Pediatría F2 Tema 9.

1 Murillo, K; Calderón J; Villavicencio M; Mendoza C

https://youtu.be/7nf-5ZGa_Hg

ANEMIA EN PEDIATRÍA
TEMARIO

 Definición
 Epidemiología
 Etiología
 Diagnóstico
 Anemia Ferropénica
 Tratamiento

DEFINICIÓN

La anemia es el trastorno en el cual el número de glóbulos rojos se ha reducido y es insuficiente para satisfacer las
necesidades del organismo. En términos de Salud Pública, la anemia se define como una concentración de hemoglobina
por debajo de 2 desviaciones estándar (-2DS) con respecto al promedio, según género, edad y altura sobre el nivel del
mar.

EPIDEMIOLOGÍA

 La OMS ha establecido la prevalencia mundial de anemia en la población general es del 24.8% (1620 millones de
personas)
 La prevalencia de anemia en niños de edad escolar la prevalencia aumenta al 47.4% (293 millones de personas),
siendo mayor en África (67.6%) y Asia sudoriental (65.5%)
 La ferropenia es la deficiencia nutricional más frecuente del mundo y la anemia ferropénica es la enfermedad
hematológica más común en la edad pediátrica con una prevalencia estimada en Latinoamérica del 20%.

IMAGEN: GRÁFICOS DE LA ENDES

(Encuesta Nacional de Demografía y
Salud)

 En el Perú, la ENDES en el 2022 informó

que la anemia en niños de 6 a 36 meses
es de 40.9%, siendo más frecuente entre
los niños de 6 a 18 meses (59%), por lo
cual constituye un problema de Salud
Pública.

Si se observan las tablas en el 2009 hubo

50.4 ; y hubo cierta tendencia a bajar la
anemia, 50, 40. Si se llega al 2017 hay
43.6. Esa iba a ser la tendencia, que siga
bajando, pero tras la situación de la
pandemia se ha detenido este descenso,
en la actualidad en el 2022, 40.9; no bajo
mucho.
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En el Plan Nacional de Reducción y Control de la Anemia Materna Infantil (2017-

2021), se puso la meta de disminuir la anemia de 43.6% (2017) a 19% en 2021. No
se consiguió.

Este plan tenía estrategias como pinzamiento tardío del cordón umbilical, propugnar
más el control de la lactancia materna, suplementos en base a hierro,
micronutrientes.

ETIOLOGÍA

La anemia se produce por:

A) AUMENTO DE LAS PÉRDIDAS (SANGRADO)

Ya sea sangrado nasal, hemorragia intestinal, epistaxis, en adolescentes mujeres menstruaciones abundantes.

B) ERITROPOYESIS INSUFICIENTE O INADECUADA EN LA MÉDULA ÓSEA. Ej: Anemia ferropénica.

Puede ser por déficit de hierro, la médula no puede sintetizar los glóbulos rojos

C) HEMÓLISIS ACELERADA: destrucción prematura de GR ya sea por causa hereditaria o adquirida.

D) POR UNA COMBINACIÓN DE LAS ANTERIORES.

CLASIFICACIÓN:

A) SEGÚN CRITERIOS MORFOLÓGICOS E ÍNDICES: Basado en el cálculo de las constantes corpusculares.

 ANEMIA MICROCITICA, HIPOCROMICA: Ferropénica (la que vamos a ver más seguido), talasemia,
enfermedades crónicas.
o VCM: -80 ft.
o HCM: -28 PIC
o CHCM: - 32
 ANEMIA MACROCITICA NORMOCROMICA: Megaloblástica, por deficiencia de Vit. B12 o ácido fólico (B9)
posterior a quimioterapia, hipotiroidismo, mielodisplasia.
o VCM: Más de 100
o HCM: -Normal
o CHCM: N
 ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA: Secundaria a hemorragias agudas , leucemia, neoplasias o
insuficiencia medular primaria.
o VCM: Normal
o HCM: -N
o CHCM: - N

CLASIFICACION SEGÚN FOTMA Y TIEMPO DE INSTATURACION

 ANEMIA AGUDA Ocurre de un momento a otro. Ejm: Por epistaxis masiva

 ANEMIA CRONICA: Pierde sangre poco a poco. Ejm: Por un parásito extractor de GR. Puede darse por un sangrado
paulatino y progresivo, en este tipo de anemia, y da tiempo al organismo de establecer mecanismos
compensatorios.

CLASIFICACIÓN SEGÚN FISIOPATOLOGÍA

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 ANEMIA REGENERATIVA: Cursa con aumento de reticulocitos, el organismo detecta qué hay baja de hemoglobina
y da este aumento como respuesta compensatoria.
 ANEMIA ARREGENERATIVA: En este tipo de anemia no hay está respuesta mencionada anteriormente.

CLASIFICACION SEGÚN EL NIVEL DE HEMOGLOBINA

 LEVE
 MODERADA
 SEVERO

La OMS establece como límite para considerar anemia en niños de 6 meses a 5 años cumplidos, menos de 11.

 LEVE: De 10 a 10.9
 MODERADA: De 7.0 a 9.9
 SEVERO: Menos de 7

El límite en niños de 5 a 11 años es 11.5

 LEVE: De 11 a 11.4
 MODERADA: De 8.0 a 10.9
 SEVERO: Menos de 8

VALORES NORMALES DE CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA Y NIVELES DE ANEMIA EN NIÑOS ADOLESCENTES

MUJERES GESTANTES Y PUERPERAS (HASTA 1000 MSNM).

DIAGNÓSTICO

La gravedad de la anemia depende de:

 La capacidad regenerativa de la médula ósea y de su velocidad de instauración, mientras más rápido se establece
la anemia, hay mayor compromiso del estado general y hemodinámico del niño.
 Los pacientes con anemia de instauración crónica desarrollan mecanismos compensadores por los cuales la
anemia es bien tolerada.
 Casi la mitad de los pacientes estarán asintomáticos y en ellos el diagnóstico se realizará de forma casual tras
realizar una analítica sanguínea (exámenes de laboratorio).
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ANAMNESIS:

 Edad: en RN y lactantes pequeños podríamos encontrar enfermedad hemolítica, inmunitaria, infecciones y

enfermedades hereditarias
 La ferropenia es muy rara en menores de 6 meses nacidos a término y que reciben lactancia materna exclusiva
 En niños mayores es más frecuente la anemia ferropénica (por factor dietético o por pérdida sanguínea). Lo más
posible es que sea por factor dietético.

SINTOMATOLOGÍA:

 Debemos preguntar por coluria o ictericia en caso de las anemias hemolíticas

 Por pérdidas --> heces con sangre, epistaxis, hematemesis o sangrado menstrual abundante

HISTORIA DE LA ANEMIA:

 Si hay episodios previos de anemia probablemente se trate de un trastorno hereditario

 Niños con hemogramas previos normales, sugieren anemia de etiología adquirida

HISTORIA DIETÉTICA:

 Es fundamental la lactancia materna exclusiva idealmente hasta los 6 meses

 Uso de fórmula baja en hierro. En caso el niño no haya podido acceder a LME, debemos saber que leche artificial
ha estado tomando, ya que no todas las leches contienen la cantidad óptima de hierro
 Introducción de la leche de vaca en niños menores de 2 años causan micro sangrados intestinales que a la larga
perpetúan la anemia
 La ingesta excesiva de leche (>24 oz) está en contra de la absorción del hierro
 Escasa ingesta de alimentos ricos en hierro. El hierro heminico está en mejor cantidad y biodisponibilidad en el
hierro procedente de productos de origen animal. Preguntar que come el niño.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ANEMIA

ORGANOS O SISTEMA AFECTADO SINTOMAS Y SIGNOS

Síntomas generales
Alteraciones en piel y faneras
Alteraciones de conducta Pica: tendencia a comer tierra (geofagia), hielo (pagofagia), uñas, cabello, pasta de
alimentaria
Síntomas cardiopulmonares
Alteraciones digestivas
Alteraciones inmunológicas
Síntomas neurológicos
Sueño incrementado, astenia, hiporexia (inapetencia), anorexia, irritabilidad,
rendimiento físico disminuido, fatiga, vértigos, mareos, cefaleas y alteraciones en
el crecimiento. En prematuros y lactantes pequeños: baja ganancia ponderal.
*Cansancio, se duermen en la clase; lo cual es muy común. Muchas veces el
diagnóstico lo hace la profesora ya que se da cuenta que el niño está
constantemente cansado, no se concentra, no hace tareas y se duerme en clase;
entonces es el síntoma más clásico
Piel y membranas mucosas pálidas (signo principal), piel seca, caída del cabello,
pelo ralo y uñas quebradizas, aplanadas (platoniquia) o con la curvatura inversa
(coiloniquia).
dientes, entre otros.
taquicardia, soplo, disnea del esfuerzo. Estas condiciones se pueden presentar
cuando el valor de Hb es muy bajo (<5g/dL), o sea cuando la anemia es severa.
Queilitis angular, estomatitis, glositis (lengua de superficie, lisa, sensible, adolorida o
inflamada, de color rojo pálido o brilloso), entre otros.
Defectos en la inmunidad celular y la capacidad bactericida de los neutrófilos.
Alteración del desarrollo psicomotor, del aprendizaje y/o la atención. Alteraciones de
las funciones de la memoria y pobre respuesta a estímulos sensoriales.
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La doctora vuelve a repetir esta parte porque es muy importante y también para explicar la siguiente tabla

Se diagnostica anemia en:

 Niños de 6 meses a 5 años cumplidos cuando la Hb es menor a 11 g/dL.

 Niños de 5 a 11 años de edad cuando es menor a 11.5.

Este valor se debe analizar en razón a los msnm, por las diferentes altitudes en las regiones de nuestro país.

 Arequipa: 2335 msnm. Por ello,

según la tabla, al valor de Hb
debemos restarle 1.1.
o Ejemplo: Hb observada en un
niño es de 13, entonces la Hb
ajustada es de 11.9.
 Puno: 3827 msnm.
o Ejemplo: Hb observada en un
niño es de 13, entonces la Hb
ajustada es de 9.9.

LABORATORIO

 Hemograma completo: hemoglobina, leucocitos, plaquetas, con índices eritrocitarios y recuento de reticulocitos
o En anemia se tiende a una trombocitosis de tipo reactiva.
o Índices eritrocitarios son las constantes corpusculares
 Frotis de sangre periférica: nos interesa ver el comportamiento de las células sanguíneas, la proporción de
glóbulos bancos y rojos, la distribución de los glóbulos rojos (tamaño, forma), si hay presencia de reticulocitos.


Nos ayuda para casos de drepanocitosis, talasemia, esferocitosis, que son glóbulos
rojos que tienden a destruirse rápidamente, causan anemias hemolíticas.

En todo centro de salud se puede medir la Hb, pero es un diagnóstico tardío, lo ideal sería llegar a la ubicación de
deficiencia de Hierro en las etapas iniciales. Por ello la nueva guía de anemia del MINSA, mención a la ferritina.
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 Ferritina: VN → 15-150 mg/dL

 Es sustancia si refleja los
depósitos corporales totales de hierro
y es el primer parámetro que cae en la
ferropenia. Es un reactante de fase
aguda por lo que puede estar elevado
en diversos procesos, este es un
problema.

Podría darse el caso de tener una ferritina normal o elevada, pero podría ser un caso de anemia. Por eso es importante la
tabla donde dice que, si hay disminución de las reservas de hierro, la ferritina estaría menos de 12, pero si a esta reserva
se le agrega un proceso inflamatorio, ya no se toma el dato de menos 12, sino el de menos 30.

Si queremos ir más allá a nivel 3 o 4, podríamos dosar:

 Hierro sérico: (VN 50-150 ug/dl)

 El índice de saturación de transferrina: Resulta de dividir la concentración de Fe sérico entre el valor de capacidad
total de fijación de hierro. Valor <10% se considera Gold Estándar para determinar ferropenia
 Transferrina: (VN 200-360 mg/dl)
 Proteína transportadora de hierro en plasma, aumenta en casos de ferropenia

ANEMIA FERROPÉNICA

 Es la anemia más frecuente en la población pediátrica.

 Se produce al no disponer de una cantidad de hierro suficiente para la síntesis de la hemoglobina.
 Puede dividirse en carencial (debido a la dieta: deficiencia de hierro) y no carencial (aumentan los requerimientos
de hierro en caso de crecimiento rápido como en la etapa inicial, primera infancia, adolescencia y embarazo).

PRINCIPALES CAUSAS DE ANEMIA

INCREMENTO DE NECESIDADES Y/O BAJOS DEPÓSITOS DE HIERRO

 Prematuros (considerado como el grupo de mayor riesgo por lo que su atención es prioritaria) y/o con Niños con
bajo peso al nacer y/o gemelares
 Niños que nacen a término, pero con bajo peso
 Niños menores de 2 años
 Niños que nacieron de un parto con sangrado o placenta previa
 Clampaje precoz de cordón umbilical (2-3 min post-parto)
 Mujeres adolescentes
 Mujeres en edad fértil (personas que tienen incremento en las necesidades de hierro)

DISMINUCIÓN EN LA ABSORCIÓN DE HIERRO

 Factores dietéticos que inhiben la absorción de hierro (taninos como té, café, mates y gaseosas; fitatos que están
en la fibra y calcio en los productos lácteos. Por eso, estos niños no deberían tomar este tipo de alimentos porque
inhibe la absorción de hierro.
 Patologías del tracto digestivo como diarreas, síndrome de malabsorción gastritis crónica, ausencia del duodeno
postquirúrgico.
 Medicación que reducen la absorción la absorción del hierro: Omeprazol, Ranitidina, Carbonato de Calcio, etc.
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BAJO APORTE DE HIERRO

 Ingesta dietética insuficiente o inadecuada

- Alimentación complementaria deficiente en hierro hemínico a partir de los 6 meses de edad con o sin lactancia
materna. Si es a predominio de carbohidratos, verduras o si hay un buen suministro de alimentos ricos en hierro.

- Recordar que, en los niños, el promedio de hierro a diario es de 10-11 mg por día.

- El hecho de usar otras leches, leche maternizada, que no siempre ofrece los mejores niveles de hierro.

- Falta de acceso a los alimentos ricos en hierro de origen animal (hierro hemínico).

 Dieta vegetariana sobre todo con alto contenido de fitatos y nitatos.

Pérdidas sanguíneas

 Hemorragias: intrauterinas, perinatales, digestivas, etc.

 Menorragia (adolescentes).
 Introducción de la leche de vaca en el 1er año de vida, puede producir microsangrado.
 Infestaciones parasitarias: uncinarias, giardia, plasmodium.
 Infecciones por bacterias como Helicobacter pylori.
 Patologías: algunas anemias hemolíticas intravasculares, por ejemplo, en el caso de malaria y otras patologías,
que producen hemólisis, u operaciones quirúrgicas, entre otros.
 Epistaxis reiteradas, hematuria, hemoptisis, hemorroides sangrantes, pérdida de sangre por heces, etc.
 Uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y aspirina que condicione pérdidas patológicas de hierro
a nivel digestivo.

Aunque lo más común es por disminución de la absorción y el bajo aporte de hierro.

ANEMIA FERROPENICA

DIAGNÓSTICO

 Historia clínica:
o Antecedentes de anemia en el embarazo (una madre embarazada que es anémica es probable que su hijo
nazca con anemia).
o Parto distócico, placenta previa, DPP (desprendimiento prematuro de placenta).
o Tiempo de ligadura del cordón después del parto (debe ser entre 2 a 3 minutos).
o Recién nacidos con bajo peso al nacer y prematuros (niños con riesgo incrementado de anemia
ferropénica).
o Hemoglobina baja al nacimiento.
o Infecciones frecuentes o crónicas.
o Inflamación crónica.
o Dieta y falla en administración suplemento de hierro.
 Analítica:
o Hemoglobina baja, VCM<80Fl (volumen corpuscular medio), HbCM<28pg (hemoglobina corpuscular
media), Índice de Anisocitosis, morfología de GR (glóbulos rojos), reticulocitos (si la médula es reactiva
hay un incremento de reticulocitos).
o Ferritina sérica (<12ng/ml), y si estuviera asociado a un proceso inflamatorio sería de 13ng/ml.
o Fe sérico (<40ug/dl), Transferrina (>400mg/dl), Saturación de Transferrina (<10%).

EFECTOS DE LA FERROPENIA
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La detección temprana de carencia de hierro en el embarazo y en niños pequeños es crucial.

En niños puede tener efectos considerables e irreversibles en el desarrollo cerebral, afectando las funciones superiores
(atención, memoria, concentración, resolución de problemas, aprendizaje).

La carencia de hierro se presenta principalmente cuando aumentan las necesidades en periodos de crecimiento rápido
(en lactantes, primera infancia, adolescencia y embarazo).

PREVENCIÓN

Suplementación preventiva con hierro y micronutrientes para niños menores de 36 meses.

El Ministerio de Salud estableció esta guía donde incluye como hacer el manejo de la prevención del niño.

Condición del Edad de

Dosis (vía oral) Producto a utilizar Duración
niño administración
Suplementación
Desde los 30 días Gotas sulfato ferroso o gotas
2 mg/kg/día diaria hasta los 6
Niños con bajo hasta los 6 meses complejo polimaltosado férrico
meses cumplidos
peso al nacer
Micronutrientes (mezcla de varios
y/o Hasta que complete
Desde los 6 meses minerales, pero dentro de ellos
prematuros 1 sobre diario el consumo de 360
de edad hierro en una dosis de 12.5 mg):
sobres
sobre 1 gramo en polvo al día
Desde los 4 meses Suplementación
Niños nacidos Gotas sulfato ferroso o gotas
de edad hasta los 2 mg/kg/día diaria hasta los 6
complejo polimaltosado férrico
a término, con 6 meses meses cumplidos
adecuado Hasta que complete
Desde los 6 meses Micronutrientes: sobre 1 gramo en
peso al nacer 1 sobre diario el consumo de 360
de edad polvo
sobres

Son actitudes preventivas de la anemia. En el consultorio de niño sano se les da sus gotitas con sus micronutrientes, pero
a dosis preventivas.

Aparte las mamas reciben orientación sobre la leche

materna para complementar con la alimentación,
ricos en hierro.

Vemos que en 30gr cuanto de Hierro en miligramos

hay, considerando la dosis mínima (mantenimiento)
que un niño necesita,11 a 12mg.
La carne de pollo tiene 0.5 mg de hierro y se necesita
12, es una cantidad ínfima.
Las sangres y viseras tienen más hierro, pero los
vegetales verdes (brócoli, espinaca, etc.) tienen
hierro, pero no tienen la misma propiedad de
absorción que el hierro que proviene de animales
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TRATAMIENTO

Vemos en el cuadro niños diagnosticados con anemia, con prueba de hemoglobina debajo del nivel establecido.

En esta tabla ya vemos niños grandes.

Podemos ver que las dosis solo cambian en prematuros y/o con bajo peso al nacer.

Hay diferentes presentaciones: gotas de sulfato ferroso, jarabe de sulfato ferroso, gotas de hierro polimantosado jarabes,
tabletas de acuerdo a la edad.

De estos productos el que tiene menos efectos adversos el “ HIERRO POLIMALTOSADO”

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En cambio el sulfato ferroso es mas economico y disponible pero causa ESTREÑIMIENTO y sensacion ardor en el epigastrio
por el minestrio de salud ha emezado a incluir dentro del arsenal terapeutico el hierro polimatosado

CRITERIOS ALTA

¿Cuando damos de alta a estos niños?

El medico personal de salud tratante indicara el alta cuando el niño o adolescente haya cumplido con el tratamiento
establecido y si en el control de hemoglobina se confirman lo valores normales y la recuperacion total según la norma.

PRONOSTICO

Depender de la evolucion , el mismo que podra ser valorado según loa controles de hemoglobina que se realicen o otros
examnes solicitados

CONCLUSIONES

- Anemia ferropenica es la forma mas frecuente en niños

- Debemos sospechar de anemia en px con factores de riesgos
- Luego de una buena anamnesis y examne fisico debemos solicitar los examnes correspondientes( hb ,
hemograma , constantes corpusculares)
- El indice de satuacion de transferrina inferior a 10 % es el gold estandar para diagnosticar ferropenia
- Ante un px con sospecha de anemia ferropenica que no responde a tratamiento debemos verificar tratamiento,
enfermedades anadidas o dx erroneo

OJO: tener en cuenta la tabla en relacion de la altura que se indico en la parte superior

Porque no es lo mismo que estar en aqp que estar en chala o la parte mas alta del mundo

Entonces debemos estar felices con un nino de 14 de Hb pero por la altura tiene anemia y es muy imprtante porque la
repercusion que hay mas adelante en el futuro es irreversible

PREGUNTAS

¿ los ninos que cursan con un cuadro infeccioso durante cuanto tiempo se les debe dar el tx ?

En estos ninos que estan cursando infeccion se les debe rerirar el tratamiento de hierro porque muchas bacteria usan el
metabolismo del Fe, particularmente la eschericha coli, de modo que, si le administramos Fe, estamos dando fuerza a la
infección, de modo que se vuelve a administrar cuando se resuelva la infección (por ejemplo, ITU)

Si el niño tuviese diarrea, estaría innecesario darle Fe porque no lo va a absorber, sino lo va a eliminar

Considerando esto, estos días se van a restar. Por ejemplo, si el niño tenía que tomar 90 días, pero no tomó 10, entonces
cuentas como 80 días, y sabes que te faltan 10

¿Si el paciente solo tiene gripe, se debería dejar de darle Fe?

No necesariamente, si es una gripe, no es tanto, más es en estos casos de competencia (no entiendo muy bien a lo que se
refiere, pero supongo que se refiere a infecciones y patologías que se favorezcan y/o eviten la absorción de Fe)

¿Por qué en los centros de salud la anemia ferropénica se diagnostica por Hb y no por el gold standard?

Motivos de tecnología y precio, solo en casos especiales pasan a medir la ferritina. No es adecuado, sería un diagnóstico
tardío, por eso les comento del tratamiento preventivo: niños que viven con factores de riesgo o predisponentes se les da
la dosis de Fe, y se insiste a las madres en la alimentación, porque es importante lo que come. Por ejemplo, algunos niños
comen un plato de papa, arroz, pero sin sangrecita, proteínas de origen animal que son necesarias
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¿Qué marcador vemos nosotros para administrar Fe al paciente? Por ejemplo, si vemos el Fe sérico bajo, ¿tenemos que
administrarle de frente?, o si llegase a sus valores normales, ¿dejamos de administrar?

No es tanto así, ponte en perspectiva, de aquí a 2 años estarás en tu SERUMS en Camaná, Puno, en un centro de salud. Ahí
lo que tienes más a la mano es la Hemoglobina, y si la vez baja, el primer paso es darle Fe (esto debido a la estadística, en
nuestro territorio es más frecuente la anemia ferropénica), sea en dosis preventiva o dosis de tratamiento, por lo que se
hace el seguimiento cada 3 meses

Digamos que pasan 3 meses de buen tratamiento, y no mejora, debes derivarlo y ampliar estudios, pero se trabaja en un
sentido de salud pública, por volumen de paciente, por frecuencia

Una enfermedad que tiene más del 40% de frecuencia ya se considera un problema serio de salud pública, por lo que se
tiene que actuar