FACULTAD DE HUMANIDADES

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

Anamnesis

Docente

Sánchez Oliva Juana Lisbeth

Integrantes

o Suclupe Aguilar Marjorie Isabel

o Ordinola de la Cruz Christian Martin
o Puicón Gonzales Josselyn
o Rodrigo Tongo Jhoana
o Vásquez Aguilar Fiorela Alisson

2023-I
 I. DATOS PERSONALES

• Nombres y apellidos: Miguel David Moreno Méndez

• Fecha y lugar de nacimiento: 11/09/2017 - Chiclayo Lambayeque

• Edad: 5 años 7 meses

• Idioma materno: Español

• Centro Educativo: Kinder - Salkantay

• Idiomas que se imparten: ¿Es bilingüe? Si

• Grado de instrucción: Inicial – 5 años

• Dirección actual: Av. Sáenz Peña 2267- urbanización Latina

• Teléfono: 941438888

• Evaluado por: Suclupe Aguilar Marjorie Isabel

Ordinola de la Cruz Christian Martin

Puicón Gonzales Josselyn

Rodrigo Tongo Jhoana

Vásquez Aguilar Fiorela Alisson

• Fecha de la primera entrevista: 15/04/2023

• Informante (parentesco): Madre

II. DATOS
FAMILIARES:

● FAMILIAR

El evaluado vive con sus abuelos maternos y hermanos, lo que conformaría que son
tres hermanos, el lugar que ocupa el paciente entre los hermanos, es el segundo; así
mismo, quien se encarga de su cuidado es la madre.

- Descripción de la composición familiar:

 Familiar Nombre completo Edad Grado de instrucción Ocupación actual
Madre Milagros Méndez 35 años Universitaria completa Madre, Abogada
Escudero Whú independiente

Abuelo Cesar Méndez 68 años Universitario completo Pensionista

López

Abuela Lidia Escudero Whu 61 años Secundaria completa Ama de casa

Hermano Mayor Gabriel Moreno 8 años Estudiantes de 3 ° Estudiante
Méndez grado de primaria

Hermana menor María Paz Moreno 4 años Inicial Estudiante

Méndez

III. MOTIVO DE CONSULTA

La madre del evaluado refiere: Quiero que me ayuden con mi niño, quisiera que tenga un
buen desarrollo en cuánto a su persona y cuando vaya al colegio¨.

IV. HISTORIA EVOLUTIVA

● PERIODO PRENATAL Y
PERINATAL

En el embarazo la madre refiere fue un embarazo termino, tuvo una buena salud, para
ello, tenía 30 años y el padre 34, se cuidaba como debería ser, no consumía alcohol ni
drogas , ni fármacos que puedan alterar al bebé, estuvo todo bien hasta la semana 37
de gestación, en la semana 38 se le diagnóstica RCI ( retardo crecimiento Intrauterino),
cumpliendo la semana 39 de gestación, comenzó a tener complicaciones debido a los
bajos latidos y respiración que presentaba, por ello, tuvieron que llevarla de
emergencia y realizarle cesárea.

Al momento de ya haber concebido al bebé, pesaba 2,100 Kg y medía 50 cm, lloró al

nacer, en la prueba de APGAR el bebé estuvo en el rango normal 9/10; no presentó
ninguna malformación, ni asfixia o cianosis; sin embargo, en el primer día se requirió
de una terapia física, examen al corazón, del cráneo y riñones; así mismo, se le hizo el
examen de cariotipo, para así saber el diagnóstico seguro de Síndrome de Down
debido a una translocación.
● HISTORIA MÉDICA
En cuanto a su historia médica, al evaluado se le recetó Eva Lax, para la ayuda con su
estreñimiento, a la edad de 5 años, se le diagnóstica Autismo y hace poco el día 29 de
Marzo, se le recetó gotas llamadas ¨nivelan¨ que son antipsicóticas; ya que, presenta
episodios maniáticos, un ejemplo a ello es que suele coger una cuchara e imagina que
es una guitarra y comienza hacer mímicas como si estuviera tocando una guitarra, pese
a ello, no ha presentado accidentes, golpes en la cabeza, ni convulsiones o mareos; sin
embargo, presenta despistaje auditivo y oftalmológico, que presentó a los 6 meses de
edad.

● ALIMENTACIÓN

En la lactancia, el evaluado tuvo presencia de fórmula hasta los 2 años que comenzó a
tomar leche en tarro, el uso del biberón fue hasta los 3 años.

Por otro lado, su alimentación actual es normal, come de todo, no se hace problemas
al comer solo, por ende, no requiere de ayuda al comer.

● SUEÑO

El niño concilia el sueño de manera normal, 10 horas aprox. y 2 horas de siesta,

duerme solo y antes no podía conciliar el sueño debido a las pesadillas que tenía, pero
ahora ya no presenta ninguna; sin embargo, por lo mismo de las gotas que se le ha
recetado, comenzó a tener sueño profundo.

● DESARROLLO PSICOMOTOR

A la edad de 1 año comenzó a gatear y a los 2 años y medio ya caminaba, en cuánto a

sus habilidades motoras de control grueso, al momento de realizar sus actividades,
solo marcha y camina, no salta, no tiene velocidad al correr, pero sus habilidades de
control fino, no suele realizar muchas, es bajo su movilidad en la mano y su lateralidad
es zurdo.

● CONTROL DE ESFÍNTERES

En cuánto a sus esfínteres, aún no los controla, por lo mismo que sigue usando pañal.
 ● DESARROLLO DEL LENGUAJE

A los 3 años comenzó a dar sus primeras manifestaciones, fonemas, animales, por
ejemplo, mamá. Pero ahora es menos, no se le entiende mucho al hablar, presenta
dificultad para producir algunos sonidos y no es capaz de relatar un cuento de forma
oral pese a que sigue instrucciones orales.

● AUTOVALIMIENTO

En cuanto a sus actividades que puede realizar solo es comer, dormir, bañarse jugar,
en sus responsabilidades dentro de casa, no tiene ninguna y no hace ningún mandado
fuera de casa.

● DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL

Le gusta pintar, rayar y también armar laberintos, no suele mirar mucho la televisión
en un aproximado es de 2 horas y no tiene acceso a ningún aparato electrónico como
celular, Tablet o computadora. En la relación que mantiene con sus hermanos, es
buena pero más es con el hermano mayor, cuando se le castiga, la manera en que lo
hacen es con regaño.

V. HISTORIA ESCOLAR

A la edad de 4 años comenzó a ir al nido, su ingreso fue directo, en su primera

experiencia fue malísima, siendo su primera vez yendo al nido si presentaba dificultad,
ya con el trascurso de su segunda experiencia comenzó a mejorar.

Su edad cognitiva según el examen de inteligencia es de 2 años y medio, no presenta

dificultades para realizar actividades manuales y gráficas, sin embargo, presentó
dificultades con la lectura y escritura, aún no sabe leer, coge el lápiz con un puño
haciendo trazos de líneas y círculos.

A veces cumple con las tareas, porque es un poco distraído en clase termina los
trabajos a medias, por ende, le cuesta adquirir nuevos conocimientos, requiere de
apoyo para hacer las tareas en casa y sus calificaciones son bajas dentro del aula, ha
tenido cambios de colegio por su falta de atención. A pesar de ello no asistió a
 programas de recuperación pedagógica y repitió de grado. Presenta
dificultades de conducta en el colegio que están siendo atendidas.

VII.- ANTECEDENTES DIAGNÓSTICOS

La madre refiere que su menor hijos fue diagnosticado con síndrome de Down luego la
neuropediatría refirió que tenía autismo.

VIII.- ANTECEDENTES TERAPEUTICOS

La madre refiere que el menor asistió a terapia física desde el día 1 de nacido hasta los
3 años, también a terapia de lenguaje desde los 7 meses hasta la actualidad y está
asistiendo a terapia de integración sensorial desde enero del 2023. Además de asistir a
terapia conductual.

IX.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Existen antecedentes maternos de depresión.

Anexos