FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN, TURISMO Y PSICOLOGÍA

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

“ HISTORIA PSICOLÓGICO”
CASO CLÍNICO

Asignatura:

Psicología Clínica y de la Salud

Docentes:

Rafael Rodriguez Falla

Mary Anco Calixto

Alumnas:

Buendia Buendia, Sandra

Cadenillas Seclen, Natalia

Falcon Merino, Hillary Nicole

Lima - Perú
 2024 - I
Historia Psicologica

I. Datos de Filiación

Nombre : Carmen S.

Sexo : Femenino

Edad : 26 años

Fecha de Nacimiento : 09-08-1997

Lugar de Nacimiento : Lima

Residencia : Lince

Grado de Instrucción : Superior

Ocupación : Bachiller en Ciencias de la Comunicación

Estado Civil : Soltera

Informante : Evaluada y Madre

Composición Familiar : Vive con su padre

Fecha de evaluación : 16/03/23, 30/03/2024, 31/03/2024

Evaluadores : Buendia Buendia, Sandra

Cadenillas Seclen, Natalia

Falcon Merino, Hillary Nicole

II. Motivo de Consulta

La paciente acude a la cita buscando apoyo psicológico debido a la presencia recurrente de

síntomas de ansiedad y ataques de pánico. Durante la evaluación inicial, la paciente ha

descrito episodios repentinos de miedo intenso, acompañados de síntomas físicos como

palpitaciones, sudoración profusa, sensación de ahogo, temblores y mareos. Estos

episodios han afectado significativamente su vida diaria, generando angustia y dificultades

para participar en actividades cotidianas. Además, la paciente ha manifestado

preocupaciones persistentes, tensión muscular, dificultades para conciliar el sueño y

cambios en su estado de ánimo.

 III. EPISODIOS PREVIOS

La paciente comenta que durante toda su pubertad y la mayor parte de su etapa en la

universidad, se sentía nerviosa antes de dar un examen o cuando iba a salir a exponer al

punto de que había momentos en que los nervios le jugaban una mala pasada y sentía que

no podía respirar, se sentía hiperventilada y solía mantenerse en estado de alerta, en el

2019 meses antes de que iniciara la pandemia del Covid-19 iba todo normal, luego que

empezaron a iniciarse las noticias sobre la propagación empezó su miedo por salir de casa,

hacer viajes largos se le dificulta ba la pasión que sentía por viajar a otras provincias fue

disminuyendo por el miedo de contagiarse o de que le pueda pasar algo, en el 2020 tuvo un

ataque de pánico en una reunión social puesto que sentía que algo malo le iba a pasar,

tenía miedo de morirse y no poder recibir ayuda por esar en el lugar que estaba, en el 2022

tuvo un viaje a Piura-Mancora con sus hermanos durante el transcurso del viaje estuvo

tranquila y menciona que trataba de evitar el alcohol ya que ella sentía que eso alteraba

más su ansiedad, durante la semana de viaje se encontraba calmada pero al momento de

regresarse y estar en camino aeropuerto se empezo a sentir mal, a tener pensamientos

intrusivos, ha sudar y respirar fuertementa al punto de tener miedo de subir al avión, puesto

que tuvo que tomar unas pastillas para poder relajarse; durante el transcurso del año y del

año siguientes manifiesta que lo de hacer viajes de larga distancia lo tacho por completo ya

que la ansiedad y miedo a morirse en el avión fue de una magnitud tan fuerte que hizo que

ella dejara de viajar, en el año 2023 comenta que asistiendo a una reunión laboral tuvo que

pedirle al taxi que se detuviera en plena avenida por que el trafico era insoportable y todo

estaba cerrado no tenia nada cerco y tenia mucho miedo de asfixiarse ahi y sin que nadie le

pudiera ayudar por lo que tomo la decisión de reresarse a su casa.

IV. HISTORIA PERSONAL

● Condiciones del embarazo:

La madre expresa que aunque el embarazo no fue planeado, sí fue muy deseado debido a

una experiencia previa de pérdida cuando no asistió a las visitas de control prenatal. Su

alimentación se basó en el consumo de verduras y frutas, tomando muchos jugos cítricos

durante su embarazo. No hubo problemas en cuestión a vómitos, solo hinchazón de los

pies. El parto fue natural y domiciliario con la asistencia de parteras tradicionales, siguiendo

la costumbre de que todos sus hijos nacieran de esa manera. Después del parto, acudió a

la posta para realizar los chequeos necesarios. Al nacer la bebé lloró inmediatamente, su

color de piel era rojiza, tenía buen tamaño. Estaba en un buen estado de salud y sin

complicaciones.

La madre se dedicó por completo a su hija durante ese período y la amamantó hasta los 12

meses. A los 6 meses, la bebé comenzó a comer alimentos sólidos de manera regular. La

bebé levantó la cabeza días antes de cumplir los 6 meses y a los 7 meses, el padre

comenzó a tener una mayor conexión y apego con ella. A los 8 meses, la bebé comenzó a

comer sola y decir sus primeras palabras. A los 12 meses, empezó a caminar y dejó de usar

pañales al mes siguiente. La madre relata que cuando la bebé tenía aproximadamente un

año y 7 meses de edad, mostraba comportamientos de arrojar los juguetes contra la pared y

hacía lo mismo con su comida, frecuentemente lloraba con facilidad, buscaba recibir afecto

por parte de los padres y que enfoquen toda su atención en ella, más no en sus hermanos,

y si ellos se acercaban, intentaba alejarlos mediante el llanto o empujandolos. El destete se

dio al 1 año y nueve meses, no hubo complicaciones, no presentaba berrinche, la bebé

solía dormir más de las horas planteadas, incluso la madre asume que podría estar mal de

salud, en base a su control de esfínteres fue alrededor de los 2 años. En relación con la

madre menciona que después del embarazo tuvo dificultades para volver a su peso anterior,

lo que la llevó a seguir una dieta para perder peso.

● Niñez:

La paciente nos comenta que su infancia fue una etapa agradable para ella, llena de buenos

momentos compartidos con su familia. Recuerda especialmente el hecho de que su madre

iba al jardín a verla, lo cual dejó una marca significativa en su memoria. Sin embargo,

también nos informa sobre la separación de sus padres cuando era niña, cuenta que fue

algo muy doloroso ya que dejó de ver a su papá por meses, perdiendo el contacto gran

parte de su pubertad con el la paciente menciona que luego su madre tuvo otro compromiso
que dio fruto a un hijo, la paciente manifiesta que recuerda no mantener una buena relación

con su padrastro siempre había conflictos con él, lo que ocasionó que tenga diversos

conflictos con su madre frecuentemente, con el tiempo la relación fue mejorando pero

siempre existían riñas.

La madre cuenta que de niña siempre mostraba impaciencia, disfrutaba saltar por todos

lados, y observar todo lo que está a su alrededor, cada vez que llegaba a un lugar siempre

estaba pendiente de todo y preguntaba mucho sobre todo lo que pasaba.

● Escolaridad:

La niña comenzó a asistir al nido a la edad de 1 año y su desarrollo cognitivo fue bueno. A

los 2 años no solía socializar, presentaba dificultades al participar en actividades escolares,

además en la hora de receso, muchos niños se juntaban al medio del patio para jugar, sin

embargo ella no solía compartir tiempo con sus compañeros, incluso no le gustaba

compartir sus juguetes. A los 3 años, ingresó a un colegio pequeño con solo 6 alumnos,

incluyendo a 2 niñas. La madre comenta que a la niña le gustaba hacer manualidades,

utilizar témpera, pegar palitos de chupetín y que cada vez realizaba sus tareas lo hacía de

manera divertida y salía con cada ocurrencia, se sorprendía de la manera en que siempre

tenía iniciativa para hacer los deberes ya que a su edad muchos niños se aburren con

facilidad. Además comentó que seguía siendo tímida, le gustaba leer mucho pero solía

irritarse fácilmente cuando algo no salía a su manera.

Es importante destacar que la madre menciona que a su hija le resultaba difícil jugar con

otros niños, ya que tiende a mostrar agresividad hacia ellos. Además, la niña solía ser muy

irritable, molesta y se aislaba de los demás. También se destaca que Carmen es muy

observadora con los detalles de sus cuadernos, y especialmente cuando se trata de realizar

sus tareas, siempre queriendo ser la primera en completarlas.

En la escuela primaria, se destacó como una niña muy aplicada y recibía elogios tanto de

sus compañeros como de sus profesores. Incluso llegó a convertirse en brigadier hasta

tercer grado. Sin embargo, también se observa en ella una fuerte tendencia a competir y a

querer ser la mejor en todo. Si alguna tarea no le salía como ella esperaba, se frustraba y
se esforzaba al máximo para lograr completarla según sus propios estándares y

expectativas.

Durante la secundaria, la paciente relata que solía cambiar de amistades con frecuencia. En

un momento dado, se angustiaba con facilidad cuando el profesor comentaba que había

examen, es persistente en sus estudios y detallista en sus metas, la paciente también

experimentaba molestias con facilidad y tenía poca tolerancia e impaciencia con sus

compañeros. Esto le dificulta tomar decisiones, ya sea para salir o para elegir entre

opciones.

● Adolescencia:

La evaluada comenta que en esta etapa la disfruto mucho ya que viajaba mucho al

extranajero como dentro del país, viajaba con amigos, sola y mayormente con su hermana,

le gustaba mucho ya que le gustaba conocer lugares nuevos, divertirse con las personas

que más la hacían sentir bien así mismo le gustaba mucho fotografiar los paisajes, lugares

nuevos que visitaba, llegaba a casa y las colocaba junto a las fotos familiares, le gustaba

mucho observar sus fotos familiares cada vez que podía.

● Actualidad:

-Carmen experimenta una sensación abrumadora de miedo intenso y descontrolado,

acompañado de una serie de síntomas físicos como palpitaciones aceleradas, sudoración,

dificultad para respirar, temblores y mareos.

-Ha evitado situaciones que percibe como desencadenantes potenciales de ataques de

pánico, como lugares concurridos, viajes en transporte público o situaciones de estrés.

-Carmen también experimenta dificultades para conciliar el sueño, pensamientos

recurrentes de preocupación y una sensación general de inquietud y tensión.

-Hace 2 años comenta que en un viaje a Piura-Máncora ya de regreso a Lima no quiso subir

al avión, empezó a sentirse temerosa, con palpitaciones, hidrosis palmar, nervios, comenta

que dentro del avion comenzo a sentir ganas de vomitar, contar con los dedos, todo el

camino hasta aterrizar.

Comenta que en la empresa donde trabaja en ocasiones la mandan a hacer publicidad a

lugares lejanos como cieneguilla al viajar en el taxi, empieza a sentirse nerviosa, cuando ve

el taxi cerrado hay mucho tráfico empieza a desesperarse, convence al señor que se

coloque aun costado para que pueda tranquilizarse.

● Relaciones Amorosas:

A los 18 años tuvo su primera pareja, al terminar su relación comenta que no le afecto,

cuando estaba en la universidad tuvo una nueva pareja la cual duró 1 año pero nunca se

formalizó la palabra “relación” solo tenian relaciones sexuales, al termino de su aventura le

afecto mucho, aun lo buscaba no queria que la dejara sola, tenia temor a ser abandonada,

era muy dependiente emocionalmente.

● Hobbies:

Ella manifiesta que le apasiona mucho leer e investigar es algo parte de ella y que hasta la

actualidad lo sigue haciendo.

V. Historia familiar

Hija de padres separados, gran parte de su vida vivió con la madre y el padrastro, con

quienes no tiene una buena relación, por un lado, indica que la madre prefiere a su pareja

por sobre sus hijos, algo que la llevó a mudarse con su padre puesto que tenía constantes

discusiones el padrastro. Asimismo, tiene una hermana de sangre y un medio hermano con

quienes se lleva bien, pero no son muy unidos. La relación con su padre es buena, sin

embargo experimenta tensión cuando éste se muestra exigente con mantener el orden en

casa.

VI. Examen mental

✔Porte:
La Paciente es de tez trigueña, con aproximadamente 70 kg de peso, estatura 1.61, cabello
castaño oscuro, ojos color negro, sus caracteristicas físicas van acorde a su edad
cronológica, se presenta en la evaluacion con una vestimenta, adecuada a la situación y la
estación, asimismo, mantiene un adecuado aliño personal, sin embargo, se le observa un
semblante de cansancio y ojeras marcadas.

✔Comportamiento:
Su desplazamiento al inicio fue lento, su postura fue recta al inicio de las evaluaciones pero
fue encorvando en el transcurso de la entrevista, su mirada al inicio fue dirigida hacia los
evaluadores pero en el transcurso de la evaluación desviaba la mirada, comprendia las
preguntas, su voz es entendible y las palabras que usa son coloquiales. Por momentos
bajaba la mirada, mostraba seriedad, amabilidad y timidez. Mantuvo una mirada baja en la
entrevista.

✔Actitud:
Desde el comienzo de la entrevista mantuvo una actitud colaboradora.

✔Conciencia:
La paciente se encontraba lúcida y alerta.

✔Orientación:
Se encontraba correctamente orientada en tiempo, espacio y persona. Tanto en sí misma
como en el lugar y contexto. Porque logró responder de manera adecuada a las preguntas
tanto de la fecha como su lugar de procedencia.

✔Atención:
Evaluada mantiene atención sostenida, sin embargo en ocasiones se mostraba distraída por
lo cual era necesario repetir o replantear la pregunta, retomando el tema con rapidez.

✔Pensamiento:
Se evidencia un pensamiento abrumador catastrófico de autoexigencia y autocrítica a si
misma.

✔Percepción:
La evaluada tiene una adecuada capacidad para interpretar y discriminar los estímulos
externos, visuales y auditivos. No se encuentra alteración.

✔Memoria:
Se evidencia una adecuada conservación de la memoria a corto y mediano plazo, así como
la correcta evocación de recuerdos tanto de hechos recientes como pasados.

✔Lenguaje:
Presenta una adecuada articulación y fluidez, su tono de voz era adecuado.

✔Inteligencia:
La paciente aparenta un nivel de inteligencia promedio superior.

✔Afectividad:
Ansiedad, miedo (los niveles suelen variar entre intermedio a alto) y autocrítica..

✔Hambre y apetito:
Su apetito es variado ya que algunas veces no se alimenta por preocupación o estrés, sin
embargo, otras veces se alimenta en exceso. Señala que los últimos meses (6 meses) ha
disminuido aún más su apetito.

✔Sueño:
Presenta dificultad para conciliar el sueño los últimos meses.

✔Conciencia de la enfermedad:
La evaluada es consciente de la situación actual por la que está pasando, sin embargo,
siente que puede manejarlo ella sola.

VII. Esquema de Trabajo

SIGNOS SÍNTOMAS SÍNDROMES

● Tez trigueña ● Preocupación en el ámbito

● Síndrome de
● Contextura gruesa laboral
Pánico
● Estatura Alta ● Agresividad
● Síndrome
● Cabello corto ● Falta de control de impulsos
Ansioso
● Aliño adecuado ● Indecisa en elecciones
● Vestimenta adecuada ● Incones en el pecho
● Postura encorvada ● Malestar físico
● Tono de voz moderado ● Sudoración en las manos
● Gestos tensos ● Preocupación excesiva
● Ceño fruncido ● Pensamientos agresivos
● Bamboleo ● Pensamiento incongruentes
● Constante movimiento ● Dificultad para controlar sus
de manos emociones
● Manos sudorosas ● Dificultad para relacionarse
● Evita el contacto visual ● Malestar en el pecho
● Lenguaje pausado ● Temblores de pierna
● Uso de muletillas en ● Nerviosismo
sus respuestas ● Frustración
● Titubeo al hablar ● Estrés por realizar sus
● Vigilante a la situación deberes a tiempo
● Sostiene un lapicero ●
entre sus dedos ●
● Constante movimiento
 de piernas
● Facies de angustia
● Agitación motora

VIII. Diagnóstico del Caso

● Trastorno de Ansiedad y Ataques de Pánico

IX. Lista de rasgos de personalidad

● Poco expresiva: Presenta movimientos faciales muy limitados o rígidos y le cuesta

expresar con palabras cómo se siente.

● Poco enérgica: Tiene cansancio y pérdida de energía en realizar sus actividades

diarias.

● Exigente consigo misma: Tiende a ser muy inflexible con su comportamiento.

● Creativa: Suele tener muchas ideas creativas en las cuales le gusta plasmarlas a

través logos, lemas etc.

● Poco comunicativa: Su comunicación es bastante limitada con los demás ya que

se siente criticada por el resto y no le gusta expresar lo que siente.

● Tímida: Se le dificulta relacionarse con personas que no están en su entorno.

● Preocupada: Se preocupa demasiado por los resultados que puedan generar sus

acciones y a que las cosas le salgan mal.

● Dependiente: Suele justificar los malos tratos que en algún momento le puedan dar

sus amistades con tal de encajar y no quedarse sola.

● Ingenua: Siempre cree en lo que las demás personas le digan sea para bien o para

mal.

● Fiel: Reconoce la lealtad ante una relación amorosa o también a sus amistades.

● Dudosa: Casi siempre duda de las acciones que realiza

● Incapaz: Muchas veces suele no completar algunas actividades por miedo

● Ansiosa: Está más pendiente en el futuro que en el presente, pensamientos

intrusivos

● Responsable: Cumple académicamente con las actividades, es estudiosa y tiene

buenas calificaciones

● Insegura: En el aspecto personal es muy insegura con sus sentimientos y ante la

toma de decisiones, además de la duda de haber hecho algo bien o mal.

● Deshonesta: Muchas veces trata de engañarse ella misma con tal de no sentirse

mal.

● Culpabilidad: La evaluada tiende a mostrarse con sentimientos de culpa producto

del rompimiento con su ex pareja, es producto que su ex pareja la hizo sentirse

insuficiente por lo que ella tiende a pensar que fue causante de la ruptura.

● Reservada: No suele contarle sus cosas a las personas,o decir lo que siente

● Introvertida: Manifiesta dificultades para manifestar sentimientos y pensamientos

● Evitación: Elude situaciones sociales o interacciones que impliquen un riesgo de

rechazo o crítica.

● Miedo: Suele manifestar ansiedad y alta sensibilidad ante juicio ajeno y posee alto

temor al rechazo.

● Pesimista: La evaluada tiene días en donde no quiere realizar actividades, debido al

insomnio que padece, falta de apetito y preocupaciones constantes que son factores

que influyen en ella a tener ese pesimismo.

● Tendencia a la inestabilidad emocional: La evaluada tiende a presentar altibajos

en sus estados de ánimos como sentirse triste y sin motivación.

● Sensible: Propensa a emocionarse y se deja llevar fácilmente por sus sentimientos.