzan a la 5ta semana y el saco recién se
ve a la 4ta semana y los movimientos a la 6va) y se debe evaluar el aspecto del saco gestacional (como son la
paredes, regulares distorsionadas o existe algún compromiso externo con un mioma que comprometa el saco).
Si no esta claro la vitalidad proseguimos con lo siguiente.
• Solicitar pruebas inmunológicas del embarazo. Beta hCG y otros. Esta va a monitorizar y nos ayuda a
correlacionar con los hallazgos ecográficos.
• Prevenir la anterior hemodinámica que se pudiera presentar en algún futuro como por ejemplo secundaria a
una hemorragia.
• Disminuir la irritabilidad uterina y dar reposo a la paciente.
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• Medicación hormonal y tratamiento de las condiciones asociadas. Por ejemplo, si la causa son las
contracciones debemos inhibirlas con buena hidratación, reposo y progesterona.

Aquí a la izquierda tenemos un mioma en la cara anterior que compromete y distorsiona el endometrio. Los miomas
tienen a ser una amenaza de aborto y en este caso es corporal pues esta en plena pared uterina, si estuviera en la
superficie subserosa no complicaría tanto.

En la imagen de la derecha vemos que el mioma ocasiona una zona de desprendimiento pudiendo ver la vesícula
vitelina y el embrión. Estos casos son ejemplos de cómo la ecografía ayuda al diagnostico

Aborto en curso: puede tener dos denominaciones

Aborto inminente: ósea que está en camino

• Hay sangrado vaginal

• Dolor hipogástrico
• Cuello cervical, OCI abierto
• Membranas integras protruyendo por el cuello
• El tamaño del útero depende de la EG

Aborto inevitable (pregunta de examen): es lo mismo, pero las membranas están rotas

• Es lo anterior acompañado de ruptura de membranas

• Puede o no haber modificaciones del cuello
• Perdida de líquido amniótico, le hacen una ecografía y vemos que el líquido esta disminuido entonces hay un
aborto inevitable, el cuello puedo estar integro, pero el aborto si o si vendrán en unos días o semanas de ahí
que sea inevitable.

Aborto completo:

• Cuando un producto de la concepción (embrión o feto) y los restos ovulares han sido expulsados en su
totalidad, salió todo, ya no hay sangrado, el útero se contrae y evita la hemorragia.
• A la ecografía vemos un endometrio sin retención de restos trofoblásticos.
• No requiere tratamiento, se lo explicamos a la paciente y le hacemos control en unas semanas

El aborto incompleto:

• Cuando parte del producto de la concepción o de los restos ovulares son retenidos en la cavidad uterina. En
estos casos como hay restos aun son causantes de hemorragia.

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• Debido a esto clínicamente hay una hemorragia vaginal profusa y persistente que puede comprometer la salud
de la paciente causando shock dependiendo de la hemorragia, la edad gestacional. Por ejemplo, un útero
grande de 28 que tenga hemorragia masiva debemos actuar rápidamente
• Útero aumentado de tamaño y blando
• El cérvix permanece dilatado con sus dos orificios.

El aborto frustro:

• Este trae muchos problemas, recordemos obstetricia hay 4 entidades que se complican una patología que es
la coagulación intravascular diseminada, esta patología trae serias complicaciones. Recuerden también que
una de las primeras 4 causas de mortalidad materna es la hemorragia ósea el aborto. Este CID esta presente
en el aborto infectado, aborto séptico, aborto frustro, el desprendimiento prematuro de placenta y la
preeclamsia (pregunta de residencia)
• El aborto frustro o retenido o diferido, “huevo muerto o retenido” o “misses abortion”.
• El producto murió antes de las 20 semanas, pero queda retenido en el útero por lo menos durante 8 semanas
o 2 meses o más. Este síndrome de CID se presenta cuando este feto esta retenido mas de 2 meses, si es una
semana o 10 días no se complica de esta manera, tiene que ser mas de 8 semanas o dos meses (pregunta de
examen).
• Se caracteriza por la desaparición de todos los síntomas del embarazo sea de probables o de certeza, por
ejemplo, la ausencia de los latidos cardio fetales, ausencia de movimientos fetales, incluso las pruebas de
embarazo se hacen negativo. El utrero es pequeño para la edad gestacional y el cérvix permanece cerrado.
• Una de las complicaciones es la hipofibrogenemia y el CID, también pueden cursar con maceración y
momificados (feto papiráceo) o calcificados (litopedion).

En la imagen vemos un embarazo sin embrión, pero si vemos a la vesícula del saco vitelino, pero sin embrión. Es un
embarazo anembrionado, uno de los embarazos no evolutivos. Entonces la gestación anembrionaria es la ausencia del
embrión visible dentro del saco gestacional.

Gestación anembrionaria:

• Ausencia de embrión visible dentro del saco gestacional como en la imagen.

• Puede estar presente el saco vitelino, pero no se ve el polo fetal.
• Se sospecha esta condición si no se ve saco vitelino en el saco gestacional con diámetro promedio mayor de
10mm o cuando no se ve el polo fetal en el saco gestacional con diámetro de mas de 18mm debe sospecharse.
• Si hay duda se hace control en una semana y se da el diagnóstico definitivo
• Si el SG no crece y las estructuras normales de la gestación no aparecen, el diagnóstico es confirmado.
• Para considerar un embarazo como no viable, esperan encontrar un SG mayor de 20 mm de diámetro sin
vesícula vitelina, o un saco de 25mm con aspecto distorsionado sin embrión.

Vivian, Pablo, Patricia, Valeria P.

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E) ABORTO SÉPTICO:

Es cualquier tipo de aborto (generalmente provocado) que se complica con infección del contenido uterino,
con temperatura mayor o igual a 38° C (debe ser medidos en tres tomas diferentes y si se repiten estamos frente a un
aborto septico). Es grave este tipo de patología, si no actuamos rápidamente se muere la madre, NO se olviden otra
causa, luego dentro de las primeras causas de mortalidad materna es EL ABORTO SÉPTICO).

Entonces la hemorragia por parto y el aborto séptico constituyen dentro de las primeras causas de mortalidad
materna en nuestro medio.

Posee las mismas características del aborto incompleto, a las que se suman la fiebre, taquicardia, malestar,
dolor abdominal con hipersensibilidad pélvica y secreción vaginal purulenta y fétida cuando ponemos el espéculo.

La infección puede ser leve (dependerá de la gravedad del cuadro) si se limita a la decidua, pero puede diseminarse
al miometrio, anexos o a la cavidad pélvica, casos graves que pueden complicarse con shock séptico, insuficiencia
renal aguda, CID y peritonitis generalizada. Cuando llega a estos casos la mortalidad tiene alta tasa.

Según la extensión de la infección se distinguen tres estadíos:

- Estadío I: Infección limitada al útero (endometritis séptica).

- Estadío II: Si la infección llega a los anexos. Cuando ya practicamente hay una pelviperitonitis.

- Estadío III: Cuando existe absceso pélvico y hay tumor anexial pélvico con masomenos 30% de
mortalidad materna.

Este es un cuadro que nos ilustra, esto es por ecografía:

LEYÓ EL CUADRO*

No se olviden que también en estas amenazas de aborto indicamos progesterona y la progesterona tiene
efectos colaterales. Tenemos que hacer profilaxis de tromboembolismo, no podemos decir que la paciente
que este con amenaza de aborto, con progesterona esté en reposo, ese es un criterio antiguo que se
indicaba, pero AHORA nosotros indicamos reposo relativo. Si el embrión no tiene latidos pues el tratamiento
es la interrupción. Y si hay indicios de que pueda ser mola, igual hay que pedir todos los estudios que vemos
en el capitulo de Mola Hidatiforme.

Vivian, Pablo, Patricia, Valeria P.

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DIAGNÓSTICO DEL ABORTO

1.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Gestación menor de 20 semanas: tipico la triada: retraso menstrual, sangrado, dolor , o es un ectópico o es
un aborto incompleto, o es una amenaza de aborto.

• Sangrado vaginal

• Dolor hipogástrico, tipo contracción.

Aborto inevitable:

• Cambios cervicales, modificaciones del cuello, borramiento y dilatación.

• Membranas rotas

Aborto incompleto:

• Sospecha o evidencia de pérdida parcial del contenido uterino (pueden estar los restos en el canal
cervical o vaginal).

• Sangrado persistente que pone en peligro la vida de la paciente.

Aborto completo:

• Expulsión completa del producto de la gestación con verificación ecográfica.

• Sangrado escaso o no hay.

Aborto séptico:

• Cuando en un aborto (incompleto, frustro, etc) se presenta fiebre de 38° o más y/o sangrado con mal
olor.

Aborto diferido o retenido:

• Su diagnóstico es ecográfico.

• No visualización del embrión en una gestante con diámetro medio de saco gestacional de 25 mm,
utilizando la ecografía abdominal; o de 18 mm si utilizamos ecografía transvaginal.

• Ausencia de latido cardio fetal en un embrión con longitud corono-nalga mayor de 6 mm.

ABORTO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

❑ Embarazo ectópico, hay dolor, retraso menstrual, y una ecografía que nos va a hacer la
diferenciación. Y si la ecografía no ayuda, obviamente en una gestación de 4 semanas o 5 semanas,
o 4 semanas de endometrio solamente secretor no se ve saco y en el ectópico tampoco podemos
diferenciar, pero si podemos disernirlo con el dosaje de la b-HCG. Ustedes saben que normalmente a
las 48 horas se duplica el valor de la b-HCG. Y si no ocurre esto, estamos frente a un embarazo
ectópico.

❑ Hemorragia uterina disfuncional con periodo de amenorrea previo, hay hemorragias muy
caracteristicas en la mujer en los extremos de la vida, en la perimenarquia por ciclos anovulatorios,
los sangrados a veces persistentes y estamos limitados a esta edad porque a veces tengo que hacer
una ecografía pélvica, no podemos hacer otros estudios que nos agilizan a hacer un diagnostico
temprano. Y en la perimenopausia, hay hemorragia uterina disfuncional que ocurre alrededor de la
menopausia.

❑ Enfermedad del trofoblasto (mola hidatiforme), la ecografía y el dosaje de b-HCG nos ayuda mucho.

❑ Lesiones del canal vaginal, secuelas de traumastismos, cirugias, etc. Especular nos va a ayudar a
diserir de ese tipo de diagnosticos diferenciales.

❑ Patología cuello uterino y vagina (cáncer, pólipos, cervicitis, etc), la exploración, la biopsi nos ayuda
a diferenciar si es que es una de estas patologías o es un aborto.

Vivian, Pablo, Patricia, Valeria P.

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EMBARAZO ECTOPICO

DEFINICION

Embarazo ectópico es la implantación del huevo fecundado en cualquier parte de la cavidad pelviana o abdominal
que no sea la cavidad uterina. La implatación del embrión fuera de la cavidad uterina.

El embarazo ectópico tiene una incidencia de aproximadamente un 1.8% a 2% de todos los nacimientos entre 15 a
44 años.

El diagnóstico del E. Ectópico es difícil, el diagnóstico ecográfico oportuno ha disminuido en 10 veces la muerte
materna por hemorragia. El diagnostico dificil es cuando la gestación es reciente e incipiente. Un embarazo ectópico
de 7-8 semanas es fácil de diagnosticar, pero a las 4-5 semanas es dificultuoso.

Embarazos heterotópicos en ocasiones, un embarazo múltiple incluye un producto de la concepción con

implantación uterina normal y uno con implantación ectópica. Uno de los embriones está implantado normal en el
endometrio, y otro en la trompa por decir, la conducta es igual, se trata el ectópico y el otro embarazo continúa su
desarrollo, siempre y cuando que no se toque el cuerpo lúteo en el ovario. A veces hay profesionales que se
apresuran en retirar un quiste, ven por ecografía un tremendo quiste y dolor y piensan que el dolor es por eso, pero
en realidad es por el cuerpo lúteo. Van entran y sacan el quiste y se viene el aborto. Tener mucho cuidado en
preservar el cuerpo lúteo.

Factores que impiden el paso del cigoto, su migración con destino al endometrio o que aumentan
receptividad del endosalpinx al trofoblasto, constituyen una causa de embarazo ectópico: ¿En qué casos
puede haber?

• Antecedente de EPI aumenta 6 veces riesgo de ectópico, porque altera el endosalpix, interfiere en la
migración del cigoto.

• Cirugía tubária previa (10% post plastía), estas trompas uterinas después de una cirugía o una
recanalización de trompas término-terminal, una salpingolisis, salpingoplastia, que pueden crear unas
pequeñas acodaduras o adherencias que distorcionan la migración y se quedan atascado en la
trompa y el huevo o cigoto va a desarrollarse día a día y apenas su oportunidad de pasar por un
orificio pequeño, se queda atrapado en la trompa.

• Cirugía abdominal previa (apendicectomía), que pueden cursar con adherencias distorcionando la
funcionalidad de las trompas uterinas.

• Antecedente de embaraso ectópico previo, obviamente si la causa persiste y no ha sido resuelta va a

persistir este riesgo.

• Uso de DIU que favorece la EPI y también altera el trofismo.

• Endometriosis y factor tuboperitoneal, endometriosis es una enfermedad inflamatoria pélvica crónica

progresiva que repercute, altera la fertilidad, por el proceso inflamatorio de las pelvis, ovarios,
trompas, entonces distorciona la anatomía y condiciona a un embarazo ectópico.

• Salpingitis istmica nodosa, caracteristica de esta patología.

• Fertilización IN VITRO, puede llegar hasta un 4%.

• Antes se hacia la implantación a los embriones, al blastocisto se le dejaba cerca al fondo

uterino, cerca al ostium, esto producía embarazo ectópico, entonces ahora dejamos a 1.5 o 2
del fondo uterino, ahpi dejamos a nuestro blastocisto, ponemos la cánula, estamos
guiandonos por ecografía y estamos viendo nítidamente el fondo uterino y el catéter que va a
llevar a los embriones. Con esto se ha disminuido esta afectación en la Fertilizacion INVITRO.

Vivian, Pablo, Patricia, Valeria P.

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Aqui vemos entonces la cavidad

uterina, la trompa uterina y el ovario.
¿Donde puede ocurrir el embarazo
ectópico? Puede estar a nivel de las
fimbrias. Lo más frecuente del
embarazo ectópico es a nivel de
trompa uterina, está alrededor del
95%, el resto está a nivel de cuello,
ovario. Entonces puede estar a nivel
de la fimbria, a nivel de la ampolla
(70% de embarazos ectópicos que
ocurre a este nivel), a nivel del itsmo
12%, a nivel del insterticio 2-3% esta
situación es dificl de tratar, a veces
terminan en histerectomía. Igual los
embarazos ectópicos que están
ubicados en el itsmo o el cuello
uterino a veces se complican y
terminan en histerectomía.

METRECTOMÍA: es que se hace una cuña y se afronta el miometrio. Igual en el insterticial, tratamiento
médico METROTEXATO, se resuelve estos ectópicos que están cerca al cuello uterino.

CLASIFICACIÓN:

TUBARIO: 95%, es el MÁS FRECUENTE. Y DE ESTOS EL MÁS FRECUENTE ES EL AMPULAR.

Ampular 78%

Istmico 12%

Fímbrico 5%

Cornual 2-3

Abdominal 1-2%, a veces abortan.

Ovárico 1%

Cervical 0.5%

A veces abortan, o pueden caer de las fimbrias o el huevo cae y se implanta en el peritoneo, eso se llama aborto
abdominal.

DIAGNOSTICO

• A.- LA ANAMNESIS revelará la existencia de

antecedentes de Alto riesgo para Embarazo ectópico.

1.- Sintomas y signos : sintomatología variada desde

asintomática y hallazgo fortuito hasta un Abdomen
agudo quirúrgico y shock hipovolémico.

AMENORREA. En uno de cada cuatro o mas casos

no hay antecedentes de amenorrea. Por lo tanto, la
mujer puede confundir la hemorragia uterina que suele
producirse a causa del embarazo tubario con un
verdadero periodo menstrual.

Entonces en el embarazo ectópico hay:

HEMORRAGIA: Cuando el aporte endocrino

disminuye la mucosa uterina sangra. Por lo general es
escasa, de color marrón oscuro y puede ser intermitente o continua. No es un sangrado rojo rutilante.

Vivian, Pablo, Patricia, Valeria P.

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DOLOR ABDOMINAL Y PELVIANO: La hipersensibilidad a la palpación abdominal y al examen vaginal

especialmente en la movilidad del cuello, esta hipersensibilidad esta ausente antes de la ruptura.

CAMBIOS UTERINOS: El útero puede ser empujado hacia un lado por una masa ectópica.

PRESION SANGUINEA Y PULSO: La respuesta temprana a la hemorragia moderada puede oscilar entre la
ausencia de variaciones en el pulso y la presión sanguínea.

• TEMPERATURA: Después de una hemorragia aguda puede ser normal o incluso bajo.

• MASA PELVIANA: En alrededor del 20 % de las pacientes palpan una masa pelviana que varia en
tamaño y consistencia. No presente en todos los embarazos ectópicos. Cuando el embarazo
ectópico está muy avanzado, cualquiera hace el diagnóstico. Tengo que prevenir y conservar la
fertilidad de la paciente, para eso tengo que hacer un
diagnóstico temprano y dar un tratamiento oportuno y
conservar la fertilidad. Ahora se realiza con laparatomía.
Muchas mujeres se embarazan despúes del tratamiento
médico o quirurgico.

• HEMATOCELE PELVIANO: El derrame de sangre se

acumula en la pelvis más o menos bloqueada de
adherencias y da como resultado un hematocele pelviano.

Esta masa está detras del fondo uterino, esté es el saco

y esta es una versión inflamatoria. Hay presencia de
líquido libre en cavidad. La ecografía nos ayuda mucho
para diagnóstico.

☺ ECOGRAFIA: Endovaginal y Abdomino pélvica (útero vacío, tumor anexial y derrame en el F.S. Douglas)
☺ Culdocentesis: positiva para hemoperitoneo
☺ LU biópsico: solicitar biopsia por congelación para Fenómeno Arias Stella y ausencia vellosidades coriales
☺ Laparoscopía y/o Laparotomía

Antes se hacía este estudio CULDOCENTESIS, ahora ya no tiene valor, culdocentesis quiere decir punzar con una aguja
a través del fondo de saco de Douglas y sacar una sangre contenido, ver que no coagulaba, entonces eso, llegar a ese
extremo para hacer un diagnóstico, no es.

Tenemos la ecografía, entonces podemos hacer un diagnóstico temprano.

El Curetaje biópsico, a veces cuando no hay saco, cuando no hay evidencia de una tumoración anexial, bHCG está
dudable, hacemos un curetaje biópsico para demostrar las vellosidades coriales.

En el tratamiento y diagnóstico, en el diagnóstico también lo hace la LAPAROSCOPÍA, y/o LAPAROTOMÍA, entramos y

hacemos diagnóstico y tratamiento simultáneo.

HALLAZGOS ECOGRAFICOS EN EL EMBARAZO ECTOPICO

ECO TRANSVAGINAL : Transductores de 5 - 6.5 -7.5 Mhz
☺ Ausencia de SG intraútero con títulos de BhCG de 1000-1500 UI/L
☺ Si se emplearon técnicas de FIV se deberá descartar Embarazo
heterotópico.
☺ Masa Anexial Anormal

Ecográficamente podemos ver que, si hacemos la ecografía no vemos nada en el

endometrio, no hay saco gestacional y nosotros vemos después de 1000 a 1500 UI/L de BhCG aparece el saco
gestacional. Pero si tenemos un dosaje con esta cantidad y no vemos saco gestacional, es ectópico.

Vivian, Pablo, Patricia, Valeria P.

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El EMBARAZO HETEROTÓPICO se presenta en embarazos por FIV, entonces antes se pasaban 3 embriones, 2
embriones, ahora solo pasamos 1 embrión en la FIV, el blastocisto y con resultados parecidos.

EXAMEN FÍSICO:
• Palidez

• Masa anexial dolorosa a la palpación

• Sangrado vía vaginal

• Útero regular, blando

• En casos complicados, abdomen agudo quirúrgico (E.E. roto) dolor intenso, Blumberg (+), hipotensión,
taquicardia, Shock hipovolémico.

En el estado general vemos palidez, no en todas hay masa anexial palpable, más al contrario si estamos haciendo una
exploración bimanual y podemos apretar bruscamente, hasta podemos hacer estallar y secundariamente puede haber
un peritoneo que puede comprometer la salud de la paciente.

LABORATORIO:
• Grupo y Rh, Hemograma, Hb, Hto.

• Perfil coagulación

• Pruebas cruzadas

• Pruebas de gonadotropina coriónica sérica (B-HCG). método preciso

• Beta hCG positiva en el 100% de ectópicos

• Progesterona sérica. La concentración sérica media de progesterona en el ectópico es más baja que en el
embarazo intrauterino.

En laboratorio, todos los exámenes de laboratorio: el perfil de coagulación, por esta posible coagulación, pruebas
cruzadas porque probablemente vamos a transfundir, prueba de embarazo, etc.

NIVEL DISCRIMINATIVO DEL EMBARAZO NORMAL

Acá podemos hablar de una correlación entre, fíjense una ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL, hay SACO GESTACIONAL A
LAS 4-5 SEMANAS, con BHCG MÁS DE 800, entonces más de 800 ya podemos ver saco gestacional. En ECOGRAFÍA
PÉLVICA, se aumenta un poco más; pero ya no usamos tanto.

EMBARAZO TUBÁRICO
• El 75% de embarazos ectópicos tienen BHCG < 2000mUI/ml y saco gestacional intrauterino ausente (eco)

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• Entre los 5 a 25 días de la concepción inicial normal, la Beta hCG se duplica cada 48 horas.

• Los sacos gestacionales anormales y los embarazos ectópicos no producen concentraciones normales de BHCG.

• Cuando la Beta hCG es menor de 2000mUI/ml y forma meseta o disminuye por 2 o más días, será diagnóstico
de embarazo no evolutivo o frustro.

Sobre el EMBARAZO TUBÁRICO, el 75% de embarazos ectópicos tienen BHCG <2000mUI/ml y un saco gestacional
ausente, hace el diagnóstico, si nosotros vemos una paciente que viene con un retraso menstrual de 7-8 semanas,
ponemos el espéculo, un sangrado escaso, hacemos un tacto bimanual, un poquito de dolor a la movilización del cuello
uterino, hacemos la sospecha de que sí puede ser un embarazo ectópico.

Tenemos el resultado de bHCG menos de 2000 y no hay saco, entonces estamos frente a un embarazo ectópico.

ENDOMETRIO DECIDUAL
• Visible desde antes de la cuarta semana.

• Es hipertrófico (engrosado) de 15 mm o más.

• Es ecogénico (imagen hiperecoica)

Presente en gestación intrauterina y ectópica

Conviene reconocer el endometrio para tener clara la idea si es un endometrio gravídico, un endometrio secretor o un
endometrio proliferativo o un endometrio decidualizado.

Entonces mejor las imágenes, están claras.

Este es un endometrio SECRETOR, TRILAMINAR, característico, nítido, si vemos

el ovario, vemos un folículo dominante, pre-
ovulatorio.

Acá, ya se está decidualizado, es diferente la

ecogenicidad, acá ya se produjo la ovulación,
entonces el endometrio se está decidualizando,
preparándose para la implantación.

Igual acá vemos un saco gestacional incipiente, de 3 a 4 semanas de gestación.

FENÓMENO DE ARIAS STELLA

• FENOMENO DE ARIAS-STELLA (1954) en el estudio del endometrio obtenido por legrado biópsico:

☺ Células agrandadas (ADN)

☺ Núcleos irregulares
☺ Hipercromáticos
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☺ Vacuola citoplasmáticas
☺ Figuras mitóticas
☺ Núcleos caen en la luz glandular
☺ No hay vellosidades coriales (pseudo corion)
☺ En el estudio anátomo-patológico de la pieza quirúrgica del E. Ectópico sí se encuentran vellosidades
coriales.

El factor de ARIAS STELLA, sí vale la pena que lo recuerden, en el contenido uterino, después de un curetaje biópsico
encontramos CÉLULAS AGRANDADAS que nos hace pensar en un intenso efecto de mitosis, núcleos irregulares, etc.
Hasta parece que pudiera ser un cáncer endometrial. Esta relación, hay un embarazo ectópico; pero con deciduas, con
presencia de vellosidades coriales, eso hace el diagnóstico de embarazo ectópico.

FLUJOMETRÍA DOPPLER COLOR

Este flujo Doppler nos indica que acá hay una gran confluencia de
sangre, quiere decir que hay una buena circulación. Vemos en el
embarazo ectópico esta imagen parecida, se ve igual que en el cáncer
que tiene un índice de resistencia por debajo de 0.5, o sea no hay
tanta resistencia; pero en el cáncer vemos esta imagen. En el
ectópico, también vemos esta situación, parecido, probablemente
porque hay una neoangiogénesis, o sea un IR<0.5, normalmente la
arteria ovárica tiene un poco diástole y alta resistencia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Siempre hay que hacer el diagnóstico diferencial con:

1. Aborto: ya hemos tratado este capítulo, ya pueden discernir rápidamente en hacer un diagnóstico de si se trata
de un aborto.
2. Tumores pélvicos:
✓ Quiste a pedículo torcido: hay muchos quistes que se tuercen, los
quistes que se tuercen con mayor frecuencia no son los grandes, estos
grandes al contrario están fijos en la pelvis, no son los pequeños
porque los de 20-30mm, 2 a 3 cm están ahí, los que se tuercen con
mayor frecuencia son los de mediano tamaño, más de 4cm.
✓ Quistes luteínicos: también se ven como quistes hemorrágicos
grandes, solamente tratamiento, no sacar esto porque si no se viene
el aborto.
✓ Fibromas: que pueden ser pediculados, la ecografía nos va ayudar, el
tacto bimanual nos ayuda.
✓ Hidrosalpinx: es la colección de líquido, las trompas están llenas de líquido, la ecografía nos ayuda en
este diagnóstico.

Vivian, Pablo, Patricia, Valeria P.

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Acá vemos un embarazo ectópico con un saco bien notorio, con una
vesícula visible y el útero está con un endometrio secretor. Este es un
embarazo ectópico izquierdo no complicado porque no hay líquido libre
en cavidad.

TRATAMIENTO
El tratamiento es médico, dependerá de la evolución del embarazo ectópico, entonces existe un tratamiento médico
y uno quirúrgico.

A. Médico:

✓ Administración de ClNa 0.9%0, expansores plasmáticos, paquete globular o sangre total si Hb< 7gr.
✓ El tratamiento con Metrotexate condicional a:
☺ Paciente hemodinámicamente estable, sin derrame en F.S.D
☺ Beta hCG < 2,500 UI y gestación < de 6 semanas, S.G <25mm
☺ Ausencia de actividad cardíaca embrionaria
☺ Localización tubarica, cornual o cervical
☺ No contraindicación para uso de metrotexate.
☺ Metrotexate vía IM: días 1-3-5-7 1 mgr/Kg. de peso/día más Ácido fólico (Leucovorin): días 2-4-6-8
0.1 mg/Kg. de peso/ día vía IM. Control hematológico, TGO-TGP

Si la paciente está chocada, con hemorragia, un cuadro con hemoperitoneo pues aquí hay que darle cloruro de sodio,
expansores plasmáticos, paquete globular, sangre, eso en pacientes con Hb <7g/dl, o sea está con un hemoperitoneo,
ha estallado el embarazo ectópico y está sangrando la cavidad.

El tratamiento con METROTEXATE condicional a:

☺ Pacientes que están con un estado hemodinámicamente estable, sin derrame en fosa de saco.
☺ BHCG<2500UI, el saco gestacional es <6semamas y las dimensiones, si medimos un saco gestacional es
<25mm, candidata para el tratamiento médico.
☺ No debe haber ausencia de actividad cardiaca del embrión.
☺ Localizada en la trompa uterina, cornual o cervical.

Entonces en estos casos son candidatas para administración de metrotexate, y también un condicional es que estas
pacientes no tengan alguna contraindicación para el uso de metrotexate.

Indicamos METROTEXATE por vía IM interdiario, días 1-3-5-7. 1mgx kilo de peso x día + ácido fólico para evitar
los efectos colaterales del metrotexate, la dosis es 0,1mg x kilo de peso x día, vía IM, siempre controlando con
pruebas hepáticas.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

El tratamiento quirúrgico:

1. En Ectópico tubárico: Cirugía Laparoscópica o laparotomía con salpingostomía lineal o salpinguectomía

parcial o total. Verificar el estado del anexo opuesto.
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2. En el Ectópico Cornual o intersticial:

☺ Resección cornual +reparación del defecto
☺ Salpinguectomía del lado comprometido
☺ Histerectomía abdominal en caso de rotura uterina, conservar ovarios.
3. En el ectópico ovárico: Salpingooforectomía
4. Embarazo ectópico Abdominal:
☺ Remover el feto y membranas, ligar cordón en base placentaria y dejar la placenta in situ.
☺ Irrigar la cavidad abdominal con solución salina
☺ No practicar apendicectomía. Dejar dren, si es necesario.
☺ Aplicar inmunoglobulina Anti Rh, en los gestantes Rh (-)

1.-En Ectópico tubárico: Cirugía Laparoscópica o laparotomía con salpingostomía lineal o salpinguectomía parcial o
total. Verificar el estado del anexo opuesto.

En Ectópico tubárico : Cirugía Laparoscópica o laparotomía con salpingostomía, lo que estaba hablando, se hace un
corte longitudinal, se extrae el tejido trofoblástico, se puede dejar abierto la incisión o se puede afrontar, o la
salpinguectomía cuando ha estallado la trompa, no hay nada que hacer, hay que sacar toda la trompa, esta puede ser
total o parcial y verificar el estado del anexo opuesto, siempre verificar como está la otra trompa, ovario, para ver si
también está comprometido, después de tratar a la paciente, recomendar una FIV.

2.- En el Ectópico Cornual o intersticial: En el ectópico cornual o intersticial, se hace una resección cornual en cuña y
se repara, se hace una histerorrafia en dos planos, se soluciona el problema, claro con esa trompa anulada de ese lado.
Se puede hacer una salpinguectomía del lado comprometido. A veces puede terminar en una histerectomía abdominal
en caso de rotura uterina, puede romperse el embarazo cornual, rompe en el útero y es una hemorragia profusa, se
infiltra el endometrio, que compromete toda la vascularización y hay que terminar en histerectomía.

3.- En el ectópico ovárico: Salpingooforectomía. En el ectópico, puede haber embarazo ectópico ovárico, en estos se
hace una ooforosalpingectomía, si es que no se puede resolver por vía laparoscópica. Siempre de 1ra intención una
cirugía conservadora, dependerá también de la paridad de la paciente, si es una mujer que tiene 3 hijos, viene con esta
complicación, pues le sacamos todo, todo depende de la edad la paciente y de la paridad. Hay mujeres que no tienen
ningún embarazo, hay que cuidar su fertilidad; pero hay mujeres que tienen 3 0 4 hijos, bueno pues hay que resolver
como debe ser.

4.- Embarazo ectópico Abdominal: Es muy raro que ocurra un embarazo ectópico abdominal, en estos casos tiene un
manejo peculiar, en estos casos se remueve el feto, se remueven las membranas, se liga el cordón en base placentaria
y se deja la placenta in situ, no hay necesidad de sacar porque sangran demasiado, se deja ahí y se reabsorbe con el
tiempo, si uno tiene inseguridad de que va seguir sangrando, se deja un dren y no entusiasmarse por hacer otro tipo
de cirugía en este procedimiento. EMBARAZO HETEROTÓPICO:
Embarazo en anexo izquierdo y otro intrauterino de 7 semanas.
EMBARAZO HETEROTRÓPICO:
Acá vemos un embarazo heterotópico, fíjense este el útero, este es el embarazo
que está dentro del endometrio y este en un embarazo que está en la trompa,
igual con la misma edad gestacional, igual con las mismas características, este
es un embarazo heterotópico, se retira esto y sigue su evolución.

Embarazos heterotópicos un embarazo múltiple incluye un producto de la

concepción con implantación uterina normal y uno con implantación ectópica.
La incidencia natural de estos embarazos heterotópicos se aproxima a uno de
cada 30 000 embarazos.

Esta es de la cirugía laparoscopía, vemos el embarazo ectópico, hacemos una incisión longitudinal, sacamos con el
monopolar, hacemos un lavado y queda ahí.

Vivian, Pablo, Patricia, Valeria P.

 F2 | Obstetricia | 20/04 | Clase 1 | Dr. Montes

LAPAROSCOPIA DX. TTO: SALPINGECTOMIA vs. SALPINGOSTOMIA LINEAL

vs. Ordeñamiento evacuatorio atraumático

Preguntas:

Claudio: ¿cuál es el mecanismo de acción del metrotexate para el embarazo ectópico? Elimina el embrión, muere el
embrión y todo vuelve a la normalidad, el mismo mecanismo de acción del metrotexate.

Aldair: Dr, dijo que el aborto diferido, mínimo tiene que ser 8 semanas, ¿y si está 6 semanas, qué nombre recibe? El
aborto retenido hablamos menos de 8 semanas, aborto frustro más de 8 semanas y aborto anembrionado cuando son
pequeños sin embrión. El límite es 8 semanas, menos de 8 semanas ABORTO RETENIDO, más de 8 semanas es ABORTO
FRUSTRO.

Vivian, Pablo, Patricia, Valeria P.