EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA

Dra. S. Santisteban, Dr. O. Rigol

La sistematización cuidadosa del examen ginecológico propiamente dicho debe garantizar que cada una de las exploraciones cumpla con su objetivo, sin olvidar lo fundamental que resulta la realización del examen clínico completo de toda paciente.

HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica está destinada a brindar el cuadro más completo posible de la paciente y de su enfermedad cuando acude a nosotros. El interrogatorio o anamnesis si se realiza con una secuencia lógica y detallando todos los antecedentes personales y familiares nos permitirá establecer un diagnóstico probable; pero lo más importante para llegar al diagnóstico definitivo será la exploración pélvica completa. Hay que recordar que la historia de la enfermedad actual (HEA) debe escribirse con las propias palabras de la paciente, no con nuestro léxico médico. Se debe buscar con particular atención los antecedentes de diabetes, hipertensión, cáncer y, en algunos países, el de tuberculosis. Los antecedentes personales siempre son de importancia no tan sólo para establecer un posible diagnóstico, sino también para precisar el daño o beneficio que podemos proporcionar con la terapéutica que indiquemos. Es asombroso el desconocimiento que muchas mujeres manifiestan cuando le preguntamos por el tipo de operación a que ella fue sometida en años anteriores y que pudiera ser la causante o el factor contribuyente de los trastornos que presenta actualmente. La edad de la paciente es un factor importante, ya que podremos, por ejemplo, definir si se debe realizar un estudio hormonal o no por infertilidad o trastornos menstruales de acuerdo con la etapa de la vida en que se halle la paciente, o también podremos precisar si los síntomas que la aquejan son propios de una etapa perimenopáusica. En esta historia ginecológica se deben registrar con la misma precisión los datos de las gestaciones, partos,

abortos y pesos de sus hijos al nacer, ya que estos detalles obstétricos pueden estar relacionados con alguno de los síntomas o signos que vamos a encontrar en el examen específico de nuestra especialidad. El dato actual más importante sobre una mujer para el ginecólogo será todo lo referente a sus menstruaciones: a qué edad comenzó, el número de días que le duran, su frecuencia, cantidad, tipo de sangre o color, existencia de coágulos o no, el tamaño de éstos, y la regularidad actual con sus menstruaciones, así como si éstas han variado por algún tipo de método anticonceptivo que está usando la paciente. El ginecólogo o médico general debe comenzar el interrogatorio preguntando: "¿Qué problema Ud. presenta?" o "¿En qué la podemos ayudar?" Es muy importante que sea la paciente la que plantee su problema, porque de esa manera podemos detallar si está suficientemente relajada y confía en el médico. En muchas ocasiones, este problema reviste para la paciente un carácter privado, y si el médico no es cuidadoso y no logra una correcta entrevista, con suficiente privacidad, es probable que no obtenga datos de interés ni pueda valorar la prioridad que ella le da a cada uno de sus problemas. En nuestro interrogatorio debemos obtener todos los datos sobre anticonceptivos, medicamentos, alergias u otros padecimientos que ella tenga para poder ser integrales en nuestro diagnóstico y tratamiento. La historia sexual podrá ser una parte interesante de la historia ginecológica general; pero estos datos se deben ir recogiendo con cautela y mucha profesionalidad para no producir ninguna ofensa en nuestra paciente. Por último, no podemos dejar de preguntar los antecedentes patológicos familiares que también pueden ser el origen de las dolencias. Si la paciente, por ejemplo, tiene un problema de hirsutismo o percibe un aumento en el crecimiento del pelo, es importante conocer si este problema no ha estado presente en otros familiares de primera línea; los antecedentes de cáncer de mama y ovario son imprescindibles, así como los datos
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INSPECCIÓN Mediante la inspección podemos determinar: número. CIE) cuadrante inferoexterno. Cuando no existe una lesión maligna. entre ellas la de Haagensen. 3. En los pezones se valorarán: 1. Cada mujer posee sus propias peculiaridades. vulva. 4.de la edad de la menopausia de la madre y la abuela y los posibles padecimientos de osteoporosis en esa etapa. las mamas se ven erguidas en forma cónica. La periareolar. El cuadrante inferointerno. presionándolas para que contraigan los músculos pectorales. vagina. 5. CSI) cuadrante superointerno. El cuadrante inferoexterno. descansando sus manos sobre las del explorador. posición. ed. y el tacto bimanual para valorar las características del cuerpo uterino y los anejos. También es posible realizar otras maniobras combinadas. Ginecología y obstetricia. los fenómenos de atrofia. piel de "naranja". El cuadrante superoexterno. Tanto en el cáncer de mama como en los procesos inflamatorios. 4. el pezón y la areola se hallan al 38 . abdomen. La inspección de las mamas se considera completa cuando se tienen en cuenta características de la piel y del pezón. Este signo se origina por la retracción de los ligamentos de suspensión como consecuencia de la toma o infiltración de los ligamentos de Cooper. ello significa que una tumoración está afectando los pectorales y que la infiltración es profunda. superficie de las mamas. CII) cuadrante inferointerno. Tales movimientos consisten en: 1. ya que no existe la costumbre de realizar ejercicios puerperales para mantener la firmeza de los pectorales. Colocación de las manos sobre la cadera. EXAMEN FÍSICO DE LAS MAMAS La mama es un órgano par situado en la parte anterior del tórax.1. 2. 1984.. El cáncer se presenta con mayor frecuencia en el cuadrante superoexterno. simetría. EXAMEN GINECOLÓGICO El examen ginecológico comprende: mamas. que se inician en la menopausia y se extienden hasta la senectud. En las obesas. edema. quien le pide que se incline hacia delante flexionando el tronco. nivel del cuarto espacio intercostal. Fig. 2. comprimiéndolas fuertemente. 5. con lo cual se pueden evidenciar depresiones o retracciones. soporte y tono muscular. en las delgadas. en ésta la paciente se coloca de pie y con las piernas unidas. Los pezones invertidos o aplanados carecen de significación si la paciente refiere que así han sido desde joven. puede observarse un hundimiento u hoyuelo. azules o verdosas y también lechosas o purulentas. perineo. Para su mejor exploración la dividimos en regiones (fig. como ocurre en ocasiones después de la lactancia. las mamas pueden descender a veces. visualización del cuello uterino a través del espéculo. relieve. La inspección se cumple íntegramente cuando observamos también las regiones supraclaviculares y axilares.1): 1. cuando no se comprueba a simple vista debemos orientar algunos movimientos que nos permita detectarlo precozmente. 2. En las ancianas. sanguinolentas. Elevación de los brazos hacia la cabeza. por lo tanto. Tomado de O Rigol.2). o prominencia y simetría (fig. apariencia. División de la mama en regiones: P) región periareolar. 5. tamaño. Asimetría: no necesariamente tiene que ser patológica. 1ra. CSE) cuadrante superoexterno. van a ofrecer a las mamas un aspecto colgante con una declinación mayor de los pezones. amarillas. pero si una se mantiene atrás o ambas. El cuadrante superointerno. Pérdidas: que pueden ser transparentes. 5. las mamas se proyectan hacia delante. En las jóvenes. Unión de ambas manos hacia delante. Tomo I. 3. tales como enrojecimiento. pezones y retracción de la piel.

Consistencia: determinar si la masa es blanda. firme o dura. a la que se le inspecciona la región supraclavicular para identificar ganglios palpables. La palpación de la mama debe completarse presionando suavemente el pezón entre los dedos índice y pulgar. Movilidad: definir si se desplaza fácilmente o se mantiene fijo. e) paciente con los brazos extendidos a 60 ó 90° para palpar la región axilar y buscar la presencia de ganglios. liso o irregular. ¿Qué persigue el autoexamen? Que la mujer pueda detectar los signos siguientes: enrojecimiento de la piel. escritos o televisivos. Tamaño: medir con una cinta métrica su diámetro aproximado. Esta última debe ser sistemáti- . El momento ideal es después de sus menstruaciones. Es aconsejable. 3. b) paciente sentada haciendo presión con los brazos en las caderas para tensionar los músculos pectorales y observar cualquier depresión. con los brazos en alto y a los lados respectivamente. 5. Después siguiendo un movimiento circular. Cuando la paciente está acostada. por ello preferimos esta posición y siempre la indicamos desde el comienzo. en la etapa posmenopáusica debe realizarlo en una fecha fija. Es conveniente examinar la axila y la región supraclavicular para tratar de descartar la presencia de adenopatías (ver libro de texto de Propedéutica). Si está acostada se recomienda colocarle una almohadilla debajo del hombro correspondiente a la mama que se va a examinar. Handbook of obstetrics and ginecology. mensual o trimestral. nódulos. quística. Examen de mamas: a) paciente sentada con los brazos al lado del cuerpo para inspeccionar simetría. h) paciente sentada o acostada. AUTOEXAMEN DE MAMAS El personal que labora en las unidades de salud pública constituye un elemento clave en la educación de las mujeres con respecto al autoexamen de las mamas. si la enferma refiere padecer alguna enfermedad. Contorno: precisar si es regular. c) paciente sentada con los brazos en alto para inspeccionar la región axilar. La técnica puede impartirse mediante charlas directas y demostrativas o a través de los medios masivos de comunicación radiales. debemos precisar los aspectos siguientes: 1.ca. Tomado de RC Benson. además. El médico realizará palpación bimanual de ambas mamas colgantes para inspeccionar la porción glandular de la mama. f y g) paciente acostada que se palpa ambas mamas. Las mujeres deben realizarse este autoexamen de forma regular y sistemática. Sensibilidad: comprobar si provocamos dolor con la palpación. Fig.3). 1983. Cuando comprobamos la presencia de un nódulo.2. Lauzer. 6. hundimientos. la medición de las mamas en sentido longitudinal y transversal (fig. d) paciente sentada con los brazos y la cabeza hacia abajo. con el objetivo de identificar cualquier tumoración o secreción por el pezón. por cuanto facilita una mejor exploración. Línea de demarcación: valorar si se facilita o dificulta establecer sus límites. 7. Localización: detallar en qué cuadrante está situado. 39 PALPACIÓN La palpación puede realizarse con la paciente de pie o acostada. aspecto y depresiones. 2. 4. 5. Con extrema delicadeza utilizamos la cara palmar de los dedos unidos para hacer ligera presión contra la parrilla costal y palpar primero la región periareolar y luego el cuadrante superoexterno. 5. con el objetivo de investigar la aparición de secreciones. y comienza por la mama supuestamente sana. las manos se aplanan uniformemente sobre la pared torácica. examinamos todos los cuadrantes y volvemos al punto inicial.

cit. Epigastrio e hipocondrios derecho e izquierdo en la parte superior. flanco derecho. 9. 8. Si comprueba algunos de estos signos debe acudir inmediatamente al policlínico para ser reconocida por un facultativo y valorar su estudio con otros medios diagnósticos. fosa iliaca derecha. Fosas iliacas derecha e izquierda e hipogastrio en la parte inferior (fig. Flancos derecho e izquierdo y región umbilical. hipogastrio. 5. 4. fosa iliaca izquierda. epigastrio. extremidades inferiores de las décimas costillas y espinas iliacas anterosuperiores. 7. 3. INSPECCIÓN. hipocondrio derecho. 5. región umbilical. El trazado imaginario sobre la pared anterior de 2 líneas verticales (desde los puntos medio claviculares 40 Fig. permiten la división del abdomen en 9 regiones: 1.4.4). 3. b engrosamientos. . 5. 5. op. Medición de la mama: a) transversal. 6. Tomado de O Rigol. PALPACIÓN Y PERCUSIÓN DEL ABDOMEN Como complemento de la exploración ginecológica se precisa el examen de abdomen en toda paciente. tamaño y consistencia de las mamas. cambios en la simetría. División del abdomen en regiones: 1. hipocondrio izquierdo. en la parte media.3. flanco izquierdo. retracciones. hasta el punto medio inguinocrural) y de 3 líneas horizontales al nivel de la base de la apéndice xifoides. 2. b) longitudinal. 2.a Fig.

5 cm de largo y la mayor parte de éste subcutáneo. los cuales son de gran valor para el examen de estas pacientes (ver capítulo 38). La paciente debe estar en decúbito dorsal. movilidad y superficie). presencia o no de estrías y cicatrices.5). de acuerdo con los principios establecidos en la propedéutica. etc. El abdomen de las pacientes operadas debe ser auscultado para poder diagnosticar los ruidos hidroaéreos y descartar el íleo paralítico posoperatorio. Para la visualización de la vagina de una niña se debe utilizar un espéculo nasal o de Huffman u otoscopio largo. El aspecto y la situación del ombligo son detalles que también deben tenerse presentes en la inspección abdominal. permite la recogida de otros datos no factibles por la simple observación.7). en ocasiones. pero puede resultar más útil la posición de Trendelenburg y. entre otros factores (fig. así como la magnitud de su volumen que deberá estar acorde con la edad. además. 4. con la mano derecha se empuña el espéculo (fig. el peso y la talla de la mujer. Franqueado el introito vaginal. La percusión del abdomen debe ser realizada según los principios de la propedéutica. ya que es el único que interesa por su repercusión en la adolescente cuando presente su menarquía. se realiza un doble movimiento. 5. Durante la palpación se buscarán principalmente: 1. la paciente deberá estar de pie o acostada y haber evacuado la vejiga con anterioridad. Después la vagina será palpada con delicadeza con los dedos índice y medio. de penetración y rotación 41 INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DE LA VULVA Y EL PERINEO En un correcto examen ginecológico es indispensable comenzar con la exploración meticulosa de los órganos genitales esternos. El más importante es el himen imperforado. En la inspección del abdomen se identifica su forma ligeramente convexa en pacientes sanas. treabrir los labios menores para ver las características del clítoris que debe tener no más de 2. Se comenzará por la zona que se supone normal. La selección del tipo de espéculo que se vaya a utilizar dependerá de los datos obtenidos en el interrogatorio a la paciente. suave y no dolorosa.Para la inspección del abdomen. El local debe estar bien iluminado. Se debe observar el vello pubiano y definir si tiene una distribución femenina o masculina. conocida por nosotros como prueba citológica antes de realizar el examen bimanual. Casi siempre es elástica. el cual se debe introducir sin lubricar. con las piernas flexionadas. 5. Existen distintas variedades de espéculos (Graves. Eventraciones o hernias. No debe olvidarse la palpación lumboabdominal. así como su ubicación topográfica.). y. simultáneamente. La piel de la vulva y región perineal no debe tener decoloración o dermatitis. los dedos de la mano izquierda (pulgar e índice) separan los labios para exponer el introito y. El método palpatorio en su primera fase ha de ser superficial y luego profundo. porque muchos sangramientos escasos que se notan las mujeres de la mediana y tercera edad pueden corresponderse con lesiones a ese nivel o a pólipos uretrales. necesaria en la exploración del riñón. Presencia de masa tumoral y sus características (consistencia. Collins. Presencia de ascitis. así como comprobar la existencia o no de redes venosas superficiales y cambios de coloración.6). Para colocar el espéculo. En el capítulo 38 se describirán los distintos tipos de himen. INSPECCIÓN DE LA VAGINA Y EXAMEN DEL CUELLO UTERINO CON ESPÉCULO Y VALVAS La vagina primero será inspeccionada con el espéculo para observar cualquier anormalidad y realizar la prueba de Papanicolaou. 3. Se mantendrá su hendidura en correspondencia con la hendidura vulvar o ligeramente oblicuo (fig. El espéculo debe ser colocado sin lubricación pero con delicadeza. Cusco. Con delicadeza se deben en- . 2. En la paciente que se halla en las etapas de perimenopausia o posmenopausia. la posición de pie. Presencia de asas distendidas. En esta región se pueden encontrar lesiones de infecciones de trasmisión sexual. se debe observar también la uretra. incluyendo el perineo. si existe algún folículo del vello infectado o cualquier otra alteración. El más utilizado en nuestro medio es el de Graves en sus tres tamaños. así como de la edad y paridad. que si se palpan aumentadas de tamaño se puede deber a un quiste como secuela de una infección anterior. en la zona vestibular se encuentran las glándulas de Bartholin. el cual es autosostenible. La palpación del abdomen define las impresiones obtenidas durante la inspección. Además. 5.

Tipos de espéculos: a) Graves. 1983. y en muchos países se le dice el Papa-test o Papa-smear. y se traslada al laboratorio donde se centrifuga y se deposita una gota entre el cubre y portaobjetos para observarla en el microscopio. o sea. 2. pero este uso se plantea para los salones de operaciones ginecológicas y para la revisión de la vagina y el cuello después del parto. 5. ha permitido la obtención de datos de gran interés desde el punto de vista ovárico y del diagnóstico de las neoplasias malignas.5. deben confirmarse 3 de estos factores. El examen del cuello uterino también se puede realizar con dos valva vaginales las cuales resultan de más fácil manipulación. se fija.8). Para hacer un diagnóstico de vaginosis bacteriana se deben tener en cuenta los 4 factores siguientes: 1. . Para hacer el diagnóstico de vaginosis bacteriana. con el decursar de los años. Handbook of obstetrics and ginecology. Toma del pH vaginal. 5. como un vaso de leche vertido en la vagina. anticuerpos monoclonales. Prueba de las aminas que se realizará enfrentando las secreciones con una gota de KOH a 10 %. y. pero su nombre es prueba de Papanicolaou. PRUEBA DE PAPANICOLAOU El estudio de las células desprendidas de las capas más superficiales de la vagina y del exocérvix. se introduce hasta el fondo de la vagina y se expone el cuello uterino. Después de abierto el espéculo. Observación por microscopia de células guías o claves. con la espátula de Ayre o un depresor (fig. Luego se tomará otra muestra del fondo del saco posterior. 3. en lesiones malignas. La toma para el estudio orgánico o la pesquisa del cáncer cervicouterino se debe hacer directamente del exocérvix en la zona escamocolumnar mediante raspado superficial. Luego se extiende la secreción en una lámina portaobjetos para posteriormente realizar tinción de Gram. 4. EXUDADO VAGINAL EN FRESCO Previa colocación del espéculo. así como para muestra de cultivo. 42 TOMA DE MUESTRA ENDOCERVICAL Se realiza limpieza del cuello con aplicador grueso de algodón tantas veces como sea necesario. En nuestro medio este examen se conoce con el nombre de prueba citológica. En cualquier proceder quirúrgico es importante no cruzar las manos entre sí. fino. se realizará la extensión en lámina para el diagnóstico por inmunofluorescencia. Se puede preparar una muestra con una gota de hidróxido de potasio a 10 % y se cubre con un cubreobjeto para la identificación de levaduras. Secreción característica: color blanco. Para el diagnóstico de Chlamydia se realizará un cepillado endocervical o toma de muestra con aplicador del orificio endocervical. no sale del cuello. Fig. que se rotará en el orificio del cuello alrededor de 30 seg.9). además de poder detectar cambios displásicos que alertan sobre cambios que pueden degenerar.La toma de muestra para extendidos vaginales debe realizarse con precaución y sin manipulaciones intravaginales anteriores. para lo que el médico realiza un cambio de mano: lo abre con la mano izquierda y rota el tornillo de fijación con la mano derecha (fig. grisáceo y homogénea. b) Pederson.10). Lauzer. 5. Tomado de RC Benso. La secreción se descarga en un tubo que contiene 1 ó 2 mL de solución salina. se desprenderá el olor característico a pescado. del espéculo en sentido de las manecillas del reloj (fig. Se tomará la muestra con aplicador estéril. 5. se toma una muestra del fondo del saco posterior con un aplicador estéril. Para ello la paciente no debe haber realizado el coito en las últimas 48 horas ni haber recibido irrigaciones vaginales. ocasionalmente del endocérvix. c y d) Sims.

Colocación del espéculo vaginal: a) espéculo de Graves. y el espéculo se comienza a introducir haciendo corresponder el ancho de las valvas con la hendidura vulvar. Fig.7.a b Fig. Rotación del espéculo en sentido de las manecillas del reloj para luego franquear el introito en su mayor parte. 5.6. 5. 43 . b) los dedos pulgar e índice de la mano izquierda separan los labios para ex poner el introito vaginal.

ya concluida la rotación de 90°.9. 5. 5. Accionamiento de la pieza que mueve la valva anterior para abrir el espéculo y visualizar el cuello uterino. poder observar el cuello uterino y realizar otras maniobras de diagnóstico y tratamiento. b) la muestra se extiende con la espátula de Ayre o un depresor y se fija con alcohol etílico o fijador de spray en una lámina. cit. Fig. 44 .8. Prueba de Papanicolaou: a) con la espátula se obtiene el material necesario de células descamadas del endocérvix para realizar la prueba. op. Fig. Introducción total de las valvas del espéculo en la vagina. 5. Fijación del tornillo de regulación para mantener abierto el espéculo. Tomado de RC Benson.10.Fig.

Sistema reproductor. la prueba es positiva (fig. La cristalización se produce por la combinación del cloruro de sodio y la mucina que posee. 5. etapa temprana. 5. La coloración yodo-positiva con esta prueba es mucho más intensa durante el embarazo. se procede a embadurnarlo con una solución yodoyodurada. no se tiñen con la solución. o sea. FILANCIA Y CRISTALIZACIÓN DEL MOCO CERVICAL Esta prueba se fundamenta en las variaciones fisiológicas que experimenta el moco cervical bajo la influencia de la actividad funcional del ovario.11). Cristalización del moco cervical en forma de hojas de helecho: a) en los días finales de la fase estrogénica o folicular. lo que unido a un moco compacto y signos uterinos. AA Marchetti.PRUEBA DE SCHILLER Expuesto el cuello uterino con espéculo o valvas. A los 5 min se lleva al microscopio. 1948. Tomado de FH Netter. Esta longitud es de 4 a 7 cm cuando el moco es abundante. Fig. La filancia del moco cervical se aprecia abriendo las ramas de la pinza y midiendo la longitud del filamento que forma entre las 2 ramas. y previa limpieza con torunda de algodón del cuello y la vagina.12. se tiñe de rojo caoba (fig. Tomo II. por lo cual el epitelio poliestratificado normal del exocérvix y la vagina que contiene glucógeno. transparente y fluido (pico estrogénico preovulatorio) y disminuye posteriormente en la fase lútea. b) en la fase luteal. Su técnica consiste en exponer el cuello uterino. mientras que las zonas carentes de glucógeno resultan ser yodo-negativas y conservan su color claro. El moco obtenido se deposita sobre un portaobjeto. cuando el moco es escaso y viscoso o compacto. estas mujeres necesitan estudios especiales como son la colposcopia y la biopsia dirigida. Colección Ciba de ilustraciones médicas. The epithelia of woman´s reproductive organs. displasias o neoplasias). Las zonas yodo-negativas constituyen alteraciones del epitelio (ectopia. Por tanto. que se entreabre con cuidado y luego se cierra para retirarla. es decir la prueba de Schiller es positiva. HF Traut. 45 . Prueba de Schiller. en relación con el tenor de estrógenos. Tomado de GN Papanicolaou. se introduce con cuidado en el conducto cervical una pinza portagasa de ramas finas. se extiende un poco y se seca mediante calor suave. New York: The Common Wealth Fund. Zonas yodo-positivas en la periferia del exocérvix y zonas yodo-negativas (amarillas) periorificiales. Fig. 5. contribuye al diagnóstico de la gestación en el primer trimestre. Si el moco se cristaliza en forma de hojas de helecho. inflamación.12). 1982. 5.11.

5. y. Durante la gestación el moco se hace compacto e impide los ascensos de gérmenes a través del conducto cervical. primero sobre la horquilla y después sobre la pared vaginal posterior. Al quedar expuesta la abertura de la vagina en la forma deseada. apoyando el borde cubital del dedo medio. Para hacer el tacto bidigital. Tacto vaginal: separación de los labios e introducción de los dedos índice y medio de la mano enguantada. 5. ed. Fig. la longitud. TROMPAS Y OVARIOS TACTO BIMANUAL La exploración fundamental de la vagina y sus paredes y del cuello uterino se realiza con la paciente en posición ginecológica y antes de realizar el tacto bimanual (fig. la elasticidad. Obstetricia y ginecología. EXPLORACIÓN DE ÚTERO.14. El examinador. el médico apoyará el borde cubital del dedo medio. Introducción de los dedos en la vagina.13. situará la mano exploradora en actitud de efectuar el tacto bimanual. Fig. Su longi tud puede ser de 7 a 8 cm y en ella se palpan rugosidades en forma de pliegues. separará los labios menores e introducirá los pulpejos de los dedos de la mano enguantada en la vagina (fig. 46 Fig. 5.13). Tomado de O Rigol. primero sobre la horquilla y después sobre la pared vaginal posterior. Mujer en posición ginecológica. la temperatura y la sensibilidad de la vagina (fig..16). 1984. 5.14). Este podrá ser realizado con 1 ó 2 dedos (índice y medio) según la menor o mayor amplitud del introito. 5.Si no se produce la cristalización en forma de hojas de helecho. a medida que va introduciendo los dedos en la vagina. Por lo general la vagina de toda mujer sana y madura admite con facilidad el paso de los 2 dedos. .15). con los dedos pulgar e índice de la mano menos hábil. tendrá en cuenta la amplitud. En condiciones normales el tacto es indoloro y no se percibe calor local (fig. Tomo I. 1ra. la prueba será negativa.15. 5. 5. el estado de las paredes.

el médico procederá a la exploración del cuello uterino. Tacto bimanual: representación esquemática. Para realizarlo se requiere la previa evacuación intestinal. Se debe lubricar el guante o dedil del dedo índice. sensibilidad y alteraciones palpables. posición. 5. Para obtener todos estos detalles de la palpación bimanual. y por detrás de éste los ligamentos uterosacros y a ambos lados los ligamentos de Mackenrodt (parametrios laterales). movilidad. pués se debe valorar cualquier otra alteración que se encontrara o los signos de la gestación (ver capítulo 7). siempre que se trate de procesos localizados en el fondo del saco de Douglas. Es normal que el cuerpo uterino se palpe con bastante facilidad. Posteriormente. Por lo común. Además. el cual se encuentra en el fondo de la vagina y se detecta por su orificio externo y por su consistencia. Se debe precisar su posición. consistencia. que se describe como similar a la punta de la nariz.Fig. así como signos probables de gestación (ver capítulo 7). movilidad. forma. 5. Ni la palpación ni la movilización son dolorosas. El grado de infiltración parametrial permite establecer la etapa clínica en el cáncer de cuello uterino. tamaño.18). lo cual permite la relajación del esfínter estriado del ano. El tacto rectal se completa con la exploración correspondiente de las distintas paredes del recto. pero ello no es un hallazgo patológico. op. Des- TACTO RECTAL Nos puede proporcionar un mayor número de datos que el propio examen bimanual. se van precisando e identificando el cuello uterino y el cuerpo. con la mano menos diestra que se coloca en la porción baja del abdomen (zona superior del pubis) con el objetivo de valorar el tamaño. su longitud es de unos 3 a 4 cm. Fig. consistencia y movilidad. mientras en un tercio de ellas se encuentra en retroversión. 5. cit. El cuerpo uterino se palpa.16. Tomado de RC Benson. 5. podemos auxiliarnos del peloteo del cuerpo uterino por detrás del cuello uterino.17. 47 .17). se debe precisar si es dolorosa o no su palpación. En muchas mujeres el útero está en anteversión. además de ser el único posible de realizar en las mujeres vírgenes. cara posterior del útero y parametrios. los cuales pueden ser dolorosos y estar engrosados y hasta abscedados en las parametritis e infiltrados en los procesos neoplásicos (fig. utilizando la mano diestra que se encuentra en el fondo vaginal (fig. Palpación de la vagina. y para introducir el dedo se le pide a la paciente que realice esfuerzo como para defecar. regularidad o no de su superficie. el útero es descrito por su posición. En contacto con la pared anterior. fundamentalmente. de gran importancia para el pronóstico y planificar la conducta que se debe seguir.

Para inspeccionar el interior de la cavidad uterina. OTROS PROCEDERES DIAGNÓSTICOS HISTEROMETRÍA Esta exploración permite medir la longitud del útero mediante el histerómetro. Esta técnica ha reducido el número de conizaciones (biopsia por cono 48 HISTEROSCOPIA La histeroscopia es la visualización de la cavidad uterina a través de un instrumento de fibra óptica que se denomina histeroscopio. Tomado de RC Benson. además. del cuello uterino) y amputaciones de cuello para confirmar un diagnóstico por pruebas citológicas alteradas. op. cit. Este instrumento es de un material metálico. maleable. COLPOSCOPIA Consiste en el examen del exocérvix a través del colposcopio que es un microscopio de pie binocular con sistema de iluminación y fue ideado por Hinselmann. pero indudablemente es un importante instrumento de trabajo.20). Tacto rectal: representación esquemática. Antes de realizar la histerometría se debe hacer un tacto bimanual que permita identificar la posición y el tamaño del útero. Tomado de RC Benson. Colposcopio de Zeiss. ésta es inflada con una solución salina o dextran y dióxido de carbono. op.18. y termina en una oliva que disminuye la posibilidad de perforaciones uterinas y. 2. algunos colposcopios son equipados con cámara para fotografiar las lesiones y con circuito cerrado de televisión para mostrar las lesiones a educandos y a las mismas pacientes (fig. a las cuales se les puede realizar biopsia por ponchamiento. debido a la probabilidad de prolongación y manipulación del tiempo operatorio (fig. presenta una pequeña curvatura a 3 cm de su extremo. 5. Fig.19. Visualizar y diagnosticar cualquier anormalidad dentro de la cavidad uterina. cit. El colposcopista está entrenado para ver áreas de displasia celular y anormalidades vasculares o del tejido no visible a ojo "desnudo". Las aplicaciones de la histeroscopia pueden ser las siguientes: 1. de los cuales 3 cm pertenecen al cuello uterino. de unos 25 cm de longitud y de 2 a 3 mm de diámetro. 5. La colposcopia no desplaza a otros instrumentos de diagnóstico como serían la biopsia por ponchamiento o conizaciones de cuello uterino. . Actualmente tiene una magnificación de entre 10 y 20 aumentos y hasta de 60. tiene una escala graduada en centímetros. 5.19). Valoración del tipo de sangramiento que aqueja a la paciente. al agregarse entre las herramientas de trabajo del ginecólogo. 5. además de la criocirugía y el asa diatérmica o loop electrosurgical excision procedure (LEEP) que describiremos más adelante.5 a 7 cm. el cual se introduce por el orificio del cuello uterino. Habitualmente la histerometría es de 6. Se debe aplicar la sedación endovenosa a la paciente y bloqueo paracervical o anestesia endovenosa.Fig.

Las perforaciones casi siempre ocurren en el fondo uterino. Remover pólipos y DIU. En ocasiones se utiliza el histeroscopio junto con otros procederes quirúrgicos como el curetaje y la laparoscopia. la perforación uterina. Cortesía de la revista El Hospital. la alergia a la anestesia. Los fallos de la histeroscopia pueden ser por estenosis del cuello uterino. ASA DIATÉRMICA El asa diatérmica es una nueva modalidad de terapia para lesiones vulvares y cervicales.Fig. así como de miomas submucosos (para extirpar algunos) y para la extracción de DIU. problemas con el equipo para insuflación y la inexperiencia del operador. 6 y 9 del reloj). dad para el tratamiento de las displasias o carcinoma del cuello uterino en su etapa in situ sin compromiso en el cepillado de canal. la técnica requiere anestesia de tipo local cuando el tejido que se debe escindir es mayor. 5. al mismo tiempo que hace una buena hemostasia. cervical y de ovario. lo que limita el daño térmico. y se conoce con el nombre de LEEP. Es comúnmente usada para excisión de condilomas vulvares y displasias cervicales. Se usa con bajo voltaje y alta frecuencia de corriente alterna. así como para realizar ambulatoriamente la conización del cuello uterino (fig. Las contraindicaciones absolutas serán la inflamación pélvica aguda y. En ocasiones. Ablación del endometrio. Las complicaciones más frecuentes son la perforación. La ventaja más importante de este método sobre la criocirugía es que se puede tomar una muestra para estudio.21).22). al igual que un curetaje. es una modali- . Resección de miomas submucosos. Las indicaciones de este proceder serán fundamentalmente para diagnosticar los sangramientos uterinos con legrado diagnóstico negativo. 5. la extirpación de pólipos. 5. inadecuada distensión de la cavidad o por exceso de secreción del moco. los abscesos tuboováricos. 6. 5. a la realizada por 4 ponches (en las horas 12. se prefiere la biopsia por ponchamiento o sacabocados dirigida por la visión colposcópica.20. 4. el sangramiento y la infección. BIOPSIA DEL CUELLO UTERINO Permite el estudio del cuello uterino y consiste en la toma de una porción de éste. El histeroscopio podrá ser manipulado por los médicos entrenados en el uso de este instrumento. corroborar diagnóstico por biopsia de hiperpla-sias. 49 CRIOCIRUGÍA Este proceder consiste en la exéresis del cuello uterino en forma de cono mediante congelación con Nitroso y que sirve como cirugía ambulatoria. Resección de sinequias y septum de la cavidad uterina. 3. teniendo en cuenta la zona sospechosa localizada por medio de la colposcopia o la prueba de Schiller. Actualmente. sobre todo. Las contraindicaciones relativas son el sangramiento abundante y el cáncer ginecológico conocido. así como el bajo costo del equipamiento y la poca morbilidad que se asocia a este proceder. 3. Por medio de la biopsia se puede afirmar con precisión o seguridad la naturaleza de las lesiones detectadas (fig. especialmente el de endometrio. Histeroscopia diagnóstica.

a la cual pueden agregarse antimicrobianos y otros fármacos de acción local para estudiar la permeabilidad por supresión. al igual que la insuflación tubaria. hiperplasia (con distintas categorías). seguro y puede realizarse de forma ambulatoria. son de gran interés los datos que puede aportar el que realiza el curetaje. La inyección se realiza con una cánula corriente de histerosalpingografía o con una sonda de Foley pediátrica introducida en la cavidad uterina. Los resultados de anatomía patológica que se pueden obtener mediante esta técnica son: endometrio secretor (ovulatorio). a través de la cavidad uterina y de las trompas. ocupa un lugar importante entre las pruebas diagnósticas de permeabilidad tubaria. mediante legrado discreto con la cureta de Novak (fig. interrupción de embarazo y arrastre de células neoplásicas hacia la cavidad peritoneal. La solución se inyecta con una jeringuilla adecuada y la cantidad debe ser aproximadamente de 10 mL. esto debe planificarlo el médico al realizar la indicación de este proceder. salina. para lo cual se emplea una sustancia de contraste opaca para los rayos X. además de emplearse para identificar malformaciones y sinequias uterinas. La histerosalpingografía. así como para diagnosticar pólipos. BIOPSIA ENDOMETRIAL Puede ser realizada por simple aspiración. La biopsia endometrial nos permite determinar el estado funcional y orgánico del endometrio.23) o mediante legrado de la cavidad uterina bajo anestesia general endovenosa. 5. Conización cervical por el sistema LEEP (asa diatérmica). Cortesía de la revista El Hospital. Esto se utiliza para completar el estudio de pacientes con citología orgánica positiva o sospechosa de malignidad y para la confirmación de lesiones neoplásicas evidentes y establecer criterios de tratamiento y pronóstico. una solución isotónica. Cuando queremos abarcar toda la zona del límite escamocolumnar. por tanto. El uso de esta técnica puede presentar complicaciones tales como ruptura del útero y de las trompas. Para conocer el estado funcional del endometrio. Generalmente aquellas mujeres con sangramientos irregulares presentan pólipos o un DIU que causa trastornos. En nuestro medio se ha utilizado exitosamente la analgesia por electroacupuntura para la realización de 50 HIDROTUBACIÓN El principio de esta prueba consiste en inyectar. legrados diagnósticos en mujeres con contraindicaciones de la anestesia general. 5. embolia grasa. infección peritoneal. endometrio proliferativo (no ovulatorio). HISTEROSALPINGOGRAFÍA Consiste en el examen radiológico de la cavidad uterina y las trompas. En la biopsia endometrial por causa orgánica.21. el legrado endometrial debe practicarse en la fase premenstrual. los días 23 a 25 del ciclo de 28 días. que es un sistema fácil. se realiza una conización o amputación baja del cuello uterino. . ajustable al cuello por un tapón de goma o aspiración. que se le inyecta a la paciente a través del cuello uterino mediante una cánula cervical especial. maduración irregular del endometrio y otras.Fig.

cit. Asimismo. El peso del gas carbónico se recoge en una gráfica o curva. sobre todo el no complicado (fig. Tomado de RC Benson. La laparoscopia ha sido ampliamente utilizada en las esterilizaciones quirúrgicas. aspiración y manipulación que pueden ser pasados a través de cánulas o insertados en la misma. b y c) biopsia. LAPAROSCOPIA La laparoscopia es una técnica endoscópica transperitoneal que posibilita la visualización excelente de las estructuras pélvicas y permite frecuentemente el diagnóstico de desórdenes ginecológicos y la cirugía pélvica sin laparotomía. Sitios de la biopsia endometrial con cureta de Novak. La insuflación también se utiliza como terapéutica en la estrechez tubaria. coagulación. Instrumentos de biopsia de cuello uterino y cureta de legrado de la cavidad uterina: a. En adición al equipamiento básico. 5. 51 Fig. Los equipos actuales permiten mantener de forma continua la presión y volumen del gas usado para la insuflación. Tomado de RC Benson. . 5.24). INSUFLACIÓN Consiste en la inyección de gas carbónico a través del conducto cervical para determinar la permeabilidad tubaria mediante la auscultación del abdomen o por el registro de la presión intrauterina y sus variaciones. aros metálicos o clips metálicos. d) cureta. cit. op.Fig. Para facilitar la visualización se distiende la cavidad peritoneal con CO2. es el método ideal para el diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico. 5. op. También se usa para el diagnóstico de infertilidad o endometriosis. se pueden emplear otros instrumentos para biopsia.23. tanto mediante electrofulguraciones o el uso de bandas de silastic.22.

Las contraindicaciones absolutas para realizar una laparoscopia son obstrucción intestinal y peritonitis generalizada. debido a que es un método no Fig. ULTRASONOGRAFÍA Fig. c) cerclaje. exageradamente.25). Además. 5. Tomado de RC Benson. Esquema de laparoscopia pélvica diagnóstica con paciente en posición de Trendelenburg.Sus mayores ventajas consisten en que se ahorra tiempo. la convalecencia es más corta y demanda menos recursos humanos en el salón de operaciones. 52 . 5. cirugía periumbilical previa. presenta cifras bajas de morbilidad. digamos. esta técnica ha ganado gran popularidad. Las contraindicaciones relativas son afecciones cardíacas y respiratorias severas. Actualmente. choque y cáncer que afecte la pared anterior del abdomen.24. 5. En muchos casos la laparoscopia puede remplazar la laparotomía convencional para el diagnóstico y tratamiento de los problemas ginecológicos.25. material de sutura. d) cérvix normal. con un costo-beneficio indudable. cit. es el proceder del futuro: la cirugía por mínimo acceso. y su uso se ha extendido (fig. Ultrasonografía diagnóstica: a y b) incompetencia cervical. op.

así como para la identificación temprana de gestaciones no detectadas por el tacto bimanual. quistes de ovarios. identificación y medición de miomas. libre de complicaciones.invasivo. lo que permite decidir con tiempo la conducta que se debe seguir en mujeres con amenorrea. presencia de DIU. Es ideal para el diagnóstico de enfermedades ginecológicas en pacientes muy obesas o con dificultades para el examen bimanual. 53 . de restos placentarios. malformaciones uterinas y otros procesos. de fácil y rápida realización y capaz de brindar información precisa y exacta en relación con la anatomía del útero.

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