República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del poder popular para la educación superior

Universidad de las ciencias de la salud “Hugo Chávez Frías”

Medicina Integral Comunitaria

Biscucuy- Portuguesa.

CASOS CLINICOS

IPG: Jennifer Bastidas

Tutor: Dr. Rosberth Ocanto

Abril; 2020
 Caso Clínico: #01

Se trata de paciente femenina de 50 años de edad, raza mestiza, natural de

Guanare procedente del área rural Villa Rosa, con antecedente patológico
personal de hipertensión arterial no controlada desde hace 15 años, fumadora de
4 cigarrillos al día; es traída a la emergencia refiriendo historia de enfermedad
actual el día de hoy caracterizado por presentar cefalea generalizada intensa, de
carácter pulsátil en horas de la tarde 6pm, acompañada de nauseas y vómitos en
2 oportunidades con restos de alimentos, concomitantemente zumbido de oído y
fatiga.

Al examen físico: TA: 160/110 mmhg, TAM: 126 mmhg, FC: 85Lpm, FR:
20Rpm, Peso: 70kg IMC: 25 sobrepeso Talla: 1.66cm. Valoro paciente en
regulares condiciones generales normocefalo, afebril al tacto, ojos simétricos,
pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, ORL sin alteración, cuello móvil, no
adenopatías, Respiratorio: Murmullo vesicular audible en ambos hemitórax, no
agregados, Cardiovascular. Ruidos cardiacos rítmicos de buen tono, taquicardicos,
Abdomen: Globoso, ruidos hidroaéreos presentes, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, Extremidades: Presentes, no edema, Neurológico:
Paciente ansiosa, sudorosa, e intranquila, consciente, orientada en tiempo espacio
y persona.

Dignostico Sindromico: Sindrome de Hipertension Arterial.

Diagnostico Nosologico. 1) Crisis hipertensiva de tipo urgencia.

Conducta:

Tratamiento no farmacológico:

 Ingerir alimentos hiposódico e hipograsas

 Reducir el consumo de café.
 Lograr una adecuada educación nutricional.
 Incrementar actividades físicas
 Controlar el estrés.
  Control de tensión arterial c/30mints.

Tratamiento de Emergencia

 Dipirona: 500mg EV STAT.

 Metoclopramida: 10mg IM STAT.
 Captopril 25mg SL y 50mg VO STAT. Si no desciende Tension Arterial usar
 Nifedipino 10mg VO STAT.

Reevaluacion del paciente a los 30mint.

Valoro paciente el cual se encuentra en regulares condiciones generales, TA

120/70mmhg TAM 103mmhg, normocefalo, ojos simetricos, pupilas isocoricas
normoreactivos a la luz. cardiopulmonar estable, abdomen sin alteracion,
extremidades presentes sin alteracion, neurologico conservado.

Paciente el cual amerita tratamiento hipotensor para el cual decido indicar IECA
Captopril 25mg VO OD, control de tension arterial por 7 dias, paraclinicos:
Hematología completa, Glicemia, Urea, Creatinina, Colesterol, Trigliceridos,
Electrocardiograma, Ecocardiograma, Rx de Tórax AP y valoracion por
cardiologia.

Reevaloración a los 4 días:

Se reciben paraclinicos:

 Hematologia completa: Hb:14.5 mg/dl, Hto 40%

 Glicemia: 95mg/dl
 Creatinina: 0.9mg/dl
 Urea: 35mg/dl
 Colesterol: 250mg/dl
 Triglicéridos: 105mg/dl

Electrocardiograma: Se evidencia signos de hipertrofia ventricular izquierda, índice

de Sokolow modificado mayor a 35mm o el índice de Cornel positivo.
Rx de torax: Se constata aumento del indice cardiotoracico.

Ecocardiograma: No contó con los recursos.

En vista de resultados de paraclinicos se replantea Diagnostico:

1) Hipertensión Arterial estadio II no controlada.

2) Cardiopatía hipertensiva.

3) Hipercolesterolemia.

Tratamiento Farmacológico:

 Enalapril 20mg VO OD.

 Carvedilol 6,25mg VO OD.
 Atorvastatina 40mg VO OD.
 Aspirina 81mg VO OD.

Caso clínico: #02

Se trata de paciente masculino de 65 años de edad, natural y procedente

de Boconó, raza blanca, con antecedentes patológico personales de hipertensión
arterial hace 20 años para lo cual lleva tratamiento con Losartan 50mg, el cual
acude al cuerpo de guardia refiriendo inicio de enfermedad actual hace 3 días
caracterizado por presentar dificultad respiratoria a medianos y pequeños
esfuerzos, tos seca, aumento de volumen en miembros inferiores, se asocia al
cuadro molestias en hipocondrio derecho.

Al examen físico: TA: 150/90 mmHg. TAM: 103 mmHg FC: 105Lpm FR:
24Rpm, Peso: 74kg, Talla: 1.65cm, IMC: 27 kg/m 2 pre-obesidad. Valoro paciente
sudoroso en regulares condiciones generales normocefalo, afebril al tacto, piel y
mucosas humedas ligeramente hipocoloreadas, ojos simétricos pupilas isocóricas
normoreactivas a la luz, cuello: Móvil, reflujo hepatoyugular derecho, respiratorio:
ruidos respiratorios polipneicos audibles en ambos hemitórax, no agregados.
Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, taquicardicos, abdomen: globoso a
expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaereos presentes, no doloroso a la
palpación superficial ni profundo. Extremidades: presentes asimétricas, edema
Grado II de difícil godet, duro, caliente, hiperemia, doloroso, neurológico:
conservado.

Dignostico nosológico:

1) Hipertensión arterial estadio II compensada.

2) Insuficiencia cardiaca congestiva

Estadificacion de riesgo: Clase funcional NYHA III/IV.

Segun la ACC/AHA 2017: hipertensión Arterial estadio II

Conducta:

Tratamiento no farmacológico:

 Hospitalizar en UCI
 Reposo fisico
 Posición en Trendelenburg
 Dieta hiposodica e hipograsa.
 Oxigeno húmedo por bigote 4L/min.
 Vía venosa permeable.
 Monitoreo cardiaco
 Sonda de Foley.
 Control de Diuresis c/8 hras.
 Evitar emociones y estrés.
 Control de signos vitales.

Tratamiento de emergencia

 Captopril: 25mg Sublimgual, 25mg VO, luego si no desciende 25mg VO

previa toma de tension a los 30min.
 Furosemida 20 mg EV STAT.
  Digoxina 0.25 mg EV STAT.
 Dinitrato de Isosorbide 10 mg VO 2 veces al día
 Carvedilol: 6,25mg VO OD.

Valoración a los 30minutos.

Paciente en regulares condiciones generales eupneico, afebril al tacto,

normocefalo, piel y mucosas húmedas ligeramente hipocoloreadas, cuello: se
evidencia ingurgitación yugular derecha, no adenopatias, cardiovascular: ruidos
cardiacos rítmicos normofoneticos, TA: 120/80mmhg, FC:86Lpm, respiratorio: FR:
19Rpm, no agregados, abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos
hidroaereos presentes, se evidencia hepatomegalia a tres traveces de dos con
ingurgitación hepatoyugular, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio
derecho, extremidades: asimetricas, se evidencia edema grado II de difícil godet,
duro, hipertermia, neurológico: conservado.

Se indican paraclinicos para mejor conducta:

 Hematología Completa, Glicemia, colesterol, trigliceridos, urea, creatinina,

función hepática, electrocardiograma, Rx de tórax A/P.
 Reevaloración al día siguiente:
 Se reciben paraclinicos:
 Hematología Completa: Hb:10mg/dl , Hto 33%
 Glicemia: 72mg/dl
 Colesterol: 150mg/dl.
 Trigliceridos: 110mg/dl.
 Creatinina: 0.7mg/dl
 Urea: 32mg/dl.
 Bilirrubina total: 0,5mg/dl.
 Bilirrubina directa: 0,2mg/dl.
 ALT:37 UI/L
 AST:38 UI/L
  Electrocardiograma (ECG): se evidencia índice de Sokolow de 35mm el
cual muestra hipertrofia ventricular izquierda.
 Rayos x de tórax A/P: se evidencia Cardiomegalia.

En vista de resultados paraclinicos, se confirman diagnósticos anteriores:

Dignostico sincrónico: Síndrome de insuficiencia ventricular izquierdo.

Diagnostico nosológico:

1) Hipertensión arterial estadio II compensada.

2) Insuficiencia cardiaca congestiva clase funcional NYHA III/IV

3) Anemia leve: (10mg/dl.)

Tratamiento no farmacológico:

 Ingerir alimentos hiposódico e hipograsa.

 Control de peso corporal.
 Reducir el consumo de café.
 Lograr una adecuada educación nutricional.
 Evitar el estrés
 Valoración por cardiología.

Tratamiento farmacológico:

 Furosemida 20 mg VO OD.
 Dinitrato de Isosorbide 10mg VO 2 veces al día.
 Digoxina 0,25mg VO OD.
 Carvedilol: 6,25mg VO OD
 Losartan: 100mg VO OD
 Fumarato Ferroso: 200mg VO OD.
 Aspirina 81 mg VO OD 12pm
 Clopidogrel 75 mg VO OD
  Atorvastatina 40mg OD 8 pm

Caso Clínico #03

Se trata de paciente femenina de 55 años de edad, raza blanca, natural y

procedente de la localidad, con antecedentes patológicos personal de HTA hace
10 años no controlada, es traída por familiar al servicio de emergencia refiriendo
inicio de la enfermedad actual hace 6 horas aproximadamente caracterizado por
presentar hemiparesia de miembro superior derecho que fue progresando a
miembro inferior derecho, se asocia al cuadro cefalea intensa de carácter pulsátil
localizada en región frontal, concomitantemente desviación de la comisura labial
hacia la derecha.

Al examen físico: TA: 160/120 mmHg TAM: 133 mmHg FC: 95 L/min. FR:
17 R/min. Peso: 65 kg Talla: 1.63 m. IMC: 25 kg/m 2 Preobesidad. Valoro paciente
en regulares condiciones generales, normocefalo, afebril al tacto, piel y mucosas
húmedas normocoloreadas, cara asimétrica, se evidencia en ojo derecho topsis
palpebral, pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz, boca se evidencia
desviación de la comisura labial hacia la derecha, cuello móvil, sin adenopatías,
Respiratorio: murmullo vesicular audible en amos hemitórax, no agregados,
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, normofoneticos, abdomen: globoso a
expensa de panículo adiposo, ruidos hidroaereos presentes, no doloroso a la
palpación superficial, ni profunda. Extremidades: Presentes, no edema.
Neurológico: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, paciente
ansioso, sudoroso, con memoria retrograda y anterógrada sin alteración, lenguaje
disártrico, ataxia y apraxia, kerning y brunsinski negativa, barré y minganzini
positiva en hemicuerpo derecho, hipotonía, fuerza muscular de hemicuerpo
izquierdo 5/5 fuerza muscular de hemicuerpo derecho 2/5. Normoreflexico de
hemicuerpo izquierdo, hiporeflexico de hemicuerpo derecho, sensibilidad térmica y
dolorosa abolida en hemicuerpo derecho, normal en hemicuerpo izquierda. Escala
de Glasgow: 9/15.

Resumen sindrómico:
 1. Síndrome hemipléjico

Diagnostico nosológico:

1) Hipertensión Arterial estadio II no controlada.

2) Crisis hipertensiva tipo emergencia.

3) Enfermedad cerebrovascular de etiología a precisar.

Estadificación de riesgo: según JNC7 y ACC/AHA2017 Hipertensión Arterial

estadio II

Conducta:

Tratamiento no farmacológico:

 Hospitalizar en UCI
 Reposo fisico
 Dieta hiposódica, hipograsa.
 Oxigeno humedo por bigote 4 L/min
 Control de TA cada hora.
 Control de signos vitales
 Control de diuresis.
 Avisar eventualidad.

Tratamiento de emergencia:

 Somazina 500mg EV STAT.

 Dipirona: 600mg EV STAT.
 Captopril 50mg VO, 25 mg sublingual STAT
 Vitamina A : 50.000 UI VO OD.
 Nimodipino 30 mg VO STAT.
 Aspirina 81 mg VO OD 12 pm
 Atorvastatina 80 mg VO OD 8pm.
Reevaluación a los 30min.

Paciente en regulares condiciones generales, normocefalo, afebril al tacto,

piel y mucosas húmedas normocoloreadas, cara asimétrica, se evidencia en ojo
derecho topsis palpebral, pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz, boca se
evidencia desviación de la comisura labial hacia la derecha, cuello móvil, sin
adenopatías, Respiratorio: murmullo vesicular audible en ambos hemitórax, no
agregados, FR: 18Rpm Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos,
normofoneticos, TA 120/80mmhg, FC: 85LPm, abdomen: sin alteración,
extremidades: simétricas, neurológico: Consciente, orientado en tiempo, espacio y
persona con memoria retrograda y anterógrada sin alteración, lenguaje tropeloso,
ataxia y apraxia, kerning y brunsinski negativa, barré y minganzini positiva en
hemicuerpo derecho, hipotonía, fuerza muscular de hemicuerpo izquierdo 5/5
fuerza muscular de hemicuerpo derecho 3/5. Normoreflexico de hemicuerpo
izquierdo, hiporeflexico de hemicuerpo derecho, sensibilidad térmica y dolorosa
disminuida en hemicuerpo derecho, normal en hemicuerpo izquierda. Escala de
Glasgow: 9/15.

Se indican exámenes complementarios: Hematología completa, glicemia,

ure, creatinina, colesterol, trigliceridos, electrocardiograma, TAC cerebral simple.

Revaluación a los 3 días:

Se reciben paraclinicos:

Exámenes complementarios:

 Hematología Completa: Hb: 12mg/dl. Hto: 44%

 Colesterol:280mg/dl.
Triglicéridos: 220mg/dl.
 Glicemia basal: 95mg/dl.
 Electrocardiograma: Indice de Sokolow de 35mm, dato subjetivo a
cardiomegalia.
 Tomografía axial computarizada cerebral: Se observa isquemia a nivel
subcortical en región frontoparietal y parte del lóbulo temporal izquierdo.

En vista de paraclinicos se confirma Diagnostico:

1)Enfermedad cerebrovascular isquemica frontotemporoparietal izquierdo.
2)Hipertension Arterial estadio II descompensada.
3)Dislipidemia.

Tratamiento no farmacológico:

 Mantener en el servicio de UCI

 Dieta hiposódica, hipograsa.
 Oxigenoterapia 3L/min.
 Control de diuresis.
 Control de signos vitales
 Valoración por cardiología y neurología.

Tratamiento farmacológico:

 Omeprazol 40mg EV c/ 12 horas.

 Somazina 500mg VO OD
 Vitamina A: 50.000 UI VO OD
 Hidroclorotiazida: 12,5mg VO OD.
 Nimodipino 30 mg VO OD.
 Carvedilol: 6,25mg VO OD
 Clopidogrel: 75mg VO OD.
 Aspirina 81 mg VO OD 12 pm.
 Atorvastatina 80 mg VO OD 8pm
 Caso Clínico #04

Se trata de paciente masculino de 49 años de edad, raza blanca, natural y

procedente de esta localidad, con antecedentes patológicos de HTA hace 5 años
controlado con Captopril 25 mg diarios. Acude a servicio refiriendo inicio de la
enfermedad actual el día de hoy en horas de la mañana 6am caracterizado por
presentar dolor precordial, de carácter opresivo, quemante, con una duración de
20 min aproximadamente que irradia hacia hombro y antebrazo izquierdo,
posterior al haber realizado una fuerza brusca el día anterior. Concomitantemente
falta de aire y nauseas.

Al examen físico: TA: 130/90 mmHg TAM: 103 mmHg FC: 90 L/min. FR:
23 R/min. Peso: 60 kg Talla: 1.64 m. IMC: 23 kg/m 2 normopeso. Valoro paciente
en regulares condiciones generales, con fascie antálgica, sudoroso, intranquilo,
normocefalo, afebril al tacto, ojos simétricos pupilas isocóricas normoreactivas a la
luz, cuello: Móvil, respiratorio: ruidos respiratorios polipneicos audibles en ambos
hemitórax, no agregados. Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos,
normofoneticos, abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos
hidroaereos presentes, no doloroso a la palpación superficial ni profundo.
Extremidades: presentes simétricas, no edema, neurológico: consciente, orientado
en tiempo espacio y persona.

Diagnostico sindromico: Síndrome coronario agudo

Diagnostico nosológico: 1) Hipertensión Arterial compensada.

Clasificación de riesgo:

Según la clasificación la Sociedad Canadiense de Cardiologia: Clase I

Según la ACC/AHA 2017: hipertensión Arterial estadio I.

Tratamiento no farmacológico:

 Mantener en observacion.
 Dieta hiposódica, hipograsa.
  Consumo de comidas en cantidades apropiadas.
 Realizar actividad física a pequeños esfuerzos.
 Evitar emociones y estrés.
 Oxigenoterapia 4 L/min.
 Control de single vitales.

Tratamiento de Emergencia:

 Morfina: 10mg en 5ml de sol 0,9% EV lento STAT.

 Nitroglicerina 200mcg EV en 500 mL de solución dextrosa al 5% pasar en
24 horas STAT.
 Aspirina: 300mg VO STAT.
 Clopidogrel: 75mg VO STAT.
 Atorvastatina: 80mg VO STAT

Reevaluacion a los 30min.

Valoro paciente en buenas condiciones generales aparentes en el cual el dolor

precordial a disminuido, eupneico afebril al tacto, normocefalo, ligera palidez
cutánea, mucosas húmedas normocoloreadas, cardiopulmonar: ruidos cardiacos
rítmicos normofoneticos, TA: 130/80mmhg, FC:85Lpm, murmullo vesicular
audibles en ambos hemotórax, no agregados FR:18Rpm, abdomen: sin alteración,
extremidades: presentes, simétricas, neurológico: conservado.

Se indican paraclinicos: Hematología completa, glicemia, perfil lipídico, enzimas

cardiacas, electrocardiograma, ecocardiograma y valoración por cardiología.

Reevaloracion a los 2 días:

Exámenes Complementarios:

 Hematología Completa: Hb: 15mg/dl , Hto 43%

 Glicemia: 82mg/dl
 Colesterol: 95mg/dl.
 Trigliceridos: 100mg/dl.
  Troponinas I: 0.03 ng/ml. Negativa
 Troponina T: 0.4ng/ml. Negativa.
 Electrocardiograma (ECG): No se evidencia elevacion ni depresion del
segmento ST.
 Ecocardiograma: Se constata adelgazamiento de la pared ventricular.

En vista de resultados paraclinicos, se plantea los siguientes Diagnósticos:

Diagnostico sindromico:

1) Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.

Diagnostico nosológico:

1) cardiopatia isquemica de tipo angina de pecho estable clase I.

3) Hipertensión Arterial estadio I compensada.

Tratamiento farmacológico:

 Dinitrato de isosorbide: 10mg VO 2 veces al día.

 Captopril: 25mg VO OD.
 Atenolol: 50mg VO OD.
 Ranolazina: 500mg VO diarios.
 Aspirina 81 mg VO OD 12pm
 Clopidogrel 75 mg VO OD
 Atorvastatina 40 mg VO OD 8 pm