GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA

GINECOLOGÍA III

REF. GINECOLOGÍA GORI J.

 PATOLOGÍA CERVICAL BENIGNA
Y LESIONES INTRAEPITELIALES

INTRODUCCCIÓN Al examen con el espéculo, los pólipos

endocervicales se presentan habitualmente
El cuello uterino se halla a numerosas agresiones ya asomando en forma de "badajo de campana". Es
sean traumatismos de carácter obstétrico, procesos obligatorio el examen histológico sistemático de
inflamatorios, infecciones y cambios del ciclo. cualquier pólipo extirpado para certificar su
naturaleza.
PATOLOGÍA INFLAMATORIA (CERVICITIS)
Ectropionitis. Por un mecanismo fisiológico se
produce el ectropión o eversión de la mucosa
endocervical, la que viene a quedar
anatómicamente en situación exocervical.

La mucosa endocervical evertida e inflamada

aparece como una zona rojiza periorificial. En el
ectropión se produce generalmente una
metaplasia pavimentosa.

Erosión verdadera. Es la erosión de la mucosa

exocervical con pérdida del epitelio pavimentoso,
cubierto con un revestimiento granulomatoso. La
"erosión" sería una exulceración superficial en la
cual no se desprendería por completo el epitelio
pavimentoso, quedando restos de la capa basal.

Cervicocolpitis. Se encuentra afectado por agentes

microbianos, parasitarios o virales, constituyendo
una cervicocolpitis.
Tuberculosis. Se producen lesiones ulcerosas, que
macroscópica y colposcópicamente pueden ser
confundidas con un carcinoma.
Sífilis. Puede ser asiento de un chancro sifilítico.
Lesión ulcerosa, con frecuencia alejada del orificio
externo.
TUMORES BENIGNOS.
Pólipos endocervicales. Formación redondeada y
de superficie lisa implantada mediante un
pedículo.
Los adenomas endocervicales, caracterizado por
hiperplasias focales de la mucosa, de origen
inflamatorio o por estímulos hormonales. En los
pólipos endocervicales es común, a causa de su
irritación, la metaplasia pavimentosa.
Durante el embarazo el estroma de un pólipo
endocervical preexistente sufre, con frecuencia, una
transformación deciduoide del estroma.
Constituido por un tejido decidual, por lo común
con zonas de necrosis y hemorragia en su extremo
distal.
Papilomas. Formados por una proliferación
papilomatosa del epitelio pavimentoso, de color
blanquecino, en general pequeña. El epitelio
habitualmente es glucogénico, se descubren en el
examen con el espéculo. El tratamiento es la
extirpación electrocoagulación.
Miomas. Tumores benignos mesenquimáticos más
frecuentes del cuello. Los miomas cervicales
submucosos crecen proyectándose hacia el
conducto endocervical y pueden llegar a
pediculizarse y salir por el orificio externo del cuello,
al cual dilatan, constituyendo un mioma nascens.
ROL DEL PAPILOMAVIRUS HUMANO EN LA
PATOLOGÍA DEL TRACTO GENITAL
INFERIOR.
La acción del papilomavirus humano (HPV), se
manifiesta por la producción de proliferaciones
exofíticas, papilomatosas y verrugosas conocidas
como condilomas acuminados.
El HPV pertenece a la familia de los Papovavirus; es
un virus ADN de 55 nanómetros de diámetro, de
estructura icosaédrica, con una cápside compuesta
por 72 capsómeros. Aproximadamente 40 tipos
comprometen especialmente el epitelio anogenital
de la mujer.

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Y LESIONES INTRAEPITELIALES
Se postuló un papel del HPV en el modelo del
cáncer de cuello uterino como enfermedad
asociada a la actividad sexual.
Bajo riesgo oncogénico: como los 6,11, 30, 42,
43 y 44.
Alto riesgo oncogénico: como los 16, 18, 31, 33,
35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68.
Historia natural de la infección por HPV.
La respuesta inmunitaria logra el clearance viral en
el término de 12 a 18 meses.
Transmisión.
La vía clásica de contagio es la sexual. Durante el
parto y por último, la transmisión por fómites, tales
como guantes quirúrgicos, pinzas de biopsia,
crioprobes, ropa interior, humo de generadores
eléctricos o del láser C02, que contienen ADN viral,
podría ser factible, si bien no existe la certeza de su
capacidad infectante.
Patogenia.
El HPV penetra en las células huésped del estrato
basal, el genoma viral ingresa en el núcleo de la
célula donde se establece en forma episomal. El
tiempo de incubación varía entre 6 semanas y 9
meses.
Infección clínica. Condilomas acuminados.
Infección subclínica. Condiloma viral plano.
La progresión hacia la malignidad generalmente
requiere la interacción de diversos factores, a
saber:
El tipo viral involucrado
La integración del ADN viral en el ADN de
la célula huésped
El sitio donde el ADN viral se integra a la
estructura cromosómica
La posible predisposición genética
Los mecanismos inmunológicos del
huésped, que podrían modificar el curso
de la infección
El efecto sinérgico del virus con otros
cofactores carcinogénicos como: tabaco,
infecciones virales o microbianas,
radiación, factores nutricionales, citocinas,
etcétera.
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El mecanismo responsable de la carcinogénesis
está mediado por la expresión de dos oncogenes,
E6 y E7.
Epidemiología.
Los factores epidemiológicos son:
Inicio temprano de la actividad sexual
Elevado número de parejas sexuales
Alta paridad
Bajo nivel socioeconómico
Tabaquismo
Infecciones de transmisión sexual como sífilis,
gonorrea, tricomoniasis, clamidia, herpes
genital
Factores inmunológicos o inmunosupresión:
las neoplasias
Intraepiteliales y el cáncer invasor son más
comunes en mujeres inmunosuprimidas
Estrategias para la prevención del cáncer de
cuello uterino.
Se centró en la pesquisa de las lesiones
intraepiteliales por medio de la citología
cervicovaginal (Papanicolaou).
Prevención secundaria.
Se centra en la detección de lesiones histológicas ya
instauradas, que requerirían un tratamiento.
Prevención primaria.
Vacuna contra el HPV.
La mayoría de los ensayos han utilizado vacunas
con proteína o péptidos virales de E7 de HPV 16.
Hasta el momento no existe ninguna vacuna
terapéutica comprobada como útil para su
aplicación clínica.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL.
Generalidades.
La historia natural del cáncer de cuello uterino es
gradual y prolongada; se considera que el proceso
de malignización lleva aproximadamente 10 a 15
años.
Nomenclatura.
Se sugirió el término neoplasia intraepitelial cervical
(CIN), siendo el grado menor CIN l el equivalente a
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la displasia leve, el grado intermedio CIN II a la
displasia moderada mientras que la CIN lll
incluiría la displasia severa y el carcinoma in sítu.
Posteriormente se propusieron las expresiones
lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado
(Low Grade SIL o LIE de bajo grado), para las
previamente clasificadas como condiloma viral
plano y CIN I, y lesiones intraepiteliales escamosas
de alto grado (Hígh Grade SIL o LIE de alto grado),
que incluyen el CIN II y CIN III de la clasificación
de Richart, en coincidencia con el sistema
Bethesda, utilizado a partir de 1988 para el
informe citológico.
Este último grupo de lesiones (LIE de alto grado,
CIN II-III) es considerado precursor del cáncer
invasor, mientras que el primero (condiloma viral
plano-ClN 1) tendría un bajo potencial de
progresión a la malignidad.
Diagnóstico de la lesión intraepitelial cervical.
Citología.
Se efectúa en población asintomática o pesquisa
del carcinoma de cuello uterino y de sus
precursores.
La obtención de la muestra se efectúa de
preferencia en fase intermenstrual, considerando
que no se hayan realizado en las 24 horas previas
lavados vaginales, terapia intravaginal ni se hayan
mantenido relaciones sexuales. Clásicamente se
emplea la espátula de Ayre, asociado al cepillo
endocervical para la toma exocervical y de la
unión escamocilíndrica.
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En el laboratorio de citopatología se colorean los
preparados con el método de Papanicolaou, que
clasifica los extendidos en5 clases:
Clase I: Hallazgos normales
Clase II: Hallazgos inflamatorios (células
anormales, pero no malignas)
Clase III: Hallazgos sospechosos (células
atípicas probablemente malignas, pero
no concluyentes)
Clase IV: Hallazgos positivos (células
firmemente demostrativas de
malignidad)
Clase V: Hallazgos positivos (células
concluyentes de malignidad)
Clasificación citológica de los extendidos
cervicovaginales conocida como "Bethesda
System". Puede abreviarse como sigue:
Citología dentro de límites normales
Cambios celulares benignos,
inflamatorios y reactivos
Células escamosas atípicas de significado
indeterminado(ASCUS)
Lesiones intraepiteliales de bajo grado
Lesiones intraepiteliales de alto grado
Alteraciones de células glandulares
Otras neoplasias malignas
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Cuando los colgajos de células cilíndricas se hallan de luz potente, la cual permite observar en
aplastados, pueden presentar un característico detalle los aspectos normales y patológicos
aspecto de "panal de abeja'; por la imagen que de la mucosa cervical.
forman sus membranas celulares.

Extendidos inflamatorios. Producen extendidos

con abundantes leucocitos, a veces piocitos,
histiocitos y células epiteliales con alteraciones
morfológicas.

Citología de SIL (LIE). Los cambios nucleares

comprenden: agrandamiento, variación del
tamaño y forma de los núcleos, hipercromasia,
anormal distribución de la cromatina,
irregularidad en la membrana nuclear, presencia
de nucléolos y mitosis.

Las células que constituyen el cuadro citológico

del LIE de bajo grado son de modo exclusivo de
tipo superficial o intermedio.

Se observa membrana nuclear engrosada

multilobular y cromatina de distribución granular.

El coilocito es el cambio más patognomónico de Con una torunda de algodón se limpia el

la infección subclínica por HPV, definida como
una célula con núcleo grande, distribución
anormal de la cromatina, rodeada por un gran
halo perinuclear.
Colposcopia. Es el método aceptado para el
diagnóstico temprano de las lesiones
preneoplásicas del cuello uterino y el resto del
tracto genital inferior. Permite determinar el lugar
y extensión de la lesión, no utilizado para el
screening poblacional.
Permite sospechar la posibilidad de una lesión
precursora (LIE), a través de hallazgos de
imágenes blancas fácilmente evidenciables con
ácido acético (mosaico, leucoplasia, puntillado o
base), o de vascularizaciones anómalas, que en
conjunto constituyen la zona de transformación
anómala o atípica.
Las imágenes colposcópicas o puntuaciones
(scores) de imágenes, tales como el índice de Reid
y Scalzi que, valoran los márgenes, el color, los
vasos y la tinción al yodo de las lesiones, permiten
establecer un grado de sospecha, de valor en la
normatización del diagnóstico colposcópico.
La colposcopia, junto a la citología, es el método
obligado de seguimiento de las pacientes con SIL.
Técnica. Consiste en una lupa estereoscópica
montada sobre un estativo, con una fuente
cuello de secreciones o exudados y se
practica la observación colposcópica directa,
sin complemento alguno, preferentemente
para el estudio de las imágenes vasculares,
que de otra manera pueden quedar
enmascaradas. El ácido acético al 3% es el
elemento más empleado.
Se realiza la prueba de Schiller, que consiste
en la embrocación del cérvix con una
solución de lugol, toma una coloración caoba
oscura por la presencia de glucógeno,
mientras que el epitelio anormal y el
cilíndrico endocervical, dada la carencia de
este polisacárido, se destacan netamente por
su color blanco o amarillo rosado.
La prueba de Schiller es positiva cuando hay
zonas que no se colorean con el yodo, es decir
que son yodo negativas, mientras que
cuando todo el exocérvix es yodo positivo, la
prueba de Schiller es negativa, lo cual permite
descartar la existencia de lesiones epiteliales
exocervicales.
Descripción de imágenes colposcópicas más
comunes. Debemos recordar las modificaciones
en el curso de la vida se producen en el cuello
uterino normal respecto de la ubicación del límite
entre epitelios pavimentosos y cilíndricos.

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Esta zona de transición (zona de transformación) Cuando a la ectopia se le suma un proceso

es de suma importancia para el examen inflamatorio, ectropionitis el contacto con un
colposcópico, puesto que la mayoría de los hisopo puede hacerla sangrar fácilmente por la
carcinomas del cuello se desarrollan en ella sobre fragilidad de los vasos dilatados.
el epitelio metaplásico.

Mucosa originaria. Aspecto que presenta el

exocérvix cuando está revestido por el epitelio
pavimentoso normal, con su correspondiente
carga glucogénica, el cual se extiende hasta
orificio externo.

Esta inflamación es un fenómeno agregado al

Ectopia (ectropión). Zona más o menos extensa,
de aspecto aterciopelado, de color rojo brillante,
cubierta de moco.
Colposcópicamente, la ectopia se hace mucho
más clara cuando se embroca el cuello con una
solución de ácido acético al 3%; se la observa como
pequeñas formaciones papilares, acinosas, como
granos de arroz o vesículas revestidas por una
película brillante, translúcida.
ectropión, ya que la mucosa endocervical se
encuentra con un ambiente hostil en el medio
vaginal y secundariamente se inflama.
Ectopia congénita. Se mantiene sin
modificaciones durante años y sus límites son
netos, hasta que un día, en algunos casos, sufre
una metaplasia que, al colposcopio, se presenta
como un mosaico.
Colpitis (cervicocolpitis). Las colpitis se pueden
clasificar en:

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Nodular.
Focal.
Difusa.
Granulosa.
Vesicular.
Enfisematosa.
Colpitis de origen tricomoniásico.

En las colpitis, el cuello se colorea con el yodo

tanto menos cuanto más intenso es el proceso
inflamatorio.

Zona de trasformación. El epitelio cilíndrico de la

ectopia es reemplazado con gran frecuencia por
epitelio pavimentoso.

En las primeras fases de este proceso, el epitelio

pavimentoso progresa centrípetamente desde los
bordes de la ectopia hacia el orificio externo
cervical y se proyecta en forma de delgadas
lengüetas de color blanco rosado.

Zona de trasformación atípica. Se instalan otros

que hacen confusa la imagen. El cuello sin
preparación alguna muestra zonas rojizas que,
tras la aplicación de ácido acético, se aclaran y se
presentan de color blanco opaco con limites
imprecisos, difuminados.

A la zona de transformación se la denomina

abierta, cuando al examen colposcópico se
observan orificios glandulares y zonas aisladas de
ectopia, y cerrada, si las glándulas están ocluidas
por el epitelio pavimentoso.

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Leucoplasia. Es una zona de extensión y
configuración muy variable, de aspecto blanco
nacarado, opalino y de bordes netos ligeramente
sobreelevada y yodo negativo, en contraste con el
epitelio que la rodea. Es una lesión avascular.
Mosaico. Zona blanquecina, ubicada por lo
general en la periferia de una zona de
transformación, cruzada por finos surcos que
forman un dibujo, que por su aspecto semeja un
cuadriculado o mejor aún un mosaico.
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Puntillado (base de leucoplasia). Placa
blanquecina o blancorojiza, en cuya superficie se
observa un fino puntillado rojo de disposición
irregular.
Zona roja no característica. Es una zona
enrojecida sin características que la particularicen.
Presentan un color rojo, yodo negativas, de
contorno bastante preciso y superficie
ligeramente irregular, que sangran al contacto
por su acentuada vascularización.
Erosión verdadera. La "erotio verá' se presenta al
examen como una zona roja, de límites precisos,
asociada por lo común a un epitelio atrófico. Deja
al desnudo el corion subyacente, de color rojo,
mostrando los capilares que sangran fácilmente
al contacto.
Imágenes vasculares atípicas. En las lesiones
benignas, la imagen vascular es regular, uniforme
y de trayecto normal. Esta vascularización es
intensa en los procesos inflamatorios con
capilares dilatados. Las lesiones sospechosas de
malignidad muestran vasos con características
atípicas en la forma, el calibre o su trayecto.
Imágenes carcinomatosas. No se caracteriza por
una determinada imagen colposcópica. Hace
pensar en su posibilidad la presencia de algunos
signos: aspecto verrugoso de una leucoplasia o
mosaico en relieve, base de tipo papilar,
vascularización atípica y zonas erosionadas con
hemorragias por contacto.
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Histología. Gradación de la lesión intraepitelial cervical.

Comprende las lesiones intraepiteliales fue
La diferenciación, maduración y estratificación del clasificado cuantitativamente en tres categorías:
epitelio: CIN I, II, III. La adopción del sistema Bethesda en
Presente o ausente laclasificación histológica trajo la gradación
binaria en LIE de bajo grado (CVP-ClN I) y LIE de
Proporción del espesor epitelial que muestra alto grado (ClN II-III).
diferenciación
CVP. Condiloma viral plano. Lesión con
Anormalidades nucleares marcado efecto citopático viral y un estrato
Incremento de la proporción ordenado de células basales.
núcleo/citoplasma
CIN l. Existe buena maduración epitelial, las
Hipercromasia anormalidades nucleares están presentes en
Pleomorfismo nuclear mínimo grado.
Anisocariosis CIN II. Las anormalidades nucleares son más
marcadas y extendidas en el espesor epitelial.
Actividad mitótica
Número de figuras mitóticas IN III. Diferenciación y estratificación pueden
estar ausentes, anomalías nucleares, figuras
Altura en el epitelio mitóticas numerosas y formas anómalas
Configuración anormal frecuentes.

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Obtención de material histológico. La
certificación diagnóstica de la lesión cervical se
obtiene mediante el examen histológico. Hay
distintas formas de biopsias de cuello uterino, las
que se emplean según las circunstancias del caso:
Biopsia simple.
Biopsia anular.
Biopsia endocervical.
Biopsias ampliadas.
Estudio del conducto endocervical.
Cepillado endocervical.
Raspado endocervical.
Microcolpohisteroscopia (MCH).
Estudios de biología molecular. Las pruebas de
hibridización molecular de los ácidos nucleicos son
los únicos métodos capaces de determinar la
presencia de HPV y distinguir el subtipo con alta
sensibilidad y especificidad.
Existen distintas técnicas, tales como:
Técnicas blot.
Hibridización in situ.
Técnica PCR
Captura híbrida.
TRATAMIENTO
Como modalidades de tratamiento se reconocen
aquellos métodos destructivos locales y aquellos
escisionales.
Métodos destructivos locales (TDL).
Estos métodos biofísicos deberían producir el
efecto equivalente a una pequeña escisión cónica
del cérvix.
Criterios de selección de pacientes:
Evaluación por expertos colposcopistas.
Visualización completa de toda la zona de
transformación (márgenes exocervicales y
endocervicales), o sea que la colposcopia sea
satisfactoria.
Diagnóstico histológico por biopsia diferida.
Tamaño de la lesión no mayor de 2
cuadrantes.
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Conducto endocervical negativo o libre de
CIN.
No sospecha de enfermedad invasiva por
citología, colposcopia o histopatología.
No sospecha de células glandulares atípicas.
Posibilidad de seguimiento adecuado.
Los métodos son:
Diatermocoagulación profunda o
electrocoagulación radical.
Técnicamente se utiliza un electrodo aguja para
demarcar la zona de transformación a 2-3 mm del
área yodo negativa y luego para la destrucción
tisular que debe alcanzar 7-8 mm de profundidad,
lo que asegura un adecuado tratamiento de los
fondos glandulares involucrados por la CIN.
Crioterapia.
Se basa en el congelamiento de los tejidos
mediante gases inertes líquidos, como el dióxido
de carbono o el óxido nítrico o el nitrógeno
líquido. Mediante el método de doble
congelamiento (freeze-defreezefreeze), cada uno
de ellos de 3 minutos intercalados por un
descongelamiento de 6 minutos.
Vaporización láser.
El láser de dióxido de carbono (C02) puede
utilizarse como un método destructivo local
(vaporización láser), o como un método escisional
(conización láser). En casos especiales pueden
utilizarse ambos métodos combinados. El
tratamiento es ambulatorio y bien tolerado con
anestesia local.
Coagulación en frío (cold coagulation).
Aplicación de termosondas de teflón de varios
tamaños y formas que son calentadas a
temperaturas de 100 ºC.
Métodos escisionales.
Conización.
Método diagnóstico y terapéutico de la neoplasia
cervical intraepitelial. Técnicamente consiste en
extraer un cono con base en el exocérvix, centrado
en el orificio externo cuyo eje es el conducto
endocervical y su vértice máximo el extremo
superior de este.
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La conización puede realizarse con bisturí, con
resección láser CO2, o más recientemente con
resecciones electroquirúrgicas (LEEP), utilizando
asas profundas o microagujas.
Indicaciones de la conización:
Visualización incompleta de la lesión en
sus márgenes exocervicales y
endocervicales (colposcopias
insatisfactorias)
Citología endocervical o raspado
endocervícal positivo, es decir,
compromiso del canal endocervical por la
CIN
Lesiones exocervicales muy extensas
Falta de correlación entre la citología, la
colposcopia y la histología
Sospecha de microinvasión
Lesiones glandulares del cuello
Imposibilidad de seguimiento
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Procedimiento de escisión electroquirúrgica
con asa (LEEP).
La aplicación de esta corriente eléctrica a través
de un electrodo fino produce vaporización del
tejido con efecto de corte y coagulación
simultánea. Existen dos modalidades de uso de
los sistemas de radiofrecuencia: la resección
amplia con LEEP y la conización con LEEP.
La resección amplia con LEEP puede realizarse
cuando se cumplen los siguientes criterios:
Lesión con una extensión en superficie no
mayor al tamaño de dos cuadrantes
Conducto endocervical libre
Posibilidad de seguimiento de la paciente
Zona de transformación completamente
visible
Lesión de estirpe pavimentosa
Técnica de resección amplia con LEEP. Se
delinea el área de anormalidad bajo control
colposcópico. Se inyecta el anestésico local
combinado con un vasoconstrictor en cuatro
puntos (horas 12, 6, 3 y 9). El asa se introduce
lateralmente a la lesión en hora 3 o 9, o por fuera
de ella en sentido vertical y se avanza a una
profundidad de 7-10 mm.
Técnica de conización cervical con LEEP. Se
realiza en quirófano, con anestesia general o
raquídea. Se vale de la radiofrecuencia para su
desarrollo.
Reepitelización cervical Post-LEEP. La
cicatrización ocurre en 4 semanas.
RECOMENDACIONES DE MANEJO.
El manejo dependerá principalmente de la lesión
histológica, si corresponde a lesiones de bajo
grado de malignidad como la CIN I o de alto
grado, como la CIN II o CIN III.
Luego de toda citología anormal debe
realizarse una colposcopia.
La colposcopia será satisfactoria o
insatisfactoria (según se visualice o no la
unión escamocilíndrica).
La colposcopia será normal o anormal
cuando en ella se observen imágenes
que se podrán categorizar como de baja
o alta sospecha.
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La biopsia ampliada incluye: resección
amplia con LEEP y cono.
La prueba de HPV + solo es para grupo de
alto riesgo.
Lesiones de bajo grado: CIN I.
Pacientes < de 20 años, la CIN I precedida por una
citología cervical compatible con lesiones de bajo
grado no requiere tratamiento, usando en su
seguimiento la prueba de HPV al año o repetir la
citología a los 6 y 12 meses.
Se recomienda el tratamiento en pacientes
mayores de 25 años o si la lesión de CIN I persiste
más de 24 meses. El tratamiento podrá hacerse
con una modalidad ablativa (TDL) o escisional.
La CIN I precedida por HSIL o AGC es manejada
más agresivamente. La recomendación es la
resección amplia con LEEP, de ser posible, o de un
cono LEEP.
El tratamiento escisional puede ser realizado con
LEEP en forma ambulatoria o por conización, ya
sea con radiofrecuencia o con bisturí.
La histerectomía podría efectuarse ante la
situación de una conización con márgenes
positivos para CIN II y III, en pacientes en quienes
repetir el procedimiento escisional no sea
técnicamente posible, pacientes con recurrencia
de CIN II-III, mujeres con condiciones
ginecológicas coexistentes que requieran la
histerectomía o aquellas con paridad cumplida y/o
pobre adherencia en el seguimiento.
LESIONES GLANDULARES DEL CUELLO
UTERINO.
El adenocarcinoma representa entre el 10 y el 15%
de los cánceres invasores del cuello uterino.
Nomenclatura.
CÁNCER INVASOR DE CUELLO UTERINO
GENERALIDADES.
Es el cáncer genital femenino más común en
varios países y se presenta frecuentemente en
estadios avanzados, con alta tasa de mortalidad.
La precocidad del inicio de las relaciones sexuales
y el mayor número de parejas sexuales son un
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Lesiones glandulares del Sistema Bethesda,
definiéndolas como lesiones glandulares
intraepiteliales de alto y bajo grado (Low GIN; High
GIN).
En forma similar a las lesiones intraepiteliales
escamosas del cuello uterino (SIL), la neoplasia
glandular intraepitelial parece formar un espectro
de lesiones que van desde las formas más leves a
las severas.
Existe evidencia que el adenocarcinoma in situ
(ACIS) es un precursor del adenocarcinoma
invasor, tales como:
Edad de presentación.
Coexistencia histológica.
Antecedentes de atipias
cítológico-glandulares.
Papel del HPV.
Diagnóstico.
El adenocarcinoma in situ es usualmente
diagnosticado en forma incidental. La apariencia,
en el colposcopio, del ACIS y aun del
adenocarcinoma invasor inicial es muy sutil y
muchas veces subvalorada.
El diagnóstico histológico seriado de la pieza de
conización (cilindro) será de gran valor.
El informe citológico de anormalidad de células
glandulares merece un abordaje diagnóstico
agresivo, que incluye la colposcopia, la biopsia
exocervical y endocervical y la conización
diagnóstica.
Tratamiento.
El manejo terapéutico de las lesiones glandulares
de bajo grado es controvertido. En el
adenocarcinoma in situ, el tratamiento clásico es
la histerectomía total.
factor de riesgo, dos veces mayor para las mujeres
cuya primera relación sexual tuvo lugar entre los
14 y 15 años.
El hábito de fumar es un factor de riesgo, en
portadoras de HPV 16 y 18. Algunos carcinógenos
presentes en el humo del cigarrillo se han
detectado en el moco cervical de fumadoras. El
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Y LESIONES INTRAEPITELIALES
80% de todos los casos de cáncer de cuello
uterino se diagnostican en los países en vías de
desarrollo.
TIPOS HISTOLÓGICOS.
Existen dos variedades predominantes de
carcinomas del cuello uterino, el pavimentoso y el
glandular (adenocarcinoma), con sus diferentes
grados de diferenciación y sus tipos histológicos.
Carcinoma pavimentoso.
Carcinoma de células escamosas o epidermoide,
es la variedad más común en el cuello uterino,
con sus grados de diferenciación.
Histológicamente puede estar constituido por
células grandes (queratinizadas o no
queratinizadas) o células pequeñas.
Los tumores de células grandes queratinizadas
forman puentes infiltrativos irregulares con
producción de queratina que se aglutina
constituyendo globos córneos.
Los de células pequeñas comprenden dos grupos:
el primero constituye los carcinomas
pavimentosos pobremente diferenciados, con
células de pequeño tamaño nuclear, nucléolos
chicos y largos, cromatina dispersa y relativa
abundancia de citoplasma.
El segundo grupo es el tumor anaplásico, con
células de citoplasma escaso que rodea a un
pequeño núcleo oval, con cromatina granular,
nucléolo muy poco evidente y mucha actividad
mitótica.
Los tumores de células grandes son de mejor
pronóstico histológico que los de células
pequeñas y de estos, el de tipo anaplásico es el
más agresivo.
Tumores de células neuroendocrinas.
Presentan características de diseminación
pueden dar metástasis en huesos, hígado y
médula ósea, en estos casos, se deben agregar
estudios de rastreo óseos con cámara gamma,
tomografía computarizada (TC) y ecografía
hepática, así como también aspiración de médula
ósea.
La persistencia y recurrencia, tanto local como a
distancia, suele ser la normal, por su elevada
capacidad metastásica. La tasa de supervivencia
global a los 2 años es < 40%, por lo que constituye
GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA / GINECOLOGÍA III
la variante histológica más agresiva de los
tumores de cérvix uterino.
Carcinoma verrucoso.
Es un tumor bien diferenciado, de crecimiento
lento, que por lo general no metastatiza en
ganglios linfáticos ni a distancia, características
que lo hacen de muy buen pronóstico.
Adenocarcinoma.
Estos tumores, pueden ser puros o compuestos,
es decir, tienen componentes pavimentosos y
cilíndricos (adenoacantocarcinoma o también
denominado carcinoma adenoescamoso).
Los tumores puros presentan tipos citológicos,
como los de tipo endocervical con producción de
mucina, endometrioides, de células claras, de
células de tipo intestinal o una combinación de
ellos. Alrededor del 75 a 80% de los
adenocarcinomas de cuello uterino corresponden
al tipo endocervical.
Adenoma maligno.
Bien diferenciada con una patente
histoarquitectural que simula las glándulas
endocervicales normales, con abundante
citoplasma mucinoso y núcleos uniformes.
Adenocarcinoma papilar velloglandular.
Se caracteriza por ser una entidad rara, de
crecimiento exofítico, arquitectura papilar y con
leve a moderada atipia celular, que se asocia con
carcinoma in sítu ya sea pavimentoso o glandular.
Afecta a mujeres jóvenes y son tumores bien
diferenciados.
Carcinoma de células vítreas.
Carcinoma cervical, pobremente diferenciado,
caracterizado morfológicamente por células con
moderada cantidad de citoplasma eosinófilo o
anfófilo, de aspecto vidrioso o finamente granular,
eosinófilo y PAS positivo, límites intercelulares
bien definidos y núcleo vesicular grande, con
nucléolo prominente generalmente único.
Carcinoma basal adenoideo y
adenoidoquístico.
El primero simula el carcinoma de células basales
de la piel, con células basaloides que se extienden
desde la superficie, con una disposición paralela
de los núcleos de las células periféricas (llamado
"cercado periférico"). Su pronóstico es excelente.
Ref.: GINECOLOGÍA GORI J.
 PATOLOGÍA CERVICAL BENIGNA
Y LESIONES INTRAEPITELIALES
El carcinoma adenoidoquístico se manifiesta
como una masa polipoidea o infiltrativa
acompañada frecuentemente de sangrado.
Microscópicamente se comprueban pequeñas
células basales que forman cordones que infiltran
un estroma modificado por una proliferación
fibroblástica, hialinización y cambios mixoides.
como diátesis tumoral, agregados celulares
sinciciodes, cromatina de distribución irregular y
nucléolos prominentes.
La citología es útil para "detectar" la malignidad,
pero no para determinar la posible invasión y su
profundidad.

MICROCARCINOMA DE CUELLO Detección colposcópica.

UTERINO.
Se define como un verdadero cáncer invasor, pero
con tamaño suficientemente pequeño como para
no dar metástasis y comportarse como una
enfermedad local; por ende, la terapéutica por
aplicarse debe ser local y puede ser conservadora.
Se estableció un máximo de invasión de 5 mm
desde la membrana basal para definir el
microcarcinoma, sugiriéndose que podrían ser
pasibles de tratamientos menos radicales.
Posteriormente fueron incluidos otros criterios,
tales como la extensión horizontal o en superficie,
el volumen tumoral, la invasión linfovascular y el
tipo de crecimiento invasivo en el estroma.
El valor de la certeza diagnóstica de la colposcopia
en la predicción de la microinvasión tampoco es
muy elevado.
Ciertas imágenes o signos colposcópicos que
podrían alertar en la evolución de la zona de
transformación anómala como portadora de
invasión incipiente, tales como:
Extensión progresiva de las lesiones
Superficie irregular
Color blanco amarillento
Mosaicos, puntillados y leucoplasias
irregulares
Sangrado fácil

NOMENCLATURA. Irregularidades vasculares, que afectan la forma, el

En 1994, en Montreal, la FIGO modificó el estadio
IA1 del cáncer de cuello definiéndolo como aquel
con invasión estromal mínima no mayor de 3 mm
de profundidad y 7 mm de extensión y el estadio
IA2 como aquellas lesiones de 3,1 a 5 mm de
invasión en profundidad y no mayores de 7 mm
en superficie. El compromiso vascular o linfático
no altera la clasificación.
DIAGNÓSTICO
Desde el punto de vista clínico, el microcarcinoma
de cuello en un gran porcentaje es asintomático y
puede presentar en algunos casos metrorragia,
en particular sinusorragia o flujo sanguinolento.
tamaño, el curso y el calibre de los vasos
El diagnóstico de microcarcinoma se realiza,
entonces, mediante la biopsia ampliada del cuello
uterino.
FACTORES DE RIESGO HISTOLÓGICO.
Profundidad de invasión
Compromiso del espacio linfovascular.
Volumen tumoral
Tipo de infiltración y confluencia
Bordes de la pieza de conización
Metástasis ganglionares

Este carácter asintomático de la lesión hace que

su detección deba realizarse a través de los
métodos de detección de la CIN (neoplasia
intraepitelial cervical), tales como la citología y la
colposcopia.

Detección citológica.

La predicción cito lógica del microcarcinoma

tiene valor limitado. Se han descrito signos
citológicos sugestivos de microinvasión tales

GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA / GINECOLOGÍA III Ref.: GINECOLOGÍA GORI J.

 PATOLOGÍA CERVICAL BENIGNA
Y LESIONES INTRAEPITELIALES

TRATAMIENTO. Se agrupan los tumores epiteliales de carácter

Diversos tratamientos, incluyendo la conización,
histerectomía, histerectomía radical y
combinación de cirugía y radioterapia, fueron
utilizados en el manejo terapéutico.
maligno que se desarrollan en el cuello uterino,
desde el orificio cervical interno hasta la inserción
vagina.
Según su forma de crecimiento se los divide en:

Las pacientes con tumores de 3,1-5 mm de Exofítico.

profundidad tienen un significativo mayor riesgo Endofítico.
de metástasis ganglionares y recidivas, por lo cual Exoendofítico.
deberían ser tratadas con terapias más radicales. Superficial.
Microcarcinoma

Aquellas pacientes que cumplan el concepto

Microcarcinoma (MIC) o estadio IA1 de la
(profundidad de invasión hasta 3 mm, sin invasión
linfovascular) pueden ser tratadas en forma
conservadora con conización si son mujeres
jóvenes con deseos de fertilidad, o con
histerectomía abdominal o vaginal en el caso de
aquellas con paridad cumplida.

Las pacientes en estadio IA2 (invasión de 3 a 5

mm y/o invasión linfovascular) son pasibles de
tratamientos más radicales.

MACROCARCINOMA DE CUELLO
UTERINO.
Se presenta como un tejido blanquecino, blando y
friable, sangrante al contacto.

GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA / GINECOLOGÍA III Ref.: GINECOLOGÍA GORI J.

 PATOLOGÍA CERVICAL BENIGNA
Y LESIONES INTRAEPITELIALES
En los estadios iniciales, cuando todavía el
carcinoma no se ha desarrollado en la medida
suficiente, es posible clasificarlo
topográficamente en:
Exocervical (o ectocervical).
Del orificio externo.
Endocervical.
PROPAGACIÓN.
El carcinoma se disemina por continuidad o a
distancia, siguiendo vías linfáticas (embolias
carcinomatosas) o más raramente venosas.
La propagación carcinomatosa se efectúa en
varias direcciones:
Hacia la vagina.
Hacia los parametrios.
Cuando el desarrollo carcinomatoso es
endofítico, la invasión parametrial es más
temprana y progresiva, los nódulos
metastásicos se unen entre sí por
coalescencia, para extenderse luego a toda la
pelvis. Ocasionando el bloqueo de la vía
urinaria y como consecuencia la producción
de uronefrosis.
Invasión vesical.
Extensión al recto.
Crecimiento hacia el cuerpo.
Invasión de los linfáticos.
Propagación a distancia.
GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA / GINECOLOGÍA III
SINTOMATOLOGÍA.
La lesión intraepitelial de alto grado es
asintomática. El síntoma fundamental que induce
a la consulta es la metrorragia, a la que después
se asocia el flujo que puede ser acuoso
sanguinolento (clásicamente comparado al agua
de lavado de carne), purulento, si el tumor está
infectado, hecho muy frecuente, o sanioso y
fétido, por la infección del tumor y la presencia de
gérmenes anaerobios.
A medida que progresa el desarrollo neoplásico,
las metrorragias se hacen abundantes,
persistentes y llevan a una anemia cada vez más
acentuada.
Cuando la neoplasia invade tejidos u órganos
vecinos al útero aparecen diversos síntomas:
Urinarios.
Rectales.
Venosos y linfáticos.
Celular pelviano.
Síntomas generales.
Anemia, unas veces provocada por las
abundantes o prolongadas pérdidas sanguíneas y
en otras ocasiones por el estado toxiinfeccioso,
color pajizo de la piel y caquexia.
GRADO DE PROPAGACIÓN DEL
CARCINOMA.
Invasión vaginal.
Se la aprecia con facilidad al examen con el
espéculo, pero es importante recordar que la
lesión neoplásica no se halla circunscrita a los
límites aparentes del tumor.
Ref.: GINECOLOGÍA GORI J.
 PATOLOGÍA CERVICAL BENIGNA
Y LESIONES INTRAEPITELIALES
Cuando la propagación se ha extendido a casi
toda la vagina, esta se trasforma en un tubo
rígido, estrecho, rugoso y sangrante, de manera
que su diagnóstico es harto fácil por el simple
tacto unidigital.
Invasión parametrial.
Los parametrios más comprometidos son los
laterales. El tacto vaginal permite comprobar el
acortamiento, la falta de elasticidad y el
endurecimiento de los fórnices laterales de la
vagina.
La invasión parametrial se aprecia fácilmente
cuando se examina a la paciente en quirófano,
con una relajación de los tejidos pelvianos que
solo se logra con anestesia general.
Compromiso del aparato urinario.
La única forma de conocer el compromiso de la
pared vesical en el proceso carcinomatoso es por
medio de la cistoscopia.
Estadio II: el carcinoma se extiende más allá del
cuello uterino, comprometiendo uno o más
parametrios, sin llegar a la pared pelviana, y/o
comprometiendo la vagina sin llegar al tercio
inferior.
IIA: extensión a la vagina sin llegar al tercio
inferior y sin compromiso evidente de los
parametrios.
IIA1: cuello uterino igual o menor de 4 cm.
IIA2: cuello uterino mayor de 4 cm.
IIB: compromiso parametrial evidente sin
llegar a la pared pelviana
Estadio III: el carcinoma compromete uno o más
parametrios hasta la pared pelviana o la vagina en
su tercio inferior. Se deben incluir en este estadio
los casos con uronefrosis o riñón no funcionante
(sin causa extratumoral que lo justifique)
independientemente del compromiso
parametrial clínico.

AGRUPACIÓN POR ESTADIOS. IIIA: compromiso vaginal al tercio inferior sin

Los estudios para la estadificación clínica
aceptados por la FIGO son: tacto vaginal y rectal,
colposcopia, citología cervical, biopsias simples o
ampliadas (conización), histeroscopia, cistoscopia,
rectoscopia, urograma excretor; radiografías óseas
y pulmonares.
Estadio I: el carcinoma está estrictamente
limitado al cuello uterino (la extensión al cuerpo
uterino debe ser desestimada, es decir, no
modifica el estadio). Se subdivide en:
extensión parametrial hasta la pared ósea.
IIIB: compromiso parametrial hasta la pared
pelviana. Uronefrosis.
Estadio IV: el carcinoma se ha extendido más allá
de la pelvis o ha comprometido la mucosa de la
vejiga y/o recto.
IVA: compromiso mucoso vesical y/o rectal.
IVB: metástasis a distancia.

IA: carcinoma preclínico, diagnosticado solo

por microscopia.

A su vez se divide en:

IA1: son los que infiltran hasta 3 mm en

profundidad y no tienen más de 7 mm de
extensión en superficie.
IA2: son los que infiltran entre 3,1 y 5 mm y
no tienen más de 7 mm de extensión en
superficie.

IB: toda lesión mayor de IA, visible

clínicamente o no, pero limitada al cuello. Se
lo subdivide en:

IB1: igual o menor de 4 cm.

IB2: mayor de 4 cm (bulky).

GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA / GINECOLOGÍA III Ref.: GINECOLOGÍA GORI J.

 PATOLOGÍA CERVICAL BENIGNA
Y LESIONES INTRAEPITELIALES
Existe otra clasificación adoptada por la
International Union Against Cancer (UJCC), que
valora tres componentes de la extensión
anatómica de la enfermedad. Se lo denomina
sistema TNM, que consiste en:
T: extensión del tumor primario
N: ausencia o presencia de metástasis en los
ganglios linfáticos regionales
M: ausencia o presencia de metástasis a
distancia
Existe además un pTNM, que no es otra cosa que
una clasificación basada en los hallazgos
quirúrgicos.
TRATAMIENTO.
Existen tres modalidades de tratamiento primario
con finalidad curativa:
El quirúrgico
El radiante
El quimiorradioterápico
La cirugía está limitada a los estadios iniciales,
yendo desde los estadios IB hasta el IIA. La
operación indicada para los estadios es la
colpohisterectomía total ampliada. Cuando dicha
GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA / GINECOLOGÍA III
exéresis es realizada por vía abdominal se llama
operación de Wertheim o Piver III y, si se efectúa
por vía vaginal, operación de Scha uta.
El tratamiento quirúrgico permite conservar los
ovarios y por ende su función hormonal, permite
tratar conjuntamente patologías asociadas, como
por ejemplo miomas de gran volumen, y además
estadifica con mayor exactitud, estableciendo un
correcto pronóstico y posibilitando implementar
terapéuticas adyuvantes.
Otras técnicas radicales y sus conceptos.
Piver y Rutledge, en 1974, clasificaron las
histerectomías extendidas en cinco tipos:
Piver I.
Piver II.
Piver III.
Piver IV.
Piver V.
Complicaciones de la cirugía radical.
En general:
Disfunción vesical
Linfocele
Ref.: GINECOLOGÍA GORI J.
 PATOLOGÍA CERVICAL BENIGNA
Y LESIONES INTRAEPITELIALES
Hipotonía o atonía vesical
Estenosis ureteral
Las complicaciones de la operación radical
pueden ser agudas o subagudas.
Agudas:
Hemorragias
Subagudas:
Fístulas ureterovaginales (1 -2%)
Fístulas vesicovaginales (1%)
Embolia pulmonar (1-2%)
Obstrucción intestinal (1%)
Celulitis pelviana (4%)
Disfunción vesical
Linfocele
Cirugías ultrarradicales. La exenteración
pelviana descrita por Brunschwig esta indicada
en procesos primarios avanzados o en las
recidivas centrales, cuando el tumor invade vejiga
y/o recto sin comprometer otras estructuras
pelvianas, ni se halla extendido a los parametrios o
ganglios lumboaórticos.
Existen tres tipos de exenteraciones pélvicas de
acuerdo con los órganos para resecar: anterior,
posterior y total.
La anterior consiste en la remoción en
bloque de ovarios, útero, vagina y vejiga.
La posterior se resecan ovarios, útero,
vagina y recto.
La total es prácticamente la suma de la
anterior y posterior.
TRATAMIENTO RADIANTE.
Esta radiación puede ser electromagnética o no
particulada (rayos X y y) y particulada (electrones,
neutrones y protones).
El mecanismo por el cual las radiaciones
ionizantes destruyen las células es el daño (directo
o indirecto) en el ADN. La mayor parte del daño
del ADN puede ser reparado, pero la rotura de
doble cadena es siempre letal.
Las 4 "R" de la radioterapia (reoxigenación,
redistribución, reparación y repoblación} son la
justificación radiobiológica del fraccionamiento
GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA / GINECOLOGÍA III
utilizado en el tratamiento para proteger el tejido
sano.
La dosis total requerida para tratar tumores
sólidos con radioterapia externa definitiva es
60-80 Gy y como tratamiento adyuvante a cirugía,
45-60 Gy. La mayoría de los esquemas
terapéuticos se basan en una administración
diaria de 1,8-2 Gy, 5 días de la semana.
Radioterapia externa (teleterapia). Es
administrada con fotones o electrones desde una
fuente fuera del paciente. Con el desarrollo de la
tomografía computarizada, la radioterapia
conformacional tridimensional (3D-CRT) se ha
convertido en el método de planificación más
utilizado.
Se definen los volúmenes según el informe N.° 50
y su suplemento N.°62 de la Comisión
Internacional de Unidades y Medidas de
Radiación (ICRU 50-62):
Volumen tumoral macroscópico - Gross
Tumor Volume (GTV).
Volumen target clínico - Clinical Target
Volume (CTV).
Volumen target de planificación - Planníng
Target Volume (PTV)
Cualquiera sea la técnica de radioterapia utilizada,
se comprueba la factibilidad de la ejecución del
tratamiento con el paciente ubicado en el equipo,
antes del comienzo de las aplicaciones.
Braquiterapia. Consiste en la colocación de
fuentes radiactivas encapsuladas dentro o en la
proximidad de un tejido.
Las fuentes radiactivas pueden ser implantadas
directamente en los tejidos (braquíterapia
intersticial) o en cavidades corporales
(braquiterapia íntracavítaria).
Las fuentes más comúnmente usadas para
braquiterapía son:
Cesio 137 (137Cs).
Sustituto de radio 226 (296Ra).
Iridio 192 (192Ir).
Yodo 125 (125I).
Paladio 103 (103Pd).
La braquiterapia representa un componente
integral del tratamiento del cáncer de cuello
uterino, de endometrio y de vagina.
Ref.: GINECOLOGÍA GORI J.
 PATOLOGÍA CERVICAL BENIGNA
Y LESIONES INTRAEPITELIALES
Toxicidad.
Los efectos agudos durante la radioterapia
pelviana son frecuentemente diarrea e irritación
vesical. Cuando la quimioterapia se asocia a
radioterapia se incrementa la toxicidad aguda
hematológica y gastrointestinal.
La toxicidad genitourinaria incluye cistitis crónica,
contractura vesical, estenosis uretral e
incontinencia.
La radioterapia puede producir acortamiento,
reducción del calibre y falta de lubricación vaginal.
Las dosis altas pueden causar endarteritis
obliterante, fibrosis reactiva, disminución de la
vascularización y oxigenación de los tejidos.
RADIOTERAPIA PALIATIVA.
Depende del grado de extensión de la enfermedad
pelviana, los métodos a utilizarse son radioterapia
con esquemas de corta duración, braquiterapia
intracavitaria y radioterapia externa
hipofraccionada.
TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO
NEOADYUVANTE.
Entre los fármacos más usados se encuentran
platino, bleomicina, vinblastina, 5 fluoruracilo y
paclitaxel.
Tratamientos combinados: quimiorradioterapia
concurrente.
GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA / GINECOLOGÍA III
El cisplatino potenciaría el daño subletal inducido
por radiaciones e inhibiría la reparación del daño
potencial inducido también por las radiaciones. Se
recomienda en los casos en los que se decide por
una terapéutica no quirúrgica.
La quimiorradioterapia concurrente es el gold
standard o tratamiento de elección.
OPCIONES TERAPÉUTICAS POR
ESTADIOS.
Estadio IA: Cuando la invasión es menor de 3
mm, considerar el cono como suficiente, o de lo
contrario se debe realizar una histerectomía total
extrafascial (Piver I).
Invasión entre 3 y 5 mm, por lo general se
recomienda la linfadenectomía.
Estadio IB:
Estadio IB1 (tumor no mayor de 4 cm).
Tanto la cirugía radical (Piver II-III) como el
tratamiento radiante.
Estadio IB2 (tumor mayor de 4 cm). La
quimiorradioterapia concurrente es de
elección.
Estadio IIA:
IIA1. El tratamiento quirúrgico radical o el
tratamiento radiante completo.
IIA2. La quimiorradioterapia concurrente es
de elección.
Ref.: GINECOLOGÍA GORI J.
 PATOLOGÍA CERVICAL BENIGNA
Y LESIONES INTRAEPITELIALES
Estadio IIB: La quimiorradioterapia concurrente
es la primera elección.
Estadio III: La quimiorradioterapia concurrente es
la primera opción terapéutica.
Estadio IVA: La primera opción es la
quimiorradiación concurrente.
Estadio IVB: La terapéutica radiante puede ser
usada como paliativa de la enfermedad central o
metástasis a distancia. La quimioterapia ofrece
respuestas temporarias con diferentes fármacos:
Cisplatino (10-25%)
Ifosfamida (31%)
Paclitaxel (19%)
5 Fluorouracilo (19%)
GANGLIO CENTINELA.
La determinación del primer ganglio que drena el
tumor, llamad ganglio centinela (GC), marcado
con algún colorante vita y/o radiotrazador,
permitiría su estudio selectivo evitando la
disección ganglionar clásica.
Una opción sería suspender la cirugía
programada si el informe de la biopsia por
congelación fuese positiva para metástasis dado
que esta paciente podría ir, si así lo decidiese el
ginecólogo oncólogo, a un tratamiento
quimiorradioterápico y de este modo evitar una
cirugía radical, que de cualquier manera debería
completarse con tratamiento como mínimo
radiante. En caso de que el ganglio centinela
fuese negativo se continúa con el planteo de la
cirugía radical y por el momento con
linfadenectomía pelviana.
Los ensayos que han utilizado solo la técnica
radioisotópica han mostrado tasas de detección
cercanas al 90% y al usar la técnica mixta
(agregando marcación con un colorante), esta
aumenta a un 95%.
El ganglio centinela se sitúa en la mayoría de
casos en la fosa obturatriz, más precisamente a
nivel de la bifurcación de la ilíaca y la ilíaca
externa.
CÁNCER DEL MUÑÓN CERVICAL.
Es el desarrollo de un carcinoma en el muñón
cervical restante de una histerectomía subtotal,
realizada con anterioridad.
GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA / GINECOLOGÍA III
CÁNCER OCULTO DE CUELLO UTERINO.
Al realizarse una histerectomía por patología
uterina benigna, el patólogo encuentra en la pieza
operatoria un cáncer que no fue diagnosticado
previamente.
La parametriectomía radical con colpectomía
parcial (2-3 cm) y linfadenectomfa pelviana es la
operación indicada.
El tratamiento radiante ha mostrado igual utilidad
y es en la actualidad también aplicable la
quimiorradiación concurrente, ya que no existen
ensayos que demuestren superioridad de alguna
de estas modalidades sobre las otras.
CÁNCER DE CUELLO UTERINO Y
EMBARAZO.
La lesión intraepitelial de alto grado asociada al
embarazo no exige tratamiento inmediato; puede
ser seguida por el tiempo necesario con
colposcopia, citología de Papanicolaou y biopsia
escisional sin inconvenientes.
La conización, en cambio, está indicada por
excepción solo ante la sospecha de invasión, ya
que no es posible considerar tratamiento sin
afectar la gestación.
EPIDEMIOLOGÍA.
La incidencia estimada correspondería a 1 caso en
1000 a 10 000 embarazos. La variedad histológica
más frecuente es la escamosa con relación al
adenocarcinoma.
TRATAMIENTO.
Se trata inmediatamente a favor de la madre en
detrimento del feto o se aguarda viabilidad fetal
para proceder primero al parto y luego al
tratamiento del cáncer en perjuicio de la madre.
Antes de las 20 semanas de gestación se prefiere
actuar de inmediato en detrimento del feto y
después de las 20 semanas se aceptan intervalos
de espera aguardando la viabilidad fetal de 4 a 6
semanas antes de ofrecer tratamiento.
Cirugía.
En la gestación inicial se debe realizar la
histerectomía radical con la gestación intrauterina
in situ, con el objeto de disminuir el sangrado. Se
utiliza la cirugía radical (operación de
Wertheim-Meigs) como alternativa.
Ref.: GINECOLOGÍA GORI J.
 PATOLOGÍA CERVICAL BENIGNA
Y LESIONES INTRAEPITELIALES
Radioterapia.

Durante el primer trimestre se trata sin demora y

la radioterapia provoca el aborto. Se prefiere
comenzar con teleterapia.

Durante el segundo trimestre está indicado la

histerotomía con la evacuación uterina antes del
tratamiento radiante.

Durante el tercer trimestre se prefiere aguardar la

viabilidad fetal y proceder con la cesárea electiva
antes de ofrecer el tratamiento radiante definitivo
durante el puerperio.

La vía del parto.

Siempre se prefiere el parto por cesárea.

Supervivencia y pronóstico.

Las pacientes gestantes con cáncer inicial tienen

una supervivencia a 5 años, similar al grupo de no
gestantes del 75%, mientras que en el cáncer
avanzado las pacientes gestantes tienen una
supervivencia menor (16%) comparadas con los
controles (28%).

Quimioterapia.

Se pueden emplear algunos agentes

quimioterápicos luego del 4° mes de gestación.
Los ensayos con cisplatino fueron los más
utilizados y se observó solo una disminución del
peso al nacer.

SARCOMAS DEL CUELLO UTERINO.

Constituyen menos del 0,5% de todos los tumores
malignos del cuello del útero; el
rabdomiosarcoma es el más común.

El rabdomiosarcoma embrionario (RMSE) tipo

botrioide representa el sarcoma más común de la
infancia; la región de cabeza y cuello, el tracto
genitourinario y las extremidades son los sitios
más comúnmente afectados.

Su pronóstico está determinado por el tamaño

tumoral, el órgano comprometido, la edad del
paciente.

En los estadios tempranos un tratamiento

conservador con quimioterapia neoadyuvente
parecería el más adecuado; la combinación de la
cirugía y la quimioterapia, en algunos casos con
tratamiento radiante, son los más empleados.

GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA / GINECOLOGÍA III Ref.: GINECOLOGÍA GORI J.