EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA

Dra. S. Santisteban, Dr. O. Rigol

La sistematización cuidadosa del examen ginecológico propiamente dicho debe garantizar que cada una de las exploraciones cumpla con su objetivo, sin olvidar lo fundamental que resulta la realización del examen clínico completo de toda paciente.

HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica está destinada a brindar el cuadro más completo posible de la paciente y de su enfermedad cuando acude a nosotros. El interrogatorio o anamnesis si se realiza con una secuencia lógica y detallando todos los antecedentes personales y familiares nos permitirá establecer un diagnóstico probable; pero lo más importante para llegar al diagnóstico definitivo será la exploración pélvica completa. Hay que recordar que la historia de la enfermedad actual (HEA) debe escribirse con las propias palabras de la paciente, no con nuestro léxico médico. Se debe buscar con particular atención los antecedentes de diabetes, hipertensión, cáncer y, en algunos países, el de tuberculosis. Los antecedentes personales siempre son de importancia no tan sólo para establecer un posible diagnóstico, sino también para precisar el daño o beneficio que podemos proporcionar con la terapéutica que indiquemos. Es asombroso el desconocimiento que muchas mujeres manifiestan cuando le preguntamos por el tipo de operación a que ella fue sometida en años anteriores y que pudiera ser la causante o el factor contribuyente de los trastornos que presenta actualmente. La edad de la paciente es un factor importante, ya que podremos, por ejemplo, definir si se debe realizar un estudio hormonal o no por infertilidad o trastornos menstruales de acuerdo con la etapa de la vida en que se halle la paciente, o también podremos precisar si los síntomas que la aquejan son propios de una etapa perimenopáusica. En esta historia ginecológica se deben registrar con la misma precisión los datos de las gestaciones, partos,

abortos y pesos de sus hijos al nacer, ya que estos detalles obstétricos pueden estar relacionados con alguno de los síntomas o signos que vamos a encontrar en el examen específico de nuestra especialidad. El dato actual más importante sobre una mujer para el ginecólogo será todo lo referente a sus menstruaciones: a qué edad comenzó, el número de días que le duran, su frecuencia, cantidad, tipo de sangre o color, existencia de coágulos o no, el tamaño de éstos, y la regularidad actual con sus menstruaciones, así como si éstas han variado por algún tipo de método anticonceptivo que está usando la paciente. El ginecólogo o médico general debe comenzar el interrogatorio preguntando: "¿Qué problema Ud. presenta?" o "¿En qué la podemos ayudar?" Es muy importante que sea la paciente la que plantee su problema, porque de esa manera podemos detallar si está suficientemente relajada y confía en el médico. En muchas ocasiones, este problema reviste para la paciente un carácter privado, y si el médico no es cuidadoso y no logra una correcta entrevista, con suficiente privacidad, es probable que no obtenga datos de interés ni pueda valorar la prioridad que ella le da a cada uno de sus problemas. En nuestro interrogatorio debemos obtener todos los datos sobre anticonceptivos, medicamentos, alergias u otros padecimientos que ella tenga para poder ser integrales en nuestro diagnóstico y tratamiento. La historia sexual podrá ser una parte interesante de la historia ginecológica general; pero estos datos se deben ir recogiendo con cautela y mucha profesionalidad para no producir ninguna ofensa en nuestra paciente. Por último, no podemos dejar de preguntar los antecedentes patológicos familiares que también pueden ser el origen de las dolencias. Si la paciente, por ejemplo, tiene un problema de hirsutismo o percibe un aumento en el crecimiento del pelo, es importante conocer si este problema no ha estado presente en otros familiares de primera línea; los antecedentes de cáncer de mama y ovario son imprescindibles, así como los datos
37

van a ofrecer a las mamas un aspecto colgante con una declinación mayor de los pezones. CSE) cuadrante superoexterno. En los pezones se valorarán: 1. que se inician en la menopausia y se extienden hasta la senectud. posición. perineo. por lo tanto. 5. abdomen. 1984. Unión de ambas manos hacia delante. comprimiéndolas fuertemente. los fenómenos de atrofia. apariencia. 5. 2. o prominencia y simetría (fig. en ésta la paciente se coloca de pie y con las piernas unidas. El cáncer se presenta con mayor frecuencia en el cuadrante superoexterno. Tomado de O Rigol. amarillas. relieve. Colocación de las manos sobre la cadera. sanguinolentas. En las ancianas. 3.. las mamas se ven erguidas en forma cónica. simetría. con lo cual se pueden evidenciar depresiones o retracciones. EXAMEN FÍSICO DE LAS MAMAS La mama es un órgano par situado en la parte anterior del tórax. 4. las mamas pueden descender a veces. edema. Pérdidas: que pueden ser transparentes. 1ra. puede observarse un hundimiento u hoyuelo. Tomo I. 4. CSI) cuadrante superointerno. nivel del cuarto espacio intercostal. vagina. ello significa que una tumoración está afectando los pectorales y que la infiltración es profunda. Ginecología y obstetricia. 2. visualización del cuello uterino a través del espéculo. azules o verdosas y también lechosas o purulentas. Elevación de los brazos hacia la cabeza. Tales movimientos consisten en: 1. piel de "naranja". 3. presionándolas para que contraigan los músculos pectorales. pezones y retracción de la piel. 5. 5.de la edad de la menopausia de la madre y la abuela y los posibles padecimientos de osteoporosis en esa etapa. Tanto en el cáncer de mama como en los procesos inflamatorios. La inspección se cumple íntegramente cuando observamos también las regiones supraclaviculares y axilares. tamaño. el pezón y la areola se hallan al 38 . vulva. y el tacto bimanual para valorar las características del cuerpo uterino y los anejos. División de la mama en regiones: P) región periareolar. en las delgadas. INSPECCIÓN Mediante la inspección podemos determinar: número. El cuadrante inferoexterno. descansando sus manos sobre las del explorador. como ocurre en ocasiones después de la lactancia. Fig. Cuando no existe una lesión maligna. La inspección de las mamas se considera completa cuando se tienen en cuenta características de la piel y del pezón. La periareolar. El cuadrante superoexterno. entre ellas la de Haagensen. En las jóvenes. Cada mujer posee sus propias peculiaridades. Este signo se origina por la retracción de los ligamentos de suspensión como consecuencia de la toma o infiltración de los ligamentos de Cooper. CIE) cuadrante inferoexterno. superficie de las mamas. EXAMEN GINECOLÓGICO El examen ginecológico comprende: mamas. El cuadrante inferointerno. El cuadrante superointerno. tales como enrojecimiento. También es posible realizar otras maniobras combinadas.1. CII) cuadrante inferointerno.1): 1. 2. cuando no se comprueba a simple vista debemos orientar algunos movimientos que nos permita detectarlo precozmente. Para su mejor exploración la dividimos en regiones (fig. En las obesas. pero si una se mantiene atrás o ambas. ya que no existe la costumbre de realizar ejercicios puerperales para mantener la firmeza de los pectorales. Los pezones invertidos o aplanados carecen de significación si la paciente refiere que así han sido desde joven. quien le pide que se incline hacia delante flexionando el tronco. soporte y tono muscular. las mamas se proyectan hacia delante. Asimetría: no necesariamente tiene que ser patológica. ed.2).

con el objetivo de identificar cualquier tumoración o secreción por el pezón. examinamos todos los cuadrantes y volvemos al punto inicial. 5. 4. Examen de mamas: a) paciente sentada con los brazos al lado del cuerpo para inspeccionar simetría. si la enferma refiere padecer alguna enfermedad. por cuanto facilita una mejor exploración. La palpación de la mama debe completarse presionando suavemente el pezón entre los dedos índice y pulgar. 5. en la etapa posmenopáusica debe realizarlo en una fecha fija. 2. Contorno: precisar si es regular. Movilidad: definir si se desplaza fácilmente o se mantiene fijo. Tamaño: medir con una cinta métrica su diámetro aproximado. 39 PALPACIÓN La palpación puede realizarse con la paciente de pie o acostada. la medición de las mamas en sentido longitudinal y transversal (fig. Lauzer. aspecto y depresiones. firme o dura. El momento ideal es después de sus menstruaciones. Es aconsejable. además. Localización: detallar en qué cuadrante está situado. ¿Qué persigue el autoexamen? Que la mujer pueda detectar los signos siguientes: enrojecimiento de la piel. Fig. Con extrema delicadeza utilizamos la cara palmar de los dedos unidos para hacer ligera presión contra la parrilla costal y palpar primero la región periareolar y luego el cuadrante superoexterno. Esta última debe ser sistemáti- . a la que se le inspecciona la región supraclavicular para identificar ganglios palpables. La técnica puede impartirse mediante charlas directas y demostrativas o a través de los medios masivos de comunicación radiales. nódulos. escritos o televisivos. AUTOEXAMEN DE MAMAS El personal que labora en las unidades de salud pública constituye un elemento clave en la educación de las mujeres con respecto al autoexamen de las mamas. Es conveniente examinar la axila y la región supraclavicular para tratar de descartar la presencia de adenopatías (ver libro de texto de Propedéutica). El médico realizará palpación bimanual de ambas mamas colgantes para inspeccionar la porción glandular de la mama. Las mujeres deben realizarse este autoexamen de forma regular y sistemática. 3. f y g) paciente acostada que se palpa ambas mamas. liso o irregular. Tomado de RC Benson. 1983. las manos se aplanan uniformemente sobre la pared torácica. y comienza por la mama supuestamente sana. con el objetivo de investigar la aparición de secreciones. Cuando comprobamos la presencia de un nódulo. d) paciente sentada con los brazos y la cabeza hacia abajo. c) paciente sentada con los brazos en alto para inspeccionar la región axilar.3). quística. Línea de demarcación: valorar si se facilita o dificulta establecer sus límites. debemos precisar los aspectos siguientes: 1. 5. 7.ca. por ello preferimos esta posición y siempre la indicamos desde el comienzo. hundimientos. Consistencia: determinar si la masa es blanda. mensual o trimestral. Sensibilidad: comprobar si provocamos dolor con la palpación.2. con los brazos en alto y a los lados respectivamente. 6. Cuando la paciente está acostada. b) paciente sentada haciendo presión con los brazos en las caderas para tensionar los músculos pectorales y observar cualquier depresión. e) paciente con los brazos extendidos a 60 ó 90° para palpar la región axilar y buscar la presencia de ganglios. h) paciente sentada o acostada. Si está acostada se recomienda colocarle una almohadilla debajo del hombro correspondiente a la mama que se va a examinar. Handbook of obstetrics and ginecology. Después siguiendo un movimiento circular.

5. El trazado imaginario sobre la pared anterior de 2 líneas verticales (desde los puntos medio claviculares 40 Fig. INSPECCIÓN. Si comprueba algunos de estos signos debe acudir inmediatamente al policlínico para ser reconocida por un facultativo y valorar su estudio con otros medios diagnósticos. región umbilical. op. Epigastrio e hipocondrios derecho e izquierdo en la parte superior. extremidades inferiores de las décimas costillas y espinas iliacas anterosuperiores. b) longitudinal. hipocondrio izquierdo. flanco izquierdo. epigastrio. 2. 5. cit. 4.a Fig. 7. 8.4). hasta el punto medio inguinocrural) y de 3 líneas horizontales al nivel de la base de la apéndice xifoides. Flancos derecho e izquierdo y región umbilical. 5. Fosas iliacas derecha e izquierda e hipogastrio en la parte inferior (fig. flanco derecho. 9. hipocondrio derecho. b engrosamientos. en la parte media. . Tomado de O Rigol. fosa iliaca derecha.3. hipogastrio. Medición de la mama: a) transversal. 5. 3.4. permiten la división del abdomen en 9 regiones: 1. tamaño y consistencia de las mamas. 6. retracciones. PALPACIÓN Y PERCUSIÓN DEL ABDOMEN Como complemento de la exploración ginecológica se precisa el examen de abdomen en toda paciente. 3. cambios en la simetría. 2. fosa iliaca izquierda. División del abdomen en regiones: 1.

El abdomen de las pacientes operadas debe ser auscultado para poder diagnosticar los ruidos hidroaéreos y descartar el íleo paralítico posoperatorio. así como comprobar la existencia o no de redes venosas superficiales y cambios de coloración. 4. treabrir los labios menores para ver las características del clítoris que debe tener no más de 2. La piel de la vulva y región perineal no debe tener decoloración o dermatitis. La percusión del abdomen debe ser realizada según los principios de la propedéutica. la paciente deberá estar de pie o acostada y haber evacuado la vejiga con anterioridad. Se debe observar el vello pubiano y definir si tiene una distribución femenina o masculina. el cual se debe introducir sin lubricar. Para colocar el espéculo. así como su ubicación topográfica. En la paciente que se halla en las etapas de perimenopausia o posmenopausia. de acuerdo con los principios establecidos en la propedéutica. El espéculo debe ser colocado sin lubricación pero con delicadeza. Con delicadeza se deben en- .). además. el cual es autosostenible. La palpación del abdomen define las impresiones obtenidas durante la inspección. En esta región se pueden encontrar lesiones de infecciones de trasmisión sexual. con la mano derecha se empuña el espéculo (fig. y. en la zona vestibular se encuentran las glándulas de Bartholin. La selección del tipo de espéculo que se vaya a utilizar dependerá de los datos obtenidos en el interrogatorio a la paciente. En el capítulo 38 se describirán los distintos tipos de himen. etc. movilidad y superficie). así como la magnitud de su volumen que deberá estar acorde con la edad. El local debe estar bien iluminado. el peso y la talla de la mujer. Existen distintas variedades de espéculos (Graves. 5. Se mantendrá su hendidura en correspondencia con la hendidura vulvar o ligeramente oblicuo (fig. El más utilizado en nuestro medio es el de Graves en sus tres tamaños. ya que es el único que interesa por su repercusión en la adolescente cuando presente su menarquía. 5. Collins. incluyendo el perineo. de penetración y rotación 41 INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DE LA VULVA Y EL PERINEO En un correcto examen ginecológico es indispensable comenzar con la exploración meticulosa de los órganos genitales esternos. La paciente debe estar en decúbito dorsal. simultáneamente. necesaria en la exploración del riñón. porque muchos sangramientos escasos que se notan las mujeres de la mediana y tercera edad pueden corresponderse con lesiones a ese nivel o a pólipos uretrales. En la inspección del abdomen se identifica su forma ligeramente convexa en pacientes sanas.5 cm de largo y la mayor parte de éste subcutáneo. Eventraciones o hernias. Además. Presencia de asas distendidas. Para la visualización de la vagina de una niña se debe utilizar un espéculo nasal o de Huffman u otoscopio largo. entre otros factores (fig. Casi siempre es elástica. así como de la edad y paridad. No debe olvidarse la palpación lumboabdominal. 3.5). la posición de pie. Franqueado el introito vaginal. Después la vagina será palpada con delicadeza con los dedos índice y medio. permite la recogida de otros datos no factibles por la simple observación. se debe observar también la uretra. Durante la palpación se buscarán principalmente: 1. El método palpatorio en su primera fase ha de ser superficial y luego profundo.7). se realiza un doble movimiento. en ocasiones. si existe algún folículo del vello infectado o cualquier otra alteración.6). los dedos de la mano izquierda (pulgar e índice) separan los labios para exponer el introito y. Cusco. que si se palpan aumentadas de tamaño se puede deber a un quiste como secuela de una infección anterior. con las piernas flexionadas. El más importante es el himen imperforado. Se comenzará por la zona que se supone normal. los cuales son de gran valor para el examen de estas pacientes (ver capítulo 38). Presencia de masa tumoral y sus características (consistencia. 5. presencia o no de estrías y cicatrices. Presencia de ascitis. conocida por nosotros como prueba citológica antes de realizar el examen bimanual. pero puede resultar más útil la posición de Trendelenburg y. El aspecto y la situación del ombligo son detalles que también deben tenerse presentes en la inspección abdominal. suave y no dolorosa. 2.Para la inspección del abdomen. INSPECCIÓN DE LA VAGINA Y EXAMEN DEL CUELLO UTERINO CON ESPÉCULO Y VALVAS La vagina primero será inspeccionada con el espéculo para observar cualquier anormalidad y realizar la prueba de Papanicolaou.

se introduce hasta el fondo de la vagina y se expone el cuello uterino.9). La toma para el estudio orgánico o la pesquisa del cáncer cervicouterino se debe hacer directamente del exocérvix en la zona escamocolumnar mediante raspado superficial. En nuestro medio este examen se conoce con el nombre de prueba citológica. El examen del cuello uterino también se puede realizar con dos valva vaginales las cuales resultan de más fácil manipulación. o sea. pero su nombre es prueba de Papanicolaou. Para el diagnóstico de Chlamydia se realizará un cepillado endocervical o toma de muestra con aplicador del orificio endocervical. se realizará la extensión en lámina para el diagnóstico por inmunofluorescencia.10). como un vaso de leche vertido en la vagina. Tipos de espéculos: a) Graves. 5. pero este uso se plantea para los salones de operaciones ginecológicas y para la revisión de la vagina y el cuello después del parto.5. PRUEBA DE PAPANICOLAOU El estudio de las células desprendidas de las capas más superficiales de la vagina y del exocérvix. se fija. 4. 42 TOMA DE MUESTRA ENDOCERVICAL Se realiza limpieza del cuello con aplicador grueso de algodón tantas veces como sea necesario. Secreción característica: color blanco. 2. Luego se tomará otra muestra del fondo del saco posterior. ha permitido la obtención de datos de gran interés desde el punto de vista ovárico y del diagnóstico de las neoplasias malignas. Lauzer. no sale del cuello. Luego se extiende la secreción en una lámina portaobjetos para posteriormente realizar tinción de Gram. 5. EXUDADO VAGINAL EN FRESCO Previa colocación del espéculo. se toma una muestra del fondo del saco posterior con un aplicador estéril. para lo que el médico realiza un cambio de mano: lo abre con la mano izquierda y rota el tornillo de fijación con la mano derecha (fig. La secreción se descarga en un tubo que contiene 1 ó 2 mL de solución salina.8). 1983. deben confirmarse 3 de estos factores. con la espátula de Ayre o un depresor (fig. . Se puede preparar una muestra con una gota de hidróxido de potasio a 10 % y se cubre con un cubreobjeto para la identificación de levaduras. En cualquier proceder quirúrgico es importante no cruzar las manos entre sí. ocasionalmente del endocérvix. y. así como para muestra de cultivo. 5. y se traslada al laboratorio donde se centrifuga y se deposita una gota entre el cubre y portaobjetos para observarla en el microscopio. se desprenderá el olor característico a pescado. c y d) Sims.La toma de muestra para extendidos vaginales debe realizarse con precaución y sin manipulaciones intravaginales anteriores. Se tomará la muestra con aplicador estéril. Para hacer un diagnóstico de vaginosis bacteriana se deben tener en cuenta los 4 factores siguientes: 1. 5. grisáceo y homogénea. y en muchos países se le dice el Papa-test o Papa-smear. Tomado de RC Benso. con el decursar de los años. b) Pederson. Prueba de las aminas que se realizará enfrentando las secreciones con una gota de KOH a 10 %. además de poder detectar cambios displásicos que alertan sobre cambios que pueden degenerar. que se rotará en el orificio del cuello alrededor de 30 seg. 3. en lesiones malignas. Observación por microscopia de células guías o claves. Para hacer el diagnóstico de vaginosis bacteriana. fino. del espéculo en sentido de las manecillas del reloj (fig. Toma del pH vaginal. Handbook of obstetrics and ginecology. anticuerpos monoclonales. Después de abierto el espéculo. Para ello la paciente no debe haber realizado el coito en las últimas 48 horas ni haber recibido irrigaciones vaginales. Fig.

a b Fig. y el espéculo se comienza a introducir haciendo corresponder el ancho de las valvas con la hendidura vulvar. Colocación del espéculo vaginal: a) espéculo de Graves. 43 . b) los dedos pulgar e índice de la mano izquierda separan los labios para ex poner el introito vaginal.6. Fig. 5.7. 5. Rotación del espéculo en sentido de las manecillas del reloj para luego franquear el introito en su mayor parte.

44 .8.10. Accionamiento de la pieza que mueve la valva anterior para abrir el espéculo y visualizar el cuello uterino. cit. 5. ya concluida la rotación de 90°. Tomado de RC Benson. Introducción total de las valvas del espéculo en la vagina. b) la muestra se extiende con la espátula de Ayre o un depresor y se fija con alcohol etílico o fijador de spray en una lámina. Fig. Prueba de Papanicolaou: a) con la espátula se obtiene el material necesario de células descamadas del endocérvix para realizar la prueba. Fijación del tornillo de regulación para mantener abierto el espéculo. Fig. op. 5. 5.Fig.9. poder observar el cuello uterino y realizar otras maniobras de diagnóstico y tratamiento.

cuando el moco es escaso y viscoso o compacto. AA Marchetti. inflamación. Tomado de FH Netter. Su técnica consiste en exponer el cuello uterino. en relación con el tenor de estrógenos. Fig. Prueba de Schiller. que se entreabre con cuidado y luego se cierra para retirarla. se extiende un poco y se seca mediante calor suave. Fig. Zonas yodo-positivas en la periferia del exocérvix y zonas yodo-negativas (amarillas) periorificiales. se introduce con cuidado en el conducto cervical una pinza portagasa de ramas finas. o sea.PRUEBA DE SCHILLER Expuesto el cuello uterino con espéculo o valvas. se procede a embadurnarlo con una solución yodoyodurada. se tiñe de rojo caoba (fig. 1982. Tomo II. HF Traut. y previa limpieza con torunda de algodón del cuello y la vagina. Esta longitud es de 4 a 7 cm cuando el moco es abundante. 5. 5. La coloración yodo-positiva con esta prueba es mucho más intensa durante el embarazo. La cristalización se produce por la combinación del cloruro de sodio y la mucina que posee. mientras que las zonas carentes de glucógeno resultan ser yodo-negativas y conservan su color claro. etapa temprana.12. 1948. New York: The Common Wealth Fund. Si el moco se cristaliza en forma de hojas de helecho. displasias o neoplasias). The epithelia of woman´s reproductive organs. Cristalización del moco cervical en forma de hojas de helecho: a) en los días finales de la fase estrogénica o folicular. la prueba es positiva (fig. es decir la prueba de Schiller es positiva.11. no se tiñen con la solución. La filancia del moco cervical se aprecia abriendo las ramas de la pinza y midiendo la longitud del filamento que forma entre las 2 ramas. Colección Ciba de ilustraciones médicas. El moco obtenido se deposita sobre un portaobjeto. 5.12). 45 . Por tanto. lo que unido a un moco compacto y signos uterinos. FILANCIA Y CRISTALIZACIÓN DEL MOCO CERVICAL Esta prueba se fundamenta en las variaciones fisiológicas que experimenta el moco cervical bajo la influencia de la actividad funcional del ovario. 5. Tomado de GN Papanicolaou. b) en la fase luteal. estas mujeres necesitan estudios especiales como son la colposcopia y la biopsia dirigida. contribuye al diagnóstico de la gestación en el primer trimestre. transparente y fluido (pico estrogénico preovulatorio) y disminuye posteriormente en la fase lútea. Las zonas yodo-negativas constituyen alteraciones del epitelio (ectopia. por lo cual el epitelio poliestratificado normal del exocérvix y la vagina que contiene glucógeno.11). Sistema reproductor. A los 5 min se lleva al microscopio.

primero sobre la horquilla y después sobre la pared vaginal posterior. 1ra. Durante la gestación el moco se hace compacto e impide los ascensos de gérmenes a través del conducto cervical. la temperatura y la sensibilidad de la vagina (fig. la elasticidad. Fig.14). 46 Fig. Obstetricia y ginecología. tendrá en cuenta la amplitud. Este podrá ser realizado con 1 ó 2 dedos (índice y medio) según la menor o mayor amplitud del introito. TROMPAS Y OVARIOS TACTO BIMANUAL La exploración fundamental de la vagina y sus paredes y del cuello uterino se realiza con la paciente en posición ginecológica y antes de realizar el tacto bimanual (fig. . 5. 5. En condiciones normales el tacto es indoloro y no se percibe calor local (fig. el médico apoyará el borde cubital del dedo medio. Introducción de los dedos en la vagina. primero sobre la horquilla y después sobre la pared vaginal posterior.13). Tomado de O Rigol.13. 5.15). apoyando el borde cubital del dedo medio. ed. a medida que va introduciendo los dedos en la vagina. separará los labios menores e introducirá los pulpejos de los dedos de la mano enguantada en la vagina (fig. Tacto vaginal: separación de los labios e introducción de los dedos índice y medio de la mano enguantada. con los dedos pulgar e índice de la mano menos hábil. Por lo general la vagina de toda mujer sana y madura admite con facilidad el paso de los 2 dedos. 5. EXPLORACIÓN DE ÚTERO. la prueba será negativa. Tomo I. El examinador. Fig. Mujer en posición ginecológica.14. Para hacer el tacto bidigital.Si no se produce la cristalización en forma de hojas de helecho. el estado de las paredes.15. Su longi tud puede ser de 7 a 8 cm y en ella se palpan rugosidades en forma de pliegues. 1984.. 5. situará la mano exploradora en actitud de efectuar el tacto bimanual. Al quedar expuesta la abertura de la vagina en la forma deseada. 5. la longitud. y. 5.16).

En muchas mujeres el útero está en anteversión. Para obtener todos estos detalles de la palpación bimanual. 5. regularidad o no de su superficie. En contacto con la pared anterior. que se describe como similar a la punta de la nariz. Des- TACTO RECTAL Nos puede proporcionar un mayor número de datos que el propio examen bimanual. Fig. forma.16. Para realizarlo se requiere la previa evacuación intestinal. consistencia. Además. con la mano menos diestra que se coloca en la porción baja del abdomen (zona superior del pubis) con el objetivo de valorar el tamaño. Posteriormente. mientras en un tercio de ellas se encuentra en retroversión. se debe precisar si es dolorosa o no su palpación. utilizando la mano diestra que se encuentra en el fondo vaginal (fig.17). fundamentalmente. el útero es descrito por su posición. lo cual permite la relajación del esfínter estriado del ano. El tacto rectal se completa con la exploración correspondiente de las distintas paredes del recto. sensibilidad y alteraciones palpables. cara posterior del útero y parametrios. posición. así como signos probables de gestación (ver capítulo 7). pero ello no es un hallazgo patológico. Se debe precisar su posición. se van precisando e identificando el cuello uterino y el cuerpo. cit. los cuales pueden ser dolorosos y estar engrosados y hasta abscedados en las parametritis e infiltrados en los procesos neoplásicos (fig. y por detrás de éste los ligamentos uterosacros y a ambos lados los ligamentos de Mackenrodt (parametrios laterales). Tomado de RC Benson. además de ser el único posible de realizar en las mujeres vírgenes.18). 5. op. El grado de infiltración parametrial permite establecer la etapa clínica en el cáncer de cuello uterino. el cual se encuentra en el fondo de la vagina y se detecta por su orificio externo y por su consistencia.17. Por lo común. movilidad. de gran importancia para el pronóstico y planificar la conducta que se debe seguir. su longitud es de unos 3 a 4 cm. Tacto bimanual: representación esquemática. tamaño. consistencia y movilidad. movilidad. siempre que se trate de procesos localizados en el fondo del saco de Douglas. 5. 5. pués se debe valorar cualquier otra alteración que se encontrara o los signos de la gestación (ver capítulo 7). y para introducir el dedo se le pide a la paciente que realice esfuerzo como para defecar. Palpación de la vagina. Es normal que el cuerpo uterino se palpe con bastante facilidad. 47 . Se debe lubricar el guante o dedil del dedo índice.Fig. el médico procederá a la exploración del cuello uterino. Ni la palpación ni la movilización son dolorosas. El cuerpo uterino se palpa. podemos auxiliarnos del peloteo del cuerpo uterino por detrás del cuello uterino.

tiene una escala graduada en centímetros. presenta una pequeña curvatura a 3 cm de su extremo. Actualmente tiene una magnificación de entre 10 y 20 aumentos y hasta de 60.19). Visualizar y diagnosticar cualquier anormalidad dentro de la cavidad uterina. Tomado de RC Benson. a las cuales se les puede realizar biopsia por ponchamiento. 5. 5. 2.18. el cual se introduce por el orificio del cuello uterino. además. .Fig. 5. Se debe aplicar la sedación endovenosa a la paciente y bloqueo paracervical o anestesia endovenosa. algunos colposcopios son equipados con cámara para fotografiar las lesiones y con circuito cerrado de televisión para mostrar las lesiones a educandos y a las mismas pacientes (fig. del cuello uterino) y amputaciones de cuello para confirmar un diagnóstico por pruebas citológicas alteradas. cit. Para inspeccionar el interior de la cavidad uterina. Antes de realizar la histerometría se debe hacer un tacto bimanual que permita identificar la posición y el tamaño del útero.20). La colposcopia no desplaza a otros instrumentos de diagnóstico como serían la biopsia por ponchamiento o conizaciones de cuello uterino. 5. Tomado de RC Benson. de unos 25 cm de longitud y de 2 a 3 mm de diámetro. Esta técnica ha reducido el número de conizaciones (biopsia por cono 48 HISTEROSCOPIA La histeroscopia es la visualización de la cavidad uterina a través de un instrumento de fibra óptica que se denomina histeroscopio. El colposcopista está entrenado para ver áreas de displasia celular y anormalidades vasculares o del tejido no visible a ojo "desnudo". Fig. ésta es inflada con una solución salina o dextran y dióxido de carbono. debido a la probabilidad de prolongación y manipulación del tiempo operatorio (fig. COLPOSCOPIA Consiste en el examen del exocérvix a través del colposcopio que es un microscopio de pie binocular con sistema de iluminación y fue ideado por Hinselmann. Colposcopio de Zeiss. además de la criocirugía y el asa diatérmica o loop electrosurgical excision procedure (LEEP) que describiremos más adelante. de los cuales 3 cm pertenecen al cuello uterino. cit. op. al agregarse entre las herramientas de trabajo del ginecólogo. Las aplicaciones de la histeroscopia pueden ser las siguientes: 1. Valoración del tipo de sangramiento que aqueja a la paciente.19. Este instrumento es de un material metálico. op. y termina en una oliva que disminuye la posibilidad de perforaciones uterinas y. pero indudablemente es un importante instrumento de trabajo. maleable.5 a 7 cm. Habitualmente la histerometría es de 6. Tacto rectal: representación esquemática. OTROS PROCEDERES DIAGNÓSTICOS HISTEROMETRÍA Esta exploración permite medir la longitud del útero mediante el histerómetro.

Las contraindicaciones absolutas serán la inflamación pélvica aguda y. cervical y de ovario. sobre todo. En ocasiones. Resección de sinequias y septum de la cavidad uterina. 5. 6. BIOPSIA DEL CUELLO UTERINO Permite el estudio del cuello uterino y consiste en la toma de una porción de éste. la perforación uterina. Histeroscopia diagnóstica. al igual que un curetaje. es una modali- . Los fallos de la histeroscopia pueden ser por estenosis del cuello uterino. al mismo tiempo que hace una buena hemostasia. Es comúnmente usada para excisión de condilomas vulvares y displasias cervicales. los abscesos tuboováricos. Por medio de la biopsia se puede afirmar con precisión o seguridad la naturaleza de las lesiones detectadas (fig. Las contraindicaciones relativas son el sangramiento abundante y el cáncer ginecológico conocido. inadecuada distensión de la cavidad o por exceso de secreción del moco.22). especialmente el de endometrio. así como el bajo costo del equipamiento y la poca morbilidad que se asocia a este proceder. Se usa con bajo voltaje y alta frecuencia de corriente alterna. Resección de miomas submucosos. dad para el tratamiento de las displasias o carcinoma del cuello uterino en su etapa in situ sin compromiso en el cepillado de canal.21). la alergia a la anestesia. 5. El histeroscopio podrá ser manipulado por los médicos entrenados en el uso de este instrumento. el sangramiento y la infección. se prefiere la biopsia por ponchamiento o sacabocados dirigida por la visión colposcópica. 49 CRIOCIRUGÍA Este proceder consiste en la exéresis del cuello uterino en forma de cono mediante congelación con Nitroso y que sirve como cirugía ambulatoria. así como de miomas submucosos (para extirpar algunos) y para la extracción de DIU. Las complicaciones más frecuentes son la perforación. 5. lo que limita el daño térmico. Cortesía de la revista El Hospital. 3. ASA DIATÉRMICA El asa diatérmica es una nueva modalidad de terapia para lesiones vulvares y cervicales. Las indicaciones de este proceder serán fundamentalmente para diagnosticar los sangramientos uterinos con legrado diagnóstico negativo. la técnica requiere anestesia de tipo local cuando el tejido que se debe escindir es mayor. y se conoce con el nombre de LEEP. Las perforaciones casi siempre ocurren en el fondo uterino. 5. Remover pólipos y DIU. 4. Actualmente. la extirpación de pólipos.20. así como para realizar ambulatoriamente la conización del cuello uterino (fig. 6 y 9 del reloj). 3. Ablación del endometrio. corroborar diagnóstico por biopsia de hiperpla-sias. En ocasiones se utiliza el histeroscopio junto con otros procederes quirúrgicos como el curetaje y la laparoscopia. problemas con el equipo para insuflación y la inexperiencia del operador. teniendo en cuenta la zona sospechosa localizada por medio de la colposcopia o la prueba de Schiller. La ventaja más importante de este método sobre la criocirugía es que se puede tomar una muestra para estudio.Fig. a la realizada por 4 ponches (en las horas 12.

. Cortesía de la revista El Hospital. Cuando queremos abarcar toda la zona del límite escamocolumnar. En la biopsia endometrial por causa orgánica. se realiza una conización o amputación baja del cuello uterino. Esto se utiliza para completar el estudio de pacientes con citología orgánica positiva o sospechosa de malignidad y para la confirmación de lesiones neoplásicas evidentes y establecer criterios de tratamiento y pronóstico. Para conocer el estado funcional del endometrio.Fig. 5.23) o mediante legrado de la cavidad uterina bajo anestesia general endovenosa. La biopsia endometrial nos permite determinar el estado funcional y orgánico del endometrio. por tanto. 5. embolia grasa. En nuestro medio se ha utilizado exitosamente la analgesia por electroacupuntura para la realización de 50 HIDROTUBACIÓN El principio de esta prueba consiste en inyectar. a la cual pueden agregarse antimicrobianos y otros fármacos de acción local para estudiar la permeabilidad por supresión. endometrio proliferativo (no ovulatorio). además de emplearse para identificar malformaciones y sinequias uterinas. infección peritoneal. al igual que la insuflación tubaria. los días 23 a 25 del ciclo de 28 días. ocupa un lugar importante entre las pruebas diagnósticas de permeabilidad tubaria. ajustable al cuello por un tapón de goma o aspiración. legrados diagnósticos en mujeres con contraindicaciones de la anestesia general. El uso de esta técnica puede presentar complicaciones tales como ruptura del útero y de las trompas. esto debe planificarlo el médico al realizar la indicación de este proceder. son de gran interés los datos que puede aportar el que realiza el curetaje. salina. La inyección se realiza con una cánula corriente de histerosalpingografía o con una sonda de Foley pediátrica introducida en la cavidad uterina. para lo cual se emplea una sustancia de contraste opaca para los rayos X. que se le inyecta a la paciente a través del cuello uterino mediante una cánula cervical especial. HISTEROSALPINGOGRAFÍA Consiste en el examen radiológico de la cavidad uterina y las trompas. que es un sistema fácil. así como para diagnosticar pólipos. mediante legrado discreto con la cureta de Novak (fig.21. hiperplasia (con distintas categorías). La solución se inyecta con una jeringuilla adecuada y la cantidad debe ser aproximadamente de 10 mL. una solución isotónica. BIOPSIA ENDOMETRIAL Puede ser realizada por simple aspiración. seguro y puede realizarse de forma ambulatoria. La histerosalpingografía. a través de la cavidad uterina y de las trompas. Generalmente aquellas mujeres con sangramientos irregulares presentan pólipos o un DIU que causa trastornos. Los resultados de anatomía patológica que se pueden obtener mediante esta técnica son: endometrio secretor (ovulatorio). Conización cervical por el sistema LEEP (asa diatérmica). interrupción de embarazo y arrastre de células neoplásicas hacia la cavidad peritoneal. el legrado endometrial debe practicarse en la fase premenstrual. maduración irregular del endometrio y otras.

cit. 5. cit. El peso del gas carbónico se recoge en una gráfica o curva. 5. También se usa para el diagnóstico de infertilidad o endometriosis. tanto mediante electrofulguraciones o el uso de bandas de silastic. Tomado de RC Benson. sobre todo el no complicado (fig. b y c) biopsia. coagulación.22. es el método ideal para el diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico. op. se pueden emplear otros instrumentos para biopsia. Sitios de la biopsia endometrial con cureta de Novak. 51 Fig. aspiración y manipulación que pueden ser pasados a través de cánulas o insertados en la misma. aros metálicos o clips metálicos. LAPAROSCOPIA La laparoscopia es una técnica endoscópica transperitoneal que posibilita la visualización excelente de las estructuras pélvicas y permite frecuentemente el diagnóstico de desórdenes ginecológicos y la cirugía pélvica sin laparotomía. INSUFLACIÓN Consiste en la inyección de gas carbónico a través del conducto cervical para determinar la permeabilidad tubaria mediante la auscultación del abdomen o por el registro de la presión intrauterina y sus variaciones. Para facilitar la visualización se distiende la cavidad peritoneal con CO2. .23. Instrumentos de biopsia de cuello uterino y cureta de legrado de la cavidad uterina: a. Tomado de RC Benson. Asimismo. La laparoscopia ha sido ampliamente utilizada en las esterilizaciones quirúrgicas. Los equipos actuales permiten mantener de forma continua la presión y volumen del gas usado para la insuflación. 5. La insuflación también se utiliza como terapéutica en la estrechez tubaria.Fig. op.24). d) cureta. En adición al equipamiento básico.

ULTRASONOGRAFÍA Fig. es el proceder del futuro: la cirugía por mínimo acceso.Sus mayores ventajas consisten en que se ahorra tiempo.25. Actualmente. c) cerclaje. Esquema de laparoscopia pélvica diagnóstica con paciente en posición de Trendelenburg. exageradamente. 52 . cirugía periumbilical previa. Además. 5. digamos. op. debido a que es un método no Fig.24. esta técnica ha ganado gran popularidad. Las contraindicaciones relativas son afecciones cardíacas y respiratorias severas. cit. presenta cifras bajas de morbilidad. En muchos casos la laparoscopia puede remplazar la laparotomía convencional para el diagnóstico y tratamiento de los problemas ginecológicos. con un costo-beneficio indudable. 5. Las contraindicaciones absolutas para realizar una laparoscopia son obstrucción intestinal y peritonitis generalizada. material de sutura. y su uso se ha extendido (fig. choque y cáncer que afecte la pared anterior del abdomen. d) cérvix normal. la convalecencia es más corta y demanda menos recursos humanos en el salón de operaciones. 5.25). Tomado de RC Benson. Ultrasonografía diagnóstica: a y b) incompetencia cervical.

lo que permite decidir con tiempo la conducta que se debe seguir en mujeres con amenorrea. quistes de ovarios. malformaciones uterinas y otros procesos. Es ideal para el diagnóstico de enfermedades ginecológicas en pacientes muy obesas o con dificultades para el examen bimanual. identificación y medición de miomas. libre de complicaciones. así como para la identificación temprana de gestaciones no detectadas por el tacto bimanual. 53 . presencia de DIU.invasivo. de restos placentarios. de fácil y rápida realización y capaz de brindar información precisa y exacta en relación con la anatomía del útero.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful