ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO

Dr. Henry Caytuiro Soto

Jefe del Servicio de Obstetricia Médico Quirúrgica
Hospital Nacional Hipólito Unanue

Abril 2020
INTRODUCCIÓN

 El embarazo tiene un impacto profundo sobre la glándula tiroides.

Cambios fisiológicos pueden

resultar en hipotiroidismo para el
final del embarazo en una mujer
con deficiencia de yodo que 50%
fuera eutiroidea en el 1° trimestre.

10%
20- 40%
INTRODUCCIÓN

TS
H
1º trimestre
2.5 mIU/L
Limite superior normal

hCG
FISIOLOGÍA:

NUCLEOS PARAVENTRICULARES
Asa Larga

Asa corta Células tirotropas de la

adenohipofisis

α: LH/FSH

β: hGC
 5

PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA Y EMBARAZO

¿Cómo cambian las pruebas
de la función tiroidea en el embarazo?

 Para afrontar el aumento del

metabolismo ocurrido en el
embarazo las tiroides se adapta a
partir de cambios en EJE
HIPOTALAMICO-PITUITARIO-TIROIDES
y en PRODUCCIÓN DE HORMONAS
TIROIDEAS

 Los cambios ocurren por

trimestres y van a diferir de
acuerdo a las reservas de yodo
de cada embarazada
¿Cómo cambian las pruebas
de la función tiroidea en el embarazo?

• Comienzan aumentar a partir de la concepción con pico maximo a las 6-8

semanas y se mantienen altas hasta el parto

• Debido a la actividad tirotropica de la HCG sus niveles permanecen

disminuidos en suero en el 1º trimestre y puede mantenerse asi durante el
embarazo hasta niveles por debajo de 0.4 mIU/L

• Algunos estudios reportan niveles bajos de T4L durante en embarazo, es

complicado analizar estos niveles porque en el embarazo hay disminución
de la albumina plasmática y aumento de la TBG. En general hay un
aumento en 1º trimestre y luego se estabiliza
¿Cómo cambian las pruebas
de la función tiroidea en el embarazo?
¿Cuál es el rango normal de TSH
en c a d a trimestre?

El intervalo normal en una mujer no

embarazada
0.4 – 4.0 mIU/L
¿Cuál es el rango normal de TSH
en c a d a trimestre?

Si nuestro laboratorio de referencia no tiene valores

normales por trimestre de embarazo debemos
considerar los siguientes rangos como validos:
 1º trimestre 0.1 – 2.5 mIU/L
 2º trimestre 0.2 – 3.0 mIU/L
 3º trimestre 0.3 – 3.0 mIU/L

EBM – Level I
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid
Disease
During Pregnancy and
Postpartum
¿Cuál es el método optimo
para medir la T4 Libre en el embarazo?

 Solo un 0.03% del T4 Total serico no se encuentra unido a

proteinas y es la fracción libre disponible para captación
en los tejidos.

 Los intervalos de T4 Libre no han sido establecidos de

acuerdo al trimestre del embarazo.

 El suero de las embarazadas esta caracterizado por

niveles altos de TGB, acidos grasos no esterificados y
bajas concentraciones de Albumina.

Niveles Normales 0.73 a 1.95 ng/dl

 TSH

Elevado Normal Disminuido

FT4 o IFT4 FT4 o IFT4

Normal Disminuido Normal Aumentado

HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO

SUBCLÍNICO CLÍNICO SUBCLÍNICO CLÍNICO

Anticuerpos
TSHRab
anti-TPO
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
HIPOTIROIDISMO:

 Hipotiroidismo materno primario: Presencia de niveles elevados de TSH

durante la gestación.
 Ojo: Valores de TSH se han definido por trimestre; así que valores > 2,5 –
3,0 mUI/L son diagnósticos.
 Sí ↑TSH entonces hay que medir T4 libre para diferenciar el
hipotiroidismo subclinico (HSC) del hipotoridismo franco (HF).

DD Tumores pituitaria secretadores de TSH

Resistencia Periferica a las hormonas
Tiroideas Hipotiroidismo central
x
HIPOTIROIDISMO:
HIPOTIROIDISMO:
¿Qué tan frecuente es?:
HIPOTIROIDISMO:
Definiciones

HIPOTIROIDISMO FRANCO

 TSH > 2.5 - 3.0 mUI/L, en conjunto a concentraciones bajas de

T4 libre
 Mujeres con niveles por encima de 10 mUI/L
independientemente del valor de la T4 libre

HIPORTIROIDISMO SUBCLÍNICO

 TSH: 2.5 - 10.0 mIU/L con niveles normales de T4 libre.

HIPOTIROIDISMO FRANCO:

CONSECUENCIAS EN EL EMBARAZO

 Efectos deletereos sobre el desarrollo neurocognitivo del producto:

• Menor indice de coeficiente intelectual (7 puntos menos)
• Menor desarrollo motor y del habla
• Deficit de atención
 Parto pretermino
 Bajo peso al nacer
 Aborto
 Abalovich et al: 60% de riesgo de aborto cuando no fue detectado y tratado
 Leung et al – 22% de riesgo de THE
 Allan et al – Aumento del reisgo de muerte fetal
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO:

CONSECUENCIAS EN EL EMBARAZO

 Efectos deletereos sobre el desarrollo neurocognitivo del producto:

• Biologicamente posible pero aun no demostrado
 TSH > 2,5 mUI/L y anticuerpos antitiroideos peroxidasa positivos: Alta
tasa de abortos
 5,9% que experimentan aborto o muerte fetal: posible asociación a HSC
(TSH > P 97.5th y T4 Libre P 2.5th)
 Hay un solo estudio aleatorizado que demostró al administrar levotiroxina
a las 9 sem resultó en una reducción de tasa de abortos en HSC y Tab
positivos
HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO:

¿Cuál es el tratamiento optimo para el HF o HSC?

 Levotiroxina, es fuertemente recomendado que no se utilizen
preparaciones tiroideas como T3 o extractos de tiroides (level A)

¿Cuál es la meta en el tratamiento del HF o HSC?

 Normalizar los niveles de TSH hasta el rango establecido para su
trimestre del embarazo (level A)

The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease

During Pregnancy and Postpartum
HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO:

CONSIDERACIONES
 HSC sin tratamiento y con embarazo viable; seguimiento laboratorial por
si progresan a HF cada 4 semanas hasta la 26 sem (Level B); luego,
semanal hasta la 32 sem (level I)
 La dosis de levotiroxina no es estatica, sus requerimientos varían por la
EG; así en 50 - 85% se aumentará la dosis durante el embarazo.
 Mujer hipotiroidea se embaraza o desea embarazarse; aumentar la dosis
usual en 25 – 30% (prevención de hipotiroidismo) y luego seguir con
niveles de TSH hasta ajustar su valor según trimestre (Level B)
 Hipotiroideas que desean un embarazo; deben prepararse
preconcepcionalmente para que inicien un embarazo con niveles de TSH
< 2.5 mIU/L (level A)
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum
HIPERTIROIDISMO / TIROTOXICOSIS
Y EMBARAZO
HIPERTIROIDISMO

 Síndrome clínico caracterizado por hipermetabolismo e hiperactividad que

resulta cuando las concentraciones sericas de la T4 libre o T3 libre son
elevadas.
 La Enfermedad de Graves es la causa autoinmune más frecuente en el
embarazo y ocurre en 0.1 -1% de los casos.
 Puede ser diagnosticado por primera vez en el embarazo o presentarse
como un episodio recurrente en una mujer conocida hipertiroidea
HIPERTIROIDISMO
HIPERTIROIDISMO
HIPERTIROIDISMO

CAUSAS MENOS COMUNES DE TIROTOXICOSIS NO INMUME:

 Bocio toxico multinodular
 Adenoma tóxico
 Uso no adecuado de levotiroxina (tirotoxicosis ficticia)

CAUSAS MUY RARAS DE TIROTOXICOSIS EN EL EMBARAZO:

 Struma ovarii
 Tiroiditis silente
HIPERTIROIDISMO

 Es más frecuente que la enfermedad de Graves, la tirotoxicosis es

causada por el “Sindrome de hipertiroidismo gestacional”
 Se define como Hipertiroidismo transitorio limitado a la primera mitad
del embarazo caracterizado por valores elevados de T4 libre y TSH
suprimida o indetectable en suero, en ausencia de marcadores
autoinmunes tiroideos.
 Es secundario a los elevados niveles de HGC en el embarazo, asociado
a la hiperemesis gravidica y se ve mas frecuentemente en embarazo
gemelar, mola hidatiforme, coriocarcinoma.
HIPERTIROIDISMO

Ante una TSH suprimida en

el 1º Trimestre (TSH <0.1
mIU/L) hay que realizar
historia clínica y examen
físico – Medir niveles de T4
Libre – T3 Total- Anticuerpos
contra el receptor de TSH
(TRAb)

Principal DDx
Hipertiroidismo de Graves
Vs Hipertiroidismo Gestacional
El diagnostico de hipertiroidismo clínico es confirmado ante la presencia
de De niveles indetectables u suprimidos de TSH y niveles elevados
de T4 Libre
HIPERTIROIDISMO

¿Cuándo una mujer hipertiroidea debe quedar

embarazada?
Al momento de Terapia Ablativa
lograr un control Cirugía de
de la enfermedad remoción de Propiltiouracilo
y un estado tejido tiroideo (50 – 300 mg/día)
eutiroideo seguído de una
TSH (0.03 - 2.5 mIU/L) dosis de I131

Propanolol 20-40 mg C/6-8 horas Metimazol

(5 - 15 mg/día)
HIPERTIROIDISMO

TSH y T4 Libre
Níveles normales 0.73 a 1.95 ng/dl

Bocio
4-6 Fetal
2-4 Se Hipotiroidism
o Fetal
Se
m
m EBM – Level
B Thyroid
The American Thyroid Association Taskforce on
Disease During Pregnancy and
Postpartum
HIPERTIROIDISMO

TIROIDECTOMÍA

 Indicada solo en pacientes alérgicas

a las drogas AT, poca adherencia,
altas dosis de medicamentos
 El 2º trimestre es el momento ideal
para realizar la cirugía

EBM – Level A
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid
Disease
During Pregnancy and
Postpartum
HIPERTIROIDISMO

Seguimiento a la paciente con

Enfermedad de Graves

Medir niveles de TRab 20-24 Sem

Debe disminuir luego de las 20

Fetal
semy
Neonatal
Prevalencia de 1-5% de EBM – Level
Hipertiroidismo B Thyroid
The American Thyroid Association Taskforce on
Disease During Pregnancy and
Postpartum
HIPERTIROIDISMO

Mujeres con pobre control del

hipertiroidismo y/o niveles altos de TRab son
candidatas a seguimiento seriado
ecográficofetal
FCF
Crecimiento Fetal
ILA
Bocio Fetal

EBM – Level I
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid
Disease
During Pregnancy and
Postpartum
SUPLEMENTOS DE YODO Y EMBARAZO
RECOMENDACIONES:

 Ingesta diaria 250μg/día para todas

las mujeres que planeen
embarazarse, esten embarazadas o
estén dando de lactar.

 Suplementar 150 μg/día como parte

de la dieta y se recomienda que sea
en forma de yodo potasico (mejor
absorción)

 Suplementos con valores de 500-

1100 μg/día deben evitarse por el
riesgo de hipotiroidismo fetal.
GRACIAS POR SU ATENCÍON