GUÍA DE ANAMNESIS PSICOLÓGICA PARA ADOLESCENTES

I. DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y Nombres : A.V.R.L
Edad : 16 años
Sexo : Femenino
Fecha de Nacimiento : 17/07/2007
Lugar de Nacimiento : Chimbote
Grado de Instrucción : Secundaria
Institución Educativa : I.E.E San Luis De La Paz
Lugar entre hermanos:2/3
Religión : cristiana
Informantes : Madre
Entrevistador(a) : Juan de Dios Zuñiga Tejada
Fechas de entrevista : 11/05/2023

Apellidos y Nombres del Padre: M.J.R.V Grupo Sanguíneo: O+

Fecha de Nac. 17/ 03/73 Edad: 50 Instrucción: Secundaria Completa Ocupación:
Soltero
Grado y Especialidad: _______________________________ DNI N°:33261644
Centro de trabajo: Colectivero Dirección: Urb – Bruces F-62 Telf. 930737015
Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo: 34 años

Apellidos y Nombres de la Madre: M.D.L.O Grupo Sanguíneo: O+

Fecha de Nac. 24/ 01 /1987 Edad: 36 Instrucción: Primaria Completa Ocupación:
Soltera
Grado y Especialidad: _______________________________ DNI N°:72036046
Centro de trabajo: Cocinera de Restaurante Dirección: Urb – Bruces F-62 Telf.
902461155
Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo: 20 años

Hermanos

Nombre Fecha de Nacimiento Escolaridad

G.J.R.L 24/01/1999 Secundaria Completa

A.M.R.L 13/11/2017 Cursando Primaria

 Familiares que viven con el adolescente

Parentesco Edad Grado de Ocupación

Instrucción

Papa 50 Secundaria Soltero

Completa

Mama 36 Primaria completa Soltero

II. PROBLEMA ACTUAL:

La paciente presenta dificultades en el aprendizaje, ya que su problema

está relacionado con el lenguaje, tiene problemas para entender palabras,
oraciones o párrafos. Ella se distrae con mucha facilidad y le impide tener
una correcta atención para la captación de nuevos aprendizajes. Además,
su madre es disléxica, tuvo muchos problemas en su educación básica, y
actualmente los sigue presentando.

III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL:

El embarazo fue deseado, la madre tuvo todos sus controles médicos

mensuales y fue atendida por un médico, no tuvo complicaciones
mayores. Su gestación fue de 8 meses, el parto fue prematuro,
complicándose por 4 horas, así que los médicos optaron por cesárea, lo
cual se utilizó anestesia general, nació con una coloración morada
(cianótico), con agnosia, tuvieron que darle reanimación oral, más no lo
colocaron en incubadora. Nació pesando 3 kilos con 800 gramos y con
una talla de 55 centímetros, no presenta malformaciones, su lactancia
fue materna, tuvo algunas complicaciones en la lactancia al no saber
 succionar por ser prematuro y no tuvo ninguna dificultad después de la
cesaría.

I. HISTORIA MÉDICA
No presenta enfermedades significativas, ni accidentes con secuelas.

II. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR

La madre refiere que levantó la cabeza al mes aproximadamente, se
sentó por su propia cuenta a los 7 meses, gateó a los 8 y aprendió a
caminar al año y dos meses. Presenta dominancia derecha. Empezó a
los movimientos automáticos al mes y su desarrollo psicomotor fue el
esperado y establecido de acuerdo a su edad, tuvo habilidades para
saltar y correr.

III. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR

La madre refiere que su niña empezó a balbucear a los 7 meses, sus
primeras palabras fueron “ma”, también refiere que a la edad de 3 años
la evaluada no hablaba ya que se le dificultaba decir algunas palabras y
solo señalaba cuando algo quería, así mismo la madre refiere que la
niña actualmente aún presenta dificultad en su lenguaje algunas
palabras no se le entiende e incluso suele omitir ciertas palabras o no
termina de completar la oración.
También menciona que la evaluada usó el biberón desde que nació ya
que la madre tuvo problemas de lactancia, empezó a darle papillas a los
7 meses, actualmente se alimenta bien, así mismo menciona que
cuando la evaluada tenía 4 meses babeaba mucho y le gustaba estar
con la mano en la boca, también cuando tenía 5 meses empezaba a
morder sus sonajas, no presentó dificultades respiratorias, tampoco
dificultades en los movimientos de la boca.
IV. FORMACIÓN DE HÁBITOS
9.1. Alimentación
La madre refiere que la lactancia que recibió la evaluada fue artificial lo
recibió durante 9 meses aproximadamente así mismo refiere que sus
primeros dientes de la evaluada empezaron a salir a los 6 meses y
medio y que empezó a darle alimentos sólidos a partir de los 7 meses, a
la edad de un año y medio la evaluada empezó a comer sola con sus
manos y los 3 años empezó agarrar los cubiertos, también refiere que la
evaluada come sus 3 comidas, desayuno, almuerzo y cena y que su
apetito es muy bueno no presenta dificultad a la hora de comer.

9.2. Higiene
La madre refiere que la evaluada comenzó a controlar su orina a partir
de los dos años y medio, ya que anteriormente aun usaba pañal, así
mismo la evaluada se empezó a bañarse sola a la edad de 6 años.

9.3. Sueño
La madre refiere que la evaluada duerme a veces sus ocho horas
completas pero que hay veces que si se resiste a la hora dormir ya que
ella quiere seguir jugando y hay veces que no completa sus horas de
sueño por lo que se tiene que levantar para que vaya al colegio.

9.4. Independencia emocional

La madre refiere que la niña no hace sus tareas sola ya que ella tiene
que estar ayudando por su mismo problema de aprendizaje, también
refiere que hay veces que la niña no obedece cuando le mandan a
ordenar sus juguetes lo cual la señora le castiga el no dejarle prender la
televisión, así mismo la niña aún no se viste sola, la mamá la tiene que
estar ayudando.
V. CONDUCTA
La paciente presentó pataletas hasta los 3 años y medio, luego fueron
berrinches que podían controlarse, por un tiempo de 3 meses empezó a
coger dinero que no le pertenecía y esconderlo para comprarse dulces.
La madre manifiesta que esto empezó de a poco con un monto de 0.10
céntimos hasta 1 sol, pero en una ocasión el dinero que escondió fue de
10 soles, producto de esta conducta los padres hablaron con ella sin
llegar a golpes; a partir de esta conversación ella dejó de coger y
esconder dinero que no era de ella.

VI. JUEGO
En sus tiempos libres sale a jugar fuera de su casa con sus amigas, le
gusta jugar vóley y bailar; le gusta ver programas de televisión y
películas. En casa juega mayormente con su prima menor pero también
juega sola, le gustan los juegos simbólicos y de roles (la cocinita, el
papá y la mamá, la tienda, etc.)

VII. HISTORIA EDUCATIVA

La paciente, tuvo un retraso en el habla en su primera infancia, pero
demostró desde pequeño cualidades de sociabilidad, autonomía e
interacción con los demás. Manifestó que a los 7 años tuvo problemas
para aprender, estuvo en 2 colegios anteriormente, pero por su
comportamiento y rendimiento académico no continuó sus estudios ahí.
A la edad de 8 años ingresó nuevamente al colegio, que actualmente
estudia, presentando problemas de atención, también se le dificulta
escribir ya que la niña durante la pandemia no realizaba las tareas y a
veces no ingresaba a clases, así mismo presenta un posible problema
de hiperactividad ya que se distrae con facilidad, también suele ser muy
inquieta y se le dificulta estar en un solo sitio.

Todo ello llevó a la paciente, a ser una niña sobreprotegida por la

madre, porque ella se siente culpable del problema de la niña. No tiene
 tolerancia hacia la frustración, sobre todo cuando falla reiterativamente
en sus intentos de aprendizaje.

VIII. PSICOSEXUALIDAD
La niña aún no realiza preguntas relacionadas al sexo, ni a la
procreación, también tiene amigos de ambos sexos y no tiene
dificultades relacionadas a conductas preocupantes.

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES

La mamá de la evaluada es diagnosticada con trastorno de disléxica, dentro

de la familia de la madre no se presentan antecedentes de enfermedades
significativas.
El padre de la niña sufre de problemas del colon diagnosticada hace dos
años , la familia del padre no tiene antecedentes de enfermedades.

V. CONDUCTA NO VERBAL

DIMENSIÓN NO VERBAL

CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA SI NO

1. Kinestesias X

OJOS

Contacto ocular directo

Falta de contacto ocular sostenido

Bajar la vista, mirar hacia el suelo o evitar la mirada

Mirar fijamente a una persona o un objeto

Movimiento o parpadeo rápido de ojos; cejas contraídas

Cerrar o surcar los párpados

Humedad en los ojos

Movimientos en los ojos

Dilatación de las pupilas

BOCA

Sonrisa

Labios tensos

Muerde o tiembla el labio inferior

Boca abierta sin hablar

EXPRESIÓN FACIAL

Contacto ocular con sonrisa

Ojos tensos y surcos en las cejas, la boca cerrada

Ojos rígidos, boca rígida (inanimada)

El cliente se pone rojo, aparecen manchas rojas en su cuello

CABEZA

Mueve la cabeza de arriba hacia abajo

Agita la cabeza de izquierda a derecha

La cabeza y la mandíbula cuelgan hacia el pecho

HOMBROS

Encoge los hombros

Dirigidos hacia el frente

Hombros encogidos, recogidos o en otra dirección que el psicólogo

Brazos cruzados frente al pecho

Manos temblorosas

Puños agarrados a algún objeto o manos cerradas

Brazos sueltos, gesticula con brazos y manos

Pocos gestos, manos y brazos tensos

PIERNAS Y PIES

Las piernas y los pies parecen cómodos y relajados

Cruza y descruza las piernas repetidamente

Mueve un pie insistentemente

Las piernas y los pies parecen tensos y controlados

De cara al psicólogo o en posición frontal

Gira el cuerpo en otra dirección a la del psicólogo, se acurruca en

el asiento

Balanceo en la silla, se revuelve en el asiento

Tenso, postura recta y rígida en la punta de la silla

Retuerce el pelo repetidamente

La respiración es más lenta y profunda

2. Paralingüística

NIVEL Y TONO DE VOZ

Susurra o casi no se le oye

Cambios de tono

FLUIDEZ DE EXPRESIÓN

Tartamudeos, dudas, errores

Gimotea o balbucea

Ritmo lento, rápido o desigual en el discurso

Silencio

3. Proxemia

DISTANCIA

Se aleja

Se acerca
 CONTACTO FÍSICO

Da la mano junto con una sonrisa y un saludo verbal

Toca el brazo del cliente