Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
AUTORES:
ASESOR:
CURSO:
Psicoterapia Individual
LIMA-PERÚ
2021
ESTRUCTURA INFORME PSICOLÒGICO
I. DATOS DE FILIACIÓN
La joven acude a consulta porque siente que se deprime fácilmente, es muy sensible
tiende a rascarse la cara generándose heridas, por tal motivo se solicita evaluación de la
especialidad.
Técnicas
- Observación.
- Entrevista.
Instrumentos
- Anamnesis.
- Test de la persona bajo la lluvia.
- Test de MILLON II
Se expresa con un lenguaje fluido y buena articulación de palabras, mientras que en las
secuencias tuvo algunas pausas, el tono de voz empleado fue agudo.
Persona de sexo femenino, contextura delgada, con estatura aproximada de 1.70 mts. y
un peso aproximado de 60 kg.; aparenta una edad menor a su edad cronológica.
Rostro ovalado, agraciada, de tez clara, ojos de tamaño mediano, de color marrón oscuro,
cabello lacio de color castaño medio, pestañas rizadas, nariz respingada.
Viste con sencillez una chompa manga larga color crema con marrón, un legin negro y
zapatillas oscuras, acorde a la estación. Su arreglo personal, rostro, uñas y cabello
lucieron limpias.
ANAMNESIS
HISTORIA PERSONAL
Pre natal:
La madre menciona que su embarazo no fue planificado, pero recibió control desde el
segundo mes en la posta médica cercana a su domicilio, no presentó ninguna
complicación ni accidente durante el embarazo, no tomó medicamentos salvo ácido
ferroso, subió casi 20 kilos y su estado de ánimo era preocupada debido que no estaban
pasando por una buena situación económica.
Perinatal:
La madre nos indica que la menor nació a los 9 meses en la maternidad de lima, el parto
fue normal, aunque inducido rompiendo fuente porque llevaba más de 8 horas con
contracciones, no se utilizó anestesia, la joven nació con 4 kilos y 350 gramos, con un
talle de 56 cm, hubo llanto al nacer, con coloración rosada, no necesitó reanimación ni
incubadora, la madre refiere que tenía la edad de 31 años cuando nació su hija, y el
padre 33 años.
Posnatal:
La paciente no tuvo ninguna malformación, tuvo lactancia materna, y nunca tuvo
dificultades después del parto.
Desarrollo Motor: La madre nos refiere que su primer levantamiento de cabeza a los 3
meses de nacida, se pudo sentar sin ninguna ayuda a los 6 meses, nunca tuvo un gateo,
empezó a pararse y dar sus primeros pasos a los 10 meses, asimismo se muestra que
tiene dominancia lateral derecha.
Habla: Nos refiere la madre que su hija tuvo su primer balbuceo al mes de nacida, dijo
sus primeras palabras a los 9 meses que fue mamá, siempre se hizo entender hablando,
no tuvo dificultades para pronunciar palabras salvo la letra “C”, reacciona cuando se le
llama por su nombre. Al hablar lo hace rápido, el tono de voz es normal.
La madre nos indica que su hija nunca uso biberón, empezó a comer papillas a partir de
los 4 meses y comió solidos a los 10 meses de nacido, siempre que ingiere alimentos
mastica con los labios cerrados. Por otro lado, presentaba dificultad para respirar: asma.
Adolescencia: La examinada nos indica que no se siente comprendida por sus padres,
pero sabe que la quieren, si tuviera que cambiar algo de ella seria su personalidad, le
gusta reunirse con personas de su misma edad, nunca tuvo problemas para hacer
amigos con facilidad, pues se considera simpática y divertida según los comentarios de
sus amigos. Por otra parte, nos menciona que tuvo deseos de irse de casa.
HISTORIA FAMILIAR
Su padre se llama John, no vive con él, tiene 50 años de edad y goza de buena salud,
trabaja como obrero, es una persona que habla mucho, le gusta que lo escuchen, se
irrita fácilmente, no mantiene la paciencia, bebe mucho.
Vive con su madre Jannet de 47 años, tiene diabetes, trabaja como profesora de nivel
primaria, de carácter cerrado, perfeccionista e inspiradora.
La joven indica que sus padres no se llevan bien por lo que se separaron y se cambiaron
de casa desde hace unos 5 meses, fue castigada en algunas ocasiones, por no
obedecer y por sacar malas notas, la persona que más la engreía era su difunto abuelo,
quien a su vez es la persona que más quería.
EDUCACIÓN
La madre del paciente hace mención que su hija comenzó a ir a la escuela a los 2 años
y 7 meses, no tuvo dificultades de aprendizaje, es diestra, su conducta era mayormente
llorona en el colegio, nunca repitió grado académico ni jaló cursos, aunque la materia
más difícil siempre era las matemáticas, el año pasado culminó la secundaria.
TRABAJO
ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES
Sufrió asma desde el primer año, no sufrió caídas, ni accidentes graves, no se sometió a
ninguna operación.
La madre informa que ninguno de sus familiares tuvo ni tiene problemas de habla,
tampoco problemas de aprendizaje ni cuentan con ningún problema mental.
VIDA SEXUAL
La paciente solo a tenido 1 enamorado a los 15 años, pero terminaron a los 6 meses por
incompatibilidad.
HABITOS E INTERESES
En sus tiempos libres se dedica al baile y la actuación en los cuales participa con sus
amigos.
Es de religión católica, no bebe mucho alcohol solo en fiestas como quinceañeros de sus
amigas, no fuma ni consume drogas.
Sus padres están de acuerdo con sus actividades extracurriculares mientras cumpla con
sus estudios.
La joven vive actualmente solo con su madre, indica que su vida ahora es más tranquila
a comparación de antes de mudarse de la casa de su padre donde la situación era
conflictiva por sus tíos paternos que no la veían bien a ella y su madre.
ASPECTOS DE LA VIVIENDA
C.I.
PERSONALIDAD
EMOCIONAL
F41.2 Trastorno mixto de ansiedad y depresión: Esta categoría debe ser utilizada
cuando existen tanto síntomas de ansiedad como de depresión, pero sin que ninguno de
estos síntomas sea claramente predominante, ni aparezca con tal importancia que
justifique un diagnóstico particular, si es que se los considera por separado. Cuando se
dan en conjunto los síntomas de ansiedad y de depresión, y son suficientemente graves
como para justificar diagnósticos separados, deben registrarse ambos y, por lo tanto,
esta categoría no deberá ser utilizada. Depresión de ansiedad (leve o no persistente).
Z63.7 Problemas relacionados con otros hechos estresantes que afectan a la familia y al
hogar Ansiedad (normal) por una persona enferma en la familia aislada. Miembro de la
familia enfermo o trastornado. Problemas de salud en la familia
VIII. PRONÒSTICO
El pronóstico del paciente es favorable ya que está dispuesta a colaborar en todas las
recomendaciones, tratamientos que se le puede indicar como terapias y diversas
sesiones y/o programas a favor a su salud mental.
Debido que es una terapia que ayudara a la paciente a cambiar la manera de controlar
sus nervios y su manera de actuar en la actualidad.
ÁREA EMOCIONAL
ÁREA DE PERSONALIDAD
PLAN DE TRATAMIENTO
I. MARCO TEORICO
Beck & Clark (2012) definen la terapia cognitiva como un modelo de intervención única
para lograr un cambio en la persona, partiendo desde el planteamiento de una hipótesis
para precisar el valor de una teoría." La terapia cognitiva es una modalidad de
psicoterapia basada en la teoría con un fuerte compromiso hacia el empirismo científico.
Las características que la definen no deben encontrarse en una serie de estrategias de
intervención únicas sino en su conceptuación cognitiva de la psicopatología y del proceso
terapéutico de cambio. De este modo, la articulación del modelo cognitivo, así como la
derivación de hipótesis demostrables y su evaluación empírica son básicos para
determinar su validez de constructo."
Por otro lado, Beck & Clark (2012), nos mencionan que el fundamento de la terapia
cognitiva para la ansiedad es busca instruir en la persona que su pensamiento refleja su
estado de ánimo hacia los demás. “En la terapia cognitiva para la ansiedad y la depresión
a los pacientes se les enseña una máxima: El modo en que pienso afecta sobre el modo
en que siento. Esta sencilla afirmación es el fundamento de la teoría cognitiva y la terapia
de los trastornos emocionales y, sin embargo, los individuos muchas veces no logran
reconocer el modo en que sus pensamientos afectan sobre su estado anímico.”
III. OBJETIVOS
Objetivo General:
Objetivos específicos:
MATERIALES E INSTRUMENTOS
HISTORIA CLINICA, Anamnesis psicológica: aplicada el día lunes 11 de
TECNICAS mayo a las 09:00 am, vía zoom.
INSTRUMENTOS
DE Test de la persona bajo la lluvia: aplicada el día viernes 21 de
EVALUACIÓN mayo a las 08:30 am
Test 16 pf:
Objetivo de la sesión: Definir la información correspondiente al trastorno de ansiedad para ser transmitido al paciente.
Objetivo de la sesión: Explicar las diferencias entre pensamientos positivos y negativos y sus efectos sobre la emoción y la acción.
Se dará la bienvenida.
Plataforma Zoom
Inicio Se procede con una lluvia de ideas sobre lo que aprendimos la anterior 5 minutos
sesión.
Se harán preguntas de
¿cómo se sintió durante la sesión? 5 minutos
Cierre Diapositivas
después se le deja como actividad que repita lo aprendido en casa
cuando venga los pensamientos negativos.
VII. EVOLUCION (CUADRO RESUMEN DE LO REALIZADO Y DE LAS MEJORÍAS POR CADA SESIÓN)
SESIÓN 1: ¿Qué La paciente al exponer el tema de la ansiedad, comprendió sus conceptos básicos, las
es la ansiedad? consecuencias y que a mayor preocupación podría llevar a un trastorno patológico grave,
las cuales la paciente de nombre Kate entro en razón reflexiono y dio su apoyo para las
siguientes sesiones para su mejoría mental.
SESIÓN 2: La paciente comento que tuvo una mejoría después de esta sesión aplicada y que
Conociendo la buscaba los medios para conocer mas el control de las emociones así poder practicar y
importancia de explicar a sus familiares que es bueno tener un estado mental estable, incluso por
mis emociones iniciativa propia busco formas de controlar y no alterarse cuando se suscita un problema
SESIÓN 3: La paciente indica que se sintió mucho mejor después de esta sesión aplicada y que lo
Respira mejor, estaba practicando como una rutina diaria, lo hacia antes de realizar un trabajo o incluso
vive mejor para ir a dormir las cuales a evolucionado considerablemente su estado mental y físico
SESIÓN 4: La paciente se sorprendió que había otras técnicas como proyectar imágenes que lo
Tiempo para mí relajarían cuando estaba en estado de relajación a la vez comentarle estados incomodos
para ella aun así estando relaja la paciente sintió que no le afectaba como antes y que
sentía una mejora continua
Referencias
Beck, A., & Clark, D. (2012). Terapia Cognitiva para Trastorno de la Ansiedad. Bilbao:
Editorial Desclée the Broewer, S.A., 2012.
Sierra, J. C., Ortega, V., Eihad, Z., & Eihab, Z. (2003). Ansiedad, angustia y estrés: tres
conceptos. Revista Mal estar E Subjetividade, 14. Obtenido de
https://www.redalyc.org/pdf/271/27130102.pdf
ANEXOS
Test de
millón
Sesión 1
Sesión 2
Sesión 3
Sesión 4