Primera parte

ASPECTOS GENERALES DE LA SEMIOLOGÍA

María Fernanda Escobar — Darío Alberto Castaño — Sara del Pilar Loaiza
Joaquín Humberto Idrobo Piquero

NOCIONES PRELIMINARES sentido inferior la línea arqueada del hueso coxal que
marca la apertura superior de la pelvis, en sentido late-
Anatomía de genitales y sistema reproductor ral los huesos coxales, en sentido posterior las vértebras
femenino (ver figura 20.1) lumbares y en sentido anterior la pared abdominal.

La pelvis La pelvis verdadera

Se divide en dos estructuras: la pelvis mayor (pelvis fal- Que contiene los órganos del sistema reproductor feme-
sa) y pelvis menor (pelvis verdadera). Los límites de la nino, está delimitada en su aspecto anterior por la sínfi-
pelvis mayor son en sentido superior la cresta ilíaca, en sis púbica y huesos púbicos, en su aspecto posterior por

Figura 20.1.

Anatomía de los órganos reproductores femeninos Anatomía de la pelvis femenina

Trompas de falopio

A
Sa . a SÍ Tr - f

/ - a

Ovario Ovario
Fondo del útero Cuerpo del útero o

Cuello del útero a entre Pelvis

pelvis mayor y mayor
menor
Vagina

Pelvis menor

Labios mayores Labios menores

Genitales externos femeninos Músculos de la pelvis femenina

d Músculo Raíz del

Monte de isquiocavernoso clítoris Uretra
Venus .
Bulbo vestibular
Capuchón , . -
del clítoris Clitoris Músculo Fascia inferior del
ñ bulbocavernoso diagrama urogenital
abios .
mayores Glándula de
Apertura de Bartholin
ureta
Tuberosidad
isquiática

Músculo
Vagina elevador
del ano
Músculo glúteo
, am mayor
Músculo transverso
del perineo Cóccix Esfinter anal

Escaneado con CamScanner

 260 Primera parte - ASPECTOS GENERALES DE LA SEM IOLOGÍA

el hueso sacro. las articulaciones sacroiliacas y el cóceix, El útero es un órgano que tiene tres capas, La
en su aspecto lateral por los isquiones. Los límites supe- Prim.
Una Capa £landula,
era de ellas es el endometrio e
nor e inferior están dados por la apertura pélvica supe- la que permite la implantación deUn cigoto en caso de em.
rior e inferior. respectivamente. barazo o que permite la menstruación. La segunda E
Externamente. el área genital femenina empieza en es el miometrio, el musculo uterino. Y la última esla
una zona anterior a la sinfisis púbica, la cual está rodea- sa, que es la capa que separa el útero de la cavidad Perito,
da por tejido adiposo: el monte púbico. Esta región, en neal. El útero tiene forma de un triángulo invertido, cyya
la adolescencia, va a estar cubierta de vello, Este for- base se dirige hacia la cavidad abdominal y su vértice ho
mara un triángulo con el vértice principal dirigido hacia cia el cuello uterino. A cada lado de la base del triángu
la vulva v la base dirigida hacia el abdomen. (fondo uterino) se insertan las trompas de Falopio,
Desde el monte de pubis Y hacia el ano se proyectan
los labios mavores, los cuales son pliegues cutáneos, Las trompas de Falopio
las cuales contienen tejido conectivo v la terminación
de los ligamentos redondos del útero. Entre Son dos tubos de hasta 10 cm de longitud, que forma Una
bios mavores se encuentra la hendidura
los dos la- curvatura con convexidad posterior. Las trompas termi.
cual contiene los labios menores y el vestíb
vulvar, la nan en una estructura llamada fimbrias que se Droyec-
ulo. Los tan sobre cada ovario, que se encuentra en la Superf.
labios menores se proyectan desde el clítoris
hasta una cie posterior de cada ligamento ancho. Las trompas de
estructura anterior al ano que se denomi
na comisura Falopio están suspendidas por el mesosálpinx, la parte
lsbial posterior. El clitoris es la parte
más anterior y superior del ligamento ancho del útero.
prominente del vestíbulo. esta es una
estructura eréctil,
compuesta por dos cuerpos cavernosos pequeñ
os. Poste-
nor al clitoris, en el vestíbulo. se encuen
tra el meato INTRODUCCIÓN
uretral y posterior a este la apertu
ra vaginal. Esta
última esta bordeada por el himen. La anamnesis y el examen físico forman parte
una membrana per- de un acto
forada. posterior y lateral al meato de comunicación original y especifico.
uretral se encuentra La exploración gine-
la apertura de las glándulas parauretrale cológica es la base de cualquier enfoque diagnó
s y posterior y
lateral a la apertura vaginal se encuen stico y tera-
tran los orificios péutico. Suele describirse tradicionalmente
e salida de las glándulas vestibulares mayore en tres etapas:
s . + La anamnesis.
La vagina es un canal virtual. con pare
y posterior de diferente longitud.
des anterior
La primera mide entre * La exploración física.
6.5 y 7 cm. y la segunda mide hasta 9
cm. Este canal ter- + Lasíntesis.
Iina con el cuello uterino que divid
e la parte superior de
la vagina en fondo de saco. lateral, super
ior y posterior.
El cuello uterino es la primera porci La anamnesis es un instrumento
ón del útero. En interactivo de in-
la mujer nulípara tiene aspecto liso tercambio de información que perm
y redondeado, con una ite conocer los moti-
perforación en su centro (el orificio cervi vos de consulta, precisar los antecedentes
cal externo). La familiares, valorar los factores de riesg personales y
segunda porción del cuello uterino es o, descifrar el len-
el cana] endocervical
el cual conecta los orificios cervicales
externo e interno, guaje, la actuación de la paciente y conocer exactamente
Sus expectativas y sus preferencias, ver figura 20.2.
——==5

Recibimiento

Enunciado de los mot

lvos de Consulta

Análisis de los motivos ———>» | Anamnesis | — Antecedentes

de consulta personales
familiares
y
v

Exploración clínica:
» Exploración general
* Exploración ginecológ
ica
* Exploración de las Flgura 20.2.
Mamas
Algoritmo descriptivo de la exploración
ginec ológica.
Sintesis y Conclu
siones.

Diagnóstico del mé
dico tratante

Escaneado con CamScanmner

 GINECOLÓGICA
Historia clínica
El interrogatorio como base del diagnóstico
El interrogatorio es el instrumento más importante para
instaurar una buena relación médico-paciente, es pri-
mordial para obtener información necesaria sobre el mo-
tivo de consulta, requiere de una actitud respetuosa y
una imagen de confianza y empatía por parte del médico.
Cada mujer es diferente, mientras algunas pueden ser
bastante abiertas a la divulgación de sus preocupaciones
sexuales y reproductivas; otras encuentran tal discusión
un punto socialmente inaceptable. Por lo tanto, es esen-
cial que los proveedores de salud conserven un enfoque
sensible y sin prejuicios durante este encuentro.
El interrogatorio debe ejecutarse en un ambiente se-
reno y privado. Inicialmente se escuchará con calma la
exposición de la paciente y posteriormente se orientará
el interrogatorio de acuerdo a lo expresado por ella, tra-
tando de establecer una secuencia lógica y detallada de
los signos y síntomas descritos. Un interrogatorio fluido,
da a la paciente la seguridad necesaria para llegar al
éxito de la entrevista en la orientación del diagnóstico.
Datos de identificación personal
Los primero datos que deben ser preguntados son el
nombre completo (incluyendo los dos apellidos), la edad,
dirección y el estado civil o social. Se debe solicitar la
cedula o documento de identificación que permita con-
firmar la identidad. De todos los datos mencionados, la
edad es muy importante ya que existen afecciones que
son más frecuentes en las distintas etapas o décadas de
la vida de la mujer.
Enunciado del motivo de consulta
Una vez realizado el saludo de rigor, la primera pre-
gunta debe ser: ¿Qué le trae a la consulta? o ¿Cuál es el
motivo de consulta? La paciente explicará sus motivos y
expondrá sus dudas, durante este intervalo de tiempo es
importante no interrumpir a la paciente en su relato ya
que puede generar insatisfacción, lo que afectará el resto
de la consulta. Se debe animar a describir la situación en
sus propias palabras; el médico debe mantener contacto
visual, moviendo la cabeza y haciendo breves aclaracio-
nes de los puntos importantes. Posteriormente, debe ha-
cer un recuento de los pasos siguientes: “Ahora que me
ha dicho el motivo de consulta, permítame hacerle unas
cuantas preguntas sobre su historial ginecológico, obsté-
trico, médico, quirúrgico, así como sobre su familia, an-
tes de resolver el motivo de consulta para analizar exac-
tamente su problema. Después, si está usted de acuerdo,
procederé a examinarla y a continuación decidiremos el
tratamiento que va a seguir”.
Antecedentes personales
Antecedentes médicos
Se recomienda comenzar con una pregunta abierta: “¿Ha
estado usted enferma?” y tras haber anotado las res-
Puestas, preguntar de forma sistemática, con preguntas
Cerradas, el nombre de las enfermedades más prevalen-
tes de cada sistema y grupo etario, con el fin de no dejar
no estar asocia-
Pasar ninguna patología que a pesar de
aa la enfermedad actual, podría alterar el tratamiento,
el
na vez realizado lo anterior, es importante solicitar
Carné de vacunación de la paciente para obtener mayor
261
información sobre enfermedades como la Rubeola, Hepa-
titis y Varicela. Posteriormente cuando la paciente ma-
nifieste deseos de un nuevo embarazo se realizará una
consulta preconcepcional que evalúe otras enfermedades
infecciosas como el virus de inmunodeficiencia humana
y la sífilis.
Antecedentes ginecológicos
La evaluación ginecológica comienza con una serie de
preguntas relacionadas con la menstruación y la función
reproductora. Se debe cuestionar detalladamente la edad
de la menarquía y las características de la menstruación.
Debe precisarse la duración de los ciclos, su estabilidad
o posible variabilidad, las características del sangrado
menstrual: abundancia, duración, aspecto (color, pre-
sencia o no de coágulos o de fragmentos de mucosa). Es
muy importante anotar la fecha de las antepenúltimas
y ultimas reglas que la paciente considera normales. Se
deben buscar fenómenos acompañantes: dismenorrea,
síndromes inter y premenstruales, cefaleas, trastornos
digestivos y otras manifestaciones concomitantes, ver
tabla 20.1.
Por otro lado, es importante preguntar sobre su vida
sexual: inicio de actividad sexual, características actua-
les, frecuencia, nivel de satisfacción y modalidades anti-
conceptivas que incluye el tipo de anticoncepción, la fe-
cha de inicio y duración del tratamiento (ver tabla 18.2).
Antecedentes obstétricos
Se recogerán en orden cronológico los antecedentes de:
gravidez, partos, cesáreas, abortos, embarazo gemelar,
embarazo ectópico y mortinatos. Se debe indagar sobre
la vía de finalización de los eventos obstétricos anterio-
res. Si la paciente refiere que fue por parto vaginal es
indispensable preguntar sobre la edad gestacional en la
que ocurrió, el peso, estado y evolución del recién nacido.
En caso de cesárea, deben buscarse las circunstancias
desencadenantes, las modalidades, las consecuencias y
posibles complicaciones. En los abortos se debe precisar
el tiempo de gestación, si fueron espontáneos o provoca-
dos y las complicaciones asociadas a los procedimientos
relacionados. Hay que buscar igualmente un anteceden-
te de mola hidatiforme (fecha, modalidades de trata-
miento, evolución, complicaciones). Por último, hay que
conocer la existencia o no de lactancia, sus modalidades
y posibles complicaciones (ver figura 20.3).
Antecedentes quirúrgicos
Se preguntará sistemáticamente sobre todas las cirugías
realizadas previamente, haciendo énfasis en el tipo, el
lugar, la fecha de intervención, el informe quirúrgico y el
resultado de posibles exploraciones anatomopatologicas.
Antecedentes familiares
Debe preguntarse sobre los antecedentes familiares, las
enfermedades padecidas por el compañero sentimental
y las enfermedades crónicas de los padres, tales como
diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemia, cáncer y
tromboembolismo pulmonar. También es importante
prestar especial atención a la existencia o no de cual-
quier otro antecedente genético en las dos descendencias
parentales. En cualquier caso, establecer un árbol ge-
nealógico durante la anamnesis sobre los antecedentes
familiares ofrece un soporte visual de fácil lectura y per-
mite mejorar la información.
Escaneado con CamScanmner
 ÍA
DE LA SEMIOLOG
ASPECTOS GENE RALES
262 Primera parto -

Tabla 20.1.
MENST RUAL
SOBRE LA HISTORIA
PREGUNTAS
produc tiva y en Mujeres POStmMenOpáusIca,
res en edad re
menopáusica
Todas las mujeres Mudo transición
« Edad de la ultima MeNstruaci
a a menstr uación mn
Fecha de la ultim dla de sangrado O « Historia de la t erapiai hormona]
+ Edad de la menarquía (inicio del
primer periodo)
(fecha del primer
spotling) » Historia de la hemorragia
« Antecedente de irregularidad menstrual postmenopausica
menstrual + Fecha del periodo
anterior
- Antecedente de sangrado actual y
abundante o intermenstrual + Longitud del ciclo
regularidad
» Antecedente de dismenorrea sangrado
+ Promedio de días de
menstrual
agia
. Antecedente de hemorr
da nt e O int erm ens tru al
abun
O
- Hemorragia postcoital actual
reciente
te
+ Dismenorrea actual o recien
Presencia de sintomas
premenstruales

Enfermedad actual ginecología, afectando de forma importante la calidad de

vida de las mujeres, es importante recordar que el dolor
Se hace más fácil llegar a una impresión diagnostica te- puede ser secundario a infecciones, distensión de estruc-
niendo en mente los signos y síntomas más frecuentes turas tubulares o quistes, tracción de las superficiesse
y su relación con diferentes etiologías. Se analizará los rosas por masas o adherencia s, hemorragia e invasiónde
aspectos más relevantes de estas afecciones en forma re- las estructuras sensitivas por neoplasias o implantación
sumida. Amenorrea y patología mamaria son dos temas un
endometrial. Por lo tanto es indispensable, realizar
que se explican detalladamente en otros capítulos. historia clínica completa, teniendo en cuenta: apariciol
del dolor, asociación, intensidad y patrón doloroso, és
Sintomas generales pecificando si guarda relación con la menstruación.
ovulación, los movimientos intestinales, la micción”
Dolor péltico actividad física, sexual y los factores desencadenaniéss
Es uno de los motivos de consulta más frecuentes en agravantes o modulares. No se debe olvidar que las mu

Tabla 20.2.
PREGUNTAS IMPORTANTES SOBRE LAS MODALIDADES ANTICONCEPTIVAS

Modalidades
Puntos importantes a la hora de preguntar
anticonceptivas

» Componentes químicos.
Anticoncepción hormonal * Fecha de inicio y duración del tratamiento.
Motivo de la interrupción, tolerancia,
efectos secundarios

» Tipo de dispositivo intrauterino,

» Fecha de colocación, : facilidad
O dificultad de su ¡ ió
Dispositivo intrauterino » Accidentes durante su Inserción.
DIU IS

+ Preservativos masculinos
(tipo, tolerancia)
Métodos locales
» Preservativo
vo fi lémenino, diafragmas (tipo, tamaño, facilidad de uso, tolerancia. fracasos) |
» Capuchones cervicales, óvulos,
com primidos, e. ositivoS
dosis de anticoncepción femenina local a Mo” |
+ Retirada o coito interrumpido
Métodos naturales |
» Métodos de auto observación feme SL 1
nina

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 GINECOLÓGICA
263

Figura 20.3. Preguntas importantes sobre los antecedentes

obstétricos.

Historia de Por cada embarazo previo preguntar:

aborto
rv espont Historia de : — aEdad gestacional
o Se Lo l en el| momentoto deldel parto.
part
di inerueción reproducción — Vía de finalización del parto.
previo voluntaria o asistida - Complicaciones maternas.
embarazo - Complicaciones fetales.
ectópico + Complicaciones del trabajo del parto.
" — Problemas neonatales.
— Salud actual de los hijos.

jeres que han sido objeto de abuso sexua

l, principalmen- debe ayudarse de herramientas válidas. A continuación
te en la infancia, sufren con mayor frecuencia de dolor
es se muestran las principales causas de dolor pélvico (ver
crónicos de etiología multifactorial.
tabla 20.3).
Siempre que valoremos la posible intensidad del
sintoma, es importante recordar el factor subjetivo que Dismenorrea
existe por un elevado o bajo umbral del dolor. El médico La dismenorrea o menstruación dolorosa, es un problema
común que experimentan las mujeres en sus años repro-
ductivos, es causada por isquemia uterina que resulta de la
Tabla 20.3. contracción miometrial bajo la influencia de prostaglandi-
ETIOLOGÍA DE DOLOR PÉLvICO nas. Se divide en dos grandes categorías, primaria y secun-
daria. La dismenorrea primaria se distingue porque suele
Causas de dolor pélvico comenzar en la adolescencia, apareciendo durante la mens-
truación y en ausencia de enfermedad asociada, en cambio
Himen imperforado la secundaria se produce en mujeres con otros trastornos
énita
Cong Portiria concomitantes que podrían ser responsables de sus sínto-
mas, como la endometriosis, adenomiosis u otros trastornos
Quiste ovárico con hemorragia o rotura.
uterinos. Generalmente las mujeres refieren que el dolor
* Endometriosis. se caracteriza por ser tipo cólico, localizado en hipogastrio,
Idiopática
Ovulación. apareciendo antes, durante o después de la menstruación,
Diverticulósis. con irradiación a fosas iliacas y zona lumbar, asociado a ce-
.

falea y astenia. A continuación, tabla 20.4, las causas más

Embarazo ectópico. importantes de dismenorrea.
Endocrina . o. .
Quiste ovárico funcional.
.

Dispareunia
Inflamatoria/ Enfermedad inflamatoria intestinal.
inmunitaria Se define como el dolor genital provocado por la relación
Apendicitis
sexual. El coito doloroso es causado por la estimulación
Cenvicitis. física de las estructuras pélvicas. Es importante interro-
+ Endometritis. gar sobre las características del dolor durante la relación
sexual: nivel de excitación sexual durante el coito, falta
Salpingitis
de lubricación vaginal o presencia de sangrado vaginal,
Absceso tubo ovárico. traumatismo o agresividad durante la relación por parte
Infecciosa
Cistitis. de su pareja. De igual manera se debe indagar sobre las
Diverticulitis. prácticas sexuales, el uso de cuerpos extraños y estimu-
lantes, coito rectal y malas experiencias previas (viola-
Absceso diverticular.
ción, incesto, acoso, maltrato físico o emocional).
.

Apendicitis
Para realizar una investigación más profunda, se
Mecánica/ Torsión ovárica. puede realizar una serie de preguntas adicionales:
Traumatológica + Embarazo ectópico

» Cáncer cervicouterino. Tabla 20.4.

+ Cáncer endometrial. ETIOLOGÍA DE DISMENORREA
+ Cáncer vesical.
Neoplasia
+ Cáncer rectal. Causas de dismenorrea
* Leiomioma en degeneración. Dismenorrea primaria » Menstruación
+ Cáncer de ovario. + Endometriosis
» Estrés, + Neoplasia
Psicosocial » Trastorno de ansiedad. Dismenorrea secundaria | + Inflamación pélvica
== |” Maltrato sexual. » Fibroma
Vascular Torsión ovárica. » Hipoplasia uterina

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 A
LES DE LA SEMIOLOGÍ
264 Primera parte - AS PECTOS GENERA

uce en el mm
sexual de la mujer, pues se prod
* ¿Tiene otros problemas relacionados con su vida sexual? mujer prevé que se va a prod ucir el intento dnnto ue
> an
+ ¿Ha tenido recientemente nuevos compañeros S exua- por su gran temor al dolor. Acorde a la nt
rsos Cnsidag pa
les o nuevos contactos sexuales? contracción, se puede clasificar en dive impo: be
nsid ad de la cont racc ión
cuando la inte
* ¿Cómo se protege contra el embarazo y las infeccio- nivel de inte. la en A
nes de transmisión scxual? a la vagina; moderado, cuando el E
parcialmeno
contracción es menor, permitiendo Nte la Der
* ¿Le gustaría someterse a otras pruebas adicionale S tración; y leve cua ndo se pued e prod ucir la
para definir la presencia de infecciones de transmi- pero con dificultad y muchas veces
con d olor Pac
sión sexual?
* ¿Necesita la anticoncepción o el asesoramiento pre- Prurito vulvar
concepcional? Síntoma frecuente que afecta significativamente :
+ ¿Está experimentando o ha experimentado abuso se- estar psicológico y sexual de las mujeres, Pd bien,
Lo
xual previo” narse por cualquier irritación o inflamación
causante, la
C no mielinizadas son las
fibras nerviosas
Dele |
A continuación. las causas más importantes de dis- prurito y la histamina es el principal mediador
pareunia (ver tabla 20.5). co. Las causas más comunes son: candidiasis, Hetmn
de contacto y liquen simple crónico (ver tabla 20.) E:
importante indagar sobre la forma de aparición, la inten
Tabla 20.5. sidad y la cronicidad del síntoma. _
ETIOLOGÍA DE DISPAREUNIA
Signos genitales y reproductivos femeninos
Causas de dispareunia
Úlcera genital
Estimulación sexual insuficiente: lubricación inadecuada.
Lesiones genitales ulcerativas, erosivas, pustulares 0
Deficiencia estogenca posmenopáusica con sequedad de la siculares acompañadas o no de adenopatías inguinal:
mucosa vagmal, Las ulceras genitales aparecen como manifestación d+
| Vaginismo (espasmo reflejo de los músculos alrededor de la un proceso local especifico o como reflejo de una patol»
aberura vagmal). gía sistémica. Es un signo que genera gran ansiedad
muchas veces vergúenza por su relación con las en:
Vestbulitis vubvar. medades de transmisión sexual. El diagnóstico dife
| Liguen plano. cial de las ulceras genitales agudas debe incluir age
la etiología infeccioé
locales y sistémicos, contemplando
| Traumatismo y taceraciones perineales. y venérea como la más frecuente.
| infecciones pélvicas y perineales. . a . 2 o frecuente
A continuación, se listan las causas mas frec
| Tumores pelvicos. (ver tabla 20.7).

Exantema vulvar >

vulva >
Sintomas vulvares y vaginales Erupción cutánea generalizada en dl d del sis”
debe indagar en la historia clínica la croni0 . pa >z (op!
Vaginismo
(agudo o crónico),
é la asociación »con medica.
sistemicó
Se define como la dificultad para realizar la penetración, cos como lociones o cremas y fármacos siste
debido a una contracción involuntaria de los músculos tabla 20.8).
perineales y elevadores del ano. Puede ser completo e in-
completo; en el segundo caso, las relaciones sexuales son Vulvitis o pastel
e - ano oh
posibles pero difíciles y dolorosas. Este persistente espas- Inflamación de los órganos genitales fome o,
10 ururre independientemente del grado de excitación nos, Se caracteriza por presentar en!”ojecimien

Tabla 20.6.
CAUSAS DE PRURITO VAGINAL
RÁ
Causas de prurito genital agudo Causas de prurito
100
genital er9ne?
= Infeccon por candida. staphylococcus aureus, streptococcus
del grupoA. gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp, Mycoplasma * Dermatitis atopica
hominus, COCOS anaerobios gramposilivos, virus herpes simple » Psoriasis
virus del papítoma humano, molusco contagioso ! * Dermatitis seborrelca
e Infestacioón por escabiosis, pediculosis y OXIUros. * Liquen escleroso
. Dermauus de contacto. * Liquen plano
» Dermatitis de contacto cronica
* Enfermedad de Paget
* Neoplasia intraepitellal vu var

* Vulvovaginitis atrofica
* Prurito idiopatico

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 Gl NECOLÓGICA 265

Tabla 20.7,
Tabla 20.9.
ETIOLOGÍA DE ULCERA GENITAL CAUSAS MÁS COMUNES DE INFLAMACIÓN VULVAR
Causas más comunes de ulcera genital Causas más comunes de Inflamación vulvar
AAA

+ Esclerosis por liquen. » Dermatitis por contacto.

+ Chlamydia. + Vestlbulitis vulvar.
+ Síndrome de Behcet. » Liguen plano.
. Sífilis. » Esclerosis por liquen.
+. Vestibulitis vulvar. » Celulitis.
+ Reacción farmacológica fija. » Cándida.
+ Liquen plano. » Dermatofitos.

+ Linfogranuloma venéreo. + Sustancias irritantes tópicas.

» Ropa ajustada.
. VIH.
» Enfermedad de bowen.
+ Herpes simple tipo 1 y 2.
» Citomegalovirus.
Signos vaginales
+ Epstein Bar.
+ Granuloma inguinal. Leucorrea
+ Lubricación inadecuada durante el coito. Una de las causas más frecuentes de visita ginecológica
es la presencia de flujo vaginal anormal, entendiendo por
+ Carcinoma epidermoide. flujo a toda perdida no hemática proveniente del apa-
rato genital femenino. A diferencia de la descarga vagl-
nal anormal que frecuentemente se asocia a infecciones
edema e hipersensibilidad cutánea. Puede ser causada vaginales, existe la mucorrea fisiológica que se produce
por irritantes que generan reacciones alérgicas o infec- alrededor de la ovulación como expresión del pico estro-
ciones. En ocasiones se relaciona con vaginitis y leuco- génico preovulatorio.
rrea. Se observa más frecuentemente en pre adolescen- El médico debe ser consciente de los datos epidemio-
tes y mujeres posmenopáusicas (ver tabla 20.9). lógicos, las diferentes presentaciones en las que se puede
presentar el flujo vaginal, de modo que el sintoma pue-
Tumefacciones, masas O crecimientos vulvares da ser tratado de acuerdo con su etiología (tabla 20.11).
Todas las estructuras vulvares normales son suscep- La anamnesis debe precisar la fecha y el modo de inicio,
abun-
tibles a cambios neoplasicos. Estas entidades están además de analizar las caracteristicas del flujo:
, se ca- encia, periodi cidad, olor y las cir-
relacionadas con el crecimiento celular o tisular dancia, color, consist
acta.
racteriza por presentarse de forma nodular o tumef
se muestr an las causa s más comunes
A continuación, Tabla 20.10.
(ver tabla 20.10). O CRECIMIENTOS
ETIOLOGÍA DE TUMEFACCIONES
VULVARES
Tabla 20.8.
Causas de tumefacciones o crecimientos vulvares
ETIOLOGÍA DE EXANTEMA VULVAR
ulvar oria/
Inflamatana , Enfermedad granulomatosa
— Causas de exantema Y inmunit
——

Endocrina + Vulvovaginitis atrófica Infecciosa . Condiloma lata (sífilis).

+ Condiloma acuminado.
Idiopática + Esclerosis por liquen « Histoplasmosis.

Inflamatoria/ e
itis de contacto Mecánica/ + Obstrucción de glándulas mucosas de
. Bernal Bartholin y skene obstruidas.
¡inmunitaria Traumatológica
Tumefacción difusa de la vulva.
+ Candidiasis. Hematoma.
- Dermatofitos Hernia labio inguinal.
Infecciosa + Celulitis. y glándulas Neoplásica Enfermedad de Bowen.
+ Absceso de la piel Carcinoma epidermoide invasor.
mucosas Melanoma.
Metabólica/Toxica + Diabetes mellitus Tejidos ectópicos: mama, glándula
Pseudotumores | *
laceraci ones. salival
Mecánica/ rasiones
la ventilación Tumor desmoide
Traumatológica + Ropa ajustada con ma
Es y
Xantoma verruciforme
Aa |
Endometrioma
o Enferme dad de Bowen.
Neoplasica var. Quistes (de inclusión epidérmica,
+ Carcinoma vul glandula Bartholino).
OO]
» Quiste del conducto de Nuck.
+ Prurito vulvar.
Psicosocial + Prurito anal.
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 OGÍA
NE RA LES DE LA SEMIOL
ASPE CT OS GE
Primera parte —
266
Tabla 20.11- S
LEUCORREA
DIAGNÓSTICO INFECCIOS O DE
reas
ial de leucor|
Diagnós tico diferenc Hallazgos del estudio
cuadro
Características del microscópico
vagina l
Microorganismo Características del flujo
Muestrar de fondo q e
uesón
Flujo con apariencia de req Los síntomas asocia
dos son posterior + 1 gota de Po
do a las pare des, esp eso eun ia y uero
adh eri
prur ito, dol or, dis par fisiológico: filamentos
Levaduras
y grumoso con prurito. La eritema con ed em a micelicos y esporas
Candida albicans
secreción tiene un pH menor
ad4,5 _A AAA
La mucosa se encuentra
Muestra del fondo de saco
enrojecida, hipersensible
posterior + 1? 2 gotas de
Leucorrea fluida, de color y punteada con pequeñas
suero fisiológico + azul de
blanc o-ama rille nto, espu moso manchas hemorrágicas. En
cresilo: visualización de
Trichomonas y maloliente asociada a etapas más crónicas, la mucosa
quemazón. La secreción tiene vaginal contiene pápulas rojas Trichomonas, parasito f
un pH de 5.0 a 6.0 diseminadas que le dan una móvil. se
apariencia granular.
Muestra del fondo de saco
Flujo maloliente, espeso, posterior + 1 o 2 gotas de
Gardnerella Secreción vaginal con olor suero fisiológico. Se pueden
de color blancogrisacea, a pescado sin otro síntoma
vaginalis y flora homogénea, con aroma a observar Células “clave*y
anaerobia asociado escasos polimorfonucleares
“pescado” y un pH mayor de 4,5.
con flora mixta

cunstancias de aparición: después de una relación sexual eritema. El interrogatorio y el estudio de las secreciones
o con el cambio de pareja. Además se deben buscar los vaginales por lo general brindan el diagnostico.
signos asociados:
. Generales: fiebre o febrícula, astenia y adelgaza- Vagina azulada (cianosis)
miento La mucosa vaginal se torna cianótica, este signo puede
+ Genitales: prurito, escozor, dolores pélvicos y dispa- ser causado por ingurgitación venosa local por el embz-
reunia razo, tumores pélvicos o insuficiencia cardiaca congest:
+ Urinarios: poliaquiuria, escozores miccionales y va que puede generar cianosis generalizada.
micción dolorosa
Fistula recto vaginal
+ Digestivos:
Jige ) ardor, A prurito anal, , t trastornosd án-
sito intestinal. ol trán La fistula recto vaginal (FRV). Se define
como Eb
nicación patológica entre el recto y la vagin a, 65
condición poco frecuente que obedece a múltiples causas
Se deben precisar las costumbres de higiene (£
cuencia y tipo de lavados genitales, uso de tampo 30 y provoca un grave daño tanto en la esfera psicológ
de compresas, inyecciones vaginales) y los tratado ne o
como sexual de las pacientes. Se produce por ladesir
anteriores o en curso, su tolerancia y su resultado gración de la pared recto vaginal,
mos esto puede ser oa
Vaginitis o extensa, traumatismo obstétrico, e j
Inflamación de la mucosa vaginal que puede Loa Ea enfermedad de Crohn y neoplasia 1
producir bee de Ea Uportante preguntar acerca dese puede
a P a
por infección, alergia o factores Irritantes
irrit: : que generan fecal. Al examen físico
la aber aminació
abe tura n
de la fistula.

Tabla 20.12.
SIGNOS CERVICOU
TERINOS
Clánosis La coloracion azulada del cuel|
o puede observarse en ello uterino es un si jan
Se de la pelvis y la no O temprano (signo de chadwick) ar
ablandamientoq laca
el cuello
Durante el parto vaginal uterino durant ¡
9 el primer trimestre del embarazo¡no
Laceraciones prad¡ a 1ginales seIncpue
la curacion letObs:
ompde a ervar desgarro bilateral. L ; ___—
pu £|
utef a 190
en
jan muescas o fisuras y Se produce un area de Sn as hendidos del cuello ! 0
— : roslon. Las laceraciones del CU8
Eversion La mucosa rojiza ate
o rciopelad a ; esultado
usual de la migración del tejido ng viceracion que se exti
Leon Perdida del epiello y despre hac laspor
Cervical ia cionos paa la abertura cervical, es el'
chancroide, sifilis, tuberculesla y uso del tejido subya Isibles del cuello uterino. simple:
oma. cente, ' puede producirse por herpes

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 GINECOLÓGICA 267

Tabla 20.13.
LÍMITES NORMALES DEL CICLO MENSTRUAL

ripcion de límites normales

as el ciclo menstrual Descripción de términos Límites normales (Percentil 5-95)
A
Ausente
Frecuencia de la menstruacion Infrecuente > 35
(días) Normal 24 to 35
Frecuente <24
Regul lacion < í
Regularidad de la menstruación Ed ES
Irregular Variacion > 7 a 9 días
N | Í
Duración del flujo Seva saetas
Prolongado > 8 días
Abundante > 80
Volumen del sangrado menstrual
(objetivo) Normal 5a8
Ligero >5

Volumen del sangrado menstrual RO ApiS La definición clinica es subjetiva y se define como
(subjetivo) Normal un volumen que no interfiere con el estado fisico,
Ligero social y emocional de la mujer.

Trastornos menstruales + Manchas de sangre en cualquier momento del ciclo

Ciclo menstrual normal
Véase en el capítulo de amenorrea.
Caracteres de la menstruación normal
El sangrado menstrual se define como la hemorragia fi-
siologica períodica, que ocurre a intervalos aproximados
de 4 semanas y se origina en la mucosa uterina. A con-
tinuación se describe las caracteristicas de una mens-
truación normal:
* Intervalo: habitualmente tiene una duración de
28 días, sin embargo puede oscilar entre 24 y 35 días.
* Duración: por lo regular dura de 3 a 5 días, con un
período de oscilacion entre 2 y 8 días.
* Cantidad: la pérdida de sangre estimada es de
< 80 mL, el uso de 2 a 6 toallas higienicas diarias
puede considerarse normal. Es difícil valorar la
abundancia de la regla en la anamnesis, sin embargo
se pueden emplear referencias objetivas: mayor con-
sumo de tampones o compresas y uso de productos
mas absorventes.
Aspecto: el flujo menstrual tiene un color rojizo os-
curo, análogo al de la sangre venosa, pueden formar-
se pequeños coágulos.
Síntomas subjetivos: las pacientes pueden referir
sensación de pesadez o dolor a nivel de la región púbi-
ca, esto es considerado algo normal. Con frecuencia se
puede observar inestabilidad nerviosa e irritabilidad.
Sangrado uterino anormal
Se considera uno de los motivos de consulta más frecuen-
te. El sangrado es anormal cuando ocurre en las siguien-
tes situaciones:
Sangrado entre períodos.
E] . S
Sangrado después de tener relaciones sexuales.
menstrual.
+ Sangrado más intenso o que dura más días de lo normal.
+ Sangrado después de la menopausia.
Es posible tener sangrado uterino anormal a cual-
quier edad. Existen varias causas que pueden producir
sangrado uterino anormal, entre ellas, los niveles ele-
vados o deficientes de ciertas hormonas, tumores como
pólipos o fibromas y ciertos medicamentos como las
píldoras anticonceptivas. Las preguntas realizadas en
las pacientes para este tipo de problemas debe incluir
la descripción del cambio en el sangrado, la cantidad, la
duración y la frecuencia (ver tabla 20.14).
Clasificación de etiologías PALM-COEIN
Un sistema completo pero flexible ha sido desarrollado
por la Federación Internacional de Ginecología y Obs-
tetricia (FIGO). El sistema de clasificación se estratifica
en nueve categorias basicas que se organizan de acuer-
do con el acronimo PALM-COEIN: pólipo, adenomiosis,
leiomioma, malignidad e hiperplasia, coagulopatia, dis-
funsion ovulatoria, disfunción endometrial y iaotrogenia
(ver figura 20.4).
Examen físico
Durante la exploración ginecológica, la paciente debe
aceptar el contacto físico entre su cuerpo y las manos del
médico. El examen físico ginecológico incluye una explo-
ración general y una específica a nivel ginecológico.
Exploración general
Signos vitales
Al iniciar el examen físico, el médico no se debe olvi-
dar de tomar la frecuencia cardiaca, la temperatura, la

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ASP ECT O S GE NERALES DE
Primera parte —
268
Coagulopatía
Disfunción ovulatorio
Capo E ndamaiñal
Adenomiosis oso
Otro latrogénico
ia
Sin clasificar
a igual fo rma se deben realizar maniobras y
COEIN.
Figura 20.4. Sistema de clasificación de PALM-
tensión arterial y la frecuencia respiratoria. Además se
debe medir la talla y el peso actual.
Indice de masa corporal
Se debe pesar y medir a la paciente para obtener el ín-
dice de masa corporal (IMC) se calcula según la fórmula
IMC = Peso en kilos (kg)/ talla al cuadrado (m”). Según
el Institut National de Prevention et d'Etucation pour la
Santé (INPES), el valor normal del IMC se sitúa entre
18,5-25. Un IMC inferior a 18,5 es signo de desnutrición.
Un IMC entre 25-30 define el sobrepeso. Se define la obe-
sidad con un IMC superior a 30.
Búsqueda de signos de hiperandrogenemia
Las alteraciones en la piel son las características más
frecuentes dentro de los estados de hiperandrogenemia.
Los cambios ocurren de manera secuencial y progresi-
va. La seborrea se produce inmediatamente después de
la elevación de los andrógenos, consecuentemente el
acné es la primera manifestación cutánea y aparece poco
después de la menarquía. Por otro lado, el hirsutismo
requiere la transformación de vello en pelo terminal,
más oscuro, más rígido y más grueso. De igual forma,
las pacientes pueden presentar acantosis nigricans que
se manifiesta como una lesión hiperpigmentada e hiper-
queratosica de la piel, dándole un aspecto aterciopelado,
que aparece en la parte posterior del cuello y en zonas de
flexuras, como las axilas.
Exploración ginecológica
Antes de iniciar la exploración, se debe solicitar el con-
sentimiento para realizar una exploración completa,
que incluye la exploración del abdomen, la vulva, el
periné y la vagina. La exploración ginecológica incluye
varias etapas sucesivas que se describen a continuación:
Tabla 20.14.
CUANTIFICACIÓN DE PERDIDA SANGUINEA EN EL
PERIODO MENSTRUAL
Preguntas que ayudan a cuantificar la pérdida de sangre
durante la menstruación
» ¿Con que frecuencia cambia su toalla higiénica o tampón
durante los días de mayor sangrado menstrual?
+ ¿Cuántas toallas higiénicas o tampones usa durante un
único periodo menstrual?
+ ¿Necesita cambiar el tampón o la toalla higiénica durante
la noche?
+ ¿Ha presentado coágulos grandes durante la menstruación? |
¿Le han diagnosticado anemia previamente?
LA SEMIOLOGÍA
Exploración del abdomen
o un complemento de la exploración »,
Es considerad e
cológica, para ell o se debe recordar dividir el Abdomen
es , lo cual facilitará la ubicación de losa
9 cuadrant Ó
les.
nos intra abdomina
Inspección: se debe observar la presencia de q;
o
ces por procedimientos realizados1 previamente.
que eva]
A
lizar
patologías como las hernias inguinales
E diástasis
S
los rectos. Se debe pedir a la paciente que señale
de las zonas Pe
un dedo o con la mano la topografía
rosas. las irradiaciones y las posiciones o MOVimien.
tos que alivian o empeoran el dolor.
Palpación: la palpación define las impresiones obte:
nidas durante la inspección, además permite la reco.
gida de otros datos no factibles por la simple obser
vación. Esta debe ser sistemática, se debe iniciar4
nivel superficial y posteriormente profundo; palpan-
do primeramente el segmento del abdomen que se
encuentre más alejado de la zona dolorosa. Durante
la palpación se buscará principalmente: eventra:
ciones o hernias, presencia de ascitis, presencia de
masa tumoral y asas distendidas.
de la vulva y del periné
Exploración
Es indispensable iniciar con la exploración meticulosa
de los órganos genitales externos, incluyendo el periné
Colocación de la paciente: se instala a la pacien--
te sobre la camilla en posición ginecológica (decúbito
dorsal con los brazos a lo largo del cuerpo, muslos
en suficiente abducción) ver figura 20.5. El médico le
recuerda las modalidades de la exploración.
Realización de la exploración: inicialmente se
debe observar el vello pubiano y definir su distribu:
ción. En esta etapa se combina la inspección y la
pación. Ambas manos deben estar correctamente la-
vadas y llevar guantes. La exploración debe realizarse
de forma sistematizada. La inspección de la vulva:
debe contener la búsqueda de tumefacciones, u Iceras y
cambios de coloración. Continúa con laseparación ñ
es
los labios mayores para permitir la exploración
cara interna, los surcos interlabiales, la cara ES 1
y el borde libre de los labios menores, del capu chón
del glande clitoridiano. Además, se debe inspeccionál
el meato, el orificio de las glándulas parauretrales,
himen o sus vestigios y el orificio vaginal. 4
Figura 20.5. Posición para examen ginecológico.
A
q
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 GINECOLÓGICA 269

+ Palpación: con el pulgar y el índice, se valora el es- Figura 20.7.

pesor y la flexibilidad de los labios mayores y meno- Colocación del espéculo.
res, de igual forma debe descartarse quistes o masas
en la glándula de bartholino. En caso de dispareunia,
la búsqueda de una fisura sagital de la fosa navicular
debe ser minuciosa y en ocasiones repetida, Esta fi- Separar los lablos con la mano
derecha (pulgar e Índice)
sura, puede desencadenarse con movimientos del coi-
acercar el especulo cerrado
to y recidivar dolorosamente en cada relación sexual.
al orificio vaginal, apoyar
Cuando el motivo de consulta es una dispareunia ori- firmemente sobre la horquilla
ficial o una vulvodinia, cuya señal de alarma suele
ser una sensación de quemazón vulvar, localizada o
difusa. el uso de un colposcopio facilita la búsqueda
de un eritema vestibular espontaneo, a menudo loca-
lizado en el orificio de las glándulas de bartholino o
en las caras laterales de los restos del himen.

xploración
Pp vaginal
$ con espéculo
La separación de las paredes vaginales con un especu-
lo permite efectuar la inspección de la vagina y el cue-
llo uterino, de igual forma posibilita la recolección de
muestras para pruebas citológicas y especímenes para
biopsias cuando está indicado. Todos los espéculos dis-
ponibles existen en material de metal o plástico, entre
ellos se encuentra el especulo de Cusco y de Collin (ver
figura 20.6). A continuación se explica detalladamente
cada uno de los pasos que debe seguir el examinador al
realizar una exploración con especulo:
+ Colocación del espéculo: la colocación es aún más
fácil si la paciente conoce los pasos del procedimien-
to. Se debe evitar generar dolor con el procedimiento.
» El espéculo debe introducirse con lubricante,
se recomienda humedecer con un poco de suero fisio-
lógico estéril.
* La primera fase consiste en separar los labios
menores para exponer el orificio vaginal. Se
puede lograr la inserción no traumática gracias a la
relajación muscular y la inserción de un dedo en la
vagina distal que aplica presión hacia abajo. A con-
tinuación se inserta el espéculo cerrado, cuando el
empujón de la paciente abre el orificio vaginal, se
introduce el espéculo con las valvas en el eje horizon-
tal. Posteriormente se introduce el especulo hacia la
vagina y al mismo tiempo se efectúa una rotación que
coloca las valvas en posición horizontal.
Se empuja el especulo hacia el fondo de la vagina,
a 45 grados, hacia el cuello, que suele estar abajo y
hacia atrás. El roce del especulo no debe arrastrar
Para paciente virgen
ha
Collin.
'gura 20.6. Espéculo.
Empujar con un
ángulo de 45” el cuello
en general hacia
atrás y abajo; abrir
progresivamente el
aparato y buscar el cuello
para visualizarlo entre las
dos hojas del aparato
consigo los labios menores. Después de introducir
tres cuartos del especulo aproximadamente, el mé-
dico debe abrir con precaución las valvas. Se debe
referenciar el cuello, teniendo en cuenta que la vagi-
na relajada suele estar plegada y el cuello esta liso.
La introducción del espéculo finaliza con la apertura
total de las valvas. Este movimiento permite que el
cuello se exponga entre las valvas.
Exploración del cuello
+ Exploración macroscópica: la exploración del cue-
llo del útero permite estudiar su forma, por ejemplo
en la mujer nulípara el cuello es cónico y en la mu-
jer multípara es cilíndrico. La mucosa del exocervix,
suele ser lisa y rosada, mientras que la del endocer-
vix cuando es visible, es más roja.
+ Realización del frotis cervicovaginal de detee-
ción: el frotis cervicovaginal se lleva a cabo sobre el
cuello bien expuesto, se solicita a la paciente realizar
la prueba en ausencia de sangrado menstrual. Por
medio de este examen se consigue obtener el máximo
de muestra de la zona de transformación donde nace
la mayoría de las lesiones cervicales uterinas.
* Prueba de Papanicolau (citología vaginal): el
estudio de las células desprendidas de las capas más
superficiales de la vagina, el exocervix y ocasional-
mente el endocervix, ha permitido la obtención de
datos de gran interés para el diagnostico de neopla-
sias malignas, además de poder detectar cambios
displasicos que alertan sobre cambios que pueden
progresar a lesiones más graves. El médico utiliza
una espátula de Ayre usando la extremidad mejor
adaptada a las condiciones anatómicas. Se toma
una primera muestra del exocervix, realizando un
movimiento rotatorio en el orificio cervical, entre el
epitelio cilíndrico macroscópicamente rojo y el epite-
lio estratificado escamoso macroscópicamente rosa,

Escaneado con CamScanmner

 OGÍA
- ASP ECT OS GEN ERA LE s DELA SEMIOL
270 Primera parte
UN diestro): la primera jp
20.8. Tacto vaginal (paara como con el espéculo Ue.
obtenida se extiende en se rea liz
como la vagina. La muestra ción del dedo medio Con los dedos de la mano izquierda an
O O una lámina portaobjetos, con un do los labios menore s
movimiento uniforme. Se debe fijar inmediata-
mente vaporizando la lámina con citofijador coloca-
do a 20 em de la lámina portaobjetos. Se prepara un
segundo portaobjetos con una muestra endocervical
con un bastoncillo de algodón estéril o con un cepillo
de endocervix adaptado. Es muy importante escoger
unión está a
el material más adecuado. La zona de la
requiere
veces interiorizado, para que este sea valido un
contener células endocervicales. Por lo tanto, con
de la
bastoncillo de algodón, se realiza la obtención eras
Las dos prim do medio
vuelta. Inmediata-
muestra con movimientos de ida y falanges de l de
y se extienden en la vagina
mente se retira el cepillo o el algodón in tr od uc id as
rquilla
las células con fijador. : deprimen la ho
se desliza
hacia atrás;
Exploración de la vagina de re cho en el
el índice hacia
s de la vagina se ado
La exploración de los bordes late ale espacio despej
ación del cuello. Des- delante.
hace simultáneamente a la evalu -
de las caras y bordes retl
pués se realiza la exploración osa vag ina l suele
rando poco a poco el especulo. L a muc
en periodo de edad fértil,
ser uniforme. rosada y húmeda
y pálida tras la menopausia.
volviéndose menos flexible mostrar: leucorrea,
a puede
La exploración de la vagin
de orige n vestigial, ulceras, nódu-
formaciones quísticas l.
de endometriosis recto vagina
los azulados productos
Tacto vaginal
ina y va-
inal es explorar la vag
El objetivo del tac to vag es ano malías
flexibilidad, las posibl
lorar su longitud, su rea liz ar tras la ex-
e s. Se debe
congénitas y las cicatric se ha pre vis to una exp lo-
lo. Si
ploración con el especu el esp ecu lo
hay que colocar primer
o Los dos dedos juntos se
ración endouterina, inf ecc ios a. El tac to
introducen a 45” hasta
pod er des car tar una anomalía es po-
par a os, si
lizando uno O dos ded contactar con el cuello
vaginal se realiza uti de una gra n parte de los uterino y después se
lor aci ón
sible. Permite la exp se aso cie siempre a horizontaliza en bloque
mpre y cuando
órganos pélvicos sie vag inal in- mano-antebrazo; los dedos
. La técnica del tacto
la palpación abdominal s y un produc- intravaginales buscan
os. el uso de guante
cluye el lavado de man inicl a separando con el la mano colocada en el
El médico
to lubricante estéril. ner
mano los labio s para expo el abdomen, que realiza la
el índi ce de una A
pulgar y esto se diri gen maniobra inversa.
En este espacio expu
el orificio vaginal.
de la pared posterior de la vag
ina, A
o los dedos a lo largo de saco,
rá ás y hac ia aba jo, hasta llegar al fondo
hacia at
(ver figura 20.8). El desplazamiento sincro
nizado Y
los ded os int rav aginales
combinado de
Tacto bimanual y de la cara palmar de
la mano
la
to bimanual combinado con ora el
Se puede realizar un tac permite examinar el cuello izquierda en el abdome n expl
ación abdominal que
palp conjun to de la pelvis
y elástica, el
, la consistencia firme menor accesible;
uterino, su posición al ua r la posición
dad, además de ev la maniobra inversa
volumen y la movili be uti liz ars e la misma
Siempre de (con los dedos medio
del útero (figura 20.9). ri ab le de la
ión vaginal, el uso inva e índice izquierdos
mano para la palpac re za en lo que debe
e adquirir dest intravaginales Y
misma mano le permit no derecha
una de ellas. La ma la mano derecha
hacer y la función de cadabritaria a la vagina y la mano
se asigna de mane ra ar en el abdomen)
n. El dolor durante la
izquierda para palpar el abdome permite la exploración
ecc ión o una endometriosis
movilización, sugiere una infinar los anexos, se realiza del resto 08
Por otro lado, se debe exam aen cada la pelvis menor.
Jos dedos vaginales alternativamente
con
de los fondos de saco laterano l, siempre de manera com-
.
binada Los de do s de la ma abdominal empujan pare
encontrar los dedovOs luva ginales. Un oanexo es anúraslo beE
con me n aumentad o ambos, Se de sensibilidad. E
es doloroso, recha y el sig anexial, la movilización
5 1 me

cia del ciego a la de del cuello y AN O de masa

reconocer la presen contrario, cuando o uterino no se transmiten. Por €
confundirlo con un tumo
moide a la izquierda para no anexial, hay que valorar
una masaay E y s r
anexial. Si se palpa su movilida d, su consistencia y su ds e ción de ei A bimanual muestra qu
está 1 pega”
su tamaño, su form a, sa de ori igen
a al cuello , Se puede hablar ólpélvico
vi
de o lens Paste

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 271
GINECOLÓGICA

Figura 20.9. Posición del útero,

signo clásico puede estar ausente en caso de adherencia
de una masa anexial pegada al cuerpo uterino o en caso
de una pelvis menor completamente invadida.
Vejiga
Exploración de la pared pélvica y los músculos
elevadores del ano
Los dedos intravaginales exploran todas las paredes ac-
cesibles de la pelvis menor y el tejido celular pélvico. Un
dolor provocado por la presión de la espina ciática su-
giere una neuralgia pudenda. En caso de que se observe
dolor con la presión de las paredes de la pelvis menor o
de descubrir puntos gatillo, hay que buscar los demás
puntos dolorosos que pudieran evocar un cuadro de fibro-
mialgia. De igual forma se debe pedir a la paciente que
contraiga el periné imaginando que tuviera que retener
orina o heces. Se descarta una posible inversión de los
efectos, así como el uso compensador de los aductores,
los glúteos o los abdominales. Se comprueban la fuerza
de la contracción muscular, la duración de su manteni-
miento y su repetición.

Tacto anorrectal
Aunque no es obligatorio en la consulta ginecológica, es
una práctica complementaria que con frecuencia aborda
resultados importantes. Como medida inicial se debe in-
formar a la paciente sobre la práctica que se va a realizar
y su importancia, solicitando su consentimiento. El tacto
anorrectal se practica con el índice bien lubricado, tras
haber cambiado de guantes, el índice palpa el contorno
del margen anal y se introduce en el canal anal hasta lle-
gar a la ampolla rectal. Esta exploración permite palpar
la pared rectovaginal, la cara posterior del cuello del úte-
Anteversión ro, el istmo y la zona de inserción de los uterosacros asi
como, una parte de la cara posterior del cuerpo uterino.
El tacto rectal permite así mismo examinar el himen en
la mujer virgen. En caso de violencia sexual, debe que-
dar constancia en un registro completo específico.

Vejiga
Otras maniobras
* Maniobras de las valvas: se realiza para examinar
por separado las caras vaginales anterior y poste-
rior. Se hace con la ayuda de un especulo de Collin
desmontado, de tamaño adaptado, posteriormente
se buscará la presencia de un histerocele o prolapso
uterino,
Maniobra de Bonney: cuando se observa una emi-
sión de orina con el esfuerzo, espontanea o tras la ma-
po niobra de las valvas, se suele buscar con la maniobra
. ; de Boney si la recolocación del cuello vesical basta
Relrofiexión para hacer desaparecer la incontinencia urinaria. Se
dice que la maniobra es positiva cuando suprime el es-
cape urinario con el esfuerzo. Se dice que la maniobra
es negativa cuando persiste la perdida urinaria.
Vejiga Maniobra de bethoux: consiste en introducir dos
pinzas cubiertas de compresas en los fondo de saco
vaginales y empujar en dirección del promontorio
apoyándose en la horquilla vulvar durante el esfuer-
zo de empuje o de tos de la paciente.
* Maniobra de las riendas: consiste en efectuar una
tracción de los labios mayores vulvares con el primer
y tercer dedo. Se ejerce una ligera tracción hacia arri-
ba y hacia adelante, simultáneamente se pide a la
paciente ejercer presión abdominal positiva; lo que
A cl De permite observar adecuadamente las características
16 del himen y sus posibles lesiones.
Retroversión

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 S DE LA SEMI
OLOGÍA
272 Primora parto — ASP ECTOS GENERALE

iente, quien puede / negarse ; 1

Exploración en casos particulares informar a la pac por sí
7
misma |4
COrre
erlo
o puede en tod o ci 160 valorar relación

En caso de prolapso o de incontinencia urinaria, es impor- beneficios/ricsgos.

tante que la exploración física se realice con la vejiga Nena.
Se detecta primero en reposo, de manera estática y dos-
pués de forma dinámica, con un empuje máximo mediante RESUMEN Y RECOMENDACIONES
la maniobra de valsalva, con toses repetidas, en esfuerzo rinecológica es una práctica m
de retención, con la paciente en decúbito dorsal y después e La exploración
semisentada o también en bipedestación con piernas y dica específica que obedece a un cierto número q
muslos separados, Esta exploración busca un trastorno de reglas semiológicas y legales. Permite obtener jp
la estática asociado o una incontinencia fecal, formación clínica jerarquizadas sobre las cualeg 4
basan las decisiones tomadas en el transcurso de la
consulta especializada en la que se integra. 4
Exploración de mamas cdad que acudan
En las pacientes menores de
se debe evitar realizar el
Ver capítulo 15, glándula mamaria. a consulta ginecológica,
examen sin compañía de un adulto. Siempre se debe
pedir la presencia de un acompañante, con el fin de
SINTESIS tener un testigo durante el examen físico, A
Al finalizar la anamnesis y el examen físico, el módico La historia ginecológica debe ser obtenida en un
debe pedirle a la paciente que vuelva a vestirse y a sen- entorno privado, es importante evitar hacer suposi-
tarse de nuevo frente a ól en el consultorio, con el fin de ciones sobre sus prácticas sexuales. ,
informarle de forma eficaz y pertinente su estado de sa-
Los motivos de consulta más frecuente esté
lud, mencionando la impresión diagnostica, su previsible
relacionados con: el flujo vaginal, sangrado anormal,
evolución con o sin tratamiento, las investigaciones, los
dolor, problemas urinarios, disfunción sexual y tra
cuidados, como los riesgos inherentes a estas investiga-
tornos de mama.
ciones y a estos cuidados. En cada una de estas etapas, . .
hay que asegurarse de que la paciente no tiene pregun- e El examen ginecológico incluye la explora: Ul UN
tas y ha comprendido todo, ya que la información es la de los genitales internos, externos y los órganos pel
base del consentimiento o del rechazo explicado de la vicos. El abdomen y los senos también se examinan
paciente. A partir del momento en que se conoce la exis- habitualmente. 3
tencia de un riesgo invalidante o mortal, el médico debe

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