CASO CLINICO

Dra. Francisca De la Barra

Jorge es un paciente de 76 años que se atiende en su CESFAM con regularidad, pero desde
el inicio de la pandemia no ha podido retomar controles presenciales ni repetir exámenes,
se la han hecho controles telefónicos y se ha mantenido bien según su relato, manteniendo
el esquema farmacológico. Esto es lo que cuenta su esposa, quién lo trae a urgencia por que
desde hace una semana se ha sentido mareado, sudoroso, refiere palpitaciones y malestar
torácico.

Su esposa relata los siguientes antecedentes mórbidos

Hipertensión arterial, hipotiroidismo, obesidad, EPOC con tabaquismo cesado hace 12 años,
se han cuidado, viven solos y no han tenido contacto COVID-19

Se toma ciclo vital y examen general que muestra:

PA 168/90 – FC 159 lpm – FR 23 lpm – SpO2 94% - HGT 160 – Tº 37,6
Paciente orientado temporo-espacialmente, sudoroso, tembloroso, llene capilar normal,
mucosas ligeramente deshidratadas.

Con los antecedentes y el estado actual del paciente ¿que hago con el
paciente?
Paciente se categoriza como C2 y se deriva al box de reanimación para oxígeno, vía venosa
permeable y monitorización cardíaca.

Dado los antecedentes del paciente ¿cuales pueden ser las hipótesis
diagnósticas de este caso?
1. Sindrome coronario agudo
2. Fibrilación auricular
3. Crisis hipertensiva
4. Tromboembolismo pulmonar
5. Edema pulmonar

El paciente se encuentra cómodo en la box de reanimación, se decide

consultar a esposa más detalles respecto del cuadro ¿Qué tenemos que
preguntar?
ANAMNESIS PROXIMA
Esposa refiere que había estado bien, pero hace una cinco atrás refiere que ha sentido aleteo en el
pecho de manera paroxística frecuente, generando malestar torácico. Pero que ha notado cambios
desde hace 3 semanas, lo nota irritable, más sudoroso, no tolera el calor, está yendo al baño hasta
4 veces al día (antes era 1 vez al día), tembloroso y no quiere que lo ayude, dice que esta nervioso
por el tema de la política. Está última semana ha empezado a orinar en las noches, duerme con 2
almohadas. Se ha quejado de hinchazón en las piernas.

ANAMNESIS REMOTA
Se decide consultar por más datos específicos:
- Mórbidos: hipertensión arterial hace 15 años,v hace 6 años tras un cuadro agudo donde le
informar de hipertrofia ventricular. EPOC pero deja de fumar con el diagnóstico. Hipotiroidismo
hace 10 años. Usuario de lentes, a espera de cirugía de glaucoma.
- Fármacos: enalapril 10 mg cada 12 hrs, hidroclorotiazida 25 mg al día, carvedilol 2,5 mg,
eutirox 75 mcg en ayuna, atorvastatina 20 mg en la noche
- Cirugías: apendicectomía en adolescencia
- Familiares: hipertensión arterial, cardiopatía, hipotiroidismo, madre fallece de ACV hace 2
años
- Hábitos: no fuma, no bebe alcohol, no drogas, deposiciones 1 vez al día (hasta hace 3
semanas), orina 3 veces en el día y 3 veces en la noche, duerme con dos almohadas o se siente
ahogado

Vamos a revisar por sistemas a este paciente:

GENERAL
- Paciente consciente, atento, pero con angustia
- Llene capilar empeora a 3 segundos, mucosas levemente deshidratadas
- Piel sudorosa y algo caliente, se observa tembloroso

CABEZA Y CUELLO
- Normocráneo, conjuntivas rosada, escleras limpias, reflejo pupilar y corneal conservado
- Orofaringe sana, otoscopia normal
- Yugulares ingurgitadas en 45º

TORAX
- Inspección sin uso de musculatura accesoria, tórax en tonel
- Palpación vibración ligeramente aumentada, percusión normal
- MP (+) globalmente disminuido, crépitos bilaterales difusos
- Ritmo irregular en 2 tiempos, sin soplos, taquicardia, desplazamiento choque de la punta

ABDOMEN
- Globuloso a expensas de pániculo adiposo, cicatriz de McBurney, piel sana
- Ruidos hidroaéreos aumentados
- Percusión timpánica
- Blando, depresible, indolooro, no se palpan visceromegalias, reflejo hepato-yugular (+)

EXTREMIDADES
- Piel sana, temperatura normal
- Edema EEII ++/++++ bilateral
- Pulsos presentes, irregulares
- Sin signos de TVP

¿Con toda esta información que exámenes debemos pedir?

1. Laboratorio: hemograma, perfil renal, perfil tiroideo, glicemia, orina completa, pro-
BNP, enzimas cardíacas
2. Radiografía de tórax
3. Electrocardiograma
4. Ecocardiograma

A la espera de la radiografía y el examen el paciente empeora

significativamente, el nuevo ciclo muestra:
PA 90/60 – FC 220 lpm – FR 28 lpm – SpO2 89%
Paciente con disminución de conciencia, Glasgow 10 (O=2 V=3
M=5), sudoroso, lene capilar 3 segundos

¿Qué tenemos que hacer?

Cardioversión eléctrica

La cardioversión eléctrica restaura el ritmo sinusal más rápida y eficazmente

que la cardioversión farmacológica, y se asocia a hospitalizaciones más cortas.
En contra, requiere sedación y ayuno. Durante el procedimiento es importante
la monitorización continua de la presión arterial y la oximetría. Para realizarla
es preciso un desfibrilador, preferiblemente bifásico. Se recomienda realizar de
manera urgente en pacientes con FA de reciente instauración con inestabilidad
hemodinámica y pacientes estables hemodinámicamente de forma electiva si
la prefieren sobre la cardioversión farmacológica (Kirchhof P, 2017).
https://www.youtube.com/watch?v=uCETUw0Bssw
Paciente responde a la cardioversión, vuelve a estabilidad hemodinámica,
se toma un nuevo electrocardiograma y llegan resultados de todos los
estudios.
LABORATORIO
- Hemograma: hematocrito 37 ml/DL, hemoglobina 12.8 g/dL, VCM 105 fL, RGB 8.500,
Plaquetas 150.000
- Perfil renal: creatinina 1.4 mg/dL, urea 58 mg/dL, BUN 60 mg/dL, ELP Na 136 – K 4.2 – Cl 94
- Perfil tiroideo: TSH indetectable, T4 4 ng/dL
- Perfil hepático: normal
- Glicemia: 170 mg/dL
- Orina completa: sin hallazgos patológicos
- Enzimas cardíacas: leve aumento no significativo

¿Qué pasó aquí? ¿Qué debemos preguntar?

Don Jorge, más aliviado y alerta al preguntar por su hipotiroidismo dice que desde hace
muchos años toma 75 mcg, pero no le han regulado dosis por falta de exámenes en la
pandemia, siempre cortaba sus pastillas en ¾, pero con sus problemas de visión empezó a
tomar 100 mcg a diario hace 3 meses, ya que le costaba cortarlas, y compra cajas extras
para esto.

¿Qué debemos hacer en este caso a continuación?

CLASIFICAR LA FIBRILACIÓN AURICULAR

COMO ESTRATATIFICAMOS RIESGOS Y DECIDIMOS TRATAMIENTO

Es importante hacerlo, ya que si bien algunos pacientes se ven muy beneficiados de sus
patologías a la base, y con un buen control del ritmo, el riesgo de trombosis y
complicaciones asociadas a esto en mayor, por lo que debemos evaluar costo/beneficio de
la anticoagulación preventiva.
Control farmacológico de la frecuencia cardiaca a largo
plazo
No está claro cuál es el objetivo óptimo de control de la
frecuencia cardiaca de los pacientes con FA. Clásicamente
se recomendaba mantener una FC en reposo <80 latidos
por minuto (lpm) y <110 lpm en caminata de 6 minutos
(Olshansky B, 2004). Sin embargo, en varios estudios
realizados en que se comparó el control de la frecuencia
cardiaca con un objetivo <80 lpm en reposo y <110 lpm en
ejercicio moderado y un grupo control menos estricto, con
una frecuencia cardiaca <110 lpm, no se objetivaron
diferencias en cuanto a complicaciones clínicas, la clase
funcional (NYHA) o las hospitalizaciones (Kirchhof P, 2017).
DEBRIEFING

El caso se considera exitoso si se realizan las siguientes intervenciones:

1. Evaluación inicial del paciente dejándolo en observación
2. Toma de anamnesis completa y examen físico
3. Reconocimiento de la inestabilidad hemodinámica del paciente, considerar FA reciente y
cardioversión eléctrica
4. Completar estudio y evaluar gatillante del cuadro (sobredosificación de levotiroxina)
5. Determinar los problemas de salud y discutir manejo de cada uno:
a. Hipertensión arterial
b. Insuficiencia cardíaca
c. Hipotiroidismo
d. Obesidad
e. EPOC
f. Glaucoma