HISTORIA CLINICA

CARDIOLOGÍA
NOMBRE: YESICA YESSENIA QUISPE OCHOA
DOCENTE: PONCIANO CHIRI CHAMBI
SEMESTRE: 7MO
 DATOS DE FILIACION
• NOMBRE: PACIENTE FK
• EDAD: 48AÑOS
• FECHA DE NACIMIENTO: -
• SEXO: MASCULINO
• LUGAR DE NACIMIENTO: -
• RELIGIÓN: CATÓLICO
• ESTADO CIVIL: CASADO
 MOTIVO DE CONSULTA
• AUMENTO DE VOLUMEN EN MIEMBROS INFERIORES
• DIFICULTAD RESPIRATORIA
• DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO
 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL
• PACIENTE REFIERE UN CUADRO CLÍNICO DE 2 SEMANAS DE
EVOLUCION CARACTERIZADO POR PRESENTAR AUMENTO DE
VOLUMEN EN MIEMBROS INFERIORES, DIFICULTAD
RESPIRATORIA, ALZAS TÉRMICAS SIN CUANTIFICAR,
DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO Y MALESTAR
GENERAL, POR LO QUE DECIDEN ACUDIR AL NOSOCOMIO.
 ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
• TB PULMONAR DIAGNOSTICADA Y TRATADA EN 1995.
• LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA EN OROFARINGE TRATADA
EN 2019.
• COVID-19 EN 2021.
 ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS
• ALCOHOL: NO REFIERE
• TABAQUISMO: NO REFIERE
• TOXICOMANIAS: NO REFIERE
• ALERGIAS: NO REFIERE.
• VACUNAS: NO REFIERE
• TRANSFUSIONES: NO REFIERE
• ALIMENTACION: REGULAR
 ANTECEDENTES QUIRURGICOS
• QUIRÚRGICOS: NO REFIERE.
 EXAMEN FISICO GENERAL
EN REGULAR ESTADO GENERAL, PIEL Y MUCOSAS LIGERAMENTE
DESHIDRATADAS.
AFEBRIL AL MOMENTO, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVOS A LA
LUZ.
• SIGNOS VITALES
- PA: 90/60 mmhg - FC: 78 lpm - SO2: 73 %
- Talla: 1.48 m2 - FR: 24 rpm -
T0: 36,4 0C - Peso: 48 kg - IMC: 22
 EXAMEN FISICO
• NEUROLÓGICO:
CONSCIENTE Y ORIENTADO, EN LAS TRES ESFERAS, MEMORIA
ANTERÓGRADA Y RETROGRADA CONSERVADA, CON LENGUAJE CLARO Y
COHERENTE, GLASGOW 15/15
• CARDIOVASCULAR:
CORAZÓN CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, NORMOFONETICOS SIN
PRESENCIA DE SOPLOS CON FC: 78 LPM, PA 90/60 MMHG, SIN DATOS DE
CONGESTIÓN VENOSA CENTRAL, PULSOS PERIFÉRICOS PERCEPTIBLES,
LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS.
 EXAMEN FISICO
• RESPIRATORIO:
TORAX SIMÉTRICO, MOVIMIENTO RESPIRATORIOS CONSERVADOS, SIN USO DE
MUSCULATORIA ACCESORIA, SE AUSCULTA ESTERTORES CREPITANTES EN
BASES DE AMBOS CAMPOS PULMONARES, SE AUSCULTO ESTERTORES EN
AMBOS CAMPOS PULMONARES CON PREDOMINIO A LADO DERECHO, FR: 24
RPM; SAT O2: 73 % SIN APORTE.
• DIGESTIVO:
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, CON RHA (+) NORMOACTIVOS, DEPRESIBLE,
NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE REACCIÓN PERITONEAL.
 EXAMEN FISICO
• GENITOURINARIO:
SIN ALTERACIONES, PUÑO PERCUSIÓN (-), PUNTOS URETERALES
SUPERIORES Y MEDIOS (-).
• OSTEOMUSCULAR:
TONO Y TROFISMO CONSERVADO, SE EVIDENCIA EDEMAS QUE
LLEGAN A TERCIO DISTAL DE MUSLO BILATERAL GODET ++,
MOVIMIENTOS CONSERVADOS.
 EXAMENES COMPLEMENTARIO
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL INGRESA CON CIFRA
DE SATURACIÓN HIPOXÉMICA, QUE RESPONDE BIEN A
OXIGENOTERAPIA.
• TAC DE TORAX Y VALORACIÓN CON RESULTADOS.
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA
• COR PULMONAR CRÓNICO SECUNDARIO A FIBROSIS
PULMONAR
• SINDROME EDEMATOSO
• DESNUTRICIÓN CALÓRICO-PROTEICA
• DESHIDRATACIÓN LEVE.
• COVID-19 CASO SOSPECHOSO
 DIAGNOSTICO
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
ME BASE EN LOS CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA LLEGAR A ESTE DIAGNÓSTICO, SEGÚN LO PLANTEADO EN
EL EXAMEN FÍSICO SE PUEDE AUSCULTAR:
• ESTERTORES CREPITANTES EN LAS BASES DE AMBOS CAMPOS PULMONARES
• ESTERTORES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES CON PREDOMINIO A LADO DERECHO
ADEMÁS QUE SE EVIDENCIAN:
• EDEMAS QUE LLEGAN A TERCIO DISTAL DE MUSLO BILATERAL
Y EL PACIENTE REFIERE:
• DISNEA DE ESFUERZO
• TOS NOCTURNA
TODOS ESTOS SÍNTOMAS NOS DAN A SOSPECHAR QUE EL PACIENTE ESTÁ CURSANDO CON INSUFICIENCIA
CARDIACA, PERO, PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO SE DEBE PEDIR UN ELECTROCARDIOGRAMA.