MANUAL DE OBSTETRICIA

Editado por JONY=)

Por estudiantes para estudiantes

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Declaro
Este libro es fruto de los apuntes tomados por estudiantes

MANUAL DE OBSTETRICIA
Editado por JONY=)

durante las clases de obstetricia de 5° año. Como tal, este texto puede contener errores de los cuales no me hago responsable. Mi labor es editar, ordenar y arreglar algunos detalles no el corregir su contenido. Usese bajo su propia responsabilidad.

Manual de Obstetricia

UCSC

JONY=)

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DESARROLLO Y ANEXOS EMBRIONARIOS
DESARROLLO DEL EMBARAZO
El embarazo tiene una duración de:    9 meses solares 10 meses lunares 40 +- 2 semanas según el colegio americano, para nosotros es de 39+-2

Lo podemos diferenciar en:  que es desde la concepción hasta que pasa de ser un mamífero indiferenciado a adquirir un aspecto de humano. Desde ahí lo hemos de llamar “feto” que es cuando tiene características morfológicas similares a la de su especie. Hablamos de embrión cuando tiene características indiferenciadas. Esto es desde la fecundación hasta de 8 semana de fecundación o la 10ma semana de amenorrea o atraso menstrual. desde 11ma semana de gestación hasta el término, donde tendrá un aspecto identificable con certeza.

Periodo embrionario:

Periodo fetal:

La primera semana de gestación va a ocurrir en la trompa, desde la fecundación que ocurre en la ámpula hasta que llegue a la cavidad uterina. Su crecimiento va a ocurrir en la trompa uterina. En esta semana va a ocurrir la fusión de los dos pronúcleos (femenino y masculino), el masculino será el más alejado del cuerpo polar. (describe foto de huevo fecundado con pronucleos, zona pelúcida y cuerpos polares). Luego ocurre la singamia o fusión de los pronúcleos, y a las 4 horas comienza a ocurrir la transformación de este zigoto unicelular a un ser vivo bicelular. Posteriormente van a ocurrir divisiones mitóticas, donde se tendrá embrión de 2, 3, 4, 5, 6, 7 células (pueden ser impares ya que las divisiones no son simétricas). Desde el estado de 8 células pasa a llamarse estado de “mórula”, que aún está en la parte ítsmica de la trompa, para luego transformarse en un blastocisto. El blastocisto va a tener una cavidad (el blastocele), un cúmulo de celulas periféricas (trofoblasto) y un nudo o botón embrionario que es donde se va a desarrollar el embrión. El crecimiento va a comenzar a ejercer presión sobre la zona pelúcida, rompiéndola, quedando así el embrión libre, expuesto y sin la protección de ella hacia el oviducto. En la segunda semana el blastocisto llega a la cavidad endometrial, en la cual se inserta por el polo embrionario, y vamos a tener que este trofoblasto que inicialmente tiene una matriz monocelular, se convierte en un citotrofoblasto (más interno) y un sincitiotrofoblasto, donde las membranas celulares se fusionan y tienen la capacidad de liberar Manual de Obstetricia UCSC JONY=)

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gonadotropinas. Una vez que se forma el sincitiotrofoblasto se comienza a liberar HCG, la cual se podría determinar en sangre (pero la cantidad es baja). La implantación ocurrirá en el endometrio por el polo embrionario y luego se fijará al útero que estará en fase secretora. La implantación generalmente ocurrirá en el tercio medio superior de la pared posterior del útero, entre los 6 a 10 días postovulación, periodo al cual le llamamos “ventana de implantación” porque es el tiempo en el que el endometrio está en condición de recibir una célula que antigénicamente es distinta a él. Todo esto tiene que ocurrir en forma sincrónica, al igual que la capacidad de transporte debe ser adecuada. Si la fecundación ocurre después de la ámpula, llegará en estado de mórula a la cavidad endometrial no se va a implantar y se va a botar. No va a suceder ni uno de los cambios propios del embarazo (atraso, producción de HCG, etc) pero la mujer tuvo un huevo fecundado. También puede ocurrir que la fecundación ocurra en la ámpula, pero que por un problema en la trompa haya un desplazamiento más lento, llegue en estado de blastocisto al istmo, con liberación de la zona pelúcida y haya implantación en la trompa, constituyendo un embarazo tubario, lo que es incompatible con la vida. En resumen, la sincronización de este evento tiene que ser perfecta. En el periodo preimplantatorio el endometrio se está haciendo receptivo, aumenta la cantidad de receptores y glicoproteínas para favorecer la implantación en el endometrio. El periodo implantatorio consiste en la aposición del blastocisto hacia el endometrio, es decir, se orienta en el endometrio; luego se adhiere, rompe la membrana basal del endometrio e invade hace los vasos sanguíneos para poder vivir. (describe microscopía electrónica de trompaendometrio) La trompa muestra cilios que son similares a las del endometrio, y vemos como va cambiando su superficie epitelial hasta ver en el endometrio unas bolitas que se llaman “pinopodos” los que facilitan la adhesión en la implantación. Si esta ventana de implantación no ocurre en el endometrio, el embrión no logra adherirse (hay pacientes que tienen este periodo de implantación acortado). En el periodo de invasión habrá ruptura de la membrana basal, ruptura del epitelio endometrial y la llegada a los vasos sanguíneos y las glándulas del sincitiotrofoblasto. Una vez que llega el sincitiotrofoblasto a los vasos se hará presente la expresión de la gonadotropina coriónica y el test de de embarazo va a ser positivo. La tercera semana (5ta sin menstruación, es decir ya hay atraso) ya hay saco gestacional a la ecografía. Aquí ya comienza a aparecer la clínica. Ahora ha empezado el desarrollo del sistema nervioso central. Es decir cuando ya hay atraso vamos a tener un embrión que es susceptible a daño. La naturaleza es muy sabia ya que “avisa” con el atraso que está el embrión, por ejemplo si antes del atraso la mujer se había tomado una radiografía de pelvis el embrión no sufrirá daño porque aun no

En el periodo fetal comienza a aparecer el pelo. Clínicamente el embarazo se puede detectar con una imagen ecográfica en la que se verá una pequeña imagen quística en el interior de la cavidad endometrial. donde comienza el periodo fetal. Bajo las 24 semanas si feto muere hablamos de aborto. aun no identificables por ecografía (encontre que se identifican desde las 8 semanas . de unos 60 ml /día. de unos 600 ml /día) ** les agrego: El desarrollo de los órganos excretorios del embrión humano sigue tres pasos sucesivos: el pronefro. Un saco gestacional que mida en promedio 8mm ya se debiera identificar saco vitelino en su interior. a las 25 semanas. Periodo Fetal Así vamos a llegar a la 11ma semana de vida fetal. y cuando aparecen ya hay funcionalidad porque puede haber intercambio gaseoso (esto pasa a las 24 semanas). extremidades. involuciona la cola. ya está el sistema digestivo. ya es un “fetito humano” identificable no confundible con el de otro animal. si tiene o no tiene hueso nasal. Entonces. A la octava semana de edad gestacional. ya que no se podrán realizar los movimientos necesarios del pulmón. Los movimientos respiratorios son aquellos que van a movilizar líquido dentro de los bronquiolos. sobre las 24 semanas hablamos de parto prematuro (OJO que en verdad es bajo 22 semanas. El aparato respiratorio es el último en desarrollarse y madurar. abdomen (empieza a adquirir aspecto identificable como habíamos dicho). y los metanefros que comienzan a funcionar. Ya se puede evaluar el riesgo de cromosomapatías. la presencia de una adecuada cantidad de líquido amniótico es fundamental para el desarrollo de los pulmones. y ya estamos en plena etapa de organogénesis. es de unos 7 ml /día. sexta semana de vida fetal. si el tórax no tiene el espacio para el desarrollo o los movimientos. Distinto es si la mujer ya tenía atraso (una mujer con atraso no debería meterse en una máquina de rayos ni exponerse a daños). luego mesonefro que los mencionamos en el desarrollo del aparato genital junto al conducto de Wolf (del aparato reproductor masculino) el que si es funcionante y que va a involucionar para formar los genitales masculinos. el que no puede respirar va a ser un aborto. esta información es corregida por otro doctor. al término. Una mujer que no está con atraso (que no sabe que está embarazada) da lo mismo pues aún no hay sistema nervioso ni organogénesis. se puede identificar el saco vitelino. el embarazo no va a ser viable. Se adquiere el aspecto humano. con el hígado como órgano hematopoyético (el que irá cambiando a otro lado). el corazón y sistema cardiovascular es el primero en empezar a funcionar (a la séptima semana vamos a encontrar objetivamente un corazón latiendo). Para que se desarrollen los pulmones necesitamos un espacio torácico adecuado. y es el que va a determinar la viabilidad del embarazo. La producción de orina significativa comienza a las 14 semanas (aunque en poca cantidad) y va aumentando (18 semanas gestacionales.5 ocurría el desarrollo y se puede estar tranquilo. el grado de traslucidez nucal. Lo mismo sucede cuando hay poco líquido amniótico (oligoamnios severo). Un fetito que puede respirar va a ser viable. Comienza ya el desarrollo de las extremidades. Aproximadamente termina de madurar a las 34 semanas. mesonefro y metanefro o riñón definitivo que comienza su desarrollo a partir de la 5° semanade gestación y su función 3 semanas más tarde.). En la cuarta-quinta semana postfecundación o sexta-séptima semana de edad gestacional ya son identificables los latidos cardiacos fetales. Aparecen los capilares pulmonares desde el saco bronquial terminal. La producción de surfactante por los neumocitos tipo II también ocurre desde esta semana. y en otra clase lo dice como 22 también). tenemos un polo cefálico identificable. (recalca que esto ocurre después de que se manifiesta el atraso. La producción de orina fetal es muy precoz (desde las nueve semanas de atraso menstrual o 7 semanas de vida uterina) dependiente del mesonefro de forma mínima. Se comienza a formar la cara. después de las 24 semanas a los bronquiolos terminales permitiendo su desarrollo para que luego pueda ocurrir el intercambio gaseoso. El aparato urinario deriva de los pro-nefros que no son funcionantes. Los Manual de Obstetricia UCSC JONY=) .

6 dos primeros degeneran pero inducen el desarrollo del tercero. ¿Qué es la 5-alfa reductasa? Es una enzima dentro del folículo piloso que es capaz de transformar la testosterona en dihidrotestosterona (es el andrógeno más potente que existe). El descenso de los testículos ocurre aproximadamente entre las 30 y 33 semanas. puede haber conducto deferente. dando origen al sistema vascular extra embrionario. para que este regrese y el sujeto se convierta morfológicamente en masculino. así como las vesículas seminales y el conducto eyaculatorio en el hombre y estructuras vestigiales en la mujer. el conducto deferente y su ampolla. La vellosidad primaria es una columna de citotrofoblasto que penetra en el tejido sincisial. lo que le permite realizar el intercambio gaseoso. próstata. La yema ureteral derivada del conducto de Wolf crece hacia el metanefro induciendo la diferenciación del blastema nefrogénico dentro del parénquima renal. por eso si en embarazo esta la testosterona pero no la dihidrotestosterona el sujeto va a tener los genitales externos de una mujer. ya que no es posible identificar morfológicamente si los genitales son masculinos o femeninos. y la terciaria (entre los 18 y 20 días postimplantación) en que empiezan a aparecer los capilares vellositarios (5ª sem de amenorrea) (dice que lo revisemos del Langman donde sale muy bien explicado). El sistema capilar de las vellosidades se pone en contacto con los capilares de la lámina coriónica y del pedículo de fijación. *** Conducto de Wolff: conducto mesonéfrico: un conducto embriónico que comienza con los rudimentos del riñón pronéfrico y que se desarrolla para formar el epidídimo. separados por las vellosidades placentarias. y antes de las 9 semanas se alimenta del saco vitelino. pero el esbozo peneano aparece entre las 11 y 14 semanas. Las vellosidades placentarias son las encargadas de permitir la nutrición. Las células de Sertoli van a liberar un inhibidor del conducto de Muller. Las células germinales van a emigrar del saco vitelino a la cresta germinal. ya que la testosterona va a hacer involucionar al conducto de muller. pero internamente puede ser un hombre. Esto último se llama síndrome de resistencia a los andrógenos o síndrome de Morris. . el cual cubre al mesodermo vascularizado. También se denomina canal de Oken o conducto de Leydig** Sobre el aparato genital ya dijimos que dentro de las ocho primeras semanas de vida somos todos hermafroditas. el trofoblásto se caracteriza por abundantes vellosidades secundarias y terciarias que le dan un aspecto radiado. Aparecen gradualmente desde las vellosidades primarias a secundarias y a terciarias. Las vellosidades están ancladas en el mesodermo de la lámina coriónica y se unen a la decidua materna por la envoltura citotrofoblástica externa. y la aparición categórica del pene es a las 16 semanas. y es la testosterna producida en las células de Leydig las que promueven el crecimiento del conducto de Wolf. dando la formación del ovario o del testículo. diferenciadas por su capacidad de invadir vasos. pero morfologicamenete o externamente como no hay dihidrotestosterona va a ser una mujer. Solo los genitales externos son los dependientes de dihidrotestosterona. Aparecen entre las 9 y 13 semanas. las secundarias vienen atravesadas por una capa de tejido embrionario. El sincitiotrofoblasto invade los vasos. Si hay un defecto en la 5-alfa reductasa internamente se va a ser hombre. PLACENTA Y ANEXOS Los mamíferos tienen muchos tipos de placenta:     Epiteliocorial: placenta de epitelio comunicada con otro epitelio Desmocorial : zona de muchos núcleos sin membrana que los separe Endocorial: cuando se comunica directamente con el endotelio Hemocorial: de este tipo es la humana. dividiendo el territorio materno del fetal. alimentación y respiración del feto a expensas de la madre. La superficie de las vellosidades está formadas por sincitio que descansan sobre el citotrofoblasto. ***Les agrego: Al comienzo del 2° mes.

14 semanas del embarazo. El cordón umbilical es el órgano que une al feto con la placenta. con un promedio de peso de medio kilo (500gr). a diferencia del sistema materno que es abierto porque tiene los vasos capilares que bañan completamente las vellosidades coriales. El frondoso es el que da origen a la placenta y el calvo da origen a las membranas ovulares. En consecuencia las únicas capas que separan la circulación materna y fetal son: el sincitio y la pared endotelial de los vasos. un mesotelio.7 En los meses siguientes de los troncos vellosos salen prolongaciones a los espacios lacunares. y estimulado por progesterona. posee dos arterias y una vena. si el estímulo se prolonga por más de 14 días. es la decidua parietal . pero no los que son más inmuno-desencadenante. Esta el corion frondoso y el calvo. En el 4° mes. donde no se implantó el huevo. y tiene una superficie materna y una superficie fetal. Es así como el sincitiotrofoblasto tiene ausencia de HLA I y II. o porque el sistema inmune materno se encuentre inerte en el embarazo. pero a ciencia cierta no se tiene claro. esta cubierto por una matriz glicoproteica. según su posición respecto a la placenta. El endometrio secretor es el que solo ha sido estimulado por 14 días por progesterona. no es alguna por separada. El saco vitelino surgirá del endodermo y de ahí se va a alimentar el embrión en sus primeras semanas de vida. La placenta tiene un tamaño de unos 15 a 20 cm de diámetro y 12 a 15 cm de espesor. aquélla situada entre el huevo y la cavidad uterina es la decidua capsular . por lo que si en un parto se encuentra la arteria umbilical única. (describe foto de placenta: se muestra la placenta en el lado materno. ¿Y por qué no existe rechazo materno hacia el feto? Hay varias teorías. de esta manera el sistema inmune no Manual de Obstetricia UCSC JONY=) . una decidua refleja (capsular) y una decidua parietal. por lo que no va a estimular la inmunidad materna. siendo la vena la que lleva la sangre oxigenada y las arterias las que llevan la sangre rica en CO2. (sistema hemocorial: los vasos son invadidos por vellosidades). que es el término con el cual nos estamos refiriendo al corion y el amnios. van a aparecer cambios histológicos característicos del endometrio decidual o gestacional. Se ha visto en algunos casos que existe una arteria umbilical única. contiene entre 10 y 15-20 cotiledones. el lado fetal. ** Les agrego: Desde el 2º al 4º mes las vellosidades se arborizan rodeando primero todo el huevo. porque ya al 4to mes ya no hay espacio del útero porque está todo ocupado por las membranas ovulares. en estas vellosidades. ese niño debería tener un estudio posterior (es fundamental mirar el cordón al atender un parto. El cordón umbilical lo podemos encontrar ya desde los 28 a 40 días postconcepción. Probablemente las causas van a estar dadas por esta real separación anatómica en que no hay contacto directo entre la sangre materna y la fetal. o puede que se haya detectado antes en una ecografía). y de una forma francamente evidente a la ecografía a las 12. La verdad es que todas estas son las respuestas. los vasos ¿del cordón? Donde están dos arterias y una vena. lo mismo que algunas conectivas. La decidua es endometrio modificado. y la que se encuentra en el endometrio que recubre el resto de la cavidad uterina. La decidua bajo el corion frondoso es la decidua vera. Cuando hablamos de decidua se trata de un endometrio secretor que ha sido permanentemente estimulado por progesterona. no se comunica la sangre materna con la fetal por el sistema hemocorial. La circulación fetal es un sistema cerrado. La placenta aparece como tal. desaparecen las células citotrofoblásticas. y la cara fetal adherida a la pared). sino que todas tienen algo que ver. La superficie fetal es la que esta mirando hacia el feto y la zona materna es la zona que tiene los cotiledones adheridos a la decidua vera (decidua parietal) donde crecen las vellosidades y extraer la sangre de ahí. la “gelatina de Wharton” (no se sabe porque algunos tienen mucha gelatina y otros tienen poca). El sincitiotrofoblasto expresa algunos antígenos de histocompatibilidad. Existe una decidua basal. que se asocia en un 15-30% a otras malformaciones. El corion es trofoblasto más mesénquima embrionario. se siguen desarrollando y constituyen el corion frondoso (la futura placenta). Las ubicadas en el polo embrionario. La capsular y la parietal se funden y forman la decidua vera. las que se ubican en el resto de la superficie involucionan y forman el corion leve. El amnios es una monocapa de células. hacia la profundidad de la pared uterina. o porque los tejidos embrionarios no van a tener antígenos de histocompatibilidad.

por lo que si las reservas de la madre son bajas o están en el límite va a sufrir de anemia (El feto nunca sufrirá de anemia por este sistema). Si hay en la madre una diabetes se le pasará más glucosa al feto. Dentro de las funciones de transporte de placenta están:  Difusión facilitada de glucosa: si hay más glucosa en la sangre materna. Es la que se produce en mayor cantidad por la placenta. Si se hizo alergia a algún antígeno del feto. Además existen sistemas metabólicos que limitan la presencia de linfocitos T que son los controladores de los desencadenantes de la respuesta antigénica. y además permite que el embrión se alimente. si la glucosa se transportara de forma activa no ocurriría esto). Es una glicoproteína que tiene dos subunidades alfa y una beta.   Lípidos: pasan por difusión simple pasa por transporte activo: aquí es importante ya que como pasa por transporte activo. muy parecida también a la LH pero con una vida media más larga. La subunidad alfa es similar a la FSH. Todo embarazo va a socavar los depósitos de fierro materno. Proteínas: no atraviesan la placenta. que hará que el feto crezca y termine siendo macrosómica (mecanismo por el cual los hijos de madres diabéticas son más grandes. pero también tendrá una función endocrina. salvo la IgG. Función endocrina de la placenta:  Producción de lactógeno placentario: es similar a la prolactina y hormona del crecimiento. Al parecer podría tener algún control sobre la nutrición fetal. si se cae o muere la placenta el niño se va a morir. las inmunoglobulinas van a atravesar la barrera y destruirán al feto (ejemplo de madre Rh(-) con segundo hijo se sangre Rh(+) sensibilizada para el grupo Rh que produce hemólisis fetal y muerte del feto por anemia). Función placentaria la placenta va a tener 3 funciones especiales. más glucosa se le pasa al feto. Las más importantes son la respiratoria y alimenticia.   Aminoácidos: se transportan de forma activa. Se expresa por el sincitiotrofoblasto. y producirá progesterona reemplazando la función del cuerpo lúteo (cuerpo lúteo mantiene el embarazo los primeros 90 días por la producción de progesterona). el niño todo el fierro que necesite lo va a extraer de la madre.  Gonadotropina coriónica (HCG): es la hormona guía con la que se controla la presencia de embarazo. Va a producir hormonas y enzimas: produce oxitocinasa que degrada a la oxitocina. no es indispensable para el desarrollo del niño. La preferencia del hierro es para el feto. y similar a la TSH. Si hay niveles muy altos de HCG al . pero no se puede detectar en sangre. Entonces si la madre expresa alguna respuesta inflamatoria o inmunológica.8 reconoce al embrión como extraño. Entonces no hay respuesta celular ni tampoco HLA para desencadenar la respuesta humoral. En cuanto a la función respiratoria es fundamental. Fierro:   Gases: pasan por difusión simple Vitaminas: las liposolubles (ADEK) van a pasar de forma sencilla. responsable del crecimiento y del paso de aminoácidos hacia el feto. Así existen casos de mutación en el lactógeno placentario o con ausencia de él. pero desgraciadamente aun siendo la hormona más frecuente en la placenta. con curso de embarazos totalmente normales. la IgG si va a pasar al embrión. la que es anabólica. si hay menos glucosa en sangre menos se le pasa al feto. Por esto es importante el suplemento de fierro para evitar anemia de la madre. y si este tiene un páncreas sano va a producir más insulina. incluso antes de la implantación ya se tiene.

y es esta la que se ocupa para medir la actividad de HCG. La subunidad beta en cambio. LH y TSH. ecográficamente se está refiriendo (en estricto rigor y en términos embriológicos) al celoma extraembrionario.    Líquido amniótico Es otro de los elementos extraembrionarios. es muy diferente. Los lípidos que contiene provienen de la secreción pulmonar fetal. antes de eso está el líquido celómico. inhibina. Aumenta de 10ml a las 10 semanas hasta llegar a 800ml a las 32 semanas. luego va a disminuir el sodio y aumenta la urea porque desde las 30 semanas el principal componente del líquido amniótico es la orina fetal. tan precoz se puede detectar que en una paciente sin atraso menstrual podría saber si está o no embarazada. TRH y esteroides sexuales (E3=estriol. esto significa que en una paciente con niveles muy muy altos de HCG se podría dar un cuadro similar a un hipertiroidismo. Van a ir modificándose en el curso del embarazo. Es diferente en aminoácido y carbohidratos.9 ser parecida a las hormonas mencionadas. cada 8 horas se es capaz de recambiar todo el líquido amniótico. También nos interesan los mecanismos de remoción que son la barrera corio-amniótica materna y la deglución. y se va a detectar 10 días post pick de LH. La composición del líquido amniótico:   más del 90% es agua a las 30 semanas la osmolaridad materna es similar a la del líquido amniótico. relaxina. transportados por la placenta para ser transformados en estrógenos. Produce Adenocorticotropina. no va a tener líquido amniótico. se podrían ocupar los receptores de FSH. un estrógeno débil con una potencia estrogénica 10 veces menor que el estradiol) Progesterona: en grandes cantidades. El líquido amniótico se recambia de una manera muy rápida. Así si en una ecografía no se aprecia líquido amniótico en el 2do o 3er trimestre podemos pensar que los riñones y/o los pulmones del niño no están funcionando. La placenta NO produce andrógenos. Si se rompe o una membrana o se le saca líquido a través de una amniocentensis (paracentesis del útero que llega a la cavidad amniótica) a las 8 horas ya debiera estar todo el líquido repuesto. en la que difiere en un solo aminoácido. Por el contrario si hay un niño con exceso de líquido amniótico se puede pensar que el niño tiene un problema para deglutir o la madre tiene un problema para transferir el líquido a su sistema circulatorio. para ir disminuyendo ha 300ml al final del embarazo. La cantidad y composición de los lípidos en líquido amniótico permite extrapolar la maduración del pulmón fetal. Cuando se habla de saco gestacional. GnRH. Proteínas de origen materno ingresadas por pinocitosis. *Los andrógenos son producidos por el feto. Nos interesa la producción de este líquido porque nos muestra las zonas que están funcionando: las secreciones pulmonares y orina fetal son las que contribuyen a la formación de líquido amniótico.   Así en la patología del líquido amniótico vamos a hablar de: Manual de Obstetricia UCSC JONY=) . Se miden los fosfolídos del líquido y con eso se puede predecir la maduración del pulmón y así decir que si está maduro el fetito podría sobrevivir en el ambiente extrauterino. La cavidad amniótica se forma ya a las 9 semanas. La HCG tiene una actividad similar a la LH. salvo la alfa feto proteína. que es una proteína específica producida exclusivamente por el hígado fetal ( es un marcador de daño cromosómico y malformación). hay un celoma extraembriolario embrionario (que lo muestra el saco gestacional). Si tenemos un niño al que no le funcionan los riñones (ej agenesia renal).

El oligoamnios u oligohidroamnios aumenta la mortalidad fetal 56 veces (es más peligroso tener oligo que poli hidro amnios) y se define como la ausencia de líquido amniótico o el descenso mayor de 2 centímetros. La presencia de meconio en el líquido amniótico da una tinción verdosa a él. exceso de líquido amniótico: polihidroamnios 2. y hablamos de oligoamnios absoluto cuando este bolsillo es menor de 1 centímetro. o la determinación clínica que es la que usamos que se define como bolsillo único mayor de 8 centímetros. Preguntas del público: ¿A qué se refiere con bolsillo? R: se refiere a la identificación de material líquido (manchas negras de líquido amniótico) desde la pared uterina hasta el otro lado del útero o la pared del feto en una sola imagen congelada de la ecografía. o un índice amniótico menor de 5. . o un índice de líquido amniótico mayor de 25 (en otras series se dice mayor a 20).10 1. y está definido empíricamente como el aumento de más de 2 litros de líquido amniótico. etc. La técnica está estandarizada en sobre cómo se pone el transductor y sobre qué áreas hay que medir. (en la eco lo sólido se ve blanco y el líquido negro) . déficit de líquido amniótico: oligoamnios El polihidroamnios aumenta la mortalidad fetal 7 veces.

pero si la madre es RH (-) y el padre RH (+). A= aborto Xej: mujer embarazada que ha tenido 3 hijos. Si en el ejemplo anterior la paciente tuvo un parto gemelar la formula será: G=6. es una violación y como médicos tenemos la obligación en denunciarlos. o Edad (pimigesta precoz y tardía). A=2. Fórmula Obstétrica: Manual de Obstetricia UCSC JONY=) . A=2 1 gemelo. Anamnesis. P= parto. 2 perdidas seria: G=6. sino 2 semanas después 4. X ej: si la madre y el padre son RH (-). la probabilidad que el hijo tenga una patología es muy baja.11 SEMIOLOGÍA GINECOOBSTÉTRICA Semiología: Anamnesis:    Examen Físico General y de mamas: Examen Gineco . Los embarazos en edades extremas de la vida son más complicados y están más asociados a patología. Toda mujer que se embaraza antes de los 14 años. de acuerdo a las características del ciclo menstrual. 6. 5. Empezamos a hablar de aborto en el periodo del cual el feto no es viable (menor de 22 sem).obstétrico: Procedimientos Complementarios: Ginecología se dedica al periodo no reproductivo de la mujer y la obstetricia si. Al calcular la EG basados en la FUR. según esta fórmula al tiro sé que la paciente está embarazada porque no me da la suma.3 m. También se puede usar el disco de embarazo para calcular la fecha probable de parto FPP: Regla de Nägele EG: G P A G= gestación. 2.  Primigesta es aquella mujer que tiene su primer embarazo. Primigesta precoz es aquella mujer que se embaraza antes de los 15 años. la probabilidad que el hijo salga RH (+) es del 50% y el mismo porcentaje que pueda sensibilizar a la madre. 3. Importa sobre todo en el periodo obstétrico. la edad fetal (cuando ocurrió la ovulación) corresponde a 8 semanas. (Fur +7) . Identificación de la paciente y su pareja: la pareja interesa sobre todo en obstetricia. en estricto rigor estoy sobreestimando dos semanas que corresponden a las fases proliferativas del ciclo menstrual. Aquí no me indica la vía del parto. P=2. por que la patología que pueda o no tener la pareja puede interferir en la salud del embarazo. las mujeres no se embarazan cuando tienen la regla. por definición en chile desde el año 2006. el periodo en el cual la pcte va a estar embarazada. X ej: si hay 10 sem de EG según FUR. Primigesta tardía es aquella que tiene su primer embarazo después de los 35 años. 1. P= 3. Motivo de consulta: FUR: (Disco de embarazo) también se le dice FUM y nos permite calcular.

confirmar si esta sangrando o no y tomar algún examen (PAP) pinzas: Bossemann. tiene dos dientes con los cuales muerde. Son para tomar las muestras para el citológico en el PAP estetoscopio: Pinard. tiene una base cónica que se conecta a la pared abdominal y una base plana para adosarla al oído. Dependiendo del panículo adiposos de la paciente se puede tocar un tumor hipogástrico inicial (empezando el 3º mes) o 20 sem: umbilical. metal y plástico. Föester. ¿Alisbury? se le llama al otro extremo del instrumento. estrías. ganglios inguinales. Un tu hipogástrico en mujer de edad fértil. Espátula de Ayre. Possi. tiene la forma para tocar el orificio cervical interno y el resto rodear toda la unión escamocolumnar.12 Examen Gíneco . Se emplea para realizar la histerosalpingografia. Possi es un tenáculo con el cual podemos asir el cuello. Bossemann tiene forma de S itálica y nos permite hacer curaciones. El doopler transforma las ondas eléctricas en ondas de ultrasonido al rebotar con el corazón que esta en movimiento Auscultación Estetoscopio Abdomen: 2ª Mitad del embarazo  Inspección: Pigmentación. A las 22 sem habitualmente. Pinar es el que se usa. La cicatriz que dejan los pearcing en el omglico cuando se embaraza la pcete es horrible y las pctes embarazadas con tatuajes en el dorso a la altura donde se coloca la anestesia raquídea va a tener que tener su bebe sin anestesia por que el colorante es neurotoxico o tener la guagua con anestesia general con el consiguiente riesgo que conlleva. tocar y llegar a zonas profundas de la vagina. Distribución romboidal del monte de Venus es por mayor estimulo androgenito. es más puntiagudo. La línea alba se transforma en línea parda.  Palpación: o Detección de CU. Föester nos permiten asir estructuras con mayor cuidado. sin afirmar con la mano    examen físico Abdomen  orienta de la cantidad de andrógenos que están dando vuelta en la circulación de la mujer. ombligo. Lee-Hilles. doppler (desde 9-11 sem). Es la que mas nos ayuda. El ombligo se evierte. Hipogástrico o en fosas ilíacas. nos debe hacer pensar que estamos ante la presencia de un embarazo. Collins. (desde 18-22 sem). El especulo es el instrumento con el cual busco el cuelo uterino y el objetivo de buscar el cuello es ver patologías. hay de madera. Tu en fosa iliaca nos debe hacer pensar que se trata de una patología ginecológica Inspección: Distribución del vello púbico. Nos  Palpación:   Percusión: poco utilizado. El cuello del útero es una de las zonas que tiene menor sensibilidad solo un 5% de haces nerviosos sensitivos. lo mismo para la presencia de vello púbico y presencia de vello Terminal telógeno en el borde interno de los muslos Tu. Las estrías son congénitas y su tto es difícil o 12 sem: extrapélvico. Desde el 5º mes se puede auscultar clínicamente los LCF o entre las 18-22 sem dependiendo del panículo adiposo de la paciente. Es de madera. No es fonendoscopio por que es estático y rígido. . signos de irritación peritoneal.Obstétrico: Lugar adecuado: privacidad Material suficiente:  espéculos (Graves. Cusco). Collins se usa poco.

El objetivo es buscar el polo superior que se está presentando al fondo uterino (ver que es lo que se presenta en el fondo uterino. es duro y resistente. así obtengo la presentación. Extremidades: pequeños abultamientos. Se hace el diagnóstico de POSICION. mirándola. Una cabeza deflectada la probabilidad de que tenga un parto es mucho mas mala que una guagua que tiene una actitud en flexión. con ambas manos palpa el fondo uterino. colocando su mano como una guillotina sobre este. Cambiamos de lugar y tratamos de identificar ya sabiendo la posición. Manual de Obstetricia UCSC JONY=) . Abdomen: 2ª Mitad del embarazo  Altura Uterina: Se mide desde el Borde superior de la sínfisis del pubis hasta el fondo Uterino. Si toco duro. Dorso. palpar los costados del útero. colocamos las manos a ambos lados del útero y vamos a buscar la zona lisa. yo afirmo que es la cabeza. grande y blanda es el polo podálico. que pelotea. Mide la ACTITUD La punta de ambas manos se tratan de introducir en la pelvis lateralmente determina la Actitud y la altura a la que se encuentra.13 o Detección de partes fetales. El tamaño del polo podálico o cefálico varía con la edad gestacional 2ª Maniobra: Lado dº de paciente. esta zona es irregular 3ª Maniobra: Con mano derecha se hace una tenaza en el hueco suprapúbico. También mirando a la pcte con esta maniobra yo puedo determinar qué es lo que se me está presentando al estrecho superior de la pelvis. lo mas probable es que este tocando la cabeza y si toco blando lo mas probable es que este tocando e potito. Permite saber la PRESENTACION. y la altura del descenso. Complemento con la primera maniobra y veo cual es más blando. etc… 4ª Maniobra: Mirando hacia los pies de la paciente. Si pelotea es cefálica no encajada. Colocamos ambas manos y tratamos de introducirlas dentro del canal de la pelvis y vamos a darnos cuenta que cuando esta flechada la cabeza va a pasar la mano que corresponde al dorso mucho mas abajo que la mano que corresponde donde están las extremidades. Si la zona que palpo es más amplia. Habitualmente lo que se presenta en el fondo es más grueso que lo que se presenta en el polo inferior. Es muy usada en la atención 1º. Con las manos paralelas y mirando hacia la cara de la pacte. Son las maniobras de Leopold con las cuales por examen físicos en embarazos de 3º trimestre podremos evaluar en que lugar se encuentra ubicado dentro del útero el feto “Maniobras de Leopold” 1ª Maniobra: Lado dº de la paciente. que corresponde al dorso del feto y la aparición de varios bultitos que corresponden al codo y la rodilla. Se hace una pinza con nuestra mano más hábil y palpo. que se mueve y es firme. el grado de deflexión que tiene la cabeza con respecto a la pelvis. si toco una zona dura. Cuando esta la cabeza deflectada la mano que corresponde a la zona de las extremidades va a pasar mas abajo que la mano que esta en la zona del dorso.

se caracteriza por amenorrea primaria. osea la mujer puede sus caracteres 2º normales (ej de 16 años) pero no le llega la regla. poniendo mucho más cianótica la zona bulbo vaginal ya que la circulación colateral aumenta. antes del himen cuya obstrucción nos da la formación de un quiste. respecto a uno de los extremos de los diámetros de la pelvis grado de encajamiento de la presentación en el canal pélvico (planos de Hodge y/o técnica de Lee)   . eritematosa. tabiques o sinequias de labios menores hacia el himen. Se coloca el pinard por el hombre ya que el sonido se transmite mejor por las estructuras óseas. vérnix. el problema de esto es que la paciente va a tener vagina corta lo que será un problema al tener relaciones sexuales.A. Al final del embarazo  Auscultación: LCF Normal: 160-120 lat/min. conocido como signo de chadwick. aspecto. También podemos encontrarnos con hímenes imperforados o rígidos. útero o tener un útero rudimentario y 1 de 3. condilomas acuminados (VPH). quistes en los labios mayores y menores. lesiones ocupantes de espacio. en las primigestas la coloración de los genitales externos varia. etc.14 Y nos ayuda a predecir la velocidad de crecimiento del feto de una forma indirecta. (sana. condilomatosa. completos. Presentación: vértice. presencia de tabiques (longitudinales. acuminados?]. varicosa. de diagnóstico o reparo de la presentación. meconio. amplia. Se busca el hombro anterior del feto que es el que se presenta a la cara anterior de la madre y ahí coloco el pinard.000 mujeres. Dilatación Polo inferior del huevo:  estado de las membranas: integras-rotas. estrecha. posición. bartolinitis (infección de la gl de bartolino que esta detrás del bulbo cavernoso y que ambos orificios de drenaje están en el introito en el borde inferior . integras y se procedió a RAM (rotura artificial de membranas). consistencia. Posición. etc. características de la bolsa de las H2O (planas. Si M. distribución y cantidad de vello. tumores benignos o malignos. sana. Precisando elementos semiológicos que les identifican (puntos guías.2 cm. En ginecología interesa la exploración de vulvo y vagina para confirmar indemnidad anatómica.): claro. En obstetricia. este es un marcador indirecto de embarazo. Actualmente se habla de 160-110 lat/min o Foco de auscultación es el Hombro anterior. aspecto V (vagina): Cuello Uterino: borramiento (longitud). etc. aplasia o hipoplasias perineales. condilomas [planos.). de diagnóstico o reparo). según corresponda. Posición. rotas: aspecto del líquido amniótico (L. para descartar el síndrome de mayo rokitansky kuster hauser.¿nueva vagina?. que es la ausencia del tercio externo de vagina. prominentes. Y ahí que hacer una…. incompletos). frente. Examen Ginecológico: Inspección de los Genitales externos Cianosis Vulvo-vaginal: “Signo de Chadwick”. en reloj de arena). transversos. convexa. cara.A. sífilis.. y a veces esta relacionada con la infección por gonococo) y vaginismo que es dolor inducida por la penetración ya sea por espasmos de los músculos. etc. relacionar punto guía. Valor normal es de 32 +/. acantosis nigricans. describir aspecto de L. Descripción del tacto vaginal V (vulva): DESCRIPCIÓN. Si M. infecciones hongos. DESCRIPCIÓN. skenitis (inflamación de las glándulas de skene parauretrales en la mujer). podálica.

5 cms. de forma romboidal. I PLANO DE HODGE (E – 4). prominentes. VÉRTICE OIIT.0 CMS. CUELLO BORRADO 80%. Ø BC ≥ 10. LI (LÍNEAS INNOMINADAS) SIMÉTRICAS. los fondos de saco y el cuello del útero. Ø BI. ESCOTADURA SACRO CIÁTICA ± AMPLIA. Siempre antes de cualquier tacto vaginal en una paciente que no tiene su citología vigente. la presencia de un tabique vaginal completo (2 vaginas y cuellos) es por que el conducto de millar no se fusiono. simetría.0 cms.0 CMS. Estrecho inferior: EJ. DE EVALUACIÓN REALIZADA: V ERITEMATOSA. Y un triángulo posterior determinado por la base común ya descrita y los ligamentos sacro-tuberosos que presenta una moderada distensibilidad. BLANDO.15 Pelvimetría CD conjugada diagonal: ≥ 12. Permite evaluar vagina y cuello uterino y tomar PAP si corresponde. ganchudas. ESTRECHO SUP. en el cuello vamos a ver: anomalías congénitas. cerrado). IMPRESIONA PELVIS GINECOIDE NORMAL/AMPLIA: BPCP BUENA PROPORCIÓN CÉFALO PÉLVICA) Especuloscopía Previa al Tacto vaginal siempre.0 CMS. V AMPLIA. Estrecho Superior: LI (líneas innominadas). sin útero. paralelo a los labios mayores ambas valvas ( la vagina tiene cara anterior y posterior) y una vez dentro del canal vaginal cambiamos la orientación del especulo.5 cms. orificio de salida de la pelvis obstétrica. SIMÉTRICAS. PELVIMETRÍA: CD ≥ 12. CONCAVIDAD SACRA NORMAL.  CV (conjugada vera): ≥ 10. la presencia de tabiques. estenosis. constituido por un triángulo anterior determinado por el ángulo subpubiano ≥ a 90º. simétricas. ≥ 10. Normalmente arco anterior (amplio. también podemos tener en el caso del sd de rokitansky un fondo de saco ciego. características: romas. SE TACTAN ½ ANTERIOR. ESTRECHO MEDIO: ESPINAS CIÁTICAS ROMAS. Vamos a colocar el especulo con nuestra mano mas hábil. Una vez que hemos pasado el primer tercio externo de la vagina (zona inervada) ya podemos empezar a abrir el especulo. amplitud escotadura ciática mayor: Estrecho medio: determinado por las Espinas ciáticas. se recorren digitalmente y se describen. Excavación: paredes laterales: normalmente paralelas. EXCAVACIÓN: PAREDES LATERALES PARALELAS. etc. Los dos tercios internos son embriológicamente diferente al terco externo de la vagina (diferente grado de enervación sensitiva). LEVEMENTE PROMINENTES. voy a ver el hocico de tenca (se ve el orificio cervical externo). Ø (DILATACIÓN) 4-5 CMS. y tomar el PAP (para screenig de riesgo de ca Cervico-uterino). correspondiendo su base al Diámetro Bi-isquiático ≥ 9. sin vagina y sin cuello Manual de Obstetricia UCSC JONY=) . yo debiera pensar en hacer una Especuloscopía.5 cms. pues esta me permite ver la vagina. ARCO ANTERIOR AMPLIO. concavidad sacra. confluyentes (infundibiliforme). ESTRECHO INFERIOR: ÁNGULO SUBPUBIANO ≥ 90°. atresias del cuello.  Diámetro biciático: ≥ 9. grado de accesibilidad (normalmente son accesibles en su mitad o 2/3 anteriores). CENTRAL. macizas. Una vez que identifique el cuello uterino.

16 Tacto Vaginal:  TV En Ginecología y 1ª Trimestre del embarazo: Con la mano menos hábil. toco por que lado de posición esta ubicado el occipucio (occipital). Nos interesa saber como viene el cuello. luego se apoyan los dedos en los fondos de saco laterales y se palpan los anexos. su posición y el grado de flexión que va a tener el cuello del útero con respecto al cuerpo uterino.. Evaluación de la posición del útero respecto de la pelvis: Versión El útero de color verde esta en AVF. para evitar que le sea molesto el examen a la pacte.RVF). por lo que me ayudo con la mano menos hábil para levantar el útero. Dejar apoyado el codo del brazo con que hago el examen.  Apoyo del pie en el escabel. 2. en que se encuentra el útero con respecto al eje de la pelvis: hacia delante (retrovesical) o hacia atrás (apoyado al recto) y en flexión con respecto al eje del cuello del útero. como viene la cabeza saliendo por la vagina (con la mano mas hábil). no por vagina. color rojo esta en RVF Evaluación de la posición del útero respecto al cuello uterino : Flexión. . la uretra . Obstétrico: Con la mano Hábil . La posición puede ser en anteversion (AVF) o retrovesion (RVF). malformaciones uterinas. colocando la mano en la vagina (en los dos fondos de saco laterales) y así poder tocarlo por abdomen  TV. El taco vaginal se hace habitualmente con 2 dedos o unidigital Tacto vaginal: Es un examen que consta de 2 tiempos: 1.su forma y consistencia. ver la posición en la cual se encuentra el útero con respecto a la pelvis. el cuello del útero . Una exploración vaginal: Donde se evalúa las paredes vaginales.levanta el cuerpo uterino para poder ser palpado por el abdomen (AVF . Toco útero por abdomen.es para determinar las características del cuello del útero. Nos permite evaluar anomalías congénitas. Una exploración Abdominal: Donde la mano vaginal (mano menos hábil).

17 La posición más común es en ante flexión y en anteversion (eso se le llama anteversofleccion). atraviesa las membranas ovulares y se llega al líquido amniótico. Cuello uterino blando “Signo de Godell”. ausencia de toma de ACO. En la retroceccion marcada el vaciamiento de la sangre es mucho más incómodo porque estas variedades normales de la flexión del útero hacen que las pctes tengan dolor con la regla (dismenorrea). se hace un registro en una hoja similar al ECG de los LCF. se puede hacer un cultivo. que posteriormente se transforma en segmento. Ultrasonografía ( Abdominal y TV) 4. congestión mamaria. 2. se puede estudiar para ver si el feto está maduro (los fosfolipidos eliminados por las secreciones pulmonares son un indicador indirecto de madurez pulmonar. etc. sensación de que va a llegar la regla (por que el útero se distiende por acción de la progesterona).NST. Por que al aumentar la cantidad de progesterona. y son útiles para que cuando necesite sacar al bebe antes de tiempo no me hagan un distres respiratorio) 2. signo de hegar.. RBNE (TNE . La principal sintomatología en un embarazo inicial es la somnolencia (antes que las nauseas y los vómitos). SE EXTIENDE LA LICENCIA RESTANTE HASTA LOS 6 MESES SEGÚN EL TIPO DE REPOSO QUE QUIERA SEGUIR. signo de Godell. TNE= test no estresante. Tacto Vaginal y Embarazo: En la anamnesis el principal método para saber si la pcte esta embarazada van a ser: atraso menstrual. 3. Amniocentesis. Fondos de saco laterales de la vagina ocupados y abombados” Signo de Noble-Budin” Procedimientos Obstétricos Complementarios: 1. Se estudia para ver alguna infección. EL TIEMPO RESTANTE PUEDE TENER REPOSO COMPLETO. Se mira el líquido amniótico a traves del cuello del útero 3. signo de Noble-Budin PARA LA MUJER QUE TRABAJA Y QUEDA EMBARAZADA TIENE 42 DÍAS DE LICENCIA PRENATAL Y 84 DÍAS DE LICENCIA POSTNATAL (3 MESES DE REPOSO) LUEGO DE ESTO. aumenta la cantidad de agua y al tacto vaginal. TRABAJAR MEDIA JORNADA O TRASPASAR DÍAS A SU PAREJA. Se palpa por los fondos de saco. sobretodo útero en anteversion).MBNE). Amnioscopía. el cuello del útero (que habitualmente tiene una consistencia mayor que las paredes de la vagina) se encuentra de una consistencia similar. Al examen físico vamos a encontrar el signo de chadwick. Itsmo uterino Blando: “Signo de Hegar”. RBNE= registro basal no estresante. poliuria (por que el útero al distenderse comprime la vejiga. 1. Se punciona el útero. El istmo se encuentra entre el cuello y el cuerpo uterino. Se hace con ultrasonido Manual de Obstetricia UCSC JONY=) . Sintomatología embarazo inicial (1 mes de atraso menstrual): hipersomnia.

Perfil biofísico. 4. 9. 7. vemos las características del flujo de los vasos placentarios BVC (Biopsia de vellosidades coriales). 8. generalmente para citodiagnóstico. los gases del feto PBF. Indicaciones:     cariotipo madurez fetal infección condición fetal Amnioscopía: Mirar transcervical el LA Permitiendo evaluar las características del LA 1. Es el test de tolerancia a las contracciones fetales. Esto corresponde a un embrazo entre 34-36 sem Tipo III: Con grumos gruesos (> 5mm) es un embarazo de término Tipo IV: lechoso es un embarazo de postermino Tipo V: contaminado con meconio o sangre Punción transabdominal. corazón) Doppler. 6.18 5. 2. Procedimientos Obstétricos Amniocentesis: Punción de Abdomen guiado por ultrasonido. 5. 3. Una vez que Doppler: Evaluación de la condición materna y fetal a través del estudio de flujos. guiada por ecografía ( 3% de morbimortalidad). Doopler pulsado. Se estudian mediante esto. embarazo prematuro Tipo II: Con grumos finos . cantidad de líquido amniótico o fetales (arteria cerebral media. BVC: Desde las 8 sem. menores de 5 mm. es parecido al anterior pero es en relación a las contracciones Cordocentesis. Tipo I : Translúcido como agua de roca. TTC. Cordocentesis: Desde las 16 sem. Ve como se mueve el feto. si tiene movimientos respiratorios. óptimo 10-12 sem. tengo el flujo yo puedo colocar el doopler pulsado .

taquicardia Sueño Hiperosmia Signos de Probabilidad:        Aumento del Tamaño Uterino Cambios mamarios Línea Alba se transforma en línea parda Signo de Hegar Signo de Chadwick Signo de Noble Budin Signo de Godell Manual de Obstetricia UCSC JONY=) . Diagnostico de Ovulación:      Ecografía ve como cambia el folículo Peack de LH en orina Moco cervical ver su viraje (cambio) Detección de Progesterona Pl( > 4 ng/ml) Tª basal. usando un medio de contraste. tórula.19 Procedimientos Ginecológicos: Toma de PAP Materiales Porta Objeto. para la pcte que tenga deseo de embarazarse Histerosalpingografía:   Histeroscopia: Visualización de la cavidad endometrial con un lente óptico. de la cavidad endometrial Visualización de la cavidad del útero y las trompas por radiología. Histerosonografía: Visualización por medio de ecografía tras la instailación de solución salina en su interior.es la extracción de células de la unión escamocolumnar del cuello. espátula de Ayre. (Papanicolau):     Colposcopía: es mirar con un microscopio el cuello del útero Biopsia de endometrio: Obtención ambulatoria de tejido endometrial con cánula de Randall o Pipelle .laca o alcohol 95% . conectado a una cámara de video Laparoscopía: Visualización de la cavidad peritoneal con un lente. aumento mantenido por 3 dias de 0..espéculo. Es para evaluar la funcionalidad tuvaria.3 ºC Diagnóstico de Embarazo síntomas de presunción       Atraso Menstrual Síntomas urinarios Síntomas Digestivos Síntomas cardiovasculares hipotensión.

Detección de HCG: o Inmunoanálisis ( test Pack) (test de embarazo en orina) o Pruebas Biológicas .20   Palpación de Cuerpo Lúteo Signo de Braxton Hicks al tocar el cuerpo del útero se percibe la contracción que provoca. Signos de Certeza:     Observación ecográfica del embrión. Auscultación de LCF (Pinard o Doppler) a 160 por min Palpación de movimientos fetales junto con partes fetales.

por la ausencia de hormona masculina. tiene adosado el saco vitelino y en la parte posterior del saco vitelino tiene las células primordiales. y esto es importante porque hay pacientes que tienen testículos y tienen útero. La diferenciación masculina va a depender de la médula del sistema de Wolf. por la indiferenciación sexual. 12 semanas de edad gestacional. médula. ovogonia. como pacientes que van a tener ovarios y patológicamente parecen hombres. En estricto rigor el cromosoma Y no es determinante. En ésta imagen se observan los distintos grados de fusión que va a tener el conducto de muller . cuando nos referimos al complejo de trompas y ovario. es independiente. a las 6 semanas ya tenemos la gónada primitiva funcional. a esa edad todas las células son iguales menos los gametos. gonoductos (sistema de Wolff y de Muller (mesodermo)) y los genitales externos (ectodermo) . En la especie humana somos heterogameticos. lo que hace el Y es inactivar la expresión del X. o podemos tener un tabique en el centro o podemos tener la ausencia del conducto de muller. Manual de Obstetricia UCSC JONY=) . tenemos dos líneas celulares totalmente diferentes. a la 8° sem ya podemos diferenciar el conducto de Wolff. la hembra es homogametica. mas tardíamente comienza la diferenciación ovárica. las cuales van a migrar hacia la cuesta gonadal y van a determinar el desarrollo de la mórula. en este caso es de un folículo ovárico. con las células primordiales llegando. Todo parte desde éste embrión. vamos a tener diferenciación de las gónadas. Ustedes van a oír hablar de anexitis cuando en el examen físico. estimulado por DHT y no por testosterona. En la mujer el conducto paramesonéfrico o conducto de Müller va a originar las trompas a partir de la fusión de éstos dos conductos de muller. podemos tener una menor con dos úteros . si esta fusión no ocurre. si nosotros consideramos que es la expresión o inexpresión del cromosoma X el que nos va a determinar el sexo. porque tenemos cromosomas sexuales diferentes. Esta gónada esta formada de una corteza. Acá tenemos un corte histológico gonadal. puede existir alteración del conducto de muller y puede o no haber genitales externos. ovocitos y comenzamos a tener los folículos primordiales a las 10 semanas de vida fetal. La fecundación nos va a determinar el sexo cromosómico. ya comienza una diferenciación. El sexo se va a determinar por la expresión de cromosomas sexuales. importante. a las 7 semanas se diferencia el testículo. la fusión central va a ir determinando el desarrollo del cuerpo uterino y va a formar también el tercio superior de la vagina. les parece que esta inflamado lo que está al lado del útero. por lo tanto.21 ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO Útero y anexos Hablamos de los anexos. porque hay pacientes que sencillamente no podemos determinar el sexo.

y ahí vamos a aprender a hacer una pelvimetria. isquion. Respecto de los ligamentos. El plano muscular profundo . el bulbocavernoso como constrictor de la vagina y obviamente el esfínter anal externo. Eventualmente la relajación del plano del piso pélvico. es lo que conforma el diafragma urogenital. y el pubis. que van desde el recto hacia el pubis (puborectal) desde el isquion al pubis (isquiorectal). aquí lo que nos va a interesar son los planos superficiales que vamos a seccionar cuando tengamos un parto y los planos profundos que se pueden dañar en un parto. El psoas es un músculo absolutamente retroperitoneal. los obturadores internos y externos. pero también vamos a tener psoas iliaco. El plano muscular medio. y que termina conformando toda esta rama en abanico. el músculo isquiococcigeo que es el que cubre el borde óseo . ahí rompemos el ligamento. es lo que nosotros estamos viendo específicamente. el isquiocavernoso. En forma grosera. Finalmente el aparato genital interno de la mujer va a estar constituido por sus gónadas que la llamamos ovario y los gonaductos u órganos huecos. donde vamos a tener dos ramas . esta el centro fibroso o tendinosos del periné. otros ligamentos son los sacro ciáticos mayores y menores. el útero. es la que nos va a limitar para que una mujer tenga un parto vaginal. hay q saber que los vasos de la hipogástrica van a pasar por detrás de la rama ileopúbica y no isquiopúbica. Es la pelvis ósea. PELVIS La pelvis ósea. De los músculos de la pelvis vamos a tener los que van a conformar el músculo elevador del ano. y en la eventualidad también los haces puborectales que están alrededor del ano. en el hombre las glándulas de Cooper y en la mujer las glándulas de Bartolino. músculo transverso profundo del periné y el esfínter externo anal y uretral (el esfínter externo vaginal en plano superficial que es el bulbo cavernoso) En el plano muscular superficial. . la cresta y la espina iliaca anterosuperior e inferior . desde el cuello del útero hacia arriba en la mujer y en el hombre desde la uretra hacia arriba.22 Hay glándulas sexuales accesorias. el cuello del útero. tiene un ala externa que es la que forma la pelvis panza. Suelo de la pelvis El piso pélvico es lo que nos va a conformar el periné. En una episiotomía corto el bulbocavernoso y transverso superficial del periné. que es el ileon. vamos a tener el transverso superficial. de los órganos reproductores femeninos vamos a tener el ovario. la trompa. las que nos van a dar secreciones directas al túbulo reproductor. Los genitales externos. la pelvis ósea esta formada por sacro. importante el elevador del ano. cóccix y los dos huesos coxales. para ver los genitales internos. de los que nos van a interesar en la clínica. tenemos que usar instrumentos. medir el canal ósea parenquimal y de esa manera saber si es funcional en el momento del parto. la vamos a revisar en detalle en la clase de pelvis obstétrica. la vagina y los genitales externos. puede favorecer en que los órganos de la pelvis se prolapsen y caigan.

esto va a variar según el periodo del ciclo en que se encuentre la paciente. Cambia según periodo del ciclo o periodo de la tasa reproductiva en que se encuentra. esta dada por ramas provenientes de la arteria ovárica y ramas provenientes de arteria helicoidal uterina. arterias. normalmente ésta cavidad esta absolutamente colapsada. es mixto. es un órgano hueco con una cavidad virtual . ÚTERO El lugar donde se va a alojar el huevo fecundado. La vascularización del ovario. acuérdense que dijimos que podrían medir hasta 2cm. Los medios de fijación del ovario son fundamentales a la hora de intervenir en el ovario. TROMPA DE FALOPIO Órgano hueco. al igual que la espermiogénesis. El borde superior del ligamento ancho lo recubre completo. como ligamento tubo ovárico. una intramural o intrauterina . Corte microscópico: recordemos que era la corteza la que determinaba la estructura fina del ovario.23 OVARIO Acá se ve una laparoscopia del ovario. El ovario está unido a la fosita ovárica por el meso. imagínense la capacidad de fertilidad en un ovario. eventualmente podría tener una lesión quística. la innervación esta dada por el plexo ovárico del ganglio celiaco y pelviano y también el plexo hipogástrico inferior. Habitualmente las medidas son 35 x 20 x 10. la importancia que tiene el epitelio del ovario es que radica la principal neoplasia del ovario. tiene serosa. Drenaje por el lado derecho por vena cava y por lado izquierdo vena renal. fosita ovárica o fosa de waldeyer . Tiene 4 porciones. muy epitelizado por dentro. salvedades con respecto al drenaje venoso. Los cilios van a ir transportando el ovocito a través de la trompa hacia la cavidad uterina.000 ovocitos potenciales que ocurrieron en la pubertad. tiene una capa muscular muy gruesa . porción ampular. La ovogénesis. un cuerpo luteo o folículo que pueden ser visibles. La vascularización al igual que el ovario. no esta cubierto por peritoneo. porción istmica. también lo comentábamos la clase pasada. que no es mas que un repliegue del ligamento ancho. son los dos proceso meioticos de nuestro organismo . como arteria ovárica de arteria aorta infrarenal y hace anastomosis con ramas ováricas de la arteria uterina que es rama de la hipogástrica. esta Manual de Obstetricia UCSC JONY=) . que es la más gruesa y una zona infundibular donde se ubican las fimbrias. el ligamento del polo superior va desde el polo superior del ovario a la pared pélvica llegando dos centímetros sobre la bajada del uréter. por lo tanto cuando hablamos de meiosis hablamos de gametogénesis y consiste en dos ciclos de divisiones celulares en las cuales tenemos a partir de una célula germinal primordial un ovocito( a diferencia del hombre que a partir de una célula germinal obtengo cuatro células espermáticas) cada vez un folículo terciario evoluciona a uno secundario y en la vida de una mujer va a liberar entre 400-500 ovocitos si es que no esta usando ningún método que impida la ovulación de los 400. la ubicación habitual es en el repliegue peritoneal. que es blanconacarado . recuerden que trompa y ovario es lo que clínicamente identificamos como anexos. Tiene medios de fijación que van a estar en continuidad con el útero. es extraperitoneal. acuérdense que todo tiene serosa menos el ovario.

Las criptas. Tiene forma de pera. por arriba vamos a tener ambas hojas del ligamento ancho. En los medios de fijación del cuello uterino. la queratinización ocurre parcialmente a diferencia de la piel. escamoso y el cambio que están sufriendo esas células columnares se llama metaplasia . uterino y cuello uterino. en edad reproductiva. es la zona donde se va a ubicar la cabeza en el momento del parto. la vena uterina al igual que la ovárica tienden a ser dobles. en esta zona es donde aparecen los cambios para el cuello del útero. va a cruzar el uréter por delante y por encima a la altura del cuello del útero. Muestra una zona de transformación de epitelio columnar o cilíndrico a un epitelio estratificado.24 por detrás de la vejiga y por delante del recto. estas son las criptas donde ya habíamos dicho que los espermatozoides podían llegar a vivir hasta una semana. porque los cambios de regeneración columnar van transformándolo a un epitelio más firme. el perimetrio es serosa. lo clásico es que mida 7 cm largo 4 ant-post 4. El segmento es en la mujer embarazada. esta cubierto por epitelio exocervical plano estratificado o escamoso. el cuello. con monocapa glandular y mucosa. su tamaño va a variar de acuerdo a la edad. son glándulas endocervicales que penetran dentro del estroma del cuello que tiene muy poco tejido muscular (5%) que es mayoritariamente tejido conectivo(95%). esta el miometrio y finalmente la capa funcional del útero del endometrio. La vascularización del útero esta dada esencialmente por la arteria uterina . Este es un corte donde se ve el endometrio. el otro . es cilíndrico y se inserta en la vagina en dos porciones supravaginal e intravaginal. Tiene una capa basal que no se modifica con el ciclo menstrual y una funcional que si sufre cambios cíclicos. también está el ligamento uteroovárico. donde normalmente esta cubierto el fondo. zona donde están ocurriendo cambios celulares muy importantes. la cavidad va a comunicar a través de los ostium tubáricos con la porción intramural de la trompa. separados por un istmo. Consta de dos partes. los medios de fijación del útero son importantes de conocer. pero si el externo en la inspección. los ligamentos redondos que se meten en la cara del conducto inguinal llegando hasta la base del labio mayor. el endocervix que tiene un estroma conectivo.5 transverso. el cuerpo del útero representa 2/3 comparado con 1/3 del cuello y en la mujer prepuberal el cuello del útero es la mitad del cuerpo uterino. epitelio glandular cilíndrico que responde a estímulos hormonales. hay mayoritariamente tejido conectivo y poco músculo. Al microscopio. mucho más ancha en su parte superior. el ligamento redondo esta adyacente a la trompa. que ya dijimos que era rama de la hipogástrica . va del ovario hacia la apófisis transversa coxal. hay dos áreas importantes que las vamos a ver en clínica que es el orificio cervical externo que comunica hacia el canal endocervical y el orificio cervical interno que comunica desde el canal endocervical hacia la cavidad uterina CUELLO DEL ÚTERO Tiene una porción intravaginal y otra intrabdominal que no esta cubierta por peritoneo. que va a descender por debajo del ligamento ancho . zona cubierta por peritoneo. Tiene el estroma denso. istmo. El orificio cervical interno no lo vamos a ver. similar al epitelio esofágico. La zona del cuello es la que produce el mucus cervical que responde a cambios hormonales en el ciclo ovárico. tenemos los ligamentos cardinales. ligamentos laterales (al útero) que llegan a la pared ósea del coxal y los ligamentos infundibulopélvicos que no son métodos de fijación de útero sino del ovario.

y dos bordes que son laterales. con una capa basal y otra funcional. la trompa con una porción intrauterina. el cuerpo uterino sobre el istmo que tiene una capa serosa. por lo tanto no vamos a encontrar quistes.S2. un endometrio. VAGINA La vagina tiene un epitelio similar al exocervix del cuello. esta formada por una adventicia. tiene una cara anterior.25 ligamento es el úterosacro que van desde la cara posterior del cuello hacia las caras posteriores del sacro S1.8-4. y es epitelio estratificado donde hay una cosa importante que es que este epitelio no posee glándulas. una porción ampular y zona fimbrica y el ovario. tiene una porción intraabdominal que es muscular. posterior.4). Imagen de arterias espirales que aumentan su espiralidad cuando el endometrio es secretor Manual de Obstetricia UCSC JONY=) . llegando a transformarse y elongarse hasta 10 cm en ambarzadas formando el segmento uterino. embriológicamente tiene dos orígenes . es un tubo cilíndrico. es elástica . acá no hay serosa porque no hay peritoneo. el 1/3 superior de la vagina ya habíamos dicho que derivaba del conducto de muller . Estas células liberan glicógeno. unido a ligamento suspensorio del ovario. esta el istmo que es virtual en la mujer no embarazada. y los 2/3 inferiores que derivan del saco urogenital tiene una longitud aproximada 8-15cm. Al microscopio.S3. ambos son epitelio pluriestratificado. distensible . alteraciones en esto pueden provocar proliferaciones bacterianas q originan otros ph y provocan alteraciones del flujo. una porción istmica . La vagina que se funde con el cuello del útero. metabolizando de ésta manera el ácido láctico y éste ácido láctico es el encargado de mantener el ph ácido de la vagina (ph : 3.

Restaurar volumen sanguíneo y capacidad de transporte de O2 5. Va tener mucha perdida pero se va a demorar en hacer hipotension y dar signos . 4.Hemorragias del Puerperio A)HEMORRAGIAS POSTPARTO inmediato o precoz Definición:“Volumen primeras 24 hrs”.no debemos esperar que esa mamá haga signos de hipovolemia. Valorar pérdida real de sangre 3. Rotura uterina 6. Lesiones del canal del parto10% 3. pk en ese momento la mamá va haber perdido el doble de lo que nosotros suponemos 4. como las adquiridas después de una hemorragia masiva q consume todo el fibrinógeno)1% La asociación americana de la familia usa las 4 t para establecer las causas más comunes de hemorragia posparto inmediato Consideraciones generales 1.   Sangrado fisiológico parto normal: hasta 500 cc Sangrado fisiológico Cesárea: hasta 1000 cc de pérdida hemática mayor al considerado como normal dentro de las Incidencia: 7-8% de los partos ( esto es variable pk no hay consenso) Ha disminuido un poco con la profilaxisis Etiología 1. 2. La inercia uterina es cuando el endometrio más específicamente las ligaduras vivas de pinard pierden la capacidad para contraerse y cortar la circulación en la arterias espirales una vez que sale la placenta 2. Buscar signos de hipovolemia. Inversión uterina 5.. Retención de restos placentarios y/o membranas20% 4. Hemorragia Infección Complicaciones Psíquicas Misceláneas 1. Placenta acreta 7. Identificar la causa de la hemorragia 2. Alteración de la coagulación el embarazo es procoagulante( tanto congénita como el von willebrand y la PTI .70% a. 3. Iniciar medidas que eviten una mayor pérdida hemática .26 PUERPERIO PATOLÓGICO 1. Inercia uterina es la primera causa de muerte de la hemorragias post parto .

hay q asumir q ha perdido 1 litro por lo menos     En chile la mortalidad materna por hemorragia puerperal corresponde a la 4º causa de muerte materna . pero es la principal cauda de muerte materna en el mundo En chile la incidencia es de 1 cada 100000 nacidos vivos La principal causa en chile es la Hta . aborto y patología medica Más de la mitad de las hemorragias del puerperio son prevenible Factores de riesgo  Atonia: o o o o o o o o o o o o PHA Gemelar 4x Macrosomia 2x Parto precipitado Parto prolongado 2x Gran multípara 2x Parto operatorio Placenta previa 12x DPPNI 13x Fiebre RPM larga Miomatosis  Restos placentario: o Expulsión incompleta de la placenta o Cirugía uterina previa o Gran multípara o Anomalías placentarias o atoniauterina o Malformaciones congenitas La maniobra de brant es una recomendación de la OMS para hacer el alumbramiento en todas las pacientes .27     Tono  Atonía uterina  70% Tejido  Restos placentarios o coágulos  20% Trauma  Trauma del canal del parto Trombo Coagulación Estas pacientes cuando se descompensan. para evitar la subinvolucion uterina (signo de mala atención obstétrica y la mitad de la veces hay q sacar el útero). Manual de Obstetricia UCSC JONY=) .

Sulfato de magnesio( atonía). se lo van a preguntar El manejo activo del tercer periodo del parto debiese hacerse a todas las mujeres que tienen parto vaginal Es una maniobra preventiva para la hemorragia del puerperio Es una herramienta de calidad: 1. anestésicos generales Infección ovular Ovito fetal (muerte fetal) Miomas uterinos concomitantes Tratamiento general    Evaluar el grado de retracción uterina (Tono)(Masaje uterino) el útero esta blando Revisión manual e instrumental de la cavidad uterina en pabellón bajo anestesia adecuada Revisión del canal del parto desde la vulva hasta el fondo uterino MANEJO Tratamiento médico 1. 4. 2. Oxitocina al salir el hombro anterior . 6. Masaje uterino enérgico Limpieza de la cavidad uterina Oxitocina: 20 a 40 U /1000 cc de SF 09% Metilergonovina: 0. 5. macrosomía Gran multiparidad Fármacos: Oxitocina(su abuso produce fatiga de los músculos de la contracción). PHA(polihidroamnio). 3.28 INERCIA UTERINA Factores predisponentes         Parto precipitado o prolongado Retención de restos placentarios o coágulos Hiperdistensión uterina: gemelar.2 mg IV Análogos de las Prostaglandinas E1 (Misotrol) vía rectal Compresión abdominal Este es el orden en que se debe indicar el manejo .

Pinzamiento precoz del cordón ( discutido en guagua de pretermino). 30%rubor. 40% dolor abdominal Desventajas                CARBETOCINA (duratocin) Ventaja estable a t º ambiente Manual de Obstetricia UCSC JONY=) . Según la OMS    La OMS dice que el uso rutinario de oxitocina en el alumbramiento reduce hasta un 40% el riego de hemorragia del puerperio El clampeo o pinzamiento del cordón no ha demostrado q disminuya el riesgo de sangrado y que el clampeo tardío en fetos prematuros esta asociado algunos beneficios El alumbramiento con maniobra de brant se puede hacer en partos normales y en parto operatorios La FIGO el 2004    Recomienda q el manejo activo del tercer periodo El manejo fisiológico aumenta el riesgo de hemorragias del puerperio Oxitocina es el medicamento de elección para el manejo activo RETRACTORES: OXITOCINA: Es una hormona almacenada en el hipotálamo con una vida media de 5-10 minutos Ventajas:    Provoca una contracción sincrónica del musculo uterino . distribuyéndose esta contracción de ambos cuernos hasta el itsmo Actúa dentro de los 2 y medio minutos después de ser administrada por via IM y casi instantánea por via EV Normalmente no tiene fectos secundarios.29 2. por lo tanto si aumento las concentraciones de esta hormona ocupo todos lo receptores de oxitocina y comienzo a ocupar los de vasopresina y voy a tener acción de vasopresina y comienza retener agua y puede tener una intoxicación acuosa Es mas cara q la ergometrina Su adm solo se puede por via IM o EV Inestable al calor Vida media. pero la oxitocina es muy parecida ala vasopresina . Hay q usarla en infusiones continuas o repetir cada 10 min o menos De 21-25 ºc con luz la perdida por semana es de 5% 30ºc y oscuras 14% 30ºc y con luz 25% Análogo de la oxitocina Amp 100ug/ml via IM similar a la infusión oxitoxica por 6 hrs Por via ev el efecto comienza en 1. Tracción controlada del cordón  maniobra de Brant 3.9 min (no difiere mucho de via EV) Su prolongación de efecto max es las 2hrs por via IM Efectos adversos: 20% da nausas.2 min Duración total de la dosis única 1 hr Es estable a tº ambiente La via IM el efecto comienza en 1.

25 Im o intramural cada 15-90 min Dosis total 2mg Es más cara La eficacia es comparable a los otros Actua por otra via provocando la contracción miometrial directamente Contraindicaciones: enf pulmonar. diarrea . nauseas . pero no esta aprobado por la FDA ( en vías de aprobación para la hemorragia del puerperio) Estable a tº ambiente y que no se degrada Acordarse dla dosis pk yo puedo inducir un parto con 25 ugr pero no voy a detener una hemorragia con eso . renal .hepática o cardiaca activa Efectos colaterales: diarrea. por lo tanto no se puede ocupar con un feto o placenta adentro         Análogo de la PTG F2 alfa Dosis 0. vomitos CARBOPROST: MISOPROSTOL:         Tratamiento hasta 1000 ugr rectalmente o 200 ugr oral y 400 sublingual Análogo de la PTG E1 En dosis preventiva con 600 ugr orales logramos tener un efecto similar a la oxitocina No tiene prácticamente contraindicaciones Los efectos colaterales al ser una PTG provoca: piraxia ( sin taquicardia).cefalea Contraindica en pacientes con HTA o cardiopatías Inestable al calor ( a 21-25ºc y a la luz tiene una perdida de 21 a 27% en un mes ) Provoca una contraindicación uterina tónica ( osea todo a la vez).30 Desventaja cara (6000 las 3 amp) ERGOMETRINA: metilergonovina Ventajas :          bajo costo Efecto dura 2 a 4 hrs Vasoconstrictor Desventajas : Se demora en actuar : tarda 6 a 7 min en producir efecto cuando se adm IM La forma oral es ineficiente Aumenta el riesgo de HTA. vts . dolor abdominal Ampliamente usado . escalofríos.

2mg Repetir dosis No antes de 1 20UI/L (40 gt x Repetir a los 15 Repetir a las 6 hrs hora min) minutos. 8. Asmáticos NO HTA. esto ha demostrado ser muy util antes de la hiterectomia subtotal o total . 10. Existe una sutura uterina a traves de la pared uterina se comprime al utero . 3. esos q se usan para las varices esofágicas y que hay en casi todo hospital Tb hay balón de rush. 6. 4. puede dares c/4hrs 800ug Dolor. nauseas 60UI No dar en bolo 1mg 2mg (2000ug) Dosis máxima precaución Preclampsia. especialmente en histerectomia obtetrica donde la indicacion de hemorragia postparto es la mas frecuente Manual de Obstetricia UCSC JONY=) .20 % de las inercia Manejo transitorio previo a la derivación Ya perdió como 2 litros Sumado a una coagulopatia de consumo Como tto se puede hacer un packin de compresas ( 5 o 6 compresas con povidona adentro de la cav uterina )(difícil) Lo q si es mas fácil es instalar un balón de sengtaken blackmore .31 Duratocin Dosis y vía Oxitocina Methergin Misoprostol (1/2 Rectal 800ug 50-100ug en bolo Ev: 20UI/L a 60gt Ev: 0. 5. y como tiene circulación colateral a traves de la art vesical sup q es rama de la hipogástrica y a través de la ovárica q es rama de la oarta disminuimos el flujo pero no se necrosa. falla cardiaca Si el sangrado continúa después haber usado los retractores:    Revisión instrumental usando analgesia (neuroanalgesia o sedación profunda meperidina el pentamil) Revisar la cavidad uterina Masaje uterino (todo el puño adentro de la vagina) ATONIA REFRACTARIA         1. q es como una sonda de Foley de 1oocc Balón de bakri : es especifico para el utero Tratamiento Quirúrgico Ligadura bilateral de las arterias uterinas Ligadura bilateral de las arterias hipogastricas (esta es la mas complicada ) Ligadura bilateral de la arteria uteroovarica Sutura uterina Histerectomía total o subtotal ( si no tiene deseos de hijos futuro) Sutura de blynch: permita retraer el utero y evitar q este se llene de coagulos Ligadura de la arteria uterina y/u ovárica Embolizacion de la arteria uterina : se ingresa a través de la vena femoral. 2.1mg ev lento o im x min amp) Im: 10UI Im: 0. 7.

una extracción exagerado del cordón El manejo va ser 1. relajantes uterinos y sedantes 3. es una mama q esta con alteraciones en su volemia y da signos de hipotensión RESTOS PLACENTARIOS causas   Rara Alumbramiento incompleto(l amas común) Acretismo placentario: 1/670 revisión instrumental En chile es un poco mayor la incidencia pk somos el país con mas cesareas en el mundo y uno de los FR es la cesarea anterior El acretismo placentario es la invasión exgerada deltrofoblasto y la placenta pasando la membrana basal del endometrio y penetrando el miometrio Factores de riesgo:     cesarea ant Placenta previa5% Legrados uterino Placenta previa mas cesárea ant 25% Tipos de acretismo   Placenta normal: el trofoblasto llega hasta el endometrio basal Placenta acreta : que es la más común 18%. o peor no se puede sacar la guagua   INVERSION UTERINA: Se produce por una mala técnica para asistir el alumbramiento. traspasa el endometrio basal y llega al borde del miometrio Placenta increta: (17%) invade el miometrio Placenta percreta: (5%) traspasa la serosa. reponer el utero a su posición lo mas rápidamente (meto la mano completa en la vagina) 2.32 La inercia uterina es la más complicada. puede llegar hasta la vejiga y tenga vasos placentarios en la vejiga . pero si estamos organizados con el grupo de trabajo y yo doy el aviso de q esa madre esta con inercia todos saben lo q deben hacer. entonces cuando sacamos la placenta sale la vejiga. prevenir el shock TRAUMA    El más común desgarro por episiotomía ( episiotomía tiene q ser obstructiva) Desgarro del cuello uterino Ruptura de cicatriz uterina por cesárea anterior .

. 3.78% post parto vaginal* En chile la incidencia a bajado con el lavado de manos con no hacer mas de 6 tactos vaginales El trabajo de parto es una situación q hace que las infecciones se mantengan Factores de riesgo     Parto vaginal Falta de profilaxis preop. rara vez en la 4 o 6 semana Causas 1. Endometritis Tratamiento según diagnóstico 1. Subinvolución del sitio de inserción placentaria ( la gran mayoría). Restos placentarios: es un situación de riesgo de daño y de cicatrices en el utero 3.3% post cesárea *  0. la que puede ser por una endometritis o restos placentarios Lo mejor sería ser una eco para evaluar la línea endometrial. Retractores uterinos la mitad responde Eco para evaluar la línea endometrial Antibióticos: de amplio espectro Legrado uterino : eventual. q son cicatrices en la cav endometrial.33 HEMORRAGIA TARDIA PUERPERAL Definición“Es aquella que ocurre pasadas 24 horas postparto” Una incidencia de 1 cada 1000 partos Generalmente ocurre en la segunda semana. 2. si es endometritis lo tapo a atb 2. Shock séptico    ENDOMETRITIS Incidencia  0. Infección ovular Bajo nivel socioeconómico Manual de Obstetricia UCSC JONY=) . 4. y yo puedo dejar cicatrices tan grandes que nunca más les llega la regla por lo tanto quedan infértiles 2. tener cuidado pork puedo generar un sd de ASherman .INFECCIONES  Tracto genital ( orden de frecuencia) o Endometritis es la mas común o Parametritis o Pelviperitonitis o Infección episiotomía Tracto urinario o ITU Baja o PNA Mastitis o Linfangitis o Absceso Otras infecciones: tromboflebitis pélvica.

4. 6. 3. 2. 5. Coli Bacteroides Staphilococcus Micoplasma Clamidias Diagnóstico Clínico Loquios turbios con/sin mal olor.5 Turbios con mal olor presente presente Tratamiento Severidad Hospitalización Antibióticos Leve No Ampicilina + CAF o Ciproflox+Metronida Vía Administración Orales Severa Si PNC+QMC+GMC o Clindam+GMC Intravenosos PERITONITIS PUERPERAL Definición: .5 Turbios c/s mal olor ausente ausente severa >=38. Streptococo anaerobio E. pero se asocia a infección postparto y parto prematuro Ph de vagina aprox 4 Etiopatogenia Infección polimicrobiana ascendente causada por microorganismos de la flora vaginal normal Bacterias más frecuentes: 1. purulentos o hemopurulentos    Fiebre de aparición 24-72 horas postparto (factor primordial) Utero sensible a la palpación sin otra causa q lo explique severidad fiebre loquios Dolor uterino CEG leve <38.34  RPM > 24 horas  Vaginosis bacteriana  Traumatismos del parto  Mas de 6 tactos vaginales *La vaginosis bacteriana es la presencia de un flujo de liquido de color grisáceo que al ponerlo en contacto con una gota de hidroxido de potasio toma el olor a pescado en descomposición y no hay incapacidad vaginal ósea no es un problema agudo .

ovárica  Ocurre principalmente en partos vaginales  Difícil de diagnosticar Diagnóstico clínico   Fiebre alta  Endometritis con mala respuesta a los ATB  No hay compromiso peritoneal pk esto es retroperitoneal  Sin focalización especial al examen físico  Ocurre principalmente en partos vaginales Diagnóstico complementario: TAC o por RNM Tratamiento Reposo absoluto Antibióticos Heparina intravenosa por 15 días a 3 meses El tratamiento anticoagulante va variar según el vaso comprometido : si es la vena ovárica el tto va ser por 3 meses . pero pelviperitonitis es mas sintomática     MASTITIS PUERPERAL    Definición: inflamación inespecífica de la glándula mamaria asociada a la lactancia ( diferenciar de ca de mama inflamatorio) Etiología: Stafhylococcus Aureus Curso clínico: Linfangitis mamaria la mas común de las mastitis y el Absceso mamario Manual de Obstetricia UCSC JONY=) . Con tratamiento ATB sistémico hay poca sintomatología pero gran compromiso sistémico Tratamiento   Quirúrgico de urgencia Erradicar el foco séptico TROMBOFLEBITIS SEPTICA PELVIANA Definición Compromiso séptico de los vasos pélvicos: (ováricos y parametriales) con la aparición de un coagulo . taquicardia. sin son vasos accesorios el tto va ser por 15 dias Si la endometritis no mejora dentro de 48hrs pensar en pelviperitonitis o tromboflebitis séptica pelviana.35  Compromiso séptico de la cavidad peritoneal  De preferencia en puérperas de cesáreas y en abortos provocados  Es muy solapa es una patologia que hay q sospechar  Es una paciente q no tiene gran compromiso septico  No tiene dolor o es muy poco  Lo que tiene es una taquicardia importante Diagnóstico Clínico  Endometritis de evolución atípica  Mala respuesta al tratamiento ATB en 1ras 24 horas  Dolor en todo el abdomen inferior (Blumberg)  Ruidos hidroaéreos disminuidos  Compromiso sistémico: hipotensión. oliguria. ocurre principalmente en la v.

Antibioticoterapia 3-COMPLICACIONES PSÍQUICAS   Depresión posparto1% Psicosis0. No suspender lactancia 2. el plexo paniriforme de la hipófisis tiene circulación terminal y una paciente q se choque y le disminuye el riego a la hipófisis. Analgésicos 4. Hospitalización 2. Drenaje quirúrgico 3.1% 4-MISCELÁNEAS  Complicaciones medicas: o Embolia de LA: es un tema q hay q conocer  Raro la incidencia va de 1 /10000 a 1/ 100000  La mortalidad es alta y es poco lo q podemos hacer o Sd de shenann: secuela de una paciente q ha ytenido una hemorragia importante. pero lo q hace la diferencia entre la linfangitis y el absceso es la palpación Tiene un eritema con una extencion con el vertice hacia la axila o parte externa de la mama Entonces tu vez una mama q tiene dolor eritema y fiebre va ser dg de linfangitis si a eso le agregas fluctuacion abceso Generalmente la linfangitis no hospitaliza el abceso si LINFANGITIS MAMARIA Clínica: Dolor circunscrito Eritema local( enrojecimiento siguiendo los vasos de la mama) Fiebre: es lo más común y aquí la fiebre suele ser muy alta La causa es pk se ocluye uno de los conducto mamario por eso es muy importante no suspender la lactancia . Calor local ABCESO MAMARIO Clínica:  Aumento de volumen fluctuante  Piel enrojecida  Dolor intenso  Fiebre Tratamiento: 1.36     La linfangitis mamaria se diagnostica más o menos rápido. pk la succión puede facilitar la desobtruccion de este conducto  La mama tiene alrededor de 20 conductos galactoforos Tratamiento     1. Cloxacilina oral por 7-10 dìas o flucloxacilina q tiene una vida media mas larga y asi se lo puede tomar cada 8 hrs y no cada 6 como la cloxa 3. puede hacer una necrosis avascular de la adenohipofisi y se va morir la adenohipofisis (insuf hipofisiaria) .

o lesiones viscerales. pedir hormonas tiroidea o TVP: la puerpera es una condición procoagulante o Enf resp o enf cardiovasculares Complicaciones anestésicas: o cefalea post raquidea Complicaciones quirúrgicas o no quirúrgicas: o fistulas. o hematomas o   Manual de Obstetricia UCSC JONY=) .37 Tiriditis postparto sintomatología similar a la depresión postparto .

El cuello uterino disminuye su dilatación rápidamente hasta llegar a los 2-3 cm en el postparto inmediato y luego de la primera semana retornar a 1cm. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN Definición de Puerperio: Período que sigue al parto en el cual se producen la mayoría de los cambios anatómicos y fisiológicos que llevan al aparato reproductor a su condición pregestacional. Puerperio Tardío: 2-6ª semana post parto CAMBIOS GENERALES Anatómicos  Útero: o Involución del cuerpo uterino  1ª sem a nivel de sínfisis púbica  4ªsem tamaño pregestacional o Regeneración del endometrio  dura aprox. Puerperio Temprano: 1ª semana post parto 3. Su duración es variable pero se ha definido tradicionalmente como de 6 semanas post-parto Clasificación Clínica 1. Verany Gallegos 1. 2 semanas o Involución del lecho placentario  requiere 6-8 semanas Se debe palpar el fondo uterino. Debe ser de consistencia firme (globo de seguridad de Pinnard). La disminución de tamaño es en promedio 1cm diario y al 10° día debe encontrarse retropúbico. . Puerperio Inmediato: 24 hrs post parto 2. forma redonda y lisa. el que a la hora posparto se encontrará a nivel del ombligo.38 PUERPERIO FISIOLÓGICO MAT.

39  Disminución de peso o Post Parto : 1000 grs/dia o 7º día : 500 grs/dia. Post-parto: o Aumento de volumen. no confundir con infección. en algunas mujeres se empieza a producir una secreción similar al calostro. Varían en color y cantidad. Ojo. Escasos. c. 4 – 7 días 3. ya que su leche es capaz de satisfacerle todas las necesidades de nutrientes y líquido. o Secreción calostro +/. b. o 6º semana : < 100 grs/dia. 2. Mamas  Final III trimestre: o Lóbulos glandulares muy desarrollados. La bajada de la leche se anuncia con dolor de espalda y aumento de la temperatura. (Al 4 o 5 día) o Producción de leche madura.   Explicarle a la mamá que una vez que la leche baja la guagüita no necesitas más nutrientes que eso. Blanco-amarillento. 2º – 3º semana    1. c.2 Hormonales Horm. Endorfinas: Manual de Obstetricia UCSC JONY=) . Blancos: a. así que cuidado. Sangre fresca. Serosos: a.café. 2. Rojos: a. Mod. los loquios tienen un olor característico. a ligera. sensibles.5º día: o Bajada de leche. 2 – 3 días. Rosado . Abundante a mod. Loquios ( no es menstruación) Contenido expulsado por útero. Si el mal olor va a asociado a dolor o a fiebre ahí podríamos sospechar infección. c. b. Indican cicatrización uterina. placentarias disminuyen: en el puerperio   Estrógenos. Progesterona. b.

porque aumenta la presión a nivel del piso pelviano. se necesitan k hayan pasado las 40 h. Es un reflejo hormonal. Dieta       Parto Normal: régimen normal desde las 2 hrs post parto Parto por cesárea: Alimentación gradual primeras 48 hrs Reg 0 Reg hídrico Reg líquido Reg blando 2º-4º día Reg normal desde 5º día Suplementación de Fe++: 60-100 mg/día por 1-3 meses. El éxito de la lactancia materna depende de la succión de la guagua y una buena técnica de lactancia materna. Nacido. (Fenilcetonuria e hipotiroidismo). pero ejercicio aeróbico no está contraindicado. 3º día comienza la disminución. Bloqueo de receptores dopaminérgicos (antagonista competitivo de la dopamina) 3. (Depresión post parto. Oxitocina:     Contracción uterina: Altas 2 – 3 días. No hacer ejercicios abdominales. 4. Aumento post-parto al ver al R. Manejo del Puerperio Normal Hospitalización   alta ¿Por qué hasta las 40 h? porque tienen que tomarle el PKU a la guagua. La dosis se evalúa cuando la señora regresa a su primer control. Éste examen no se puede realizar antes de las 40 h. Por eso se cita después a control y al examen ambulatorio de la guagua. luego se le da el Reposo    Relativo por 5-7 días post parto Actividad muy reducida por 15 días. SATISFACCIÓN DE NECESIDADES Necesidad de Oxigenación  Cambios cardiovasculares . psicosis) Prolactina:   Se eleva en respuesta a la succión. aumenta la producción de la leche. Medicamentos ansiolíticos: sulpiride. 2 a 3 días en parto vaginal 4 a 5 días en parto por cesárea En la realidad a la mujer la tiene hospitalizada tras un parto vaginal 40 horas.40     Aumentan la primera semana Hormonas de la felicidad. Con el caos del hospital se da de alta antes. Aumentan Lactancia: Eyección de leche. de ahí en adelante da lo mismo cuantos días después se le tome.

Sanguíneo disminuye : Parto: +/. No es más que eso.500 cc 3º día: disminuye al 16% 6ª sem: disminuye al 40% pregestacional. Obj.    Bradicardia: 40 – 50 x’ ( es normal la bradicardia post parto) P/A Normal: hipotensión ortostática Hay que informarle a la paciente que esto es normal que le suceda. Decirle k es una botella de agua aparte de los alimentos que consumen con agua. Post – Parto.41     Vol. Aumento de requerimientos hídricos. Debemos palpar el útero. FR. Indicárselo a la madre tb Administración de un oxitócico Necesidad de nutrición Aumento de la demanda energética   500 Kcal/día= 1º Sem 300 Kcal/día= 2º Sem o Una fruta y un yogurt= 500 Kcal. casi ha alcanzado el volumen sanguíneo normal. 13% > retorno venoso. Disminuye alcalosis.   Elevado consumo de O2 (hipermetabolismo). o 1ª sem. Manual de Obstetricia UCSC JONY=) . > masa eritrocitaria DISMINUYE al 3 y 4 mes o Retorno venoso: Normal 3º mes. Prevención y/o pesquisa precoz de hemorragia( necesidad de oxigenación) Control de signos vitales: FC. se normaliza 3ª semana VRI: Respuesta menos eficaz al ejercicio Mantiene disminuido durante 3 semanas A pesar de todo esto la Frecuencia Respiratoria es Normal Necesidad de oxigenación: se cansa mas facilmente. P/A. o Masa eritrocitaria: Normal 4º mes  Cambios respiratorios Aumento capacidad caja torácica postparto. Masaje en fondo uterino post – parto. Gasto cardiaco  AUMENTA o 1ª sem.     1ª hora: 2-3 hrs: 4-24 hrs: >24 hrs: c/15’ c/30’ c/4 hrs c/8 hrs Vigilar retracción uterina y cantidad de loquios.

No es nada comprobado. Baja alimentación previa. Ingesta de líquidos y fibra. Ayudar a la paciente a ir al baño. Distensión: cateterismo A la mujer postparto se le indica que se levante a las 6 h si tuvo un parto vaginal. lubricante intest. si fue cesárea. Estimular micción. Vigilar distensión vesical. pero no está de más advertirlo. Alivio de dolor local. ELIMINACION Urinarios: Disminución Tenesmo : aumenta capacidad vesical Vejiga se llena con rapidez  Balance negativo: o 2 lts la primera semana o 1. Molestias perineales. Abdominales. o laxante.5 lts: c/sem x 5 sem % de agua de la leche materna: 90%= perdida de liquido materna Urinarios      Vaciamiento vesical 6 – 8 hrs. hemorroides) Molestias anales Satisfaccion:     1ª defecación: 2-3 días post-parto. o 2 porción de fruta / verdura Respetar horarios Consumo de líquido según sed Evitar alimentos meteorizantes si inducen cólicos en el RN. . Post-parto. Adm. (Desgarros que pueden prolongarse hasta el ano. a las 12 h.42 Inicio de la alimentación:   Vaginal = Inmediatamente Cesárea = Gradual 12 -24 hrs     Alimentación completa y variada Dieta habitual + o 2 porciones de lácteos. Necesidad de eliminación gastrointestinal: Cambios:      Ileo moderado: Relajación musc.

o >24 hrs: c/12 hrs Cuidado del periné:     Agua tibia corriente sin jabón. Total en primer control post parto. Secado prolijo y cuidadoso. satisfacción Manual de Obstetricia UCSC JONY=) . Vigilar características periné o 1ª hora: 1 vez o 2 – 24 hrs: c/4 hrs. aumento de tº hasta 38ºc Tº > 38ºc o persiste por más de 24 hrs.    Retiro de puntos 1 x ½ antes del alta. Higiene y protección de la piel: Cambios     Periné: Hematomas.43 Nec. equimosis. obs infección. La primera leche es superficial (casi transparente) luego viene la leche profunda (más grasa y mas nutrientes) por eso mínimo 12 a 15 minutos por mama. grietas) Satisfacción:      Baño: Ducha pocas horas post – parto. Cesárea: Herida operatoria. Operatoria común. Aplicar gotas de leche Buena postura de amamantamiento. para poder vaciar bien las mamas. Adecuado vaciamiento. No requiere aseo especial. Baño de tina No se aconseja. Cuando vuelve a amamantarlo se le pide a la mamá que parta con la última mama que le dio pecho. Cambio apósito si es necesario Cesárea: Curación de Hda. A las 6 h: parto vaginal y a las 12 h en cesárea. Suturas. Eliminación de loquios. Amamantamiento 8 lesiones del pezón. Necesidad de termorregulación: cambios    Gran diferencia tº corporal y tº ambiental en salas de partos y pabellones Primeras 24 hrs. Cuidado de las mamas:     Buena técnica. sin restringir a la guagua el acceso al pezón (4 dedos por abajo y el pulgar por encima) . Post micción y/o defecación.

Ambiente extraño. Atonía de músc. Falta de actividades recreativas las primeras semanas Muchos padres experimentan “duelo” por pérdida de su estilo de vida.44   Aparición de calofríos. Compartir tareas con la pareja. o Abrigar Control de tº. Atención y alimentación del RN. Uso de redes de apoyo. Disminuir expectativas en relación a quehaceres domésticos. Adquirir competencias en el cuidado. Satisfacción:    Adaptación a la nueva situación. Aprovechar visitas como instancias de recreación. Ejercicios de kejel. piso pélvico y vaginales. Satisfación:      Dormir siempre que sea posible. Nec. Cambios:    Agotamiento: gran cantidad de actividades. Parto vaginal: 6 – 12 hrs. Deambulación precoz proporciona bienestar y reduce riesgos. abdominales. física reducida segunda semana Realizar ejercicios pasivos: Kegel. Cesárea: 12 – 24 hrs Reposo relativo la primera semana. Necesidad de recrearse. o 1º hora: 1 vez o 2 .8 hrs: 2 veces o 9 – 24 hrs: c/4 hrs o > 24 hrs: c/8 hrs Observación signos y síntomas de infección. de descanso y sueño: Cambios:       Trabajo de parto y parto agotador. Act. La emoción.  Nec. de moverse y mantener buena postura Cambios:    Inversión de adaptaciones neuromusculares por el embarazo. Incomodidad física. Dormir separado del RN. . Cuidado de un niño totalmente dependiente. Satisfacción:       Levantada precoz.

M. Nec. o Cesárea: 4 . Cambios:    Periodo de vulnerabilidad emocional Aceleradas modificaciones: Físicas:  Órganos genitales. Evitar aislamiento social. Social “La reina embarazada abdica a la llegada de su Recién nacido el nuevo rey tirano” Satisfacción: Vigilancia en sala de recuperación o Parto Vaginal: 1 . o Parto: 5.3 Kgs Cambios de la imagen corporal Pared abdominal flácida y sin tono. o Cesárea: 6 . Usar ropa cómoda para higiene y lactancia las primeras semanas. o Cuidados del Recién Nacido  Control puerperal o A la semana: Control binomio madre-hijo o Al mes: inicio Planificación familiar. o L.5 Kgs. Aumento de tamaño de mamas.M x 6 meses: +/. o Cuidados personales de tipo psicosociales. o 1ª semana: 4 . Familiar. Imposible usar ropas pre-embarazo( por un tiempo)     Satisfaccion : o o o o Restricciones calóricas post-parto no son aconsejables Dietas solo cuando el niño comience a recibir otra alimentación a parte de la L.5 días  Educación o Cuidados personales de tipo físico.  Hormonales  Mamas Estéticos:  forma del cuerpo Psíquicos:   Nueva situación: personal.  Hospitalización o Parto Vaginal: 2 .5 Kgs.12 hrs.45   Programar actividades cortas: caminatas.3 días. Paciencia + ejercicio: uso de ropa preembarazo Necesidad de evitar el peligro.6 hrs. de usar prendas de vestir adecuadas Cambios:  Pérdida de peso. Manual de Obstetricia UCSC  JONY=) .

46 o Control SOS. Religiosas Apoyar las que son inocuas – beneficiosa : Dan seguridad Aquellas nocivas fundamentar su cambio en clima de respeto.      Satisfacción Detectar creencias: Culturales. Sociales. . Vivir según creencias y valores.

10 sem: LCN( long. La ecografía de rutina comparada con la selectiva ha demostrado mejorar la determinación de:     la edad gestacional fetos macrosómicos detección precoz del embarazo múltiple y de malformaciones congénitas .6 sem: saco gestacional 6 . Ultrasonido de rutina durante el embarazo Objetivos específicos. Cefalo nalgas) UCSC JONY=) Manual de Obstetricia .47 ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA Introducción Es un método seguro: no se han demostrado riesgos fetales con el ultrasonido.      Certificación de edad gestacional Certificación de vitalidad fetal Determinación de número de fetos Ubicación placentaria Detección de anomalías congénitas mayores Exámenes Ultrasonográficos durante el Embarazo Normal de acuerdo a la Disponibilidad de Recursos Orden de importancia 1° 2° 3° 4° Edad gestacional 18-24 30-34 11-14 Primer trimestre Objetivo principal Anatomía Peso y vía del parto Riesgo de aneuploidia Confirmar embarazo intrauterino ECO primer trimestre Parámetros para establecer EG:    4.7 sem: LMx (Longitud maxima) 7 . (Estudio de Helsinki V/S Radius).5 . Está en debate impacto en mortalidad y morbilidad perinatal.

20 sem: DBP. LF 15 . Durante la exploración debe tomarse más de una medida y anotar finalmente la mayor de ellas. LCF son visibles con embrión de 5 mm (6 Sem). precede 4-7 días la visualización del embrión.48   10 . Únicamente la cabeza fetal y el tórax superior deben incluirse en la imagen. Debe prestarse especial atención a la hora de distinguir entre la piel fetal y el amnios.5 mm a las 12 sem se considera patológico. Examen Ultrasonográfico semanas Se realiza entre las 11 y las 13+6 sem( 4584 mm CRL) Debe obtenerse un corte sagital medio del feto y la TN debe ser medida con el feto en posición neutra.) Saco Gestacional : 4-5 semanas. redondeado u ovalado de anillo hiperecogénico (refuerzo trofoblástico).5 . Su alteración se asoció a un 83% con S. El saco vitelino es la primera estructura embrionaria.6mm de diámetro. DBP . Debe medirse el máximo grosor de translucencia subcutánea entre la piel y el tejido que cubre la columna cervical. PC. La magnificación debe ser la máxima posible. entre las 11 y 14 Valores ≥ 2. DCT(diámetro cerebeloso transv. con un 5% de falsos positivos . Se caracteriza por tener siempre flujos anterógrados.14 sem: LCN. Down y 74% con otras alteraciones cromosómicas. crece 1mm por dia. incluso durante la contracción auricular (Onda A). Mide entre 3. Embrión debe estar presente con SG de 18 mm (30 mm en ECO abdominal). Además debe observarse la presencia o ausencia de hueso nasal ya que es otro marcador de aneuploidía Ductus Venoso Comunicación única que dirige la sangre oxigenada desde la vena umbilical directamente hacia la circulación cerebral y coronaria. LF.

DFO. vejiga. Abdomen: CA. presencia y movimientos. mentón. tractos de salida.49 Tasa de detección de T21:     30% sólo con Edad materna 50-70% EM + marcadores bioquímicos 2Trim 70-80% EM+TLN 85-90% EM + TLN + Hueso Nasal. Fisiopatología de la translucencia nucal        Fallo cardiaco Congestión venosa del cuello Alteración en la composición de la matriz extracelular Interrupción del drenaje linfático Anemia fetal Hipoproteinemia fetal Infecciones congénitas Examen ultrasonográfico semanas entre las 18 y 24 Biometría Diámetro biparietal ( DBP ). longitud del fémur ( LF ). cerebelo. labio superior. Corazón: posición.365) Manual de Obstetricia UCSC JONY=) . Extremidades: LF. arterias umbilicales e inserción del cordón umbilical. circunferencia abdominal ( CA ). Placenta Ubicación y características Anatomía Riesgo de Parto Prematuro espontáneo antes de las 35 semanas según longitud cervical (n:2. estómago. Tórax: tamaño y simetría. Cara y cuello: diatancia interorbitaria. cuello. cuatro cámaras. campos pulmonares. Genitales: sexo. atrio anterior y posterior. Columna: evaluación de arcos en plano sagital y transversal. número de vasos del cordón y sitio de inserción. Placenta y anexos: ubicación de la placenta. cisterna magna. Cabeza: DBP. pared anterior. pelvis renal. diámetro fronto-occipital ( DFO ). eje de las piernas. posición de las manos y pies. cantidad de líquido amniótico. riñones.

LF.2 %) Examen Ultrasonográfico semanas Biometría Ubicación placentaria Líquido amniótico Presentación fetal entre las 30 y 34 DBP. estimación de peso fetal. curvas de percentiles. DFO. Recomendaciones de estudio genético según hallazgos en ECO        Presencia de 2 malformaciones mayores Holoproscencefalia Higroma quístico CAV Hernia diafragmática congénita Onfalocele Atresia duodenal Anomalías con indicación de parto cesárea         Hidrocefalia (con macrocefalia) Encefalocele Espína bífida con mielomeningocele Tumores cervicales Induficiencia cardiaca (con o sin hídrops) Teratoma sacrococcígeo Hídrops detal sin malformaciones letales Osteogénesis imperfecta Evaluación de líquido amniótico . Normoinserta o previa Indice de líquido amniótico ( PHA u OHA ) Cefálica. CA . podálica o transversa.50     < 15 mm: 30% < 20 mm: 25% < 25 mm: 20% < 30 mm: 6% (Prevalencia PP espontaneo < 35 sem: 2.

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