Recomendaciones y Guias

RECOMENDACIONES gpc DE ENFEMERÍA
NEONATOLOGÍA, toco, pediatría, ginecología
GPCE PUERPERIO FISIOLÓGICO

CODIGO SS-753-15.
RECOMENDACIÓN PALOTEO(NÚMERO DE VECES

UTILIZADA EN EL SEMESTRE)
Capacitación sobre técnica, extracción manual de leche y

beneficios de la lactancia materna.
Promover a la madre del neonato la ingesta de frutas, verduras,

cereales, leguminosas y alimentos de origen animal.
Higiene del muñón umbilical con agua y jabón.

Plan de alta manejo correcto de procedimientos: higiene del
muñón umbilical con agua y jabón manteniéndolo seco.
Favorecer la lactancia materna a través del binomio madre e hijo,

creando un vínculo afectivo.
Capacitación para el autoexamen de mamas, familiarizando a la
madre sobre las características de los pechos lactantes.
GPCE QUEMADURAS
CODIGO SS-744-15
Orientar sobre riesgos presentes y potenciales en el entorno para

adoptar conductas preventivas.
Valoración Neurológica para evaluar el riesgo de caída.
FARMACOS
CODIGO IMSS-712-14
Doble chequeo para ministración de medicamento …
Administración de medicamentos, considerando la interacción con

otros medicamentos y/o posibles efectos secundarios.
Utilizar membretes con datos de identificación para soluciones y

medicamentos.
Verificar alergias y tratamientos.
5 correctos durante la transcripción y medicación.
Preparar y ministrar los medicamentos con técnica aséptica.

Bomba de infusión para administrar soluciones.
Verificar medicamento, dosis, vía, hora, caducidad, velocidad

correcta durante la transcripción y administración de los
medicamentos.
Observar si se produce efectos adversos, toxicidad e interacciones

por los medicamentos ministrados.
Ministración de la medicación y evaluar la respuesta del paciente.
HIPOGLUCEMIA
CODIGO CMGPC SS-817-17
Monitorización estrecha para identificar episodios de

hipoglucemia.
Valorar frecuencia y duración de los episodios de hipoglucemia.
Monitorizar los niveles de glucosa cada… para eliminar riesgo de

lesión.
ULCERAS POR PRESION

CÓDIGO DEL CMGPC ISSSTE-790-2015
Valoración de la piel, enfatizar en zonas vulnerables y
prominencias óseas.
Movilizar al paciente cada dos horas, para liberar presión.
Control térmico.
Evaluación escala de Braden Q.
Vigilar presencia de sequedad, escoriaciones, eritema, maceración,

fragilidad, induración, sensación de dolor con énfasis en
prominencias óseas, para identificar signos de lesión.
Lubricación de la piel.
CUIDADO DEL SITIO DE SALIDA DEL CATETER DE
DIÁLISIS PERITONEAL EN PACIENTES ADOLESCENTES
Y ADULTOD EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE
ATENCIÓN.
CODIGO DEL CMGPC SS-748-15
Lavarse las manos y prevenir la transmisión de microorganismos.
Cambio de apósito sitio de inserción del catéter una vez por semana,
o cambiarse si hay humedad o sangrado.
Valorar la presencia de eritema en el área de inserción del catéter y

detectar datos de infección o reacción de la piel.
Verificar la permeabilidad del catéter con solución salina.
Ministración de antibióticos por prescripción médica.
SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN RECIÉN

NACIDOS PRETÉRMINO.
Código del CMGPC SS-761-15
Identificar signos de dificultad respiratoria como: Aleteo Nasal,

quejido espiratorio, tiraje intercostal, disociación toraco-abdominal,
retracción xifoidea, cianosis, polipnea.
Ministración de surfactante de acuerdo a prescripción médica.
Uso de dispositivo de oxigenoterapia de acuerdo a prescripción

médica.
Evitar aspiración traqueal en las primeras doce horas posteriores a la

aplicación de surfactante.
Usar la menor concentración de oxígeno, que sea suficiente para

mantener una frecuencia cardiaca y saturación parcial de oxigeno
óptimas.
Posición prono como intervención no invasiva.
Control térmico en cuna de calor radiante.
Mantener vía área permeable en posición supino para mejorar el

intercambio de gases.
Administrar oxigeno húmedo, para evitar resequedad en la mucosa.

Monitorear la frecuencia respiratoria y la temperatura corporal.
Valorar signos y síntomas de lesión pulmonar aguda: Cianosis,

disociación toraco-abdominal, atelectasia.
Prevenir y reducir el riesgo de lesiones cutáneas, nasales.
Humidificar las puntas nasales con solución salina, para prevenir

fricción durante la colocación.
PROMOCIÓN A LA LACTANCIA MATERNA

Difundir que la lactancia materna a largo plazo podría estar asociada

con un menor riesgo de cáncer de endometrio.
No dar chupones de distracción y biberones para así mantener y

prolongar la duración de la lactancia materna exclusiva hasta los seis
meses.
Se acerca al RN para que tenga contacto piel con piel en pacientes

con parto vaginal, realizando apego inmediato.
Se recomienda lactancia materna para prevenir la probabilidad de

padecer enterocolitis, diarrea, enfermedad respiratoria, infección de
oído medio, y DM TI en la infancia.
Iniciar la lactancia materna en los primeros 30min para estabilización

de la glucosa.
En caso de que el recién nacido no muestre signos de búsqueda, se
ofrece ayuda adicional a la madre con el agarre de pezón.
Mostrar a las madres como amamantar, con técnicas como caballito,

balón.
Practicar el alojamiento conjunto.
Estimular el reflejo de eyección en 3 pasos: masajear, acariciar o
peinar el área del pecho, y sacudir ambos pechos.
HIPERBILIRRUBINEMIA
Código del CMGPC ISSSTE-808-2017
El antifaz y el pañal deben son pequeños para garantizar mayor
exposicion de la piel.
Se cierran los ojos del recien nacido antes de colocar el antifaz,
por seguridad y para evitar abrasion corneal.
ICTERICIA NEONATAL
Se realiza valoración visual céfalo caudal (Kramer), exploración
física y exámenes de laboratorio.
Usar dispositivos de fototerapia, de 30 a 40 cm de la superficie
corporal, previa colocación de gafas.
Eliminación de cualquier crema o loción de la piel.

Aplicar precauciones necesarias para reducir daño a la piel por
fototerapia, como erupciones cutáneas.
DERMATITIS DEL AREA DEL PAÑAL

Se realiza aseo del área del pañal con toallas húmedas de agua,
y/o toallas limpiadoras para al lactante en cada cambio de pañal.
Se aplica crema lubricante (blanca, liquida y sin perfumes) libre
de irritantes en toda la piel, después del baño.
Se registran datos de eritema, pápulas y edema alrededor del área
del pañal.
Se colocan pastas de barrera en el área afectada por dermatitis
como el óxido de zinc y el dexpantenol al 5%.
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN EL
PACIENTE NEONATO.
Antes de iniciar reanimación se valora respiración (apena,

jadeo, o disnea), frecuencia cardiaca (menos de 100/min).
Vigilancia y cuidado de CPAP nasal.

Se selecciona el tubo endotraqueal para intubación de acuerdo
al peso y talla del neonato.
Se realizan compresiones torácicas si la frecuencia cardiaca es

inferior a 60 latidos por minuto.
Se utiliza técnica de compresión torácica de los dos pulgares

rodeando el pecho y apoyando la espalda para generar una
presión sanguínea más alta.
Se utilizan soluciones cristaloides isotónicas, según

prescripción médica.
Vigilancia periódica de movimientos torácicos.

Medición de glucosa en sangre en el neonato postreanimado.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

SEGURIDAD EN EL MANEJO DE LA TERAPIA
TRANSFUSIONAL
Código del CMGPC IMSS-754-15
Revisa las indicaciones médicas para confirmar la prescripción

de la transfusión y la forma en que ha de realizarse constatando:
componente, cantidad, velocidad de transfusión, tipo de filtro.
Verificar que exista el consentimiento informado del paciente.
Se registra el pulso y la presión arterial al comienzo de una

transfusión, y posteriormente cada 15 minutos en la primera
media hora y por último al finalizar transfusión de la unidad.
Toma y registra la temperatura previa transfusión, e informar el

incremento de > 1°C respecto a la temperatura basal.
Administra concentrados eritrocitario en equipos con filtro

convencional de 170 – 260 micras.
Se regular el goteo inicialmente a 30 gotas por minuto y se
observa la presencia de alguna manifestación clínica de
reacción y posteriormente se regula el goteo a 60 gotas por
minuto, verificando el ritmo de infusión.
Se vigila la aparición de signos clínicos de reacción

transfusional (escalofríos, cefalea, prurito, mareo, náuseas,
vómito, taquicardia, sensación de calor, disnea, hipotensión,
dolor lumbar y dolor torácico).
Se suspende de forma inmediata la transfusión en caso de

presentar alguna manifestación clínica de reacción.
RECOMENDACIONES GPC DE ENFERMERÍA
SERVICIO: MEDICINA INTERNA
FARMACOS
IMSS-712-14
RECOMENDACIÓN PALOTEO(NUMERO DE VECES UTILIZADA EN
EL SEMESTRE)
Administración de medicamentos, considerando la interacción
con otros medicamentos y/o posibles efectos secundarios.
Utilizar membretes con datos de identificación para soluciones

y medicamentos.

medicamentos.
Observar si se produce efectos adversos, toxicidad e

interacciones por los medicamentos ministrados.
Ministración de la medicación y evaluar la respuesta del
paciente.
DEMENCIA NO ESPECIFICA
Se realizan actividades para ejercer la memoria.
Se realiza valoración clínica del adulto mayor para identificar la

existencia y grado de deterioro cognoscitivo.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Se realiza medición de la presión arterial, y se identificar el tipo de
hipertensión.
Se realiza electrocardiograma en el paciente hipertenso.
Se l e recomienda al paciente evitar consumo de sal, alcohol,

grasas, fumar, y control del estrés.
Se recomienda al paciente realizar ejercicio, ingesta de frutas y
verduras.
Se explica al paciente los horarios, dosis, vía de administración
efectos secundarios de los antihipertensivos.
Se ministra el fármaco en la dosis, frecuencia y horario

correspondientes.
Se asegura que el paciente ingiera el medicamento prescrito.
ULCERAS POR PRESIÓN

Código del CMGPC ISSTE -790-2015
Control térmico.

Proteger la integridad de la piel y membranas mucosas con

protectores cutáneos, gel o crema en zona de riesgo, para evitar
maceraciones.
DIÁLISIS PERITONEAL EN PACIENTES
ADOLESCENTES Y ADULTOD EN EL SEGUNDO Y
TERCER NIVEL DE ATENCIÓN.
Lavarse las manos y prevenir la transmisión de
microorganismos.
Cambio de apósito sitio de inserción del catéter una vez por
semana, o cambiarse si hay humedad o sangrado.
Valorar la presencia de eritema en el área de inserción del

catéter y detectar datos de infección o reacción de la piel.
INFECCIÓN DE VIAS RESPIRATORIAS

CÓDIGO DEL CMGPC SS-796-15
Se toma como estrategia el uso de mascarilla o cubre bocas

para el paciente.
Lavado de manos con agua y jabón y utilizar alcohol gel.
Se le recomienda al paciente que cuando estornude cubra su

nariz y boca, utilizando el ángulo interno del codo, no tocarse
los ojos nariz y boca.
Se cumple con las precauciones de aislamiento estándar,

utilizando equipo de protección personal completo.
Valoración al paciente observando datos clínicos como: fiebre,

tos, dificultad respiratoria, dolor de cabeza, dolor muscular y
de articulaciones.
En adulto mayo de 65 años se vigila tos, esputo y fiebre.
Se monitorizan la frecuencia, profundidad y esfuerzo

respiratorio, signos vitales y saturación de oxígeno.
Se verifica permeabilidad de la vía aérea
Se aspiran secreciones con técnica de aislamiento.
Se observa piel y mucosas para detectar cianosis.
Se monitorizan efectos de la sedación.

Se realiza aseo del área del pañal con toallas húmedas de
agua, y/o toallas limpiadoras para el lactante en cada cambio
de pañal.
Se aplica crema lubricante (blanca, liquida y sin perfumes)
libre de irritantes en toda la piel, después del baño.
Se registran datos de eritema, pápulas y edema alrededor del
área del pañal.
INSTALACION DE SONDA VESICAL

Se lleva un seguimiento y vigilancia de las fechas de cambio de

la sonda urinaria con fin de reducir las infecciones y
bacteriurias.
Utilización de barrera máxima y técnica estéril en instalación de
sonda vesical.
Se infla el globo que soporta la sonda a la vejiga solo con
solución inyectable.
Se fija la sonda con un cinturón de dacrón, de acuerdo al sexo,
ya que se disminuye la erosión e irritación de la uretra.
La fijación de la sonda: en mujer cara interna del muslo.

Hombres: cara antero superior del muslo.
Se lleva control de líquidos.
Se monitorizan las características macroscópicas de la orina,

hematuria, turbia y sedimentación.
Se vacía bolsa recolectora, evitando salpicaduras y se previene
contacto de la bolsa recolectora con el contenedor del drenaje.
Se realizó cambio de sonda ya que se presentaron signos

clínicos como: catéter incrustado, infección el tracto urinario,
sangrado asociado a la sonda, fuga de la sonda.
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECANICA

CÓDIGO DEL CMGPC SS-785-15 NEUMONIA
Lavado de manos antes y después del contacto directo con los
pacientes, fómites y dispositivos.
Se utiliza equipo de protección, gafas, cubrebocas, bata y
guantes.
Se utiliza clorhexidina al 2% en aseo bucal
Cepillado bucal cada 4 horas
No se cambian los circuitos de ventilación a menos que este sucio

o dañado y se mantiene libre de condensaciones las trampas de
agua.
Se mantiene técnica aséptica durante la aspiración.
Toma de secreción endotraqueal para determinar el

microorganismo especifico del cultivo.
ENFERMEDAD CEROBROVASCULAR
CÓDIGO DEL CMGPC SS665-17
Se monitoriza la presión arterial en paciente hipertenso para

prevenir el desarrollo de la enfermedad cerebro vascular.
Se vigilan síntomas como mareo, vértigo, signos de alteración de

movilidad ocular y desequilibrio corporal.
Se valora escala de coma de Glasgow.
Se monitoriza la presión arterial sistólica al ingreso y las

primeras 48 horas y reportar si es menor de 100 o mayor o igual
a 220 mmHg.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN EL
SINDROME HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR EN
ADULTOS DIABETES TIPO 2
SS 160-09
Se identifican datos de hipoglucemia como: sudoración,
escalofríos, confusión, somnolencia, cefalea, taquicardia,
debilidad y perdida de la conciencia.
Se identifican datos de hiperglucemia como: deshidratación
severa, alteración de la conciencia y choque.
Se realiza monitoreo frecuente de la glucosa en sangre a todo
paciente diabético.
Administración de insulina para reducir el riesgo de
hipoglucemia.
Se reponen líquidos para evitar complicaciones con la
administración de soluciones y medicamentos prescritos.
SECUELAS NEUROLÓGICAS DE LA ENFERMEDAD

VASCULAR CEREBRAL
Se registran datos como déficit de deglución
Se realizan movimientos de extremidades para tener buena

función motora, equilibrio, sensibilidad, movimiento pasivo y
dolor articular.
Se realizan movimientos de abducción de las extremidades,
rotación interna del hombro y flexión del codo mayor a 90°
Se valoran tejidos blandos, duros y estructuras adyacentes de la
cavidad bucal y eliminar la placa dentobacteriana.
Ministración de medicamentos por dolor neuropático post EVC
HERIDA QUIRÚRGICA INFECTADA POST CESAREA

Se vigila he identifican síntomas como: dolor, inflamación,
enrojecimiento, calor, secreción purulenta de herida quirúrgica.
Aplicar medidas universales, cuidados de higiene para evitar
complicaciones en la herida quirúrgica.
Administración de profilaxis antibiótica como medida de
prevención de IAAS
Vigilar datos de infección en pacientes con herida al cierre con
grapas, ya que está asociada con un mayor riesgo de infección, de
la herida.
INSUFICIENCIA RENAL
Se observa si el estado del orificio de salida, y/o túnel del catéter

para valorar signos de infección.
Se evitan soluciones antisépticas corrosivas que dañan el catéter

como el alcohol y la povidona yodada.
Se utilizan soluciones como en antiséptico de clorhexidina
RECOMENDACIONES GPC DE ENFERMERÍA SERVICIO:
CIRUGÍA GENERAL
FARMACOS PALOTEO(NUMERO DE VECES UTILIZADA EN

CÓDIGO DEL CMGPC IMSS-712-14 EL SEMESTRE)

Administración de medicamentos, considerando la interacción con
otros medicamentos y/o posibles efectos secundarios.
Utilizar membretes con datos de identificación para soluciones y

medicamentos.

medicamentos.
Observar si se produce efectos adversos, toxicidad e interacciones

por los medicamentos ministrados.
Ministración de la medicación y evaluar la respuesta del paciente.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PARA LA

SEGURIDAD EN EL MANEJO DE LA TERAPIA
TRANSFUNCIONAL
CÓDIGO DEL CMGPC IMSS-754-15
Se revisan las indicaciones médicas para confirmar la prescripción
de la transfusión y la forma en que ha de realizarse constatando:
componente, cantidad, velocidad de transfusión, tipo de filtro.
Verificar que exista el consentimiento informado del paciente.
Se registra el pulso y la presión arterial al comienzo de una

transfusión, y posteriormente cada 15 minutos en la primera media
hora y por último al finalizar transfusión de la unidad.
Toma y registra la temperatura previa transfusión, e informar el

incremento de > 1°C respecto a la temperatura basal.
Administra concentrados eritrocitario en equipos con filtro

convencional de 170 – 260 micras.
Se regular el goteo inicialmente a 30 gotas por minuto y se observa
la presencia de alguna manifestación clínica de reacción y
posteriormente se regula el goteo a 60 gotas por minuto,
verificando el ritmo de infusión
Se vigila la aparición de signos clínicos de reacción transfusional

(escalofríos, cefalea, prurito, mareo, náuseas, vómito, taquicardia,
sensación de calor, disnea, hipotensión, dolor lumbar y dolor
torácico).
Se suspende de forma inmediata la transfusión en caso de presentar

alguna manifestación clínica de reacción.
ULCERAS POR PRESION

Control térmico.
Proteger la integridad de la piel y membranas mucosas con
protectores cutáneos, gel o crema en zona de riesgo, para evitar
maceraciones.

DIÁLISIS PERITONEAL EN PACIENTES ADOLESCENTES
Y ADULTOS EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE
ATENCIÓN.

Lavarse las manos y prevenir la transmisión de microorganismos.
Cambio de apósito sitio de inserción del catéter una vez por
semana, o cambiarse si hay humedad o sangrado.
Valorar la presencia de eritema en el área de inserción del catéter y
detectar datos de infección o reacción de la piel.
COLOSTOMIA
Se sugiere masticar lentamente ayuda a evitar obstrucciones de la
estoma.
Reponer líquidos vía oral de acuerdo con el gasto de la estoma
Se maneja la dermatitis por contacto con higiene correcta dejando

la piel periostomal perfectamente limpia, lavando con jabón neutro
para eliminar los residuos, se enjuaga de forma copiosa, se seca
esponjeando y sin tallar.
Se vigila el color y aspecto de la estoma en su totalidad cada 8

horas, este debe ser rosa o rojo brillante.
Se utiliza sistema colector con bolsa transparente

Se vigila funcionalidad de la estoma, el mal olor que desprende, de
la salida de gases o excreción.
Utilizar sistema colector de una pieza y protector cutáneo sin base
de alcohol.
En presencia de edema en el post operatorio o inmediato se
colocaron compresas de agua o suero hipertónico frío
HIPOGLUCEMIA
Monitorización estrecha para identificar episodios de
hipoglucemia.
Valorar frecuencia y duración de los episodios de hipoglucemia.
Monitorizar los niveles de glucosa cada … para eliminar riesgo de

lesión.
HERIDA QUIRÚRGICA INFECTADA POST CESAREA

Se vigila he identifican síntomas como: dolor, inflamación,

enrojecimiento, calor, secreción purulenta de herida quirúrgica.
Aplicar medidas universales, cuidados de higiene para evitar
complicaciones en la herida quirúrgica.
Administración de profilaxis antibiótica como medida de
prevención de IAAS
Vigilar datos de infección en pacientes con herida al cierre con
grapas, ya que está asociada con un mayor riesgo de infección, de
la herida.
Se realiza aseo del área del pañal con toallas húmedas de agua,
y/o toallas limpiadoras para el lactante en cada cambio de pañal.
Se aplica crema lubricante (blanca, liquida y sin perfumes) libre
de irritantes en toda la piel, después del baño.
Se registran datos de eritema, pápulas y edema alrededor del área
del pañal.
COLELITIASIS Y COLECISTITIS CRÓNICA

AGUDIZADA
Se evaluar el dolor a través de la Escala Visual Análoga (EVA)
Proveer cuidados a pacientes antes de la cirugía y verificar el
procedimiento programado
Realizar el baño o ducha para la prevención de la infección de
herida quirúrgica como mínimo la noche antes de la intervención.
Se asegura que el paciente se encuentre en ayuno.
Preguntar la existencia de alergias.
Se retiran alhajas, se quita esmalte y maquillaje, se extraen

dentaduras postizas y lentes
Se evalúan signos y síntomas de infección.
Vigilancia de signos de irritación de la herida quirúrgica.

Se cambia apósito dejando cubierto y seco.
Se cumple con las medidas de asepsia durante las curaciones,

realizando cuidados de higiene de la piel.
Valorar la función respiratoria, se pide al paciente realizar
ejercicios respiratorios.
ADULTO AMPUTADO DE EXTREMIDAD INFERIOR

POR DIABETES MELLITUS
Se mide he informa al paciente sobre su glicemia capilar.
Revisar los pies para prevenir complicaciones.
Se brinda apoyo psicológico previo a la amputación de

extremidad inferior con la finalidad de brindar una adecuación al
duelo y delimitar factores psicológicos depresivos que exacerben
el dolor del miembro fantasma
Se brinda la terapia de espejo con la finalidad de disminuir y
controlar el dolor fantasma de extremidades amputadas
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA EL

CONTROL DE SOBREPESO
Se realiza medición de IMC
Se clasifica el tipo de obesidad que tiene el paciente.
Medición de perímetro abdominal
Se pesa al paciente en kg.
Se le sugiere al paciente realice en casa una ingesta de alimentos

de baja densidad energética como: frutas, verduras, granos
enteros, carne magra, reduciendo el consumo de grasa.
Se le recomienda al paciente realizar ejercicios por lo menos 15
minutos al día.
DEMENCIA NO ESPECIFICADA
Se realizan actividades para ejercer la memoria.
Se realiza valoración clínica del adulto mayor para identificar la
existencia y grado de deterioro cognoscitivo.

Se valora en el paciente el riesgo de caída incluyendo la edad y el
estado neurológico. (escala DOWTON modificada)
Se coloca tarjetas informativas sobre riesgo de caídas en la
cabecera del paciente.
Se administran suplementos de calcio y de vitamina C.
HIPERTENSION ARTERIAL
Se realiza medición de la presión arterial, y se identificar el tipo
de hipertensión.
Se realiza electrocardiograma en el paciente hipertenso
Se le recomienda al paciente evitar consumo de sal, alcohol,
grasas, fumar, y control del estrés.
Se recomienda al paciente realizar ejercicio, ingesta de frutas y
verduras.
Se explica al paciente los horarios, dosis, vía de administración
efectos secundarios de los antihipertensivos.
Se ministra el fármaco en la dosis, frecuencia y horario
correspondientes
Se asegura que el paciente ingiera el medicamento prescrito
PIE DIABÉTICO
Se evalúan los pies del paciente con DM verificando existencia
de los pulsos pedios, y presencia de neuropatía.
Se valora la herida y se registran sus características
Se vigila llenado capilar, pulsos presentes y sensibilidad de la
piel.
Se coloca apósito para la curación de la herida, acorde a tamaño,
profundidad y naturaleza.
Se educa al paciente sobre el cuidado de los pies, higiene e
hidratación de la piel.
Se le recomienda al paciente el lavado diario de los pies con agua
caliente y jabón suave.
INSTALACIÓN DE SONDA VESICAL

Se lleva un seguimiento y vigilancia de las fechas de cambio de
la sonda urinaria con fin de reducir las infecciones y bacteriurias.
Utilización de barrera máxima y técnica estéril en instalación de
sonda vesical.
Se infla el globo que soporta la sonda a la vejiga solo con
solución inyectable.
Se fija la sonda con un cinturón de dacrón, de acuerdo al sexo, ya
que se disminuye la erosión e irritación de la uretra.
La fijación de la sonda: en mujer cara interna del muslo.
Hombres: cara antero superior del muslo.
Se lleva control de líquidos
Se monitorizan las características macroscópicas de la orina,
hematuria, turbia y sedimentación.
Se vacía bolsa recolectora, evitando salpicaduras y se previene
contacto de la bolsa recolectora con el contenedor del drenaje.
Se realizó cambio de sonda ya que se presentaron signos clínicos
como: catéter incrustado, infección del tracto urinario, sangrado
asociado a la sonda, fuga de la sonda
Se selecciona calibre de sonda vesical de acuerdo a edad y sexo
del paciente.
INFECCIÓN DE VIAS RESPIRATORIAS

Se toma como estrategia el uso de mascarilla o cubre bocas para

el paciente.
Lavado de manos con agua y jabón y utilizar alcohol gel.
Se le recomienda al paciente que cuando estornude cubra su nariz

y boca, utilizando el ángulo interno del codo, no tocarse los ojos
nariz y boca.
Se cumple con las precauciones de aislamiento estándar,

utilizando equipo de protección personal completo.
Valoración al paciente observando datos clínicos como: fiebre,
tos, dificultad respiratoria, dolor de cabeza, dolor muscular y de
articulaciones.
En adulto mayo de 65 años se vigila tos, esputo y fiebre.
Se monitorizan la frecuencia, profundidad y esfuerzo respiratorio,

signos vitales y saturación de oxígeno.
Se verifica permeabilidad de la vía aérea

Se aspiran secreciones con técnica de aislamiento
Se observa piel y mucosas para detectar cianosis

Se monitorizan efectos de la sedación.

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NEONATOLOGÍA, toco, pediatría, ginecología

GPCE PUERPERIO FISIOLÓGICO

RECOMENDACIÓN PALOTEO(NÚMERO DE VECES

Capacitación sobre técnica, extracción manual de leche y

Promover a la madre del neonato la ingesta de frutas, verduras,

Higiene del muñón umbilical con agua y jabón.

Favorecer la lactancia materna a través del binomio madre e hijo,

Orientar sobre riesgos presentes y potenciales en el entorno para

Valoración Neurológica para evaluar el riesgo de caída.

Administración de medicamentos, considerando la interacción con

Utilizar membretes con datos de identificación para soluciones y

Verificar alergias y tratamientos.

5 correctos durante la transcripción y medicación.

Preparar y ministrar los medicamentos con técnica aséptica.

Verificar medicamento, dosis, vía, hora, caducidad, velocidad

Observar si se produce efectos adversos, toxicidad e interacciones

Ministración de la medicación y evaluar la respuesta del paciente.

Monitorización estrecha para identificar episodios de

Valorar frecuencia y duración de los episodios de hipoglucemia.

Monitorizar los niveles de glucosa cada… para eliminar riesgo de

ULCERAS POR PRESION

Evaluación escala de Braden Q.

Vigilar presencia de sequedad, escoriaciones, eritema, maceración,

Valorar la presencia de eritema en el área de inserción del catéter y

Verificar la permeabilidad del catéter con solución salina.

Ministración de antibióticos por prescripción médica.

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN RECIÉN

Identificar signos de dificultad respiratoria como: Aleteo Nasal,

Ministración de surfactante de acuerdo a prescripción médica.

Uso de dispositivo de oxigenoterapia de acuerdo a prescripción

Evitar aspiración traqueal en las primeras doce horas posteriores a la

Usar la menor concentración de oxígeno, que sea suficiente para

Posición prono como intervención no invasiva.

Control térmico en cuna de calor radiante.

Mantener vía área permeable en posición supino para mejorar el

Administrar oxigeno húmedo, para evitar resequedad en la mucosa.

Valorar signos y síntomas de lesión pulmonar aguda: Cianosis,

Prevenir y reducir el riesgo de lesiones cutáneas, nasales.

Humidificar las puntas nasales con solución salina, para prevenir

PROMOCIÓN A LA LACTANCIA MATERNA

Difundir que la lactancia materna a largo plazo podría estar asociada

No dar chupones de distracción y biberones para así mantener y

Se acerca al RN para que tenga contacto piel con piel en pacientes

Se recomienda lactancia materna para prevenir la probabilidad de

Iniciar la lactancia materna en los primeros 30min para estabilización

Mostrar a las madres como amamantar, con técnicas como caballito,

Eliminación de cualquier crema o loción de la piel.

DERMATITIS DEL AREA DEL PAÑAL

Antes de iniciar reanimación se valora respiración (apena,

Vigilancia y cuidado de CPAP nasal.

Se realizan compresiones torácicas si la frecuencia cardiaca es

Se utiliza técnica de compresión torácica de los dos pulgares

Se utilizan soluciones cristaloides isotónicas, según

Vigilancia periódica de movimientos torácicos.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

Revisa las indicaciones médicas para confirmar la prescripción

Verificar que exista el consentimiento informado del paciente.

Se registra el pulso y la presión arterial al comienzo de una

Toma y registra la temperatura previa transfusión, e informar el

Administra concentrados eritrocitario en equipos con filtro

Se vigila la aparición de signos clínicos de reacción

Se suspende de forma inmediata la transfusión en caso de