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Universidad de San Martin de Porres

HISTORIA abril 12 CLINICA 2013


Hospital regional docente Las Mercedes Ricci Chafloque Vsquez 2008504926

Dr. Javier Serrano

HISTORIA CLINICA 2013


Ectoscopa:
Mujer de 30 aos de edad aproximadamente, alerta y despierta, actitud indiferente y que ventila espontneamente. ANAMNESIS: FILIACION: 1. NOMBRE 2. EDAD 3. SEXO 4. RAZA 5. ESTADO CIVIL 6. GRADO DE INSTRUCCIN 7. OCUPACION 8. RELIGION 9. PROCEDENCIA 10. FECHA DE ENTREVISTA 11. PERSONA RESPONSABLE 12. TIPO DE ANAMNESIS ENFERMEDAD ACTUAL 1. MOTIVO DE CONSULTA Referencia de CS. PATAPO por Cervicitis crnica y EPI Descenso amarillo, dolor plvico. : : : : : : : : : : : : E.M.G 29 a Femenino Mestiza Casada Secundaria Ama de casa Cristiana evangelica. Patapo - Lambayeque 3/4/13 Paciente Directa, confiable

2. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 6 Meses aprox. 3. FORMA DE INICIO: INSIDIOSO 4. CURSO DE ENFERMEDAD: PROGRESIVO 5. SIGNOS Y SINTOMAS A. DESCENSO AMARILLO DE MAL OLOR B. DOLOR PLVICO C. DISPAREUNIA

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6. DESCRIPCION CRONOLOGICA Paciente refiere que finalizando el mes de Setiembre de 2012 inicia su sintomatologa

presentando dolor tipo pulstil, sin horario especifico y continuo, en regin plvica con irradiacin a zona dorso-lumbar de una intensidad de 7/10 segn EVA, que aumentaba con el esfuerzo fsico leve (caminar, lavar) y relaciones sexuales (dolor en cuanto a profundidad); no se asociado con rgimen catamenial y que no sede a medicacin emprica (paracetamol, naproxeno). A este dolor se agrega distensin abdominal, pesadez estomacal y por ende disminucin de apetito, sin embargo, paciente lo asocia con das previos a su perodo menstrual y deja pasar. Das despus sintomatologa continua y aumenta en cuanto al dolor y se agrega descenso color amarillo con abundante moco y olor ftido (como a pescado) que mancha ropa interior, el mismo da refiere sensacin de alza trmica no cuantificada generalizada que se instauraba por las noches y que se empez a presentar dejando un da, esto incomoda a la paciente quien decide ir por ayuda especializada a su respectivo CS. En centro de salud segn sintomatologa prescriben antibiticos, vulos vaginales y analgsicos por un periodo no menor a 6 meses, paciente afirma haber cumplido tratamiento establecido, sin embargo, no presento mejora al tratamiento por el contrario sus sntomas fueron incrementndose mes tras mes. A mediados del mes de Marzo, ya finalizado el tratamiento, paciente refiere que a su cuadro se agreg sangrado vaginal escaso tipo rasgos de color rojo oscuro, moco y descenso blanquecino de mal olor, por lo cual decide ir nuevamente a CS de su comunidad quienes deciden transferirla a este nosocomio. 1 Semana antes de su ingreso a hospitalizacin, paciente es atendida por consulta externa donde se le realiza por primera vez en todo el periodo de Enfermedad actual un tacto vaginal; refiere que en el momento del procedimiento presento dolor sumamente fuerte con una EVA de 10/10 en regin plvica, a continuacin recibe instrucciones de internamiento y posibilidad de ciruga. 7. FUNCIONES BIOLOGICAS Apetito: Conservado Deposiciones: 2 veces al da, color amarillos, poca cantidad. Sueo: Conservado Diuresis: 2 3 veces por da

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ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES: 1. FISIOLOGICOS-GINECOOSTETRICOS a. MENARQUA: 13 aos b. FUR: 25-02-13 c. REGIMEN CATAMENIAL: i. 6 das de sangrado regular a manera de 2-3 toallas por da. ii. Dolor plvico, EVA 5 iii. Irregular (cada 3 meses), no USO DE ACO. d. ECUACION GESTACIONAL i. G2P2002. ii. PM: 3.600g iii. PIG: 5 aos. e. SOCIOECONOMICO i. HABITOS NOCIVOS: Niega 2. PATOLOGICOS: a. INMUNIZACIONES: COMPLETAS b. ENFERMEDADES ANTERIORES o NIEGA

EXAMEN FISICO
GENERALES: FV: PA: 120/80 PULSO: 70 x FR: 18 x

APRECIACION GENERAL Mujer de 29 aos, alerta y despierta, indiferente, ventila espontneamente en BEG, BEH, BEN, LOTEP, colaboradora. PIEL Y FANERAS: Normoterma ELASTICA PALIDEZ: +/+3 No adenopatas

SISTEMA LINFATICO:

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EXAMEN REGIONAL: TORAX I P P A : : : : Trax simtrico. FR (20x), Patrn costal. VV presentes en ACP Sonoridad conservada en ACP. Murmullo vesicular pasa bien en ACP, no estertores, ni frote

CARDIOVASCULAR I P P A ABDOMEN I : Regin abdomino-pelvica presencia de cicatriz de 4-5 cm, con presencia de sutura quirrgica. No signos de flogosis. A P P : : : RHA (+) B/D, no doloroso a palpacin ni S/P Spam Heptico: 11cm : : : : No se observa choque de punta. Choque dentro de LMC rea cardiaca fuera de LMC. Ruidos cardacos rtmicos, no soplos, no frote.

GENITO-URINARIO PPL TV : : : NEGATIVO No realizado.

SISTEMA NERVIOSO

- Lucida orientada en tiempo espacio y persona. - Pares craneales: I. Olfacin : no evaluado II. ptico : Parcialmente evaluado. Campo visual normal. III. Motilidad ocular comn : Reactividad a la luz conservado IV. Pattico : Sin alteraciones V. Trigmino : Sensibilidad cara conservada. MINSA | HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES

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VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. Motilidad ocular externo Facial Audicin Glosofarngeo Neumogstrico Espinal Hipogloso : : Reactividad de la luz y acomodacin conservado : Conservado : conservado; equilibrio. Sin nistagmus. :No evaluado :No evaluado :Sin alteraciones no evaluado

ROT: Conservados Coordinacin: No evaluado Romberg Sensibilidad superficial y profunda: conservada No presenta signos menngeos: Kerning (-); Brudzinski (-).

SISTEMA LOCOMOTOR : Inspeccin o Simetra de extremidades. Palpacin o Temperatura conservada Limitacin funcional: o Duchennne grado: V o Movimiento activo. No dolor

Datos bsicos / problemas de salud:


Mujer de 29 aos. Sexualmente activa. Dolor plvico agudo. Flujo vaginal amarillento, de olor ftido TV: DOLOR A MOVILIDAD DE CERVIX. (Segn historia clnica)

HIPOTESIS DIAGNOSTICA
1. Enfermedad plvica inflamatoria

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HC: DA DE ENTREVISTA
PO: 4 das. Histerectoma total por Dx. De EPI + cervicitis crnica. Mujer de 29 aos, alerta y despierta, indiferente, ventila espontneamente en BEG, BEH, BEN, LOTEP, colaboradora. S: O: Paciente refiere sentirse mejor, pasar noche tranquila y deseosa de ir a casa. Examen: PA: 120/80 PULSO: 70 x FR: 18 x

TORAX, sin alteraciones CARDIOVASCULAR, sin alteraciones ABDOMEN, sin alteraciones I : Regin abdomino-pelvica presencia de cicatriz de 4-5 cm, con presencia de sutura quirrgica. Sin signos de flogosis GENITO-URINARIO A: PPL TV : : NEGATIVO No realizado.

Evolucin favorable, Dieta completa y habito evacuatorio conservado, deambulacin y anlisis de laboratorio normalizados.

P:

Alta hospitalaria. Medicamentos analgsicos.

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