Práctica 10 Médicos Jóvenes del Bicentenario 07/07/21

CASO CLÍNICO No. 8

Paciente de 36 años, natural y procedente de La Joya, educación secundaria incompleta, ocupación
agricultura, acude a consulta porque desde hace 3 días presenta dolor localizado en la zona lumbar,
de inicio insidioso tipo continuo, irradiado a genitales internos, además presenta sensación de alza
térmica decaimiento y malestar general, actualmente ya le limita sus actividades habituales,
además presenta sangrado rojo oscuro en moderada cantidad dese hace 2 días que permanece
inalterable desde el inicio.
Antecedentes: Menarquia 13 años. RC: 26-30/3-4. FUM: 5/1/21, FO: 32012. Fue un aborto
espontáneo hace 8 meses, se le realizó curetaje uterino, en un hospital, un parto eutócico hace 3
años, Planificación familiar: anticonceptivos hormonales de depósito (3) meses, hasta hace 5
meses, Examen citológico: NIC I, (hace 2 meses), Inicio de RS: a los 19 años. Parejas sexuales 2.
Examen: PA: 110/70 mm Hg. Pulso:100 lpm. TO: 38.8oC. Peso 70 KG, Talla: 167 cm.
Paciente en REH, BEN y REH. LOTEP. Conjuntivas y piel ligeramente pálidas, mucosas orales
normales. PPL: +, PRU superiores y medios +.
Preferencial AU: 24 cm, feto único, LCF 160 lpm, útero irritable, movimientos fetales presentes.
Examen vaginal: contenido vaginal normal, cuello uterino posterior, OCE cerrado, No se palpa
presentación, Pelvis ginecoide.

Se solicita a los alumnos:

• Determinar y fundamentar riesgo obstétrico
• Diagnósticos obstétricos
• Para cada uno de los probables diagnósticos, determinar las ayudas diagnósticas que
confirmarían el diagnóstico propuesto
• Tratamiento para cada caso.

DETERMINAR Y FUNDAMENTAR RIESGO OBSTÉTRICO

− Legrado: Riesgo para adherencia anormal de placenta, implantación anormal de
placenta.
− Edad gestacional tardía: Riesgo para cromosomopatías, riesgo para trastorno
hipertensivo del embarazo.
− Embarazo para nueva pareja: Riesgo para preeclampsia.

¿Si hubieras visto a esta paciente en el primer trimestre, a las 8 semanas como descartarías
cromosomopatía?
Con una ecografía genética, tendría que ver la translucencia nucal, la longitud cráneo caudal los
latidos.
Tengo que ver la translucencia nucal, si esta va a estar aumentada, si mide mas de 3 mm ya
comienzo a sospechar, presencia o ausencia del hueso nasal, ductus venoso alterado. Recurriría
a los marcadores bioquímicos, sería la PAPP-A, la HCG y la BHCG y la alfa fetoproteina.
¿Eso a qué edad gestacional se hace?
Eso ya podría verlo en sangre en el primer trimestre, a las 11 a 13 semanas.
El otro riesgo es para preeclampsia, ¿Cómo harías el cribado?
Entre las 11 y 13 semanas con 6 días, tener en cuenta la historia clínica, los antecedentes de riesgo,
algún embarazo con preeclampsia entonces también puede hacer en este embarazo; luego serían

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los marcadores bioquímicos, como la PAPP-A, el factor de crecimiento placentario, el factor de
crecimiento endotelio vascular, la tirosin kinasa; y los marcadores ecográficos para ver las arterias
uterinas
¿Qué vemos en las arterias uterinas?
La resistencia. Entonces se hace el doppler de arterias uterinas.
Suponte que en esta paciente nos sale todo positivo y estas en las 11 semanas, ¿Qué harías
con esta paciente?
Dar ácido acetil salicílico 100 mg por día desde la semana 14 hasta la 34. Preferiblemente se da
por la noche. También dar calcio 400 mg cada 24 horas.
Si ustedes tienen una paciente con alto riesgo para preeclampsia, cuando ustedes estén haciendo
su SERUMS no van a hacer este cribado, así no tengan los marcadores, solo por historia clínica,
no duden en darle aspirina y calcio, a las 14 semanas le empiezan a dar. Todos les vamos a
agradecer cuando transfieran una paciente de alto riesgo y empiecen a darle aspirina, fundamentan
en la historia clínica, en la eolución, en la transferencia: “Debido a que la paciente tenía alto riesgo
de trastornos hipertensivos del embarazo se inició aspirina a las 14 semanas”.
¿Cómo harías si a esta paciente la ves en el primer trimestre, a las 10 semanas, cómo harías
el cribado para despistaje de parto prematuro o aborto?
En aborto empezaría evaluando la historia clínica, si ha tenido historia de abortos previos, si fue
abortadora habitual, averiguar la longitud del cuello cervical (cervicometría). Eso te predice el parto
prematuro y el aborto, porque si encuentras una longitud menor a 2.5 en un embarazo gemelar o
menos de 1.5 en un embarazo único, eso ya es un factor que te está diciendo que la paciente puede
tener parto prematuro, aborto.
¿Qué harías para prevenir el parto prematuro o el aborto si la longitud del cuello está
acortada?
Realizaría un cerclaje profiláctico.
¿Cómo harías para ver si esta paciente tiene una adherencia e implantación anormal de la
placenta?
En este caso se le tiene que hacer una ecografía doppler para ver cómo está la resistencia por vía
transvaginal.
¿Para qué nos sirve la ecografía doppler?
Vamos a ver cómo está el flujo arterial de las arterias espirales. Para placenta previa no
necesitamos doppler, porque solo nos va a decir que la placenta está insertada en el segmento
inferior, la ecografía es para descartar acretismo.
¿De acuerdo a la ecografía TV cuántos tipos de placenta conoces?
Tres tipos, placenta acreta, increta y percreta.
Eso es de acuerdo a la adherencia normal. ¿En cuanto a la implantación anormal?
Placenta previa, la cual se clasifica en placenta previa lateral, total y de inserción baja.
¿Cómo sería el parto en caso de una placenta previa de inserción baja?
Teniendo en cuenta que la placenta previa es de más de 2 cm del OCI, sería un parto por vía
vaginal.
TODAS las placentas previas tienen que ser cesárea, la única que es posible el parto vaginal es la
placenta ¿grávida? (no se entiende lo que dice) osea cuando la presentación está por encima de
la placenta.

DIAGNÓSTICOS OBSTÉTRICOS

Edad gestacional de 25 semanas, multípara, feto único vivo.

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¿Cómo has sacado la edad gestacional?
Me he basado en la altura uterina, también por la fecha de última regla me sale 24 semanas.

CON LOS DATOS HASTA AQUÍ PROPORCIONADOS, ESBOZAR POSIBILIDADES

DIAGNÓSTICAS DE ALGUNA PATOLOGÍA Y FUNDAMENTARLAS
Paciente refiere que tiene un dolor localizado lumbar, en este caso es continuo y que se irradia a
genitales internos. El dolor propio de las contracciones podría ser de este tipo, pero en este caso
se acompaña la fiebre y malestar general, una presunción diagnóstica que estaba pensando es una
ITU alta: pielonefritis aguda. Aparte la PPL y los PRU positivos.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
➢ Corioamnionitis: porque la paciente presenta fiebre, se podría descartar por no presentar
taquicardia, pero sí presenta irritabilidad uterina por lo que descartamos este dx al sospechar
o confirmar una rotura de membranas.
➢ Urolitiasis: por los puntos renoureterales positivos, hacer descarte con ecografía.
➢ Quiste de ovario, pedículo torcido:
➢ Desprendimiento prematuro de placenta: hacer descarte de este por la hemorragia que
presenta la paciente.
¿Cómo hacemos el diagnóstico diferencial entre desprendimiento prematuro de placenta y
pielonefritis aguda?
Más nos inclinamos al desprendimiento por el sangrado rojo oscuro, y la palidez que presenta, pero
no está en shock. Pero pensamos en pielonefritis por la fiebre, por los puntos renoureterales
positivo, por la puño percusión lumbar positivo.

¿Cómo hacemos el diagnóstico diferencial entre pielonefritis y corioamnionitis?

Para pielonefritis pedimos examen de orina completa, sedimento urinario y confirmar una
bacteriuria, aparte del alza térmica, dolor en zona lumbar y la puño percusión positiva. En la
corioamnionitis, hay fiebre y dos signos de los siguientes como taquicardia, leucocitosis, irritabilidad
uterina, líquido amniótico mal oliente (pero esto es cuando hay rotura prematura de membranas).
En este caso no hay rotura prematura de membranas ¿Cuáles serían los puntos básicos para este
diagnóstico diferencial? →

Diagnostico diferencial entre CORIOAMNIONITIS donde no hay rotura prematura de membranas y

una pielonefritis aguda, es aguda porque es de inicio brusco.

En el examen completo de orina y en el sedimento en caso de CORIOAMNIONITIS, No encontraría

bacteriuria, no tiene que haber sedimento, Bacteriuria encuentro en una cistitis en una uretritis, ósea
en una infección urinaria del tracto bajo.

Embarazo ectópico
¿A qué edad gestacional se complica un embarazo ectópico teniendo en cuenta que en un 90% de
EE son del tipo tubario? → En la semana 7, nunca pasa de eso, porque sino la trompa estalla. No
hay uno que pase de las 21 semanas, porque sino la paciente empieza sangrar, empieza el dolor
intenso, entonces en este caso que tiene unas 24 semanas no sería probable que tenga un EE.

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¿Qué embarazo ectópico podría llegar a las 26 semanas? → el EE abdominal es sumamente raro
pero podría llegar hasta más de las 30 semanas pero la px muere, los que llegan a las semana 16
o 17 son el EE cornual y el EE en cicatriz de cesárea, o el EE cervical.

Embarazo heterotópico → cuando hay un EE pero concomitantemente un embarazo normal →

¿Pero una mujer que ya tiene 24 semanas podrá embarazarse nuevamente? ¿Por qué no, aun
cuando pasa las 8 o 10 semanas? → pues es por el FENÓMENO DE SOBRE O SUPERFETACIÓN
→ que es cuando una mujer fertiliza un óvulo, y a los 2 o 3 días fertiliza otro por haberse dado una
doble ovulación, en EEUU hubo mujeres con embarazo doble y un feto era blanco y el otro negro,
y es justamente por este fenómeno, la mujer tuvo RS con su esposo y al día siguiente con otro de
raza negra, este fenómeno ocurre en no más de 24h, por la sobrevivencia del óvulo y el
espermatozoide.

El otro hecho fisiológico → ¿qué pasa con el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal cuando una
mujer se embaraza? → Funciona en base a mecanismos de retroalimentación positivos y
negativos. Una vez que se produce la menstruación, cae estrógenos y progesterona y se libera
nuevamente el eje, se comienza a producir FSH provoca una fase de recolección (en el que
recolecta varios folículos) pero después de 6 a 7 días 1 solo folículo comienza a desarrollar (folículo
dominante que empieza a secretar estrógeno) y los otros degeneran por atresia o apoptosis, por
ello las mujeres van agotando el stock de óvulos, a los 40 años ya quedan pocos óvulos
funcionantes. El folículo dominante empieza a producir estrógenos hasta un pico de 250
picogramos y ahí se produce un pico de LH unas cuantas horas antes y eso desencadena la
ovulación (a los 14 días más o menos), luego el folículo se transforma en cuerpo lúteo productor de
progesterona en altos niveles. Estrógenos y progesterona elevados, entonces van a inhibir el eje y
ya no se produce FSH ni LH después de la ovulación, hay un momento en que se invierte el
feedback negativo del estrógeno, es cuando alcanza su pico de 250, en vez de inhibir estimulan al
eje para que se produzca la LH y provoque esa ovulación (es el único momento en el que se invierte)
pero después inhiben al eje. Si a los 28 días no hay gestación, el cuerpo lúteo desaparece, el
endometrio se cae, cae estrógenos, progesterona y se libera el eje, ya no hay quien inhiba el eje.
¿Qué pasa cuando hay embarazo? → el cuerpo lúteo sigue producido progesterona en altos
niveles hasta la semana 6-8 hasta que la placenta ya comienza a tomar el mando, entonces el eje
estará inhibido durante 9 meses por lo que es imposible que una mujer con 24 semanas de
gestación se embarace de nuevo.

Diagnostico diferencial entre CORIOAMNIONITIS donde no hay rotura prematura de membranas y

una pielonefritis aguda, es aguda porque es de inicio brusco.

En el examen completo de orina y en el sedimento en caso de CORIOAMNIONITIS, No encontraría

bacteriuria, no tiene que haber sedimento, Bacteriuria encuentro en una cistitis en una uretritis, ósea
en una infección urinaria del tracto bajo.

¿Cómo haría el diagnostico por sedimento y por examen completo de orina entre una
pielonefritis y una cistitis?
-En la pielonefritis vamos a encontrar los cilindros hemáticos, cilindros leucocitarios, granulosos
-En cistitis encuentro leucocitos aumentados, bacteriuria, piocitos

¿Qué síntomas urinarios produce la cistitis?

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Disuria, polaquiuria, no se acompaña de fiebre
Otro punto que nos ayudaría la DX seria: Puño percusión lumbar positiva y los signos
renoureterales positivos nos indicarían una pielonefritis, estos hallazgos no se encuentran en
corioamnionitis, el dolor en zona lumbar

¿Porque estaría alterado el pulso materno? Por la fiebre, la fiebre aumenta el pulso.
¿En la corioamnionitis hay fiebre? Sí.
DOCTOR:
En la corioamnionitis como hay una inflamación, una infección, de las membranas y del líquido
amniótico, definitivamente en la corioamnionitis hay contracciones uterinas, en este caso de la
paciente no hay contracciones, porque nos dice que hay útero irritable, y un útero irritable es; es un
útero que tú lo masajeas y se contrae, te responde al masaje, o sea solo por el estímulo se contrae,
pero NO TIENE CONTRACCIONES uterinas esporádicas.
Ahora en una corioamnionitis sí hay contracciones uterinas, es uno de los criterios para hacer el
diagnostico de corioamnionitis, pero cómo hacemos el diagnostico diferencial, tú ves que hay
contracciones uterinas y usas un tecolíti o, si le das un tocolítico y ceden las contracciones uterinas
eso no es corioamnionitis, si le das un tocolítico y las contracciones uterinas no ceden, ESO
ES CORIOAMNIONITIS, estas no ceden con ningún tocolitico. En este caso la paciente esta con
fiebre tiene un poco de taquicardia el útero es irritable pero no hay contracciones, eso también nos
descarta la posibilidad de corioamnionitis.

¿Cómo harías el diagnostico de corioamnionitis, cuál es la REGLA DE ORO para el

diagnóstico?
Una amniocentesis, estudias el líquido amniótico, si encuentras leucocitos aumentados, si
encuentras la glucosa alterada, hasta puedes hacer un cultivo del líquido amniótico

¿Un quiste de ovario a pedículo torcido cómo hacemos el diagnostico diferencial?

Es un dolor agudo, de intensidad progresiva, bien localizado, EL DOLOR es focalizado en una de
las fosas iliacas, y no tiene que dar temperatura alta

En este caso hospitalizamos a la paciente, el tratamiento siembre es hospitalario, nunca es

ambulatorio, TODA GESTANTE QUE TIENE FIEBRE, tiene que hospitalizarse, sea cual sea la
causa.

¿Qué otras indicaciones darías?

Evaluar el hemograma, la creatinina sérica, en el hemograma se encontraría leucocitos más de
15mil con una desviación a la izquierda, el hemograma me confirma la infección, también pedimos
proteína C reactiva que va estar aumentada, pedimos urocultivo cuantitativo y un antibiograma,
o sea cuántas colonias hay y a qué antibióticos es sensible, pedimos también proteinuria
cualitativa.

¿Qué más das en ordenes?

Para el feto, la dinamia uterina, los latidos cardio fetales, el movimiento fetal, la ecografía obstétrica.
La pielonefritis es algo grave en la gestante, muchas mueren al no saber tratarlo.

MANEJO

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La reposición sería de 1400 de cristaloide (NaCl al 0.9%) Y 700 de coloide, o sea ¿Vamos a
ponerle entonces 2 vías?, sí doctor, y ¿por qué le vas a poner 2 vías, acaso la paciente esta
chocada?, no doctor, entonces solo sería una vía, ¿entonces cómo sería la indicación?, sería
Cloruro al 0.9%, ¿cómo le pongo el cloruro entonces?, mi indicación final sería ClNa al 9%0
en 24 horas vía endovenosa, y a cuántas gotas?, sería a 15 gotas por minuto, entonces tienen
que decirme en forma clara, el personal subalterno no sobrentiende nada, solo hacen lo que
ustedes escriben, sino dan la orden bien todo va a fallar, entonces le vamos a dar:
• Una dieta blanda
• Ceftriaxona 2g intravenoso cada 24 horas
• Cloruro de sodio 1000cc, vía endovenosa, 15 gotas por minuto.
¿Ahora por qué has escogido ceftriaxona y por cuánto tiempo le vas a dar?, porque la
ceftriaxona si se puede usar en una gestante y porque es de amplio espectro por lo que nos
ayudaría para la pielonefritis y se la daría por 3 días y ya ¿suspendes los antibióticos a los 3
días?, solo evaluaría a la paciente, si se le pasa la fiebre y ya podemos dar tratamiento por vía oral,
y ¿cuál tratamiento por vía oral?, el tratamiento por vía oral sería por 7 días y también
evaluando como va a la paciente, pero ¿a qué medicamento pasamos?, tengan en cuenta
que ceftriaxona vía oral no existe, podríamos dar amoxicilina cada 12 horas de 500mg y la
daríamos hasta completar los 7 días. Te pongo esta situación, al quinto día de tratamiento la
paciente regresa con 40 grados de temperatura, ¿Qué pasó?, entonces el tratamiento está mal,
no debería dar amoxicilina, se debió de cefalexina 250mg por día, entonces ¿qué pasa si la
paciente al tercer día esta con shock séptico?, doctor entonces tendría que continuar con el
tratamiento vía endovenosa porque es una paciente de muy alto riesgo hasta que la fiebre
desaparezca a dosis de 2 gramos con la ceftriaxona.
Ustedes ya han debido hacer estas infecciones en las clases teóricas, yo he visto en la
calendarización que ya han hecho, por eso les pregunto, doctor entonces el tratamiento por vía
oral de 7 a 14 días. Yo no entiendo para que han pedido cultivo cuantitativo y antibiograma, ¿para
qué han pedido eso?, porque según el cultivo veremos cuál sería el tratamiento más
adecuado, pero eso era mental, miren, así como han manejado a la paciente se les va a morir, la
pielonefritis en las gestantes es un cuadro grave, es una complicación muy grave,
rápidamente la paciente entra en shock séptico, a veces irreversible y ya no la podemos salvar a la
paciente, una pielonefritis entonces es una infección muy grave en la gestante, entonces tenemos
que tener esto en cuenta, por eso les pregunto por el cultivo para qué lo piden, para qué van a pedir
análisis si no lo van a aplicar.
Vamos a aclarar las cosas, la amoxicilina hay que darla mínimo cada 8 horas, esa es su
farmacocinética, la cefalexina es igual, si me dicen cefalexina cada 24 horas los gérmenes van a
reírse de ustedes, si das las dosis así los gérmenes van a hacer resistencia inmediatamente,
entonces hay que aprender a manejar antibióticos, yo no quiero que se aprendan toda la
farmacología, pero debemos mínimo manjar penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos, toda la
familia del ciprofloxacino, levofloxacino, son entonces como 6, 7 o ya 10 antibióticos que debemos
aprender de la mejor manera y ya con eso salvamos nuestra existencia, pero si no sabemos
manejar antibióticos estamos mal, tienen que aprender ahora, ya no van a hacer otra vez obstetricia,
entonces si no aprenden ahora ya nunca más lo van a aprender, sino saben esto no van a poder
dar indicaciones y la paciente se les va a morir, como ya dije es una infección grave la pielonefritis,
esta bien que hayamos dicho ceftriaxona 2 gramos, pero eso solo es hasta que llegue el cultivo
cuantitativo y el antibiograma que generalmente este cultivo sabemos que dura 3 días, entonces
ese día ya vamos a saber que germen tenemos entre manos, quizás estaremos frente a
Escherichia Coli que es el más frecuente y ahí también nos saldrá la sensibilidad, ahí
escogeremos el antibiótico menos tóxico para el feto o aquel que se puede usar en la gestante y
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en dosis adecuadas, ahora ¿cuánto tiempo se trata una pielonefritis?, mínimo debemos
tratarla 14 días, daremos digamos 7 días por vía parenteral y después ya como la paciente esta
estable o cuando no tenga fiebre pasaremos a un medicamento por vía oral para completar los 14
días, pero siempre escogiendo el antibiótico que nos dice el antibiograma, no cualquiera, entonces
para eso pedimos los análisis, por eso cuando pedimos algo tiene un por qué, todo tiene su
justificación, acostúmbrense a eso, todo lo que ustedes hagan o digan tiene que tener una
justificación, sino no sirve.

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CASO CLÍNICO No. 9

Mujer de 34 años, con gestación de 30 semanas por ecografía del primer trimestre, es
secretaria, con educación superior y procedente de Arequipa, manifiesta que desde hace dos días
presenta cefalea Holo craneana, tinnitus, epigastralgia e irritabilidad, no manifiesta otras
molestias, ha tenido dos controles prenatales, el último hace 15 días, le informaron que su gestación
estaba bien y que acudiera a su nuevo control en tres semanas.
Antecedentes: Menarquia: 13 años RC: muy irregular. FUMN: incierta, FO: 10000, Dos controles
prenatales. Usó como método anticonceptivo preservativo hasta 3 meses antes de embarazarse.
Examen citológico no tiene. Parejas sexuales: 1.
Examen clínico:
Paciente en REG, MEH y REN, LOTEP.
PA: 150/100 mm Hg, (basal: 110/70 mm Hg), Peso 78 Kg: (Basal: 66 Kg), Talla: 165 cm. FR: 16
rpm. Pulso: 88 lpm.
Edemas de miembros inferiores en abdomen y manos, Dolor a la palpación profunda en epigastrio.
Otros órganos y sistemas normales.
Preferencial: AU: 27 cm. Feto único en LCD, LCF: 136 lpm. Dinámica uterina: ausente.
Examen vaginal: Cuello uterino posterior, integro, OCE cerrado, presentación cefálica alta,
membranas integras, pelvis ginecoide.
Se solicita a los alumnos:
• Evaluación y diagnóstico de riesgos
• Probabilidades diagnósticas
• Ayudas diagnósticas
• Tratamientos

Entonces ahora empezaremos por el primer problema: evaluación y diagnósticos de riesgos.

Bueno en primer lugar es una mujer que es nulípara, por lo tanto, ya desde un inicio ya tiene un
factor de riesgo para hacer una preeclampsia, actualmente esta paciente ya presenta una presión
arterial de 150mmHg lo cual ya se consideraría como un trastorno hipertensivo del embarazo, lo
cual sería ya sería un factor de riesgo para que la paciente pueda desarrollar una Eclampsia, un
Síndrome HELLP. Entre otros también podría estar un RCIU, porque sabemos que la preeclampsia
de alguna manera afecta a las arterias que están suministrando sangre a placenta, entonces el feto
no recibe la suficiente cantidad de sangre, desencadenando al final este RCIU. De igual manera si
presentara esta preeclampsia, estaría predisponiendo a que pueda tener un parto prematuro sobre
todo si presenta signos graves, eso sería lo principal que estaría considerando.

Aparte de la nuliparidad, ¿encuentras otro factor de riesgo en esta paciente para que haga
preeclampsia?, estuve analizando el peso en donde vemos que el basal que era de 66kg y
ha aumentado a 78kg, serían más 12 kilos, pero eso sería por un aumento de peso durante la
gestación, cuando nosotros hablamos de peso, tiene que ser peso basal, ahora su IMC basal es
24, entonces está en un peso normal por lo que esta paciente no tiene factor de riesgo para
preeclampsia, entonces ¿has encontrado algún otro factor en la H.C como factor de riesgo?,
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bueno otra cosa que me llamó la atención es que tuvo poca exposición al esperma porque
solo tuvo una pareja sexual, por lo que supongo que no han tenido muchas relaciones
sexuales, pero no nos dice cuánto tiempo esta casada ni otra cosa, ¿por qué entonces dices que
hay un poca exposición al esperma?, lo relacionaba porque solo esta paciente tenía una
pareja sexual y también nos menciona que su método anticonceptivo lo usaban hasta hace
3 meses, entonces me pone a pensar que lo usaban continuamente y en si esta paciente no
se expuso mucho al esperma, claro, está bien, es por eso que ustedes tienen que evaluar toda
la historia clínica, tienen que leer bien, yo les repito, el trabajo médico es de observación, esto
significa que ustedes tienen que leer la H.C, tienen que ver a su paciente, luego integrar esa
observación con los conocimientos adquiridos, después de esa integración, ustedes van a emitir un
juicio que es el diagnóstico, porque sino hacen esto, solo van a ver una partecita y no van a poder
llegar a buenas conclusiones, entonces ahí los datos que están en la historia, están dirigidos para
que ustedes se den cuenta, entonces todo lo que han estudiado en la teoría está en la historia
clínica, hemos dicho que los métodos de barrera no debían utilizarse en una paciente que se
embaraza por primera vez, nosotros hemos dicho eso cuando hemos hablado de prevención
primaria, entonces esto ya ustedes lo saben. Si una paciente quiere embarazarse de aquí a 2 años,
se le diría pueden usar preservativo el primer año y después pasamos ya a un método no de
barrera, pueden ser anticonceptivos hormonales, orales combinados, puede ser inyecciones de un
mes, etc., pero ya no se recomienda métodos de barrera, o sea tiene que haber un contacto entre
los espermatozoides de su pareja con el sistema inmunológico de la paciente, es por eso que los
datos son importantes, les falta todavía habilidad para ver una historia clínica.

¿Hay algún otro riesgo esta paciente?, bueno ya mencioné los que estaba considerando,
como RCIU, un parto prematuro o que se complique la misma preeclampsia a una eclampsia,
un síndrome HELLP. ¿qué puedes pensar de acuerdo con el control prenatal (CPN)?, nos
dice que ha tenido prácticamente pocos controles prenatales para su edad gestacional de
30 semanas, entonces cómo lo calificas ese CPN?, bueno lo evaluaría como deficiente, como
habíamos mencionado, aunque sea hasta los 6 meses debería haber u CPN por mes y ya el
séptimo mes era cada 15 días y posteriormente el último cada semana y bueno es deficiente
para la EG de la paciente. Eso es lo que hemos aprendido, pero ¿cómo hemos dicho que debe
ser el control prenatal?, bueno Usted dijo que los primeros controles son los más
importantes y en el primer trimestre debíamos hacer una mayor cantidad de controles, yo les
dije que había que invertir la pirámide de CPN, más importancia al primer trimestre, ¿por qué
más importancia al primer trimestre específicamente en esta paciente?, bueno doctor nosotros
hubiéramos hecho ya nuestro tamizaje de preeclampsia y si hubiera salido positivo hubiéramos
usado aspirina y el calcio para poder prevenir, aspirina de 100 a 150mg cada 24 horas a partir de
la semana 14 hasta la 34 y también el Calcio que sería 400 mg cada 24 horas, sobre todo en zonas
donde hay deficiencia de calcio. Es por eso entonces, que nuestro control prenatal debió ser más
frecuente durante el primer trimestre, hubiésemos evitado la condición actual de la paciente de este
caso. Ya no hay otro riesgo, solo los que se ha mencionado entonces.

Ya hemos visto el riesgo, ahora qué diagnósticos obstétricos tiene esta paciente.
Bueno doctor el diagnóstico obstétrico de la paciente es: edad gestacional de 30 semanas,
en cuanto a paridad es una paciente nulípara y la condición del feto es feto único vivo, y en
cuanto al diagnóstico patológico de la paciente estaba pensando en una trastorno
hipertensivo gestacional, en este caso una preeclampsia debido a que la paciente presentó
incrementos en sus niveles de presión arterial, los cuales están en 150/100, además que la
paciente ya está presentando los pródromos para una eclampsia o síndrome HELLP, está
presentando síntomas como la cefalea, tinnitus, la epigastralgia y la irritabilidad, entonces
estaría considerando esta gestación como de muy alto riesgo. ¿Me estás diciendo que está
presentado síntomas prodrómicos para eclampsia y síndrome HELLP y por qué para
HELLP?, perdón doctor, solo para eclampsia, HELLP ya es para cuando hay daño
multiorgánico, bien, entonces, resume ahora todo lo que hay para diagnóstico de

Marcos García, Leslie Mamani, Dayvis Apaza, Diego Reyes, Ana Campos, Adriana Huaranca
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preeclampsia en esta paciente, todo lo que tenemos: bueno primero son los factores de
riesgo que ya se identificaron, claramente se debió prevenir, pero en este caso no se
previnieron, otro es que la paciente su presión arterial basal se encontraba en 110/70 y a la
fecha se encuentra 150/100, bueno doctor, según lo que leí, independientemente de la
clasificación que teníamos, es decir del 140/90 y del 160/110 para identificar preeclampsia
severa y leve, bueno leí que cuando hay un incremento de la presión arterial sobre todo en
la presión diastólica en 30, eso ya es un signos muy alarmante, y en este caso la paciente si
lo tiene, en la historia no nos menciona que la paciente tenga o no proteinuria, pero lo que
si nos menciona son los signos y síntomas de riesgo que son la cefalea Holo craneana, el
tinnitus y la epigastralgia que ya me estaría alertando para que la paciente pueda presentar
eclampsia. Bueno yo diría más bien un trastorno hipertensivo severo, ¿qué más aparte de la
presión arterial y los signos y síntomas?, bueno doctor lo que he mencionado es lo más
importante, están equivocados, hay que leer mejor la H.C.

Tenemos el aumento de peso, está paciente ha subido de 66 kilos a 78, ha subido 12 kilos, en este
caso la paciente está en 30 semanas, no está a término, segundo tiene edemas inferiores no solo
en miembros inferiores sino también tiene edemas en abdomen y manos. Estos son signos de
preeclampsia. Ya les dije que uno de los aspectos más importantes para el diagnóstico de
preeclampsia es la GANANCIA DE PESO, ya saben cuánto es la ganancia de peso en 1º, 2º y 3º
TRIMESTRE. Entonces esta paciente con 30 semanas y ha subido 12 kilos, ¿te parece bien? pues
no, todavía falta tiempo para terminar el embarazo.
Entonces tenemos a esta paciente que tiene una GANANCIA EXCESIVA DE PESO, además tiene
edemas , entonces tú haces el dx de preeclampsia , que más?
Preeclampsia severa
Pasemos a la parte fundamental .¿Por qué tiene la paciente cefalea, tinnitus , epigastralgia e
irritabilidad? Debido al incremento de la presión arterial, como sabemos en la presión arterial hay
vasoconstricción y eso estaría afectando a los vasos de todo el organismo y eso nos condicionan
a un cuadro isquémico y cefalea .
Pero si es que hubiera problema de isquemia, ya sería grave o no, ES MUERTE CELULAR O
NO ?
Ya sería un caso grave
Entonces si es que muere una neurona ya se manifestaría en parálisis o algo . Es que el problema
NO es la presión arterial. Antes de la presión arterial . ¿Qué tiene que pasar? Eso es fisiopatología
de preeclampsia.
Hay vasoconstricción, habría una disminución de óxido nítrico y esto hace que haya
vasoconstricción.
Yo le he hecho un algoritmo, un cuadrito, donde están los factores inmunológicos, genéticos y
factores de mala invasión del trofoblasto y de ahí he ido derivando una serie de cosas en cadena.
Hay 3 factores que desencadenan : factor inmunológico con inadaptación inmune donde en lugar
de predominar el Th2 va a predominar el TH1 y FNT, IL 1 e IL 6 que son proinflamatorios , también
va haber una activación anormal de neutrófilos anormal y esto va ser que se produzcan reacciones
inmunológicas y habrán oxidaciones biológicas y estas van a causar que se liberen radicales libres
de oxígeno y liberación de lipasas y proteasas y esto va ser liberado a la circulación generando un
daño en el endotelio y por lo tanto desencadenará una respuesta inflamatoria sistémica , además
están involucrados los factores genéticos y los factores de invasión trofoblástica.

Bueno entonces, por eso es que hay libros de preeclampsia porque la elevación de la presión
arterial solo es la punta del iceberg, pero lo más grande es lo que está oculto , es lo que NO vemos.

Marcos García, Leslie Mamani, Dayvis Apaza, Diego Reyes, Ana Campos, Adriana Huaranca
Práctica 10 Médicos Jóvenes del Bicentenario 07/07/21
Cuando ya aparece la presión arterial alta, el daño ya está hecho en la profundidad , ya hay
daño endotelial generalizado en la microvasculatura. Cuando hablan de preeclampsia hay
daño endotelial generalizado. Ya hay daño en más o menos pero ya hay daño en el caso de
preeclampsia severa ya hay gran daño de endotelio y muchos vasos ya están dañados.
Hay pacientes que convulsionan con presión arterial de 120/90 mm Hg, porque el daño ya está
hecho y la subida presión arterial es la punta de iceberg , y tratando la presión arterial no va mejorar
la preeclampsia ya que dando antihipertensivos todos los días no va a mejorar la presión arterial.
El manejo de la presión arterial elevada NO ES LA SOLUCIÓN DE PREECLAMPSIA , sino al
contrario en el interior va a seguir habiendo más daño endotelial , más vasos se siguen alterando y
más grave se va a poner la paciente ; ya que el daño es interno . Por eso la presión arterial solo
se baja en crisis hipertensiva para evitar hemorragia cerebral y damos nifedipino, hidralazina
o labetalol. El daño es en el endotelio con todas las consecuencias , el ver la presión arterial es
solo la punta del iceberg . Entonces el daño endotelial nos explica el edema , tinnitus , cefalea
Holo craneana , proteinuria porque son todos los órganos que tiene microvasculatura y
están dañados . Entonces todos estos síntomas se explican porque cuando hay daño endotelial
se liberan los factores que producen vasoconstricción e invierten todo ya que normalmente
predomina óxido nítrico y prostaglandina( vasodilatadores) pero al haber daño endotelial se libera
más Tromboxano ( vasoconstrictor) , que va a predominar sobre el óxido nítrico y prostaciclina ;
pero además hay otro factores más que producen vasoconstricción y desencadena la cascada de
coagulación y una serie de trastornos más que hace que el problema se agrave. Y cuando hay
tinnitus , cefalea todo esto se manifiesta en el edema cerebral por la hipoxia porque está
llegando menos sangre al cerebro de la paciente por la vasoconstricción y eso está causando
edema . CUANDO HAY HIPOXIA CEREBRAL se produce EDEMA ( consecuencia fisiológica)
, el cerebro se hincha y produce compresión en los demás órganos por eso aparece cefalea, tinitus,
irritabilidad , escotomas centellantes, etc.

¿Y por qué se presentará la epigastralgia?

Porque en el hígado producto de la activación de la cascada de coagulación se van a producir
microtrombos, que van a impedir la circulación a nivel del hígado, cuando la preeclampsia se va
agravando se van a producir más microtrombos y finalmente se forman trombos. Finalmente, si el
problema se vuelve más grave, el hígado va a tener un hematoma subcapsular y si esto persiste el
hígado se va a partir en dos o tres, tendremos la rotura hepática.
La epigastralgia se produce en una preeclampsia severa porque ya esta formándose un hematoma
subcapsular esta distendiendo la capsula de glisson y forma la epigastralgia. Esta es una paciente
muy grave y si no le hacemos caso se va a romper el hígado. Muy pocas sobreviven a esta rotura.
Epigastralgia significa la distención de la capsula de glisson por hematomas subcapsulares.

¿Por qué pedimos proteinuria?

Porque hay un daño en la microvasculatura de los glomérulos. Ahora sabemos que todo el daño
que ocurre en la microcirculación también ocurre en el riñón, por eso el endotelio cuando se daña
pierde su capacidad de homeostasis, y los líquidos del intracelular con sus componentes pueden
salir al extracelular. En el riñón pasa esto por eso que las proteínas salen del intravascular y se van
a perder en la orina. Tenemos de 1, 2 3 gramos dependen de la magnitud del daño endotelial en la
nefrona.

Entonces ya tenemos 3 órganos y la cascada de coagulación, por ejemplo, tenemos plaquetopenia,

enzimas hepáticas elevadas (por daño en el hígado), alteraciones de la tromboplastina, alteraciones
Marcos García, Leslie Mamani, Dayvis Apaza, Diego Reyes, Ana Campos, Adriana Huaranca
Práctica 10 Médicos Jóvenes del Bicentenario 07/07/21
en la coagulación, la formación de trombos, se explica por las alteraciones en la cascada de
coagulación. Son los 4 órganos que tenemos que ver en preeclampsia, cerebro, hígado, riñón y
cascada de coagulación. Son los que evaluamos más rápido porque todos se dañan.

En esta paciente tenemos problema cerebral, hepático (epigastralgia) ¿Cómo veremos la

magnitud del daño hepático?
Midiendo la TGP, TGO, DHL, bilirrubinas totales y fraccionadas, proteínas totales y fraccionadas.

¿Cómo explicamos el edema?

Porque el endotelio cuando se daña pierde su capacidad de homeostasis, y los líquidos del
intravascular pasan al extravascular, habría una menor presión oncótica. La magnitud del edema
indirectamente nos indica la magnitud del daño. Una paciente con edema en cara o anasarca ¿Qué
pensarías?
Lo catalogamos como muy grave, nos hará insuficiencia cardiaca y otras complicaciones.

MANEJO
ORDENES GENERALES PRESCRIPCIONES
1ro activar CLAVE AZUL Dieta: NPO (Nada por VO, tal vez
Se hospitaliza en UCI, ya no en obstetricia, otro: necesita operarse y si comió no
shocktrauma entra a cirugía, porque el
Puede ser reposo absoluto, pero con movilización en anestesiólogo no le querrá poner
cama, con interconsulta a medicina física y rehabilitación, anestesia.
puede ser por 6 hrs y luego pasar a reposo relativo.
CONTROLAR: Maduración pulmonar fetal.
1. Presión arterial c/15 minutos en las 6 primeras horas, Dexametasona 6mg c/12 x 4 dosis
pulso, temperatura c/2 hrs vía IM
2. Diuresis con Sonda Foley medimos diuresis horaria. Betametasona 12 mg c/24 hrs 2
3. Controlar los signos de alarma o premonitorios c/15 min dosis via IM
al comienzo: Cefalea, tinitus, epigastralgia, escotomas,
hiperrreflexia osteotendinosa PA si está en 180/120
4. Reflejos osteotendinosos c/6hrs (lo tiene que hacer un (Crisis Hipertensiva): Nifedipino
médico) VO 10mg DU. y observar resultado
[Labetalol 200mg Dosis Unica]
ANALÍTICA:
1. Hto, hemograma, grupo sanguíneo, factor Rh, Hb, ADMINISTRAR SULFATO DE
plaquetas MG
2. Tamizaje serológico: VLDR, Hepatitis ABC, TORCH,
VIH. DOSIS INICIAL: Sulfato de Mg
3. Análisis de órganos de choque: 20% 20cc (2 ampollas) + 80cc de
→ Hígado: TGP, TGO, DHL, bilirrubinas totales y Na Cl 0,9% en 20 minutos EV.
fraccionadas, proteínas totales y fraccionadas 5cc/min = 100gt/min.
→ Perfil de coagulación: TP, TPT, fibrinógeno, INR
DOSIS DE MANTENIMIENTO:
→ RENAL: Proteinuria cualitativa (con tiras), proteinuria
(Disolver 12 ampollas de sulfato de
cuantitativa (de 24 h), Ac. úrico, creatinina
magnesio en 880 cc de cloruro de
CONTROL OBSTÉTRICO: c/6hrs (grave): sodio. pasar a razón de un gramo
1. Dinámica uterina por hora. 15 gotas por minuto.
2. Latidos cardiofetales Reevaluar en 2 hrs.) esto de las
3. Movimiento fetal clases anteriores.
4. Ecografía obstétrica y doppler fetal (Obligatorio Doppler
fetal, repetir según el resultado) HIDRATACION
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ClNa 200 a 250cc a chorro y el
Con DX de patología de preeclampsia evaluar siempre: resto a 15 gts/min
Riesgo quirúrgico cardiovascular

Si estarías lejos la transfieres con una vía con el sulfato de magnesio y otra para mantenerla
hidratada, oxígeno a la mano (por si hay alguna complicación) y te vas con la paciente en
ambulancia.

Marcos García, Leslie Mamani, Dayvis Apaza, Diego Reyes, Ana Campos, Adriana Huaranca