EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA

Dra. S. Santisteban, Dr. O. Rigol

La sistematización cuidadosa del examen ginecológico propiamente dicho debe garantizar que cada una de las exploraciones cumpla con su objetivo, sin olvidar lo fundamental que resulta la realización del examen clínico completo de toda paciente.

HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica está destinada a brindar el cuadro más completo posible de la paciente y de su enfermedad cuando acude a nosotros. El interrogatorio o anamnesis si se realiza con una secuencia lógica y detallando todos los antecedentes personales y familiares nos permitirá establecer un diagnóstico probable; pero lo más importante para llegar al diagnóstico definitivo será la exploración pélvica completa. Hay que recordar que la historia de la enfermedad actual (HEA) debe escribirse con las propias palabras de la paciente, no con nuestro léxico médico. Se debe buscar con particular atención los antecedentes de diabetes, hipertensión, cáncer y, en algunos países, el de tuberculosis. Los antecedentes personales siempre son de importancia no tan sólo para establecer un posible diagnóstico, sino también para precisar el daño o beneficio que podemos proporcionar con la terapéutica que indiquemos. Es asombroso el desconocimiento que muchas mujeres manifiestan cuando le preguntamos por el tipo de operación a que ella fue sometida en años anteriores y que pudiera ser la causante o el factor contribuyente de los trastornos que presenta actualmente. La edad de la paciente es un factor importante, ya que podremos, por ejemplo, definir si se debe realizar un estudio hormonal o no por infertilidad o trastornos menstruales de acuerdo con la etapa de la vida en que se halle la paciente, o también podremos precisar si los síntomas que la aquejan son propios de una etapa perimenopáusica. En esta historia ginecológica se deben registrar con la misma precisión los datos de las gestaciones, partos,

abortos y pesos de sus hijos al nacer, ya que estos detalles obstétricos pueden estar relacionados con alguno de los síntomas o signos que vamos a encontrar en el examen específico de nuestra especialidad. El dato actual más importante sobre una mujer para el ginecólogo será todo lo referente a sus menstruaciones: a qué edad comenzó, el número de días que le duran, su frecuencia, cantidad, tipo de sangre o color, existencia de coágulos o no, el tamaño de éstos, y la regularidad actual con sus menstruaciones, así como si éstas han variado por algún tipo de método anticonceptivo que está usando la paciente. El ginecólogo o médico general debe comenzar el interrogatorio preguntando: "¿Qué problema Ud. presenta?" o "¿En qué la podemos ayudar?" Es muy importante que sea la paciente la que plantee su problema, porque de esa manera podemos detallar si está suficientemente relajada y confía en el médico. En muchas ocasiones, este problema reviste para la paciente un carácter privado, y si el médico no es cuidadoso y no logra una correcta entrevista, con suficiente privacidad, es probable que no obtenga datos de interés ni pueda valorar la prioridad que ella le da a cada uno de sus problemas. En nuestro interrogatorio debemos obtener todos los datos sobre anticonceptivos, medicamentos, alergias u otros padecimientos que ella tenga para poder ser integrales en nuestro diagnóstico y tratamiento. La historia sexual podrá ser una parte interesante de la historia ginecológica general; pero estos datos se deben ir recogiendo con cautela y mucha profesionalidad para no producir ninguna ofensa en nuestra paciente. Por último, no podemos dejar de preguntar los antecedentes patológicos familiares que también pueden ser el origen de las dolencias. Si la paciente, por ejemplo, tiene un problema de hirsutismo o percibe un aumento en el crecimiento del pelo, es importante conocer si este problema no ha estado presente en otros familiares de primera línea; los antecedentes de cáncer de mama y ovario son imprescindibles, así como los datos
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ed. Este signo se origina por la retracción de los ligamentos de suspensión como consecuencia de la toma o infiltración de los ligamentos de Cooper. CSE) cuadrante superoexterno. cuando no se comprueba a simple vista debemos orientar algunos movimientos que nos permita detectarlo precozmente. Tales movimientos consisten en: 1. En los pezones se valorarán: 1. EXAMEN GINECOLÓGICO El examen ginecológico comprende: mamas. Elevación de los brazos hacia la cabeza. ello significa que una tumoración está afectando los pectorales y que la infiltración es profunda. Cada mujer posee sus propias peculiaridades. El cáncer se presenta con mayor frecuencia en el cuadrante superoexterno. quien le pide que se incline hacia delante flexionando el tronco.de la edad de la menopausia de la madre y la abuela y los posibles padecimientos de osteoporosis en esa etapa. En las obesas. 4. La periareolar. CIE) cuadrante inferoexterno. 2. posición. los fenómenos de atrofia. edema. El cuadrante inferoexterno. amarillas. tales como enrojecimiento. En las ancianas. vulva. simetría. las mamas se proyectan hacia delante. Tomado de O Rigol. con lo cual se pueden evidenciar depresiones o retracciones. soporte y tono muscular. presionándolas para que contraigan los músculos pectorales. El cuadrante superoexterno. van a ofrecer a las mamas un aspecto colgante con una declinación mayor de los pezones. Unión de ambas manos hacia delante. También es posible realizar otras maniobras combinadas. entre ellas la de Haagensen. por lo tanto. y el tacto bimanual para valorar las características del cuerpo uterino y los anejos. relieve.. 3. 5. Los pezones invertidos o aplanados carecen de significación si la paciente refiere que así han sido desde joven. Asimetría: no necesariamente tiene que ser patológica. pero si una se mantiene atrás o ambas. 2. En las jóvenes. 3. nivel del cuarto espacio intercostal. 5. CSI) cuadrante superointerno.2). Tanto en el cáncer de mama como en los procesos inflamatorios. INSPECCIÓN Mediante la inspección podemos determinar: número. azules o verdosas y también lechosas o purulentas. Ginecología y obstetricia. las mamas se ven erguidas en forma cónica. 2. piel de "naranja". superficie de las mamas. pezones y retracción de la piel. que se inician en la menopausia y se extienden hasta la senectud. o prominencia y simetría (fig. vagina. Fig. 1ra. 5. Pérdidas: que pueden ser transparentes. apariencia. El cuadrante inferointerno. El cuadrante superointerno. comprimiéndolas fuertemente. el pezón y la areola se hallan al 38 . 1984. sanguinolentas. visualización del cuello uterino a través del espéculo. las mamas pueden descender a veces. en las delgadas. descansando sus manos sobre las del explorador. 5. puede observarse un hundimiento u hoyuelo. Tomo I. CII) cuadrante inferointerno.1. en ésta la paciente se coloca de pie y con las piernas unidas. Para su mejor exploración la dividimos en regiones (fig. División de la mama en regiones: P) región periareolar. EXAMEN FÍSICO DE LAS MAMAS La mama es un órgano par situado en la parte anterior del tórax. La inspección se cumple íntegramente cuando observamos también las regiones supraclaviculares y axilares. Cuando no existe una lesión maligna. como ocurre en ocasiones después de la lactancia. La inspección de las mamas se considera completa cuando se tienen en cuenta características de la piel y del pezón. perineo. Colocación de las manos sobre la cadera.1): 1. tamaño. abdomen. ya que no existe la costumbre de realizar ejercicios puerperales para mantener la firmeza de los pectorales. 4.

Fig. El médico realizará palpación bimanual de ambas mamas colgantes para inspeccionar la porción glandular de la mama. e) paciente con los brazos extendidos a 60 ó 90° para palpar la región axilar y buscar la presencia de ganglios. b) paciente sentada haciendo presión con los brazos en las caderas para tensionar los músculos pectorales y observar cualquier depresión. Cuando la paciente está acostada. Con extrema delicadeza utilizamos la cara palmar de los dedos unidos para hacer ligera presión contra la parrilla costal y palpar primero la región periareolar y luego el cuadrante superoexterno. 2. Es aconsejable. Las mujeres deben realizarse este autoexamen de forma regular y sistemática. mensual o trimestral. 3. c) paciente sentada con los brazos en alto para inspeccionar la región axilar. 1983. 7. a la que se le inspecciona la región supraclavicular para identificar ganglios palpables. Línea de demarcación: valorar si se facilita o dificulta establecer sus límites. f y g) paciente acostada que se palpa ambas mamas. por ello preferimos esta posición y siempre la indicamos desde el comienzo. Localización: detallar en qué cuadrante está situado. 39 PALPACIÓN La palpación puede realizarse con la paciente de pie o acostada. 5. La técnica puede impartirse mediante charlas directas y demostrativas o a través de los medios masivos de comunicación radiales. h) paciente sentada o acostada. liso o irregular. con los brazos en alto y a los lados respectivamente. 6. Handbook of obstetrics and ginecology. la medición de las mamas en sentido longitudinal y transversal (fig. Movilidad: definir si se desplaza fácilmente o se mantiene fijo. en la etapa posmenopáusica debe realizarlo en una fecha fija. Esta última debe ser sistemáti- . Es conveniente examinar la axila y la región supraclavicular para tratar de descartar la presencia de adenopatías (ver libro de texto de Propedéutica). 5. además. Contorno: precisar si es regular. 4.2. AUTOEXAMEN DE MAMAS El personal que labora en las unidades de salud pública constituye un elemento clave en la educación de las mujeres con respecto al autoexamen de las mamas.3). por cuanto facilita una mejor exploración. con el objetivo de identificar cualquier tumoración o secreción por el pezón. El momento ideal es después de sus menstruaciones. debemos precisar los aspectos siguientes: 1. hundimientos. las manos se aplanan uniformemente sobre la pared torácica. quística. firme o dura. 5. aspecto y depresiones. ¿Qué persigue el autoexamen? Que la mujer pueda detectar los signos siguientes: enrojecimiento de la piel. Si está acostada se recomienda colocarle una almohadilla debajo del hombro correspondiente a la mama que se va a examinar. con el objetivo de investigar la aparición de secreciones. Tamaño: medir con una cinta métrica su diámetro aproximado. Cuando comprobamos la presencia de un nódulo. Tomado de RC Benson. si la enferma refiere padecer alguna enfermedad. La palpación de la mama debe completarse presionando suavemente el pezón entre los dedos índice y pulgar. Consistencia: determinar si la masa es blanda. Lauzer. Sensibilidad: comprobar si provocamos dolor con la palpación. escritos o televisivos. Examen de mamas: a) paciente sentada con los brazos al lado del cuerpo para inspeccionar simetría. nódulos. d) paciente sentada con los brazos y la cabeza hacia abajo. y comienza por la mama supuestamente sana.ca. examinamos todos los cuadrantes y volvemos al punto inicial. Después siguiendo un movimiento circular.

fosa iliaca derecha. 9. 5. 6. Fosas iliacas derecha e izquierda e hipogastrio en la parte inferior (fig. 2. Medición de la mama: a) transversal. . hasta el punto medio inguinocrural) y de 3 líneas horizontales al nivel de la base de la apéndice xifoides. Flancos derecho e izquierdo y región umbilical. División del abdomen en regiones: 1.3. retracciones. permiten la división del abdomen en 9 regiones: 1. 8. PALPACIÓN Y PERCUSIÓN DEL ABDOMEN Como complemento de la exploración ginecológica se precisa el examen de abdomen en toda paciente. El trazado imaginario sobre la pared anterior de 2 líneas verticales (desde los puntos medio claviculares 40 Fig. cambios en la simetría. epigastrio. fosa iliaca izquierda. extremidades inferiores de las décimas costillas y espinas iliacas anterosuperiores. 3. Tomado de O Rigol. tamaño y consistencia de las mamas. 5. en la parte media. 2. 7. flanco izquierdo. 3. Si comprueba algunos de estos signos debe acudir inmediatamente al policlínico para ser reconocida por un facultativo y valorar su estudio con otros medios diagnósticos. b engrosamientos. hipocondrio izquierdo. hipocondrio derecho. flanco derecho. región umbilical.4). cit. hipogastrio. 4.4. 5. op. Epigastrio e hipocondrios derecho e izquierdo en la parte superior.a Fig. b) longitudinal. 5. INSPECCIÓN.

presencia o no de estrías y cicatrices. Cusco. en ocasiones. movilidad y superficie). permite la recogida de otros datos no factibles por la simple observación. 5. en la zona vestibular se encuentran las glándulas de Bartholin. En esta región se pueden encontrar lesiones de infecciones de trasmisión sexual. 5.5 cm de largo y la mayor parte de éste subcutáneo. Se comenzará por la zona que se supone normal.Para la inspección del abdomen. incluyendo el perineo. Para la visualización de la vagina de una niña se debe utilizar un espéculo nasal o de Huffman u otoscopio largo. Se debe observar el vello pubiano y definir si tiene una distribución femenina o masculina. Presencia de ascitis. En la inspección del abdomen se identifica su forma ligeramente convexa en pacientes sanas. el peso y la talla de la mujer. Presencia de masa tumoral y sus características (consistencia. que si se palpan aumentadas de tamaño se puede deber a un quiste como secuela de una infección anterior. la paciente deberá estar de pie o acostada y haber evacuado la vejiga con anterioridad. Casi siempre es elástica. INSPECCIÓN DE LA VAGINA Y EXAMEN DEL CUELLO UTERINO CON ESPÉCULO Y VALVAS La vagina primero será inspeccionada con el espéculo para observar cualquier anormalidad y realizar la prueba de Papanicolaou.6). la posición de pie. La piel de la vulva y región perineal no debe tener decoloración o dermatitis. porque muchos sangramientos escasos que se notan las mujeres de la mediana y tercera edad pueden corresponderse con lesiones a ese nivel o a pólipos uretrales. se realiza un doble movimiento. 4. suave y no dolorosa. Además. conocida por nosotros como prueba citológica antes de realizar el examen bimanual. El abdomen de las pacientes operadas debe ser auscultado para poder diagnosticar los ruidos hidroaéreos y descartar el íleo paralítico posoperatorio. el cual es autosostenible. 3. se debe observar también la uretra. de acuerdo con los principios establecidos en la propedéutica. de penetración y rotación 41 INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DE LA VULVA Y EL PERINEO En un correcto examen ginecológico es indispensable comenzar con la exploración meticulosa de los órganos genitales esternos. Se mantendrá su hendidura en correspondencia con la hendidura vulvar o ligeramente oblicuo (fig. así como comprobar la existencia o no de redes venosas superficiales y cambios de coloración. Collins. Durante la palpación se buscarán principalmente: 1. pero puede resultar más útil la posición de Trendelenburg y. Después la vagina será palpada con delicadeza con los dedos índice y medio. El más utilizado en nuestro medio es el de Graves en sus tres tamaños. El más importante es el himen imperforado. La percusión del abdomen debe ser realizada según los principios de la propedéutica. La palpación del abdomen define las impresiones obtenidas durante la inspección. La selección del tipo de espéculo que se vaya a utilizar dependerá de los datos obtenidos en el interrogatorio a la paciente. No debe olvidarse la palpación lumboabdominal. Eventraciones o hernias. con la mano derecha se empuña el espéculo (fig. necesaria en la exploración del riñón. Existen distintas variedades de espéculos (Graves. El aspecto y la situación del ombligo son detalles que también deben tenerse presentes en la inspección abdominal. El espéculo debe ser colocado sin lubricación pero con delicadeza. treabrir los labios menores para ver las características del clítoris que debe tener no más de 2. Presencia de asas distendidas. El local debe estar bien iluminado. los cuales son de gran valor para el examen de estas pacientes (ver capítulo 38).). así como de la edad y paridad. así como la magnitud de su volumen que deberá estar acorde con la edad. el cual se debe introducir sin lubricar. con las piernas flexionadas. simultáneamente. ya que es el único que interesa por su repercusión en la adolescente cuando presente su menarquía. Con delicadeza se deben en- .5). Franqueado el introito vaginal. El método palpatorio en su primera fase ha de ser superficial y luego profundo. En la paciente que se halla en las etapas de perimenopausia o posmenopausia. 5. En el capítulo 38 se describirán los distintos tipos de himen. además. y. La paciente debe estar en decúbito dorsal. así como su ubicación topográfica. si existe algún folículo del vello infectado o cualquier otra alteración. 2. los dedos de la mano izquierda (pulgar e índice) separan los labios para exponer el introito y.7). etc. Para colocar el espéculo. entre otros factores (fig.

5. EXUDADO VAGINAL EN FRESCO Previa colocación del espéculo.9). 4. así como para muestra de cultivo. Para ello la paciente no debe haber realizado el coito en las últimas 48 horas ni haber recibido irrigaciones vaginales. 1983. Tomado de RC Benso. Toma del pH vaginal. 2. . se introduce hasta el fondo de la vagina y se expone el cuello uterino. Fig. se realizará la extensión en lámina para el diagnóstico por inmunofluorescencia. deben confirmarse 3 de estos factores. grisáceo y homogénea. para lo que el médico realiza un cambio de mano: lo abre con la mano izquierda y rota el tornillo de fijación con la mano derecha (fig. Tipos de espéculos: a) Graves. Luego se extiende la secreción en una lámina portaobjetos para posteriormente realizar tinción de Gram. en lesiones malignas. ha permitido la obtención de datos de gran interés desde el punto de vista ovárico y del diagnóstico de las neoplasias malignas. anticuerpos monoclonales. Lauzer. La toma para el estudio orgánico o la pesquisa del cáncer cervicouterino se debe hacer directamente del exocérvix en la zona escamocolumnar mediante raspado superficial. con el decursar de los años.10). pero su nombre es prueba de Papanicolaou.La toma de muestra para extendidos vaginales debe realizarse con precaución y sin manipulaciones intravaginales anteriores. Después de abierto el espéculo. y en muchos países se le dice el Papa-test o Papa-smear. que se rotará en el orificio del cuello alrededor de 30 seg. Secreción característica: color blanco. con la espátula de Ayre o un depresor (fig. además de poder detectar cambios displásicos que alertan sobre cambios que pueden degenerar. Se tomará la muestra con aplicador estéril. 42 TOMA DE MUESTRA ENDOCERVICAL Se realiza limpieza del cuello con aplicador grueso de algodón tantas veces como sea necesario. fino. ocasionalmente del endocérvix. y. pero este uso se plantea para los salones de operaciones ginecológicas y para la revisión de la vagina y el cuello después del parto. se fija.5. En nuestro medio este examen se conoce con el nombre de prueba citológica. Prueba de las aminas que se realizará enfrentando las secreciones con una gota de KOH a 10 %. Para hacer el diagnóstico de vaginosis bacteriana. En cualquier proceder quirúrgico es importante no cruzar las manos entre sí. se toma una muestra del fondo del saco posterior con un aplicador estéril. 5. o sea. no sale del cuello. se desprenderá el olor característico a pescado. 5. del espéculo en sentido de las manecillas del reloj (fig. La secreción se descarga en un tubo que contiene 1 ó 2 mL de solución salina.8). El examen del cuello uterino también se puede realizar con dos valva vaginales las cuales resultan de más fácil manipulación. b) Pederson. y se traslada al laboratorio donde se centrifuga y se deposita una gota entre el cubre y portaobjetos para observarla en el microscopio. como un vaso de leche vertido en la vagina. Luego se tomará otra muestra del fondo del saco posterior. PRUEBA DE PAPANICOLAOU El estudio de las células desprendidas de las capas más superficiales de la vagina y del exocérvix. Para el diagnóstico de Chlamydia se realizará un cepillado endocervical o toma de muestra con aplicador del orificio endocervical. 5. Para hacer un diagnóstico de vaginosis bacteriana se deben tener en cuenta los 4 factores siguientes: 1. Observación por microscopia de células guías o claves. c y d) Sims. 3. Handbook of obstetrics and ginecology. Se puede preparar una muestra con una gota de hidróxido de potasio a 10 % y se cubre con un cubreobjeto para la identificación de levaduras.

a b Fig. Rotación del espéculo en sentido de las manecillas del reloj para luego franquear el introito en su mayor parte. Colocación del espéculo vaginal: a) espéculo de Graves. Fig. y el espéculo se comienza a introducir haciendo corresponder el ancho de las valvas con la hendidura vulvar.6. 5. 5.7. 43 . b) los dedos pulgar e índice de la mano izquierda separan los labios para ex poner el introito vaginal.

44 . Fig. poder observar el cuello uterino y realizar otras maniobras de diagnóstico y tratamiento. ya concluida la rotación de 90°.10.8. Accionamiento de la pieza que mueve la valva anterior para abrir el espéculo y visualizar el cuello uterino.9. Fijación del tornillo de regulación para mantener abierto el espéculo. cit. Introducción total de las valvas del espéculo en la vagina. 5. 5. Fig. op. b) la muestra se extiende con la espátula de Ayre o un depresor y se fija con alcohol etílico o fijador de spray en una lámina.Fig. Prueba de Papanicolaou: a) con la espátula se obtiene el material necesario de células descamadas del endocérvix para realizar la prueba. Tomado de RC Benson. 5.

Tomado de GN Papanicolaou.11). por lo cual el epitelio poliestratificado normal del exocérvix y la vagina que contiene glucógeno. etapa temprana. La filancia del moco cervical se aprecia abriendo las ramas de la pinza y midiendo la longitud del filamento que forma entre las 2 ramas. Fig. y previa limpieza con torunda de algodón del cuello y la vagina. displasias o neoplasias). 1982. 5. lo que unido a un moco compacto y signos uterinos. Sistema reproductor. b) en la fase luteal. A los 5 min se lleva al microscopio. 45 . 5. Tomado de FH Netter. El moco obtenido se deposita sobre un portaobjeto. inflamación.12. transparente y fluido (pico estrogénico preovulatorio) y disminuye posteriormente en la fase lútea. Las zonas yodo-negativas constituyen alteraciones del epitelio (ectopia. HF Traut. es decir la prueba de Schiller es positiva. 5.PRUEBA DE SCHILLER Expuesto el cuello uterino con espéculo o valvas. Tomo II. mientras que las zonas carentes de glucógeno resultan ser yodo-negativas y conservan su color claro.12). estas mujeres necesitan estudios especiales como son la colposcopia y la biopsia dirigida. The epithelia of woman´s reproductive organs. que se entreabre con cuidado y luego se cierra para retirarla. Fig. se procede a embadurnarlo con una solución yodoyodurada. La coloración yodo-positiva con esta prueba es mucho más intensa durante el embarazo. 1948. Colección Ciba de ilustraciones médicas. la prueba es positiva (fig. Prueba de Schiller. Si el moco se cristaliza en forma de hojas de helecho. 5. Cristalización del moco cervical en forma de hojas de helecho: a) en los días finales de la fase estrogénica o folicular. se tiñe de rojo caoba (fig. no se tiñen con la solución. cuando el moco es escaso y viscoso o compacto.11. Su técnica consiste en exponer el cuello uterino. Esta longitud es de 4 a 7 cm cuando el moco es abundante. AA Marchetti. o sea. se extiende un poco y se seca mediante calor suave. Zonas yodo-positivas en la periferia del exocérvix y zonas yodo-negativas (amarillas) periorificiales. contribuye al diagnóstico de la gestación en el primer trimestre. Por tanto. se introduce con cuidado en el conducto cervical una pinza portagasa de ramas finas. New York: The Common Wealth Fund. FILANCIA Y CRISTALIZACIÓN DEL MOCO CERVICAL Esta prueba se fundamenta en las variaciones fisiológicas que experimenta el moco cervical bajo la influencia de la actividad funcional del ovario. La cristalización se produce por la combinación del cloruro de sodio y la mucina que posee. en relación con el tenor de estrógenos.

el estado de las paredes. Tacto vaginal: separación de los labios e introducción de los dedos índice y medio de la mano enguantada. tendrá en cuenta la amplitud. separará los labios menores e introducirá los pulpejos de los dedos de la mano enguantada en la vagina (fig. TROMPAS Y OVARIOS TACTO BIMANUAL La exploración fundamental de la vagina y sus paredes y del cuello uterino se realiza con la paciente en posición ginecológica y antes de realizar el tacto bimanual (fig.16). 1984. Mujer en posición ginecológica. ed. primero sobre la horquilla y después sobre la pared vaginal posterior. EXPLORACIÓN DE ÚTERO. Durante la gestación el moco se hace compacto e impide los ascensos de gérmenes a través del conducto cervical. la longitud. la elasticidad. Obstetricia y ginecología. 5. 5.Si no se produce la cristalización en forma de hojas de helecho. Por lo general la vagina de toda mujer sana y madura admite con facilidad el paso de los 2 dedos. Introducción de los dedos en la vagina. Al quedar expuesta la abertura de la vagina en la forma deseada. Tomo I. Este podrá ser realizado con 1 ó 2 dedos (índice y medio) según la menor o mayor amplitud del introito.14. Fig.13. la temperatura y la sensibilidad de la vagina (fig. apoyando el borde cubital del dedo medio. .15. Tomado de O Rigol. 5. Para hacer el tacto bidigital. 1ra. situará la mano exploradora en actitud de efectuar el tacto bimanual. 5. El examinador. la prueba será negativa. primero sobre la horquilla y después sobre la pared vaginal posterior. Fig. a medida que va introduciendo los dedos en la vagina. con los dedos pulgar e índice de la mano menos hábil. Su longi tud puede ser de 7 a 8 cm y en ella se palpan rugosidades en forma de pliegues.14).15). 5. 5. 5. el médico apoyará el borde cubital del dedo medio.. En condiciones normales el tacto es indoloro y no se percibe calor local (fig. y.13). 46 Fig.

consistencia. 47 . 5. regularidad o no de su superficie. Ni la palpación ni la movilización son dolorosas. Por lo común. siempre que se trate de procesos localizados en el fondo del saco de Douglas. forma. 5. su longitud es de unos 3 a 4 cm. Palpación de la vagina. Se debe precisar su posición. cara posterior del útero y parametrios. Fig. El tacto rectal se completa con la exploración correspondiente de las distintas paredes del recto. fundamentalmente. el útero es descrito por su posición. el médico procederá a la exploración del cuello uterino. movilidad. Para obtener todos estos detalles de la palpación bimanual. El cuerpo uterino se palpa. y por detrás de éste los ligamentos uterosacros y a ambos lados los ligamentos de Mackenrodt (parametrios laterales). consistencia y movilidad. mientras en un tercio de ellas se encuentra en retroversión. op. con la mano menos diestra que se coloca en la porción baja del abdomen (zona superior del pubis) con el objetivo de valorar el tamaño. podemos auxiliarnos del peloteo del cuerpo uterino por detrás del cuello uterino. se debe precisar si es dolorosa o no su palpación. Para realizarlo se requiere la previa evacuación intestinal. además de ser el único posible de realizar en las mujeres vírgenes. pero ello no es un hallazgo patológico. utilizando la mano diestra que se encuentra en el fondo vaginal (fig. En contacto con la pared anterior.16. En muchas mujeres el útero está en anteversión.17). Tomado de RC Benson. Des- TACTO RECTAL Nos puede proporcionar un mayor número de datos que el propio examen bimanual. así como signos probables de gestación (ver capítulo 7). 5. y para introducir el dedo se le pide a la paciente que realice esfuerzo como para defecar. Tacto bimanual: representación esquemática. pués se debe valorar cualquier otra alteración que se encontrara o los signos de la gestación (ver capítulo 7). lo cual permite la relajación del esfínter estriado del ano. movilidad.Fig. se van precisando e identificando el cuello uterino y el cuerpo. cit. sensibilidad y alteraciones palpables. tamaño. Se debe lubricar el guante o dedil del dedo índice. posición. Además.17. Es normal que el cuerpo uterino se palpe con bastante facilidad. de gran importancia para el pronóstico y planificar la conducta que se debe seguir. Posteriormente. que se describe como similar a la punta de la nariz. los cuales pueden ser dolorosos y estar engrosados y hasta abscedados en las parametritis e infiltrados en los procesos neoplásicos (fig. El grado de infiltración parametrial permite establecer la etapa clínica en el cáncer de cuello uterino.18). 5. el cual se encuentra en el fondo de la vagina y se detecta por su orificio externo y por su consistencia.

al agregarse entre las herramientas de trabajo del ginecólogo. Actualmente tiene una magnificación de entre 10 y 20 aumentos y hasta de 60. Colposcopio de Zeiss. a las cuales se les puede realizar biopsia por ponchamiento. 5.5 a 7 cm. presenta una pequeña curvatura a 3 cm de su extremo. Tacto rectal: representación esquemática. El colposcopista está entrenado para ver áreas de displasia celular y anormalidades vasculares o del tejido no visible a ojo "desnudo". Este instrumento es de un material metálico. pero indudablemente es un importante instrumento de trabajo. 5.18. Esta técnica ha reducido el número de conizaciones (biopsia por cono 48 HISTEROSCOPIA La histeroscopia es la visualización de la cavidad uterina a través de un instrumento de fibra óptica que se denomina histeroscopio. La colposcopia no desplaza a otros instrumentos de diagnóstico como serían la biopsia por ponchamiento o conizaciones de cuello uterino. Antes de realizar la histerometría se debe hacer un tacto bimanual que permita identificar la posición y el tamaño del útero. de los cuales 3 cm pertenecen al cuello uterino. Las aplicaciones de la histeroscopia pueden ser las siguientes: 1. cit. además.20). además de la criocirugía y el asa diatérmica o loop electrosurgical excision procedure (LEEP) que describiremos más adelante. algunos colposcopios son equipados con cámara para fotografiar las lesiones y con circuito cerrado de televisión para mostrar las lesiones a educandos y a las mismas pacientes (fig. Habitualmente la histerometría es de 6.Fig. Para inspeccionar el interior de la cavidad uterina.19). del cuello uterino) y amputaciones de cuello para confirmar un diagnóstico por pruebas citológicas alteradas. . op.19. de unos 25 cm de longitud y de 2 a 3 mm de diámetro. op. debido a la probabilidad de prolongación y manipulación del tiempo operatorio (fig. y termina en una oliva que disminuye la posibilidad de perforaciones uterinas y. Valoración del tipo de sangramiento que aqueja a la paciente. 5. Visualizar y diagnosticar cualquier anormalidad dentro de la cavidad uterina. tiene una escala graduada en centímetros. ésta es inflada con una solución salina o dextran y dióxido de carbono. COLPOSCOPIA Consiste en el examen del exocérvix a través del colposcopio que es un microscopio de pie binocular con sistema de iluminación y fue ideado por Hinselmann. Tomado de RC Benson. Fig. maleable. cit. Tomado de RC Benson. Se debe aplicar la sedación endovenosa a la paciente y bloqueo paracervical o anestesia endovenosa. el cual se introduce por el orificio del cuello uterino. 5. 2. OTROS PROCEDERES DIAGNÓSTICOS HISTEROMETRÍA Esta exploración permite medir la longitud del útero mediante el histerómetro.

a la realizada por 4 ponches (en las horas 12. los abscesos tuboováricos. 5. 6. Las indicaciones de este proceder serán fundamentalmente para diagnosticar los sangramientos uterinos con legrado diagnóstico negativo.21). sobre todo. al igual que un curetaje.22). Es comúnmente usada para excisión de condilomas vulvares y displasias cervicales. En ocasiones se utiliza el histeroscopio junto con otros procederes quirúrgicos como el curetaje y la laparoscopia. Histeroscopia diagnóstica. 5. 5. la perforación uterina. 6 y 9 del reloj). Por medio de la biopsia se puede afirmar con precisión o seguridad la naturaleza de las lesiones detectadas (fig. así como para realizar ambulatoriamente la conización del cuello uterino (fig. Remover pólipos y DIU. al mismo tiempo que hace una buena hemostasia. lo que limita el daño térmico. se prefiere la biopsia por ponchamiento o sacabocados dirigida por la visión colposcópica. La ventaja más importante de este método sobre la criocirugía es que se puede tomar una muestra para estudio. corroborar diagnóstico por biopsia de hiperpla-sias. 4. Cortesía de la revista El Hospital. 49 CRIOCIRUGÍA Este proceder consiste en la exéresis del cuello uterino en forma de cono mediante congelación con Nitroso y que sirve como cirugía ambulatoria. Se usa con bajo voltaje y alta frecuencia de corriente alterna. el sangramiento y la infección. Resección de miomas submucosos. 5. BIOPSIA DEL CUELLO UTERINO Permite el estudio del cuello uterino y consiste en la toma de una porción de éste. Actualmente. especialmente el de endometrio. dad para el tratamiento de las displasias o carcinoma del cuello uterino en su etapa in situ sin compromiso en el cepillado de canal. Las contraindicaciones absolutas serán la inflamación pélvica aguda y. problemas con el equipo para insuflación y la inexperiencia del operador. es una modali- . Las complicaciones más frecuentes son la perforación. Las contraindicaciones relativas son el sangramiento abundante y el cáncer ginecológico conocido. Resección de sinequias y septum de la cavidad uterina. 3. Ablación del endometrio. la alergia a la anestesia. cervical y de ovario. En ocasiones.20. ASA DIATÉRMICA El asa diatérmica es una nueva modalidad de terapia para lesiones vulvares y cervicales. 3. teniendo en cuenta la zona sospechosa localizada por medio de la colposcopia o la prueba de Schiller. Las perforaciones casi siempre ocurren en el fondo uterino. así como el bajo costo del equipamiento y la poca morbilidad que se asocia a este proceder. la extirpación de pólipos. así como de miomas submucosos (para extirpar algunos) y para la extracción de DIU. la técnica requiere anestesia de tipo local cuando el tejido que se debe escindir es mayor.Fig. y se conoce con el nombre de LEEP. El histeroscopio podrá ser manipulado por los médicos entrenados en el uso de este instrumento. Los fallos de la histeroscopia pueden ser por estenosis del cuello uterino. inadecuada distensión de la cavidad o por exceso de secreción del moco.

ajustable al cuello por un tapón de goma o aspiración. esto debe planificarlo el médico al realizar la indicación de este proceder. En nuestro medio se ha utilizado exitosamente la analgesia por electroacupuntura para la realización de 50 HIDROTUBACIÓN El principio de esta prueba consiste en inyectar. que se le inyecta a la paciente a través del cuello uterino mediante una cánula cervical especial. mediante legrado discreto con la cureta de Novak (fig. La solución se inyecta con una jeringuilla adecuada y la cantidad debe ser aproximadamente de 10 mL. Cortesía de la revista El Hospital. Generalmente aquellas mujeres con sangramientos irregulares presentan pólipos o un DIU que causa trastornos. endometrio proliferativo (no ovulatorio). interrupción de embarazo y arrastre de células neoplásicas hacia la cavidad peritoneal.Fig. ocupa un lugar importante entre las pruebas diagnósticas de permeabilidad tubaria. El uso de esta técnica puede presentar complicaciones tales como ruptura del útero y de las trompas. además de emplearse para identificar malformaciones y sinequias uterinas. . embolia grasa. que es un sistema fácil. BIOPSIA ENDOMETRIAL Puede ser realizada por simple aspiración. 5. el legrado endometrial debe practicarse en la fase premenstrual. La inyección se realiza con una cánula corriente de histerosalpingografía o con una sonda de Foley pediátrica introducida en la cavidad uterina. por tanto. maduración irregular del endometrio y otras. legrados diagnósticos en mujeres con contraindicaciones de la anestesia general. Cuando queremos abarcar toda la zona del límite escamocolumnar. al igual que la insuflación tubaria. los días 23 a 25 del ciclo de 28 días. para lo cual se emplea una sustancia de contraste opaca para los rayos X. a través de la cavidad uterina y de las trompas. HISTEROSALPINGOGRAFÍA Consiste en el examen radiológico de la cavidad uterina y las trompas.23) o mediante legrado de la cavidad uterina bajo anestesia general endovenosa. hiperplasia (con distintas categorías). seguro y puede realizarse de forma ambulatoria. infección peritoneal. a la cual pueden agregarse antimicrobianos y otros fármacos de acción local para estudiar la permeabilidad por supresión. salina. una solución isotónica. En la biopsia endometrial por causa orgánica. Los resultados de anatomía patológica que se pueden obtener mediante esta técnica son: endometrio secretor (ovulatorio). 5. Conización cervical por el sistema LEEP (asa diatérmica). son de gran interés los datos que puede aportar el que realiza el curetaje. Esto se utiliza para completar el estudio de pacientes con citología orgánica positiva o sospechosa de malignidad y para la confirmación de lesiones neoplásicas evidentes y establecer criterios de tratamiento y pronóstico. La biopsia endometrial nos permite determinar el estado funcional y orgánico del endometrio.21. así como para diagnosticar pólipos. Para conocer el estado funcional del endometrio. La histerosalpingografía. se realiza una conización o amputación baja del cuello uterino.

op. 5. La laparoscopia ha sido ampliamente utilizada en las esterilizaciones quirúrgicas. cit. . Sitios de la biopsia endometrial con cureta de Novak. Tomado de RC Benson.24). La insuflación también se utiliza como terapéutica en la estrechez tubaria. 51 Fig. Para facilitar la visualización se distiende la cavidad peritoneal con CO2. op. Asimismo.23. coagulación. aspiración y manipulación que pueden ser pasados a través de cánulas o insertados en la misma. Tomado de RC Benson. 5. También se usa para el diagnóstico de infertilidad o endometriosis. INSUFLACIÓN Consiste en la inyección de gas carbónico a través del conducto cervical para determinar la permeabilidad tubaria mediante la auscultación del abdomen o por el registro de la presión intrauterina y sus variaciones.22. LAPAROSCOPIA La laparoscopia es una técnica endoscópica transperitoneal que posibilita la visualización excelente de las estructuras pélvicas y permite frecuentemente el diagnóstico de desórdenes ginecológicos y la cirugía pélvica sin laparotomía. se pueden emplear otros instrumentos para biopsia. Los equipos actuales permiten mantener de forma continua la presión y volumen del gas usado para la insuflación. 5. tanto mediante electrofulguraciones o el uso de bandas de silastic. sobre todo el no complicado (fig. Instrumentos de biopsia de cuello uterino y cureta de legrado de la cavidad uterina: a. aros metálicos o clips metálicos. En adición al equipamiento básico. cit. es el método ideal para el diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico.Fig. El peso del gas carbónico se recoge en una gráfica o curva. d) cureta. b y c) biopsia.

material de sutura. Ultrasonografía diagnóstica: a y b) incompetencia cervical. d) cérvix normal. cirugía periumbilical previa. Las contraindicaciones relativas son afecciones cardíacas y respiratorias severas. con un costo-beneficio indudable. choque y cáncer que afecte la pared anterior del abdomen. exageradamente. c) cerclaje. Esquema de laparoscopia pélvica diagnóstica con paciente en posición de Trendelenburg. Actualmente.25.25). presenta cifras bajas de morbilidad. es el proceder del futuro: la cirugía por mínimo acceso.24.Sus mayores ventajas consisten en que se ahorra tiempo. op. 5. esta técnica ha ganado gran popularidad. 52 . Las contraindicaciones absolutas para realizar una laparoscopia son obstrucción intestinal y peritonitis generalizada. digamos. la convalecencia es más corta y demanda menos recursos humanos en el salón de operaciones. debido a que es un método no Fig. 5. En muchos casos la laparoscopia puede remplazar la laparotomía convencional para el diagnóstico y tratamiento de los problemas ginecológicos. Tomado de RC Benson. cit. ULTRASONOGRAFÍA Fig. Además. 5. y su uso se ha extendido (fig.

de fácil y rápida realización y capaz de brindar información precisa y exacta en relación con la anatomía del útero. malformaciones uterinas y otros procesos.invasivo. identificación y medición de miomas. así como para la identificación temprana de gestaciones no detectadas por el tacto bimanual. 53 . lo que permite decidir con tiempo la conducta que se debe seguir en mujeres con amenorrea. presencia de DIU. libre de complicaciones. Es ideal para el diagnóstico de enfermedades ginecológicas en pacientes muy obesas o con dificultades para el examen bimanual. quistes de ovarios. de restos placentarios.

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