DOCENTE: JAIME VARGAS Z.

CURSO: GINECO-OBSTETRICIA II ESTUDIANTES:

ZEGARRA MALDONADO, ELVA MORON HUAMOLLE , FIORELA MAQUERA AFARAY, JULIO ROJAS ZEGARRA, GRACE QUEVEDO PORRAS, KATHERINE

DEFINICIN Y GENERALIDADES

Inflamacin del cuello uterino. Afecta al ectocrvix y/o endocrvix Puede ser infecciosa o no infecciosa principalmente infecciosa ++ polimicrobiana Principales agentes: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, virus herpes simples. Considerada actualmente como una de las infecciones ginecolgicas ms frecuentes actualmente. Normalmente el cuello uterino es protegido contra la infeccin mediante el epitelio plano estratificado. Mientras que el epitelio cilndrico es ms sensible a las infecciones. La invasin de patgenos es poco probable si el epitelio se encuentre intacto. El cuello uterino atrfico o el que ha sufrido un dao post-parto son susceptibles a la infeccin. FORMA DE CONTAGIO MS COMN SEXUAL ITS La infeccin puede ser endgena mediante la propagacin directa desde la vagina o el tero al cervix El sobrecrecimiento de microrganismos de la flora normal del cervix y la vagina pueden hacerse patognicos x cambios en el pH, la actividad hormonal o una respuesta inmune alterada Las mujeres con respuesta inmune alterada (diabticas o con SIDA) son particularmente susceptibles a adquirir infecciones de origen viral, por protozoos, por hongos y a la micobacteria tuberculosis. ETIOLOGA

FACTORES DE RIESGO

CLASIFICACIN CERVICITIS Endocervicitis: Transmisin sexual Neisseria gonorrhoeae y/o Chlamydia trachomatis Uretritis, endometritis o salpingitis asociada en ocasiones. Ectocervicitis No infecciosa Ectropin inflamado No asociada a uretritis, endometritis o salpingitis.

CERVICITIS AGUDA:

CERVICITIS CRNICA :

CERVICITIS CRNICA ACTIVA:

Destaca el edema estromal , la congestin y en especial el infiltrado constituido principalmente por PMN (neutrfilos) . stos pueden encontrarse entre las clulas epiteliales del revestimiento mucoso e incluso en el interior de las luces glandulares. Pueden producirse lceras Cuando la injuria persiste. Se caracteriza por: El infiltrado es linfoplasmocitario (en porciones variables) con o sin presencia de histiocitos. Puede apreciarse fibrosis de la estroma y suele asociarse con metaplasia escamosa del endocrvix Cuando aparecen combinados cambios crnicos y agudos. Se aprecia un proceso inflamatorio que cursa en el tiempo con brotes agudos.

Habitualmente asintomticas Sntomas que pueden estar presentes

o o o o o flujo vaginal anormal dispareunia sangrado postcoito sindrome uretral agudo dolor a la movilizacin cervical y sangrado durante el examen

Correlacin clnico-microbiolgica Identificacin de Chlamydia trachomatis

MUCO-PUS (+) +10 LEUCO 85% MUCO-PUS (-) +10 LEUCO 40% MUCO-PUS (+) <10 LEUCO 20% MUCO-PUS (-) <10 LEUCO 2%

Examen fsico: Endocervicitis

Secrecin Mucopurulenta visible (verde, amarillo, u

MANIFESTACIONES CLNICAS SINTOMAS ASINTOMTICA buena parte Secrecin vaginal anormal de cualquier color o consistencia + comn Sangrado anormal, sobre todo post-coital Prurito Disuria Dolor o presin plvica Dispareunia Secreciones vaginales Cuello uterino sensible, rojizo, con vesculas o no, ulceraciones y/o fibrosis El epitelio cilndrico puede parecer plano; y, a veces pueden observarse excoriaciones en la vulva con eritema y edema en la vagina, la vulva, el perineo y el interior de las piernas.

opaco) en el canal endocervical o en la muestra cervical de frotis. Fcilmente induce sangrado endocervical ("friabilidad"). La extensin en fresco de las secreciones vaginales contiene numerosos leucocitos Las clulas vaginales son maduras. La tincin Gram de las extensiones de la secrecin cervical confirma la presencia de abundantes leucocitos, que en el caso de gonococo, pueden contener cocos intracelulares. Ectocervicitis

SIGNOS

Edema Eritema General. Lesiones discretas (lceras, erosiones). Petequia-cervical "cuello de fresa" que se ve con 1-2% de las mujeres con tricomoniasis vaginal (hasta un 45% si se examina por colposcopia), siempre acompaado por la vaginitis.

Exanimacin de crvix:

Limpie el moco fuera de exocrvix y luego observar el

canal endocervical donde es visible una secrecin mucupurelenta, eritema, ulceracin, edema, ectopia edematosa, leucoplasia. Prueba de cultivo: Insertar la torunda de algodn blanco con punta en el orificio (endocrvix); positivo = pus de color amarillo o verde en hisopo, negativo = moco turbio o claro, friabilidad = sangre en hisopo. Placas para obtener la tincin de Gram de las secreciones endocervicales (opcional). Obtener muestras endocervical para pruebas de gonorrea y clamidia.

DIAGNSTICO Criterios diagnsticos

Secrecin endocervical mucopurulenta, de color

amarillo o verdosa; test del hisopo edema; ulceraciones

Mucosa cervical enrojecida, fcilmente sangrante; 10 ms leucocitos polimorfonucleares en extendido

con coloracin de Gram (1000 x) en ausencia de menstruacin

Pruebas de laboratorio: Pruebas Cervicales:

Frotis # 1: diagnstico GC. Hisopo # 2: diagnstico clamidia. Hisopo # 3: Prueba de Papanicolaou (si est indicado).
Algunos recomiendan recoger frotis de Papanicolaou antes de la prueba de TC, pero la presencia de la sangre puede interferir con algunas pruebas de TC. La presencia de secrecin mucopurulenta no debe retrasar la prueba de Papanicolau. Lo que se puede obtener despus de la eliminacin cuidadosa de la secrecin con un hisopo de algodn. TRATAMIENTO Hasta un 40 50% de los casos tienen una etiologa mixta clamidia gonococo, por lo que algunos expertos recomiendan que el tratamiento emprico cubra ambos patgenos. El tratamiento debe ser iniciado los ms antes posible tras el diagnostico de sospecha, y despus de la recogida de muestras adecuadas, si es posible. Causas: Desconocidas. Se origina de las capas subepiteliales de la vagina. DIAGNSTICO Signos y sntomas: Hemorragia vaginal; Masa vaginal (recuerda a un racimo de uvas). Laboratorio: Ninguna prueba est indicada. Tcnicas de imagen: Ninguna est indicada, excepto las necesarias para valorar la localizacin y diseminacin del tumor. Pruebas especficas: Biopsia de la masa. Procedimientos diagnsticos: Exploracin fsica, pruebas histolgicas. Hallazgos eosinoflicos. anatomopatolgicos: Rabdomioblastos

DESCRIPCIN Y ETIOLOGA Descripcin: Forma poco frecuente de sarcoma (rabdomiosarcoma embrionario) generalmente detectado en la vagina de nias y mujeres jvenes. En raras ocasiones, estos sarcomas pueden originarse del crvix.

Diagnstico diferencial: Prolapso uretral; Plipo vaginal (pseudosarcoma botrioide); Tumor del seno endodrmico (tumor del saco vitelino); Pubertad precoz. TRATAMIENTO Tratamiento a las parejas sexuales: Un tercio de los varones, y la mayora de las mujeres cuyas parejas tienen clamidias estn infectados- deben ser examinados y tratados todos los contactos sexuales, incluso asintomticos, de los 60 das previos al inicio de los sntomas, o del ltimo contacto, si hace mas de 60 das. Manejo y tratamiento: Poliquimioterapia y/o combinada con extirpacin quirrgica. OTROS Posibles complicaciones: Son tumores agresivos; la diseminacin y las recidivas son frecuentes. Consideraciones en el embarazo: Sin efectos en el embarazo para aquellas pacientes que consiguen sobrevivir y obtener una gestacin.

TRANSMISIN DEL VPH DEFINICIN Y GENERALIDADES Es un virus de DNA sin envoltura , Cpside proteinica Posee un genoma circular de cadena doble, Pertenece a familia Papillomaviridae Infecta solo a celulas epiteliales y alrededor de 30 a 40 tipos de HPV Tienen afinidad para infectar la parte inferior de la region anogenital . Oral-genital Manual - genital PENETRACION PENIANA VAGINAL INFECCIN CONGNITA DEL VPH Transmisin vertical de madre a lactante es rara. Exposicin perinatal al VPH materno, En ausencia de abuso sexual CESAREA Verrugas genitales grandes con probabilidad de obstruir el conducto del parto o desprenderse con la dilatacion cervicouterina

CICLO VITAL DEL VPH El genoma circular de cadena doble consiste en 9 marcos de lectura abiertos (ORF) identificados. Posee dos tipos principales de genes, los tempranos (E) y tardos (L). E: regulan las funciones de la parte temprana del ciclo vital como mantenimiento del DNA, replicacin y transcripcin. L: codifican protenas de la cpside para etapas mas avanzadas para el ensamble de nuevas partculas vricas.

PRONSTICO DE LA INFECCIN DEL VPH INFECCION LATENTE Clulas infectadas, virus permanece inactivo No hay efectos en el tejido, el virus no se reproduce. El virus se encuentra en niveles muy bajos. INFECCION PRODUCTIVA EXPRESA Tienen poco o ningn potencial maligno Requiere de la muerte final de la clula hospedadora para completar el ciclo vital vrico. El genoma del HPV permanece sin integrarse a los cromosomas de la clula infectada. Los oncogenes se expresan a niveles muy bajos. Producen verrugas genitales o infecciones subclnicas. INFECCION NEOPLASICA EXPRESA El genoma del HPV se integra de manera lineal en sitios aleatorios del cromosoma del hospedero, Se produce la transcripcin irrestricta de los oncogenes E6 y E7. Se producen las oncoprotenas E6 y E7. Estas interfieren con la funcin y aceleran la degradacin del p53 y pRB HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIN POR EL VIRUS PAPILOMA HUMANO (VPH o HPV) La infeccin con VPH, (> tipos HR), es fre cuente muy poco despus del inicio de la actividad sexual. No se limita a las poblaciones adolescentes con promiscuidad sexual. Las infecciones por HPV LR se resuelven ms rpido que las causadas por HPV HR. La mayora de los casos de VPH son asintomticos y desaparecen en unos meses o en unos pocos aos. La infeccin se puede manifestar de forma inaparente o provocar la formacin de mltiples lesiones verrucosas o planas. Las mujeres ms jvenes, a menudo cambian de tipo de HPV, lo que refleja el carcter transitorio de la infeccin y la reinfeccin secuencial por nuevas parejas, en lugar de ser persistente.

TIPOS DE VPH Existen ms de 100 diferentes tipos de VPH. Tipos de alto riesgo (oncognicos o asociados con el cncer) Tipos comunes: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82 El VPH 16 es el tipo de alto riesgo ms comn, ya que se encuentra en casi la mitad de todos los cnceres de cuello uterino. Es tambin uno de los tipos ms comunes que se encuentran en las mujeres sin cncer. El VPH 18 es otro virus de alto riesgo comn, el cual no solo se puede encontrar en lesiones escamosas sino tambin en lesiones glandulares del cuello uterino. El VPH 18 representa entre un 10% y un 12% de los cnceresde cuello uterino. Cada uno de los tipos de VPH 31, 33, 45, 52 y 58 representa entre un 2% y un 4% de los cnceres. Cada uno de los otros tipos de alto riesgo representa un 1% o menos de los cnceres Tipos de bajo riesgo (no oncognicos) Tipos comunes: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 73, 81 Estos pueden causar cambios benignos o de bajo grado en las clulas cervicouterinas y verrugas genitales, pero rara vez, en caso de hacerlo, aparecen en asociacin con cnceres invasivos. El VPH 6 y el VPH 11 son los virus de bajo riesgo que se encuentran con mayor frecuencia en las verrugas genitales

 Las estimaciones del riesgo a corto plazo de progresin desde la infeccin por HPV incidente a la neoplasia de alta malignidad en mujeres jvenes varan desde 3 a 31%. El riesgo de progresin a neoplasia de alta malignidad con la edad, (infeccin persistente en mujeres mayores) Los hombres con infeccin por cepas de VPH LR pueden desarrollar condiloma acuminado (verruga venrea) y transmitir la infeccin a sus parejas sexuales A. INCIDENCIA: La infeccin genital por VPH es la enfermedad de transmisin sexual (ETS) ms frecuente. En todo el mundo, las poblaciones tienen prevalencia que vara desde 2 a 44%. Los Centers For Disease Control And Prevention (2002), estiman que el riesgo de que una mujer adquiera HPV para los 50 aos de edad es mayor a 80%. En Per, el cncer cervicouterin, relacionado a VPH, constituye la principal causa de muerte por cncer entre las mujeres. La tasa estimada de incidencia del cncer cervicouterino es de 48,2 por 100.000 y la tasa estimada de mortalidad es de 24,6 por 100.000. El cncer cervicouterino constituye una prioridad nacional y hace ya ms de 30 aos que existen servicios de tamizaje. La prevalencia de verrugas genitales se aproxima a 1% y las alteraciones citolgicas, a 4 o 5% y ambas cifras son ms altas en grupos de alto riesgo (la infeccin subclnica es ms frecuente que las verrugas genitales). La mayor parte de infecciones por VPH ocurre en adolescentes y mujeres jvenes menores de 25 aos. B. RIESGO DE INFECCIN: Nmero de parejas sexuales recientes y su nmero total Edad temprana al momento del primer coito. DIAGNSTICO DE LA INFECCIN Se sospecha por: a) La aparicin de lesiones clnicas y, b) Por los resultados de estudios citolgicos, histopatolgicos y colposcopia, (son subjetivos y frec inexactos) La prueba serolgica es poco confiable e incapaz de distinguir entre infeccin pasada y actual. El diagnstico definitivo slo con deteccin directa del DNA de HPV, a travs de Tcnicas histolgicas mediante hibridacin in situ, por amplificacin de cido nucleico mediante reaccin de cadena de polimerasa (PCR) o por tcnicas para captura de hbridos (HC), actualmente HC2, prueba de quimioiluminiscencia, detecta 13 tipos de oncgenos HPV. TRATAMIENTO Las nicas indicaciones son: a) la presencia de neoplasia o b) verrugas sintomticas (incomodidad o sufrimiento psicolgico). *La mayor parte de infecciones son transitorias, las verrugas regresionan en un 60.70%. No existe un tto eficaz en la infeccin sublcnica por VPH. Puede eliminar las lesiones aparentes, pero no los riesgos de cncer. Los riesgos de recurrencia de lesiones verrucosas son altos, cualquiera que sea el tto.

El tto tpico es preferible: Se utiliza mucho la crioterapia combinada con la adm de podofilina 2 veces al da durante 4 a 7 das. Si la aplicacin se debe hacer sobre las mucosas o la paciente est embarazada, cido bicloro o tricloroactico. El 5-fluoracilo es teratognico y no debe ser utilizado en una paciente con posibilidades de estar embarazada. Se deber reservar la electrodesecacin, electrocoagulacin, laserterapia y ciruga para las lesiones extensas o resistentes. En todos los casos de lesiones dudosas se realizar Biopsia, as como la prueba de Papanicolaou en todas las mujeres infectadas por VPH. En caso de gestante en trabajo de parto con lesiones verrucosas, se proceder a realizar operacin cesrea, slo cuando el volumen de stas o la posibilidad de complicaciones impidan el parto transpelviano. PREVENCIN a. Intervenciones conductuales abstinencia sexual, retraso del primer coito y limitacin del n de parejas sexuales (evita o limita la infeccin genital y sus efectos) b. Condones su eficacia especfica para prevenir VPH es menos segura, ya que se disemina por contacto piel a piel (til en resto de ITS) *Sin embargo un estudio (2003), mostr reducciones de la infeccin por su uso. c. Vacunas ofrece la mejor promesa para prevencin y tal vez limitar o revertir sus secuelas en los ya infectados. Estas pueden ser: V. profilcticas: inducen la formacin de Ac humorales que neutralizan al VPH antes que puedan infectar a la clula (aunque no previenen la presencia transitoria, s lo hacen en cuanto a la infeccin persistente). La vacuna tetravalente recombinante contra los tipos 6,11,16 y 18 (VRPVHC) produce una proteccin de 90 a 100% contra verrugas genitales, neoplasias vulvares, vaginal y cervicouterinas. Es un preparado estril, cada dosis de 0.5mL contiene aprox 20ug de protena VPH6 L1 (protena cpside mayor), 40ug de VPH 11 L1, 40 ug de VPH 16 L1 y 20ug de VPH 18 L1. En 2006, Gardasil, fue aprobada por la FDA, para la vacunacin de nias y mujeres de seis y 29 aos. Una vacuna bivalente para HPV 16/18 mostr una eficacia similar, y recibir aprobacin una vez complete su fase III. Ambas, aplicadas en 3 dosis, IM durante un periodo de seis meses, son muy seguras y bien toleradas. Estrategias de vacunacin antes del primer coito (eficacia 100%), sin embargo la actividad sexual previa enfermedad relacionada con VPH no contraindica la aplicacin (ya que cepa no segura). V. teraputicas: Su desarrollo para mitigar o erradicar la enfermedad por VPH establecida, incluidas: verrugas genitales, lesiones preinvasoras y cncer invasor, presenta desafos mucho mayores. La infeccin persistente VPH-hospedador, indica que se evadi la respuesta inmunitaria (la rpta inmunidad celular contra el VPH es ms compleja y menos comprendida).