HISTORIA CLINICA

FECHA DE INGRESO: 30/08/2022

ANAMNESIS – FILIACIÓN
Nombre: C. R. A.
Edad: 11 años
Estado Civil: Soltera
Ocupación: Estudiante
Lugar de Nacimiento: Lima
Procedencia: SJM
Grado de Instrucción: Primaria incompleta
Religión: Católica
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
▪ G0P0, Menarquia 10 años, IRS Niega, MAC (-), FUM: 27/08/18, (hace 3 días)
RC: 4 / 30, Andría 0
▪ Hábitos nocivos: Tabaco (-), Alcohol (-)
▪ Patológicos: Dolor pélvico cíclico y Dismenorrea de 4 meses de evolución
▪ Familiares: Niega
Pregunta 1: De la Filiación y Antecedentes, ¿Qué dato(s) le gustaría ampliar,
hacer algún comentario o apreciación?

En cuanto a la filiación tendríamos que preguntar sobre la aparición y el tiempo

recorrido desde que empezó con este síntoma, informarnos sobre la localización
exacta del dolor y si es que este tiene irradiación hacia alguna otra parte del
cuerpo, puede ser hacia la espalda, pelvis, piernas, y preguntar de que tipo es
este dolor si es quemante o punzante, valorar este síntoma en escala de 1 -10
para ver lo que aguanta la paciente y si es que en algún momento a parado o
disminuido este dolor.

ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 4 meses INICIO: Insidioso CURSO: Progresivo
Paciente acude al Instituto Nacional de Salud del Niño por presentar dolor
abdominal que se
intensifica con la menstruación y mejora con analgésicos, de 4 meses de
evolución, sensación de
alza térmica de 1 día.
Pregunta 2: Considerando estos datos y relacionándolos a las 2 anteriores, diga
Ud. ¿En qué patologías pensaría, señalando las razones de cada una de ellas?

Lo primero que pensaríamos seria en una dismenorrea primaria, debido al dolor

en abdomen y que el sangrado inicio con la menstruación hace 4 meses.
Endometriosis podría ser otro diagnostico por el dolor mayor a 4 meses, y por el
sangrado menstrual.
ITU también presentaríamos como diagnostico debido a que hay un cuadro febril.

EXAMEN FISICO
Paciente de sexo femenino en AREG, REN, REH. Talla 1.45 m. Peso 42kg.
IMC: 20 (peso normal)
P.A.: 110/60 mmHg T° 37.5° FC: 84x min FR: 17xmin.
Piel: palidez leve. Mamas: Estadio 3 de Tanner.
ACV y Pulmones: normales,
Abdomen: RHA presentes, depresible, doloroso a la palpación en
hemiabdomen inferior (++)
GU: Vulva en estadio 2 de Tanner,
Vagina: Sangrado de escasa cuantía
TV: Diferido por no relaciones sexuales
TR: recto ocupado por colección.
Neurológico: Normal
 Pregunta 3: De acuerdo con sus posibilidades diagnósticas, diga Ud. ¿Qué
exámenes auxiliares y/o procedimientos solicitaría?

Para evaluar el caso con más detalle, las pruebas complementarias a utilizar son:
 Ecografía ginecológica, que es la técnica más utilizada para la valoración
de los genitales femeninos, nos permite visualizar las cavidades
endometriales, el fundus y la valoración anexial de una manera inocua.
 Resonancia magnética: prueba que por mucho tiempo ha sido considerada
como el Gold estándar pero que debe ser usado con cuidado en la
evaluación de genitales prepuberales.
 Histerosalpingografía: nos permitirá evaluar la permeabilidad tubárica.

EXAMENES AUXILIARES Y PROCEDIMIENTOS

▪ Laboratorio: Hemograma Leucocitos 7560, Neutrófilos 65%, Abastonados 0%.
Hb 10 gr%.
GS y Factor O +,
Perfil de Coagulación normal,
Glicemia 80 gr %,
Examen de orina: Hematíes 2-4 x c. Leucocitos 4 x c. Células epiteliales 3 x c.
Gérmenes -.
▪ Ecografía pélvica: Se visualizó hematocolpos y útero didelfo
▪ Resonancia Magnética: Evidenció 2 cuernos uterinos con dilatación severa de
la cavidad uterina izquierda, que se comunicaba con la hemivagina izquierda
dilatada por contenido sanguíneo de 13 x 8 x 5.4 cm. La trompa uterina
izquierda aparecía dilatada, con 10 mm de espesor (hematosálpinx). Los
hallazgos fueron compatibles con útero didelfo con hematómetra
izquierda cerrada y hematocolpos izquierdo, así como, agenesia renal
izquierda, consistentes con el síndrome Herlyn-Werner-Wünderlich
Pregunta 4: ¿Cuál o Cuáles serían sus Diagnósticos definitivos?
DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS

El caso clínico se trató sobre una paciente con una malformación congénita
debido al síndrome de Herlyn-Werner-Wünderlich siendo este el diagnóstico
definitivo. Consideramos en esta paciente el factor de su edad (adolescente de
11 años con menarquia a los 10 años) la cual no ha tenido relaciones sexuales,
por lo que se dificultaba la posibilidad de realizar ciertos métodos diagnósticos
invasivos como el uso del espéculo e incluso el examen ginecológico completo;
sin embargo, ante esta situación y ante la sospecha de las malformaciones
congénitas genitourinarias más frecuentes (como el himen imperforado), se
puede optar por otros métodos que pueden ayudar en el examen físico como es
el uso del hisopado vaginal para tomar una muestra de la secreción vaginal (lo
cual podría haber ayudado a descartar alguna infección) y concomitantemente
poder examinar el himen.
En la anamnesis no se brindó mucha información sobre la localización precisa del
dolor, lo cual en un futuro nos hubiera orientado a un diagnóstico más preciso
dado que en el caso clínico la paciente presentaba un hematosalpinx izquierdo
por el tabique formado en su útero, el cual no dejaba que la sangre pase hacia la
hemivagina izquierda. Asimismo, nos pareció importante el aspecto de preguntar
por medicamentos que la paciente haya tomado previamente por su dolor pélvico
crónico, dado que así podríamos saber si ha tenido algún diagnóstico previo o
qué tratamientos no han sido de utilidad para así descartar algunos diagnósticos
presuntivos.
Basándonos solo en la anamnesis nos puede guiar distintas patologías que se
podría pensar por ejemplo: endometriosis, síndrome de ovario poliquístico,
miomas uterinos, enfermedad pélvica inflamatoria, cada una de ellas presenta
una clínica parecida, pero se descartó, ya que no era exacto el diagnóstico
definitivo.
Pregunta 5: Con el o los Dx. planteado(s) señale Plan de Trabajo.
PLAN DE TRABAJO:

El tratamiento del síndrome de Herlyn-Werner-Wünderlich consiste en drenar el

hematocolpos y el hematómetra mediante una cirugía llamada hemi-
histerectomía o metroplastia, que implica la extirpación parcial del útero afectado.
La intervención quirúrgica también puede implicar la descompresión de la trompa
uterina y la eliminación de las adherencias.
Después de la cirugía, se recomienda un seguimiento estrecho para asegurarse
de que no haya complicaciones. También se pueden prescribir analgésicos para
aliviar el dolor y los cólicos menstruales. En algunos casos, puede ser necesario
prescribir terapia hormonal para regular los ciclos menstruales y prevenir la
formación de más hematómetra o hematocolpos en el futuro.
REFERENCIAS:
Planes, C., López, E., López, MJ, Rodríguez, S., López-Ferrán, E., & Gómez,
P. (2015). Síndrome de Herlyn-Werner-Wunderlich. Clínica e investigación en
ginecología y obstetricia , 42 (4), 186–188.
https://doi.org/10.1016/j.gine.2014.12.002
Acosta, J., García, J., Macías, F., Miranda, I., Tapia, M., & Acosta, D. (nd).
www.bvsalud.org.
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/03/986562/metrociencia-diciembre-2016-
37-40.pdf