UNIVERSIDAD PRIVADA DEL

NORTE

“AÑ O DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PSICOLOGÍA

INFORME-HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

CURSO:
INTERVENCION DE PROBLEMAS DE
APRENDIZAJE
DOCENTE:
MEJIA ALVA MERLY JAÑ ETT
VERA LEOÑ JACKELIÑ
ESTUDIANTE:
BACA VALDEZ, YHERSY
CHÁVEZ ARAUJO, ALISSON NICOL
MEDINA GÁ LVEZ, MARDELY YULISSA
PINO RODRÍGUEZ, MITZI ANTUANE
VERGARA ARANA, DALIZ LORENA
 ANAMESIS
N° de historia:

Fecha de elaboración: 30-08-2023

I. DATOS GENERALES.
 Apellidos y Nombres : Alva Culqui, Felipe Leonardo
 Fecha y lugar de nacimiento : 09 -07-2015-Cajamarca
 Sexo : Masculino
 Edad : 8 añ os
 Dirección : Jr. Cruz de Motupe N°137
 Teléfono :901432021
 Insti. Educativa : Yachaywasi
 Grado de Instrucción : 2°
 Derivado Por : Maestra
 Informante : Culque Ortiz, Milagros (Madre)
 Fecha de Inicio : 31/08/2023
 Examinador :
Chávez Araujo, Alisson Nicol
Medina Gá lvez, Mardely Yulissa
Pino Rodríguez, Mitzi Antuane
Vergara Arana, Daliz Lorena
Nombre y Apellidos Edad Grado de Ocupación
Instrucción
Padre Alva Quiroz, Kleiber 26 Profesional Ingeniero
Agró nomo
Madre Culque Ortiz, Milagros 33 Profesional Administració n
de Empresas
Hermanos Ú nico

II. MOTIVO DE CONSULTA

La madre nos manifiesta que su hijo presenta algunas dificultades para
concentrarse en las clases, no comprende lo que lee, y no puede realizar las
actividades por el mismo, también nos refiere que siempre está haciendo otras
cosas, dicho problema se inició en la etapa temprana, sin embargo, no buscaron
ayuda de un Psicó logo y tampoco realizo ningú n tratamiento.
III. SERVICIOS MÉDICOS ASISTIDOS
El evaluado no ha solicitado, servicios médicos, desde los tres meses.
IV. HISTORIA EVOLUTIVA
 PRE-NATAL
La madre nos manifiesta que es su ú nico hijo, su embarazo no fue
planeado ella se dio cuenta, cuando comenzaron los dolores de cabeza y su
menstruació n le bajada en poca por lo que le fue al médico y le
confirmaron que estaba embarazada de dos meses. Durante su embarazo,
sufrió una amenaza de aborto, por las infecciones que tenía. El periodo de
su embarazo fue de 40 semanas, su parto fue natural sin tener ninguna
complicació n, así mismo llevaron a cabo todos sus controles mensuales,
sin tomar ningú n tipo de medicamentos u alcohol.
 PERI-NATAL
El niñ o nació moradito, porque la Madre, dejo de dilatar y demoro a nacer,
teniendo un parto natural, atendida en el hospital Regional en Cajamarca,
El pequeñ o nació con un peso de 2.90Kg y con una talla de 53cm, en
cuento a las edades el Padre 33 añ os y la Madre 26 añ os
 POST-NATAL
Su nacimiento del niñ o fue satisfactorio y nació relativamente sano sin
tener malformaciones, con relació n a su alimento fue una lactancia
materna y muy exitosa, sin embargo, al añ o y cuatro meses le quito porque
mas adelante iba a tener algunas dificultades y comenzó a consumir leche
en polvo. Por otra parte, la Madre no tuvo problemas posteriores a su
parto.
V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR
La Madre expresa que el niñ o levanto la cabeza a los tres meses de nacido, se
sentó a los nueve meses, gateo seis meses, dio sus primeros pasos y caminar al
añ o y siete meses, presento dificultades como caídas en su andador, pero mas no
de gravedad, con una dominancia lateral de mano derecha.
VI. HISTORIA HABILIDADES PARA HABLAR
 HABLA
Las primeras palabras fueron “Mama”, lo cual se lograba entender por
gestos, la cantidad de palabras que decía era cuatro palabras al añ o.
Cuando los Padres lo llamaban por su nombre, se mostraba feliz y
contento, conocía el silbido de su Papa. Sin embargo, en la actualidad tiene
mucha dificultad para poder hablar, como también dificultades para
pronunciar adecuadamente las palabras, no se logra entender con
facilidad su lenguaje por ejemplo cuando expresa una idea. Su habla es
demasiado lenta para su edad.
 AUDIO- VISUAL
El evaluado no presenta problemas auditivos, pero si visuales, ya que, hace
un añ o atrá s, presentaba dolores en su vista derecha, por lo tanto, le
detectaron recientemente vista perezosa o también llamado “Corte de
vista”.
  MOVIMIENTO DE LA ZONA ORAL
El evaluado utilizo biberón durante su crecimiento hasta los 5 años, y a par fue
consumiendo alimentos saludables como, sopas, gelatinas, papillas y leche. En la
actualidad el tiene la costumbre de mascar chicle con los labios cerrados al punto de
quedarse muy notorio en su rostro, con respecto a su oclusión le gusta extraer los
dientes por ella misma además lo han llevado al odontólogo para que lo revise y lo
recomendaron evitar motilidad en los dientes, sin embargo, no lleva ningún tipo de
tratamiento actualmente. Por otra parte, para dormir el niño no tiene problemas
para respirar. Actualmente no presenta ningún tipo de problemas en movimientos en
la boca.
VII. FORMACION DE HABITOS
 ALIMENTACION
El niñ o desde su nacimiento recibió lactancia materna, con una duració n
de un añ o y siete meses, su primer diente le salió a los siete meses dando
una alimentació n suave de acorde a su edad. Ademá s, come sus 3 comidas
desayuno, almuerzo y cena. En la actualidad por recomendació n de un
pediatra la niñ a tiene que consumir alimentos de color verde y llevar una
dieta balanceada, teniendo como fruta favorita a la mandarina. El evaluado
no requiere de ayuda para utilizar cubiertos, sin embargo, no quiere comer
porque tiene poco apetito, a causa de su hemoglobina baja.
 HIGIENE
El evaluado comenzó a controlar su orina a los seis añ os, segú n lo que
manifiesta su Madre. Asimismo, en la actualidad el solo hace sus
necesidades sin pedir ayuda a sus padres. Por otro lado, el realiza sus
há bitos de limpieza solo
 SUEÑO
La duració n de su sueñ o es de 10 horas, no utiliza ningú n medicamento
para dormir, pero si comparte cama con su Madre, ya que tiene miedo al
dormir, ademá s, cuando esta dormida su cuerpo salta.
 INDEPENDENCIA PERSONAL
El niñ o hace caso a un solo mandado que la Madre le solicita, pero de vez
en cuá ndo ayuda en ordenar sus juguetes, sin embargo, no tiene reglas ni
responsabilidad en su hogar. Para vestirse, atar los zapatos lo hace solo,
pero para peinarse no lo puede hacer por el mismo lo cual su madre le
ayuda.
VIII. CONDUCTA
El niñ o presenta conductas inadaptarías, como comerse las uñ as a cada rato, se
succiona los dedos en la boca, pero no se muerde el labio, no se le sudan las
manos, no le tiemblan má s manos y las piernas, no agrede a personas sin motivo
sin embargo en la primaria le golpeo en la cara a un compañ ero porque mucho lo
molestaba, pero en la actualidad no ha agredido a nadie. Las cosas no se le caen
con facilidad, asimismo come muy poco porque tiene bajo apetito, su
concentració n es muy baja ya que es muy distraída no pone atenció n al docente
 siempre está mirando hacia el techo, hacia los dos lados, ademá s se irrita con
mucha rapidez cuando juega y pierde, se molesta muy rá pido y otra vez ya no
vuelve jugar má s.
IX. JUEGO
El niñ o juega solo en su hogar ya que no tiene con quien hacerlo, pero en su
colegio juega con sus compañ eros, actualmente no tiene juguetes, pero observa
programas de televisió n como el chavo del ocho, ella prefiere jugar con
compañ eros y compañ eras en su escuela menores, su principal distracció n es
mirar el celular, él no tiene ningú n deporte. Su conducta es normal sin agresió n
alguna.
X. PSICOSEXUALIDAD
La madre expresa que su hijo le pregunto sobre su sexo a la edad de 8 añ os, tiene
compañ eras mujeres y amigos del sexo opuesto. No presenta conductas de
tocarse sus partes íntimas.
XI. OPINION Y ACTITUD DE LOS PADRES CON RELACION AL HIJO
La madre nos comenta que su hijo tiene dificultades para poner atenció n en
clases, asimismo la relació n en el hogar es disfuncional, ya que, la madre siempre
está má s pendiente de su hijo, pero también tiene que realizar cosas de su hogar,
el padre es muy ausente porque él trabaja fuera de Cajamarca y solo regresa una
vez al añ o, no le presta mucha atenció n a su hijo, no revisa ni pregunta có mo le va
en la escuela, tampoco se toma el tiempo para poder hablar con su hijo como le va
en los estudios ademá s no suelen tener salidas familiares.
XII. ANTECEDENTES FAMILIARES
No existen antecedentes de enfermedades, psiquiá trico, problemas de habla,
dificultad en el aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retraso mental. La relació n
de los padres es poca comunicativa por el entorno de su trabajo que no le
permite.
XIII. OBSERVACION DURANTE LA ENTREVISTA
 DEL AMBIENTE
La entrevista se llevó a cabo en la casa del evaluado específicamente, dicho
espacio se caracterizó por tener buen ambiente. El ambiente se mantuvo
con una iluminació n adecuad, limpio y ordenado. Cabe resaltar que hubo
una distracció n del celular.
 DEL EVALUADO
El evaluado se mostró muy entusiasta y con muchas ansias de que inicie la
prueba para informarse de que se trata y como va a realizarse, sin
embargo, como se iba desarrollando la entrevista se observó que el
pequeñ o estaba algo aburrida y muy distraída en cuanto al responder las
preguntas realizando otro tipo de cosas como coger el lapicero y escribir y
el celular
 FISICO Y VESTIMENTA
El niñ o en la entrevista se mostró algo despeinado, él es de contextura
delgada, estatura alta con una trigueñ a, ojos marrones encapotados, una
 nariz pequeñ a y respingada, sus labios son gruesos. En cuanto a su
vestimenta llevaba una polera negra, un pantaló n gris y zapatillas.
 CONDUCTUAL
Antes de la entrevista el niñ o se mostró muy entusiasta y con ganas de
apoyar al igual que su madre. Durante la entrevista la pequeñ a respondía
con algunas dudas las preguntas que se le planteaba por lo contrario en
algunas situaciones la mamá intervenía y respondía la pregunta por él,
movía mucho la pierna derecha y estaba cogiendo una y otra cosa que
estaba a su alcance distrayéndose con mucha facilidad en lo que concierne
con las preguntas. por consiguiente, al final de la entrevista la madre del
niñ o se sintió muy agradecida por ir a verla y realizar este tipo de
entrevistas.
XIV. DIAGNOSTICO
 SEGÚN DSM-V
 Trastorno por déficit de Atenció n/Hiperactividad (TDAH).
 314.01 (F90.9). Trastorno por déficit de atenció n con
hiperactividad no especificado (37).
 Dislexia
 Tiene dificultades para para mantener la atenció n.
 Tiene problemas al escuchar cuando le hablan.
 Con frecuencia tiene dificultades para organizar tareas y
actividades.
 Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos.
 Los síntomas de inatenció n o hiperactivo-impulsivos estaban antes
de los 12
 añ os.
 APLAZADOS DE HIPERACTIVIDAD (RASGOS) TRASTORNO ESPECÍFICO
DEL APRENDIZAJE
 315.00 (F81.0) Con dificultades en la lectura:
 Precisió n en la lectura de palabras.
 Velocidad o fluidez de la lectura.
 Comprensió n de la lectura.
 315.2 (F81.81) CON DIFICULTAD EN LA EXPRESIÓN ESCRITA:
 Correcció n ortográ fica.
 Correcció n gramatical y de la puntuació n.
 Claridad u organizació n de la expresió n escrita.
XV. TRATAMIENTO
 Terapia cognitivo conductual.
 Psicoterapia.
 Terapia familiar sistémica.
 Programas para padres de niñ os pequeñ os con TDAH.
XVI. ANEXOS