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EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA

Dra. S. Santisteban, Dr. O. Rigol

La sistematización cuidadosa del examen ginecológico propiamente dicho debe garantizar que cada una de las exploraciones cumpla con su objetivo, sin olvidar lo fundamental que resulta la realización del examen clínico completo de toda paciente.

HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica está destinada a brindar el cuadro más completo posible de la paciente y de su enfermedad cuando acude a nosotros. El interrogatorio o anamnesis si se realiza con una secuencia lógica y detallando todos los antecedentes personales y familiares nos permitirá establecer un diagnóstico probable; pero lo más importante para llegar al diagnóstico definitivo será la exploración pélvica completa. Hay que recordar que la historia de la enfermedad actual (HEA) debe escribirse con las propias palabras de la paciente, no con nuestro léxico médico. Se debe buscar con particular atención los antecedentes de diabetes, hipertensión, cáncer y, en algunos países, el de tuberculosis. Los antecedentes personales siempre son de importancia no tan sólo para establecer un posible diagnóstico, sino también para precisar el daño o beneficio que podemos proporcionar con la terapéutica que indiquemos. Es asombroso el desconocimiento que muchas mujeres manifiestan cuando le preguntamos por el tipo de operación a que ella fue sometida en años anteriores y que pudiera ser la causante o el factor contribuyente de los trastornos que presenta actualmente. La edad de la paciente es un factor importante, ya que podremos, por ejemplo, definir si se debe realizar un estudio hormonal o no por infertilidad o trastornos menstruales de acuerdo con la etapa de la vida en que se halle la paciente, o también podremos precisar si los síntomas que la aquejan son propios de una etapa perimenopáusica. En esta historia ginecológica se deben registrar con la misma precisión los datos de las gestaciones, partos,

abortos y pesos de sus hijos al nacer, ya que estos detalles obstétricos pueden estar relacionados con alguno de los síntomas o signos que vamos a encontrar en el examen específico de nuestra especialidad. El dato actual más importante sobre una mujer para el ginecólogo será todo lo referente a sus menstruaciones: a qué edad comenzó, el número de días que le duran, su frecuencia, cantidad, tipo de sangre o color, existencia de coágulos o no, el tamaño de éstos, y la regularidad actual con sus menstruaciones, así como si éstas han variado por algún tipo de método anticonceptivo que está usando la paciente. El ginecólogo o médico general debe comenzar el interrogatorio preguntando: "¿Qué problema Ud. presenta?" o "¿En qué la podemos ayudar?" Es muy importante que sea la paciente la que plantee su problema, porque de esa manera podemos detallar si está suficientemente relajada y confía en el médico. En muchas ocasiones, este problema reviste para la paciente un carácter privado, y si el médico no es cuidadoso y no logra una correcta entrevista, con suficiente privacidad, es probable que no obtenga datos de interés ni pueda valorar la prioridad que ella le da a cada uno de sus problemas. En nuestro interrogatorio debemos obtener todos los datos sobre anticonceptivos, medicamentos, alergias u otros padecimientos que ella tenga para poder ser integrales en nuestro diagnóstico y tratamiento. La historia sexual podrá ser una parte interesante de la historia ginecológica general; pero estos datos se deben ir recogiendo con cautela y mucha profesionalidad para no producir ninguna ofensa en nuestra paciente. Por último, no podemos dejar de preguntar los antecedentes patológicos familiares que también pueden ser el origen de las dolencias. Si la paciente, por ejemplo, tiene un problema de hirsutismo o percibe un aumento en el crecimiento del pelo, es importante conocer si este problema no ha estado presente en otros familiares de primera línea; los antecedentes de cáncer de mama y ovario son imprescindibles, así como los datos
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En las ancianas. piel de "naranja". CSI) cuadrante superointerno. 5. amarillas. Asimetría: no necesariamente tiene que ser patológica. nivel del cuarto espacio intercostal. 2.1. descansando sus manos sobre las del explorador. Tomado de O Rigol. 3. El cáncer se presenta con mayor frecuencia en el cuadrante superoexterno.de la edad de la menopausia de la madre y la abuela y los posibles padecimientos de osteoporosis en esa etapa. Este signo se origina por la retracción de los ligamentos de suspensión como consecuencia de la toma o infiltración de los ligamentos de Cooper. entre ellas la de Haagensen. vulva. ello significa que una tumoración está afectando los pectorales y que la infiltración es profunda. sanguinolentas. En las obesas. puede observarse un hundimiento u hoyuelo. relieve. 4. pero si una se mantiene atrás o ambas. o prominencia y simetría (fig. Tanto en el cáncer de mama como en los procesos inflamatorios. abdomen. Los pezones invertidos o aplanados carecen de significación si la paciente refiere que así han sido desde joven. EXAMEN FÍSICO DE LAS MAMAS La mama es un órgano par situado en la parte anterior del tórax. 5. CIE) cuadrante inferoexterno. El cuadrante inferoexterno. quien le pide que se incline hacia delante flexionando el tronco. en las delgadas. El cuadrante superoexterno. Para su mejor exploración la dividimos en regiones (fig. INSPECCIÓN Mediante la inspección podemos determinar: número. tamaño. que se inician en la menopausia y se extienden hasta la senectud. ed. simetría. CSE) cuadrante superoexterno. Elevación de los brazos hacia la cabeza. cuando no se comprueba a simple vista debemos orientar algunos movimientos que nos permita detectarlo precozmente. pezones y retracción de la piel. Unión de ambas manos hacia delante. Cada mujer posee sus propias peculiaridades. 1ra. con lo cual se pueden evidenciar depresiones o retracciones. perineo.2). tales como enrojecimiento. 4. Colocación de las manos sobre la cadera. el pezón y la areola se hallan al 38 . visualización del cuello uterino a través del espéculo.1): 1. Tales movimientos consisten en: 1. soporte y tono muscular. 1984. Ginecología y obstetricia. y el tacto bimanual para valorar las características del cuerpo uterino y los anejos. los fenómenos de atrofia. CII) cuadrante inferointerno. 3. presionándolas para que contraigan los músculos pectorales. Tomo I. van a ofrecer a las mamas un aspecto colgante con una declinación mayor de los pezones. superficie de las mamas. las mamas pueden descender a veces. La periareolar. 5. en ésta la paciente se coloca de pie y con las piernas unidas. 2. edema. El cuadrante inferointerno. En los pezones se valorarán: 1. También es posible realizar otras maniobras combinadas. División de la mama en regiones: P) región periareolar. las mamas se ven erguidas en forma cónica. Fig. ya que no existe la costumbre de realizar ejercicios puerperales para mantener la firmeza de los pectorales. EXAMEN GINECOLÓGICO El examen ginecológico comprende: mamas.. vagina. La inspección se cumple íntegramente cuando observamos también las regiones supraclaviculares y axilares. El cuadrante superointerno. azules o verdosas y también lechosas o purulentas. como ocurre en ocasiones después de la lactancia. comprimiéndolas fuertemente. posición. Cuando no existe una lesión maligna. Pérdidas: que pueden ser transparentes. por lo tanto. apariencia. 2. las mamas se proyectan hacia delante. La inspección de las mamas se considera completa cuando se tienen en cuenta características de la piel y del pezón. 5. En las jóvenes.

hundimientos. f y g) paciente acostada que se palpa ambas mamas. aspecto y depresiones. 5. a la que se le inspecciona la región supraclavicular para identificar ganglios palpables. con el objetivo de investigar la aparición de secreciones. Es conveniente examinar la axila y la región supraclavicular para tratar de descartar la presencia de adenopatías (ver libro de texto de Propedéutica). ¿Qué persigue el autoexamen? Que la mujer pueda detectar los signos siguientes: enrojecimiento de la piel. Cuando comprobamos la presencia de un nódulo. 4. por ello preferimos esta posición y siempre la indicamos desde el comienzo. d) paciente sentada con los brazos y la cabeza hacia abajo. Consistencia: determinar si la masa es blanda. 5. Las mujeres deben realizarse este autoexamen de forma regular y sistemática. La técnica puede impartirse mediante charlas directas y demostrativas o a través de los medios masivos de comunicación radiales. y comienza por la mama supuestamente sana. en la etapa posmenopáusica debe realizarlo en una fecha fija.2. Tamaño: medir con una cinta métrica su diámetro aproximado. h) paciente sentada o acostada. firme o dura. 1983. b) paciente sentada haciendo presión con los brazos en las caderas para tensionar los músculos pectorales y observar cualquier depresión. El momento ideal es después de sus menstruaciones. Localización: detallar en qué cuadrante está situado. quística. si la enferma refiere padecer alguna enfermedad. Fig. liso o irregular. 6. 5. c) paciente sentada con los brazos en alto para inspeccionar la región axilar.3). Sensibilidad: comprobar si provocamos dolor con la palpación. examinamos todos los cuadrantes y volvemos al punto inicial. escritos o televisivos. 3. con el objetivo de identificar cualquier tumoración o secreción por el pezón. Es aconsejable. 2. Si está acostada se recomienda colocarle una almohadilla debajo del hombro correspondiente a la mama que se va a examinar. Tomado de RC Benson. Examen de mamas: a) paciente sentada con los brazos al lado del cuerpo para inspeccionar simetría. Movilidad: definir si se desplaza fácilmente o se mantiene fijo. Lauzer. Cuando la paciente está acostada. además. debemos precisar los aspectos siguientes: 1. la medición de las mamas en sentido longitudinal y transversal (fig. Handbook of obstetrics and ginecology. Con extrema delicadeza utilizamos la cara palmar de los dedos unidos para hacer ligera presión contra la parrilla costal y palpar primero la región periareolar y luego el cuadrante superoexterno. las manos se aplanan uniformemente sobre la pared torácica. Contorno: precisar si es regular. Línea de demarcación: valorar si se facilita o dificulta establecer sus límites. e) paciente con los brazos extendidos a 60 ó 90° para palpar la región axilar y buscar la presencia de ganglios. Después siguiendo un movimiento circular. AUTOEXAMEN DE MAMAS El personal que labora en las unidades de salud pública constituye un elemento clave en la educación de las mujeres con respecto al autoexamen de las mamas. La palpación de la mama debe completarse presionando suavemente el pezón entre los dedos índice y pulgar. 7. por cuanto facilita una mejor exploración. Esta última debe ser sistemáti- . nódulos. mensual o trimestral. con los brazos en alto y a los lados respectivamente. El médico realizará palpación bimanual de ambas mamas colgantes para inspeccionar la porción glandular de la mama.ca. 39 PALPACIÓN La palpación puede realizarse con la paciente de pie o acostada.

op. 8. extremidades inferiores de las décimas costillas y espinas iliacas anterosuperiores. cambios en la simetría. fosa iliaca izquierda. 5.a Fig. fosa iliaca derecha. hipocondrio derecho. 5. 2. 3. 3. hipogastrio. hipocondrio izquierdo. 9. flanco derecho. hasta el punto medio inguinocrural) y de 3 líneas horizontales al nivel de la base de la apéndice xifoides. PALPACIÓN Y PERCUSIÓN DEL ABDOMEN Como complemento de la exploración ginecológica se precisa el examen de abdomen en toda paciente. tamaño y consistencia de las mamas. Medición de la mama: a) transversal. b engrosamientos. 4. 6. Flancos derecho e izquierdo y región umbilical. flanco izquierdo.4. región umbilical. 7. retracciones. 2. permiten la división del abdomen en 9 regiones: 1. b) longitudinal. cit. epigastrio. Fosas iliacas derecha e izquierda e hipogastrio en la parte inferior (fig. Epigastrio e hipocondrios derecho e izquierdo en la parte superior. . El trazado imaginario sobre la pared anterior de 2 líneas verticales (desde los puntos medio claviculares 40 Fig.3. 5. 5. Si comprueba algunos de estos signos debe acudir inmediatamente al policlínico para ser reconocida por un facultativo y valorar su estudio con otros medios diagnósticos. en la parte media. División del abdomen en regiones: 1. Tomado de O Rigol.4). INSPECCIÓN.

y. el cual se debe introducir sin lubricar. 5. así como de la edad y paridad. La palpación del abdomen define las impresiones obtenidas durante la inspección. permite la recogida de otros datos no factibles por la simple observación. Para colocar el espéculo. si existe algún folículo del vello infectado o cualquier otra alteración. la posición de pie. 5. La paciente debe estar en decúbito dorsal. conocida por nosotros como prueba citológica antes de realizar el examen bimanual. entre otros factores (fig. movilidad y superficie). El espéculo debe ser colocado sin lubricación pero con delicadeza. necesaria en la exploración del riñón. se realiza un doble movimiento. El local debe estar bien iluminado. así como su ubicación topográfica. ya que es el único que interesa por su repercusión en la adolescente cuando presente su menarquía. simultáneamente. Se comenzará por la zona que se supone normal. Cusco. Collins. Presencia de asas distendidas. con las piernas flexionadas. que si se palpan aumentadas de tamaño se puede deber a un quiste como secuela de una infección anterior. con la mano derecha se empuña el espéculo (fig. además. treabrir los labios menores para ver las características del clítoris que debe tener no más de 2.5). suave y no dolorosa. de acuerdo con los principios establecidos en la propedéutica. de penetración y rotación 41 INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DE LA VULVA Y EL PERINEO En un correcto examen ginecológico es indispensable comenzar con la exploración meticulosa de los órganos genitales esternos. En la paciente que se halla en las etapas de perimenopausia o posmenopausia.). Presencia de ascitis. La piel de la vulva y región perineal no debe tener decoloración o dermatitis.7).6). Eventraciones o hernias. porque muchos sangramientos escasos que se notan las mujeres de la mediana y tercera edad pueden corresponderse con lesiones a ese nivel o a pólipos uretrales. Se mantendrá su hendidura en correspondencia con la hendidura vulvar o ligeramente oblicuo (fig. 4. presencia o no de estrías y cicatrices. En la inspección del abdomen se identifica su forma ligeramente convexa en pacientes sanas. Se debe observar el vello pubiano y definir si tiene una distribución femenina o masculina. el peso y la talla de la mujer. Para la visualización de la vagina de una niña se debe utilizar un espéculo nasal o de Huffman u otoscopio largo. La selección del tipo de espéculo que se vaya a utilizar dependerá de los datos obtenidos en el interrogatorio a la paciente. la paciente deberá estar de pie o acostada y haber evacuado la vejiga con anterioridad. en ocasiones. 2. Existen distintas variedades de espéculos (Graves. Después la vagina será palpada con delicadeza con los dedos índice y medio.Para la inspección del abdomen. INSPECCIÓN DE LA VAGINA Y EXAMEN DEL CUELLO UTERINO CON ESPÉCULO Y VALVAS La vagina primero será inspeccionada con el espéculo para observar cualquier anormalidad y realizar la prueba de Papanicolaou. La percusión del abdomen debe ser realizada según los principios de la propedéutica. En esta región se pueden encontrar lesiones de infecciones de trasmisión sexual. incluyendo el perineo. el cual es autosostenible. así como la magnitud de su volumen que deberá estar acorde con la edad. así como comprobar la existencia o no de redes venosas superficiales y cambios de coloración. Franqueado el introito vaginal. Además. Casi siempre es elástica.5 cm de largo y la mayor parte de éste subcutáneo. Con delicadeza se deben en- . El más utilizado en nuestro medio es el de Graves en sus tres tamaños. se debe observar también la uretra. los cuales son de gran valor para el examen de estas pacientes (ver capítulo 38). en la zona vestibular se encuentran las glándulas de Bartholin. 3. En el capítulo 38 se describirán los distintos tipos de himen. El más importante es el himen imperforado. los dedos de la mano izquierda (pulgar e índice) separan los labios para exponer el introito y. El método palpatorio en su primera fase ha de ser superficial y luego profundo. Durante la palpación se buscarán principalmente: 1. etc. pero puede resultar más útil la posición de Trendelenburg y. No debe olvidarse la palpación lumboabdominal. El aspecto y la situación del ombligo son detalles que también deben tenerse presentes en la inspección abdominal. El abdomen de las pacientes operadas debe ser auscultado para poder diagnosticar los ruidos hidroaéreos y descartar el íleo paralítico posoperatorio. Presencia de masa tumoral y sus características (consistencia. 5.

5. además de poder detectar cambios displásicos que alertan sobre cambios que pueden degenerar. ocasionalmente del endocérvix. Se puede preparar una muestra con una gota de hidróxido de potasio a 10 % y se cubre con un cubreobjeto para la identificación de levaduras. PRUEBA DE PAPANICOLAOU El estudio de las células desprendidas de las capas más superficiales de la vagina y del exocérvix. b) Pederson. se realizará la extensión en lámina para el diagnóstico por inmunofluorescencia. y se traslada al laboratorio donde se centrifuga y se deposita una gota entre el cubre y portaobjetos para observarla en el microscopio. Prueba de las aminas que se realizará enfrentando las secreciones con una gota de KOH a 10 %. 5. pero este uso se plantea para los salones de operaciones ginecológicas y para la revisión de la vagina y el cuello después del parto.La toma de muestra para extendidos vaginales debe realizarse con precaución y sin manipulaciones intravaginales anteriores. y en muchos países se le dice el Papa-test o Papa-smear. que se rotará en el orificio del cuello alrededor de 30 seg. 3. Luego se tomará otra muestra del fondo del saco posterior. fino. Para el diagnóstico de Chlamydia se realizará un cepillado endocervical o toma de muestra con aplicador del orificio endocervical. como un vaso de leche vertido en la vagina. Tomado de RC Benso. Toma del pH vaginal. . 4. se desprenderá el olor característico a pescado. El examen del cuello uterino también se puede realizar con dos valva vaginales las cuales resultan de más fácil manipulación. 5. se introduce hasta el fondo de la vagina y se expone el cuello uterino. en lesiones malignas. Secreción característica: color blanco. deben confirmarse 3 de estos factores. así como para muestra de cultivo. del espéculo en sentido de las manecillas del reloj (fig. c y d) Sims. para lo que el médico realiza un cambio de mano: lo abre con la mano izquierda y rota el tornillo de fijación con la mano derecha (fig. 1983. no sale del cuello. Lauzer. EXUDADO VAGINAL EN FRESCO Previa colocación del espéculo. pero su nombre es prueba de Papanicolaou. Luego se extiende la secreción en una lámina portaobjetos para posteriormente realizar tinción de Gram. La toma para el estudio orgánico o la pesquisa del cáncer cervicouterino se debe hacer directamente del exocérvix en la zona escamocolumnar mediante raspado superficial. grisáceo y homogénea. Para ello la paciente no debe haber realizado el coito en las últimas 48 horas ni haber recibido irrigaciones vaginales. 2. y. Observación por microscopia de células guías o claves. Tipos de espéculos: a) Graves. 5. anticuerpos monoclonales. Fig. En nuestro medio este examen se conoce con el nombre de prueba citológica. se toma una muestra del fondo del saco posterior con un aplicador estéril. Para hacer el diagnóstico de vaginosis bacteriana. se fija. En cualquier proceder quirúrgico es importante no cruzar las manos entre sí. con el decursar de los años. 42 TOMA DE MUESTRA ENDOCERVICAL Se realiza limpieza del cuello con aplicador grueso de algodón tantas veces como sea necesario.5. Se tomará la muestra con aplicador estéril. ha permitido la obtención de datos de gran interés desde el punto de vista ovárico y del diagnóstico de las neoplasias malignas.8). o sea. Para hacer un diagnóstico de vaginosis bacteriana se deben tener en cuenta los 4 factores siguientes: 1. La secreción se descarga en un tubo que contiene 1 ó 2 mL de solución salina. Handbook of obstetrics and ginecology. Después de abierto el espéculo.10). con la espátula de Ayre o un depresor (fig.9).

b) los dedos pulgar e índice de la mano izquierda separan los labios para ex poner el introito vaginal. y el espéculo se comienza a introducir haciendo corresponder el ancho de las valvas con la hendidura vulvar. Rotación del espéculo en sentido de las manecillas del reloj para luego franquear el introito en su mayor parte. 5. Colocación del espéculo vaginal: a) espéculo de Graves. 43 . Fig.6.7.a b Fig. 5.

poder observar el cuello uterino y realizar otras maniobras de diagnóstico y tratamiento. cit. op.Fig.9. Fig. b) la muestra se extiende con la espátula de Ayre o un depresor y se fija con alcohol etílico o fijador de spray en una lámina.8. Introducción total de las valvas del espéculo en la vagina. Tomado de RC Benson. Fijación del tornillo de regulación para mantener abierto el espéculo. 5.10. Fig. Prueba de Papanicolaou: a) con la espátula se obtiene el material necesario de células descamadas del endocérvix para realizar la prueba. 44 . 5. ya concluida la rotación de 90°. Accionamiento de la pieza que mueve la valva anterior para abrir el espéculo y visualizar el cuello uterino. 5.

The epithelia of woman´s reproductive organs. Por tanto. Colección Ciba de ilustraciones médicas. por lo cual el epitelio poliestratificado normal del exocérvix y la vagina que contiene glucógeno. se introduce con cuidado en el conducto cervical una pinza portagasa de ramas finas. que se entreabre con cuidado y luego se cierra para retirarla. Esta longitud es de 4 a 7 cm cuando el moco es abundante. Las zonas yodo-negativas constituyen alteraciones del epitelio (ectopia.11). Su técnica consiste en exponer el cuello uterino. 5. AA Marchetti. transparente y fluido (pico estrogénico preovulatorio) y disminuye posteriormente en la fase lútea. se tiñe de rojo caoba (fig. se procede a embadurnarlo con una solución yodoyodurada. Cristalización del moco cervical en forma de hojas de helecho: a) en los días finales de la fase estrogénica o folicular. 5. HF Traut. Tomado de GN Papanicolaou. 5. Prueba de Schiller. 45 .12). o sea. en relación con el tenor de estrógenos. estas mujeres necesitan estudios especiales como son la colposcopia y la biopsia dirigida. 1948. La filancia del moco cervical se aprecia abriendo las ramas de la pinza y midiendo la longitud del filamento que forma entre las 2 ramas. Sistema reproductor. FILANCIA Y CRISTALIZACIÓN DEL MOCO CERVICAL Esta prueba se fundamenta en las variaciones fisiológicas que experimenta el moco cervical bajo la influencia de la actividad funcional del ovario. b) en la fase luteal. 5. se extiende un poco y se seca mediante calor suave. contribuye al diagnóstico de la gestación en el primer trimestre. etapa temprana.12. cuando el moco es escaso y viscoso o compacto. no se tiñen con la solución. lo que unido a un moco compacto y signos uterinos. Fig. displasias o neoplasias). New York: The Common Wealth Fund. y previa limpieza con torunda de algodón del cuello y la vagina. El moco obtenido se deposita sobre un portaobjeto. A los 5 min se lleva al microscopio. inflamación. es decir la prueba de Schiller es positiva. mientras que las zonas carentes de glucógeno resultan ser yodo-negativas y conservan su color claro. Zonas yodo-positivas en la periferia del exocérvix y zonas yodo-negativas (amarillas) periorificiales. Si el moco se cristaliza en forma de hojas de helecho. Tomado de FH Netter. Tomo II. 1982. Fig. la prueba es positiva (fig.PRUEBA DE SCHILLER Expuesto el cuello uterino con espéculo o valvas.11. La cristalización se produce por la combinación del cloruro de sodio y la mucina que posee. La coloración yodo-positiva con esta prueba es mucho más intensa durante el embarazo.

Fig. apoyando el borde cubital del dedo medio. el médico apoyará el borde cubital del dedo medio. y. El examinador. separará los labios menores e introducirá los pulpejos de los dedos de la mano enguantada en la vagina (fig. Por lo general la vagina de toda mujer sana y madura admite con facilidad el paso de los 2 dedos. .14. la elasticidad.16). Obstetricia y ginecología.14).13). la temperatura y la sensibilidad de la vagina (fig. Su longi tud puede ser de 7 a 8 cm y en ella se palpan rugosidades en forma de pliegues. TROMPAS Y OVARIOS TACTO BIMANUAL La exploración fundamental de la vagina y sus paredes y del cuello uterino se realiza con la paciente en posición ginecológica y antes de realizar el tacto bimanual (fig. primero sobre la horquilla y después sobre la pared vaginal posterior. tendrá en cuenta la amplitud. 1984. 5. Para hacer el tacto bidigital. Al quedar expuesta la abertura de la vagina en la forma deseada. ed.15). EXPLORACIÓN DE ÚTERO. Introducción de los dedos en la vagina. el estado de las paredes. Tacto vaginal: separación de los labios e introducción de los dedos índice y medio de la mano enguantada. primero sobre la horquilla y después sobre la pared vaginal posterior. 5. 1ra. 5. Fig.Si no se produce la cristalización en forma de hojas de helecho. 5.13. a medida que va introduciendo los dedos en la vagina. 46 Fig. 5. Tomado de O Rigol. la prueba será negativa.15. situará la mano exploradora en actitud de efectuar el tacto bimanual. En condiciones normales el tacto es indoloro y no se percibe calor local (fig. 5. Este podrá ser realizado con 1 ó 2 dedos (índice y medio) según la menor o mayor amplitud del introito. la longitud. Mujer en posición ginecológica. Durante la gestación el moco se hace compacto e impide los ascensos de gérmenes a través del conducto cervical. Tomo I. con los dedos pulgar e índice de la mano menos hábil.. 5.

pués se debe valorar cualquier otra alteración que se encontrara o los signos de la gestación (ver capítulo 7). los cuales pueden ser dolorosos y estar engrosados y hasta abscedados en las parametritis e infiltrados en los procesos neoplásicos (fig. cara posterior del útero y parametrios. Ni la palpación ni la movilización son dolorosas. El cuerpo uterino se palpa. con la mano menos diestra que se coloca en la porción baja del abdomen (zona superior del pubis) con el objetivo de valorar el tamaño.18). podemos auxiliarnos del peloteo del cuerpo uterino por detrás del cuello uterino. 5.17). así como signos probables de gestación (ver capítulo 7). se debe precisar si es dolorosa o no su palpación. Tomado de RC Benson. sensibilidad y alteraciones palpables. Fig. Además.Fig. Tacto bimanual: representación esquemática. Posteriormente. Para realizarlo se requiere la previa evacuación intestinal. movilidad. fundamentalmente. el cual se encuentra en el fondo de la vagina y se detecta por su orificio externo y por su consistencia. consistencia y movilidad. cit. se van precisando e identificando el cuello uterino y el cuerpo. el médico procederá a la exploración del cuello uterino. que se describe como similar a la punta de la nariz. En muchas mujeres el útero está en anteversión. Para obtener todos estos detalles de la palpación bimanual. su longitud es de unos 3 a 4 cm. posición. consistencia. Des- TACTO RECTAL Nos puede proporcionar un mayor número de datos que el propio examen bimanual. regularidad o no de su superficie. de gran importancia para el pronóstico y planificar la conducta que se debe seguir. El tacto rectal se completa con la exploración correspondiente de las distintas paredes del recto. además de ser el único posible de realizar en las mujeres vírgenes. Es normal que el cuerpo uterino se palpe con bastante facilidad. 5. Por lo común. En contacto con la pared anterior. 47 . y por detrás de éste los ligamentos uterosacros y a ambos lados los ligamentos de Mackenrodt (parametrios laterales). tamaño. 5. movilidad. utilizando la mano diestra que se encuentra en el fondo vaginal (fig. Se debe lubricar el guante o dedil del dedo índice. el útero es descrito por su posición. 5. forma. Palpación de la vagina. El grado de infiltración parametrial permite establecer la etapa clínica en el cáncer de cuello uterino. lo cual permite la relajación del esfínter estriado del ano. pero ello no es un hallazgo patológico. Se debe precisar su posición.17. mientras en un tercio de ellas se encuentra en retroversión. y para introducir el dedo se le pide a la paciente que realice esfuerzo como para defecar. siempre que se trate de procesos localizados en el fondo del saco de Douglas. op.16.

a las cuales se les puede realizar biopsia por ponchamiento.20). algunos colposcopios son equipados con cámara para fotografiar las lesiones y con circuito cerrado de televisión para mostrar las lesiones a educandos y a las mismas pacientes (fig. Tacto rectal: representación esquemática. Valoración del tipo de sangramiento que aqueja a la paciente. pero indudablemente es un importante instrumento de trabajo. OTROS PROCEDERES DIAGNÓSTICOS HISTEROMETRÍA Esta exploración permite medir la longitud del útero mediante el histerómetro. presenta una pequeña curvatura a 3 cm de su extremo. 5. Antes de realizar la histerometría se debe hacer un tacto bimanual que permita identificar la posición y el tamaño del útero. COLPOSCOPIA Consiste en el examen del exocérvix a través del colposcopio que es un microscopio de pie binocular con sistema de iluminación y fue ideado por Hinselmann. el cual se introduce por el orificio del cuello uterino. Actualmente tiene una magnificación de entre 10 y 20 aumentos y hasta de 60. Para inspeccionar el interior de la cavidad uterina. 5. 5. tiene una escala graduada en centímetros. Tomado de RC Benson. La colposcopia no desplaza a otros instrumentos de diagnóstico como serían la biopsia por ponchamiento o conizaciones de cuello uterino. Colposcopio de Zeiss. Fig. maleable. Esta técnica ha reducido el número de conizaciones (biopsia por cono 48 HISTEROSCOPIA La histeroscopia es la visualización de la cavidad uterina a través de un instrumento de fibra óptica que se denomina histeroscopio.5 a 7 cm.Fig.19). op. de los cuales 3 cm pertenecen al cuello uterino. además de la criocirugía y el asa diatérmica o loop electrosurgical excision procedure (LEEP) que describiremos más adelante. además. y termina en una oliva que disminuye la posibilidad de perforaciones uterinas y. Se debe aplicar la sedación endovenosa a la paciente y bloqueo paracervical o anestesia endovenosa. 2. Las aplicaciones de la histeroscopia pueden ser las siguientes: 1. al agregarse entre las herramientas de trabajo del ginecólogo. cit. Habitualmente la histerometría es de 6.18. op. ésta es inflada con una solución salina o dextran y dióxido de carbono. Visualizar y diagnosticar cualquier anormalidad dentro de la cavidad uterina. 5. de unos 25 cm de longitud y de 2 a 3 mm de diámetro. Tomado de RC Benson. debido a la probabilidad de prolongación y manipulación del tiempo operatorio (fig.19. . Este instrumento es de un material metálico. del cuello uterino) y amputaciones de cuello para confirmar un diagnóstico por pruebas citológicas alteradas. El colposcopista está entrenado para ver áreas de displasia celular y anormalidades vasculares o del tejido no visible a ojo "desnudo". cit.

4. se prefiere la biopsia por ponchamiento o sacabocados dirigida por la visión colposcópica. Es comúnmente usada para excisión de condilomas vulvares y displasias cervicales. 5. cervical y de ovario. al igual que un curetaje. es una modali- .Fig. especialmente el de endometrio. En ocasiones. 49 CRIOCIRUGÍA Este proceder consiste en la exéresis del cuello uterino en forma de cono mediante congelación con Nitroso y que sirve como cirugía ambulatoria. 6 y 9 del reloj). Por medio de la biopsia se puede afirmar con precisión o seguridad la naturaleza de las lesiones detectadas (fig. y se conoce con el nombre de LEEP. inadecuada distensión de la cavidad o por exceso de secreción del moco. Resección de miomas submucosos. problemas con el equipo para insuflación y la inexperiencia del operador. así como de miomas submucosos (para extirpar algunos) y para la extracción de DIU. Las contraindicaciones absolutas serán la inflamación pélvica aguda y. Las contraindicaciones relativas son el sangramiento abundante y el cáncer ginecológico conocido. lo que limita el daño térmico. 5. Resección de sinequias y septum de la cavidad uterina. la alergia a la anestesia. así como para realizar ambulatoriamente la conización del cuello uterino (fig. 3. la técnica requiere anestesia de tipo local cuando el tejido que se debe escindir es mayor.22). al mismo tiempo que hace una buena hemostasia. dad para el tratamiento de las displasias o carcinoma del cuello uterino en su etapa in situ sin compromiso en el cepillado de canal. 5. 5. Las complicaciones más frecuentes son la perforación. sobre todo. a la realizada por 4 ponches (en las horas 12. la perforación uterina. BIOPSIA DEL CUELLO UTERINO Permite el estudio del cuello uterino y consiste en la toma de una porción de éste. el sangramiento y la infección. Ablación del endometrio. Las perforaciones casi siempre ocurren en el fondo uterino. El histeroscopio podrá ser manipulado por los médicos entrenados en el uso de este instrumento.20. 3. La ventaja más importante de este método sobre la criocirugía es que se puede tomar una muestra para estudio. Actualmente. En ocasiones se utiliza el histeroscopio junto con otros procederes quirúrgicos como el curetaje y la laparoscopia. 6. Histeroscopia diagnóstica. así como el bajo costo del equipamiento y la poca morbilidad que se asocia a este proceder. teniendo en cuenta la zona sospechosa localizada por medio de la colposcopia o la prueba de Schiller. Cortesía de la revista El Hospital. Se usa con bajo voltaje y alta frecuencia de corriente alterna. Remover pólipos y DIU.21). corroborar diagnóstico por biopsia de hiperpla-sias. la extirpación de pólipos. Las indicaciones de este proceder serán fundamentalmente para diagnosticar los sangramientos uterinos con legrado diagnóstico negativo. ASA DIATÉRMICA El asa diatérmica es una nueva modalidad de terapia para lesiones vulvares y cervicales. los abscesos tuboováricos. Los fallos de la histeroscopia pueden ser por estenosis del cuello uterino.

por tanto. La histerosalpingografía. así como para diagnosticar pólipos. infección peritoneal. La biopsia endometrial nos permite determinar el estado funcional y orgánico del endometrio. legrados diagnósticos en mujeres con contraindicaciones de la anestesia general. ocupa un lugar importante entre las pruebas diagnósticas de permeabilidad tubaria.Fig. además de emplearse para identificar malformaciones y sinequias uterinas. a través de la cavidad uterina y de las trompas. al igual que la insuflación tubaria.23) o mediante legrado de la cavidad uterina bajo anestesia general endovenosa. Los resultados de anatomía patológica que se pueden obtener mediante esta técnica son: endometrio secretor (ovulatorio). los días 23 a 25 del ciclo de 28 días. Para conocer el estado funcional del endometrio.21. embolia grasa. BIOPSIA ENDOMETRIAL Puede ser realizada por simple aspiración. para lo cual se emplea una sustancia de contraste opaca para los rayos X. a la cual pueden agregarse antimicrobianos y otros fármacos de acción local para estudiar la permeabilidad por supresión. Cortesía de la revista El Hospital. ajustable al cuello por un tapón de goma o aspiración. Conización cervical por el sistema LEEP (asa diatérmica). salina. que es un sistema fácil. esto debe planificarlo el médico al realizar la indicación de este proceder. una solución isotónica. 5. maduración irregular del endometrio y otras. En nuestro medio se ha utilizado exitosamente la analgesia por electroacupuntura para la realización de 50 HIDROTUBACIÓN El principio de esta prueba consiste en inyectar. Esto se utiliza para completar el estudio de pacientes con citología orgánica positiva o sospechosa de malignidad y para la confirmación de lesiones neoplásicas evidentes y establecer criterios de tratamiento y pronóstico. HISTEROSALPINGOGRAFÍA Consiste en el examen radiológico de la cavidad uterina y las trompas. el legrado endometrial debe practicarse en la fase premenstrual. 5. mediante legrado discreto con la cureta de Novak (fig. En la biopsia endometrial por causa orgánica. hiperplasia (con distintas categorías). seguro y puede realizarse de forma ambulatoria. Generalmente aquellas mujeres con sangramientos irregulares presentan pólipos o un DIU que causa trastornos. se realiza una conización o amputación baja del cuello uterino. endometrio proliferativo (no ovulatorio). que se le inyecta a la paciente a través del cuello uterino mediante una cánula cervical especial. La inyección se realiza con una cánula corriente de histerosalpingografía o con una sonda de Foley pediátrica introducida en la cavidad uterina. El uso de esta técnica puede presentar complicaciones tales como ruptura del útero y de las trompas. Cuando queremos abarcar toda la zona del límite escamocolumnar. son de gran interés los datos que puede aportar el que realiza el curetaje. . La solución se inyecta con una jeringuilla adecuada y la cantidad debe ser aproximadamente de 10 mL. interrupción de embarazo y arrastre de células neoplásicas hacia la cavidad peritoneal.

se pueden emplear otros instrumentos para biopsia. Asimismo.23. . La insuflación también se utiliza como terapéutica en la estrechez tubaria. 5. aros metálicos o clips metálicos. sobre todo el no complicado (fig. INSUFLACIÓN Consiste en la inyección de gas carbónico a través del conducto cervical para determinar la permeabilidad tubaria mediante la auscultación del abdomen o por el registro de la presión intrauterina y sus variaciones. cit. cit. es el método ideal para el diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico. op. 51 Fig. 5. LAPAROSCOPIA La laparoscopia es una técnica endoscópica transperitoneal que posibilita la visualización excelente de las estructuras pélvicas y permite frecuentemente el diagnóstico de desórdenes ginecológicos y la cirugía pélvica sin laparotomía. Sitios de la biopsia endometrial con cureta de Novak. Tomado de RC Benson. Tomado de RC Benson. aspiración y manipulación que pueden ser pasados a través de cánulas o insertados en la misma. coagulación. También se usa para el diagnóstico de infertilidad o endometriosis. d) cureta.Fig. La laparoscopia ha sido ampliamente utilizada en las esterilizaciones quirúrgicas. tanto mediante electrofulguraciones o el uso de bandas de silastic. El peso del gas carbónico se recoge en una gráfica o curva. b y c) biopsia. 5.22. Para facilitar la visualización se distiende la cavidad peritoneal con CO2. op. En adición al equipamiento básico.24). Los equipos actuales permiten mantener de forma continua la presión y volumen del gas usado para la insuflación. Instrumentos de biopsia de cuello uterino y cureta de legrado de la cavidad uterina: a.

es el proceder del futuro: la cirugía por mínimo acceso. esta técnica ha ganado gran popularidad. debido a que es un método no Fig. Ultrasonografía diagnóstica: a y b) incompetencia cervical. Las contraindicaciones relativas son afecciones cardíacas y respiratorias severas. 5. choque y cáncer que afecte la pared anterior del abdomen. Además. 5. Tomado de RC Benson. ULTRASONOGRAFÍA Fig.25). c) cerclaje. Esquema de laparoscopia pélvica diagnóstica con paciente en posición de Trendelenburg. cit.25. y su uso se ha extendido (fig. presenta cifras bajas de morbilidad. digamos. 52 . En muchos casos la laparoscopia puede remplazar la laparotomía convencional para el diagnóstico y tratamiento de los problemas ginecológicos.24. op. 5. Actualmente. la convalecencia es más corta y demanda menos recursos humanos en el salón de operaciones.Sus mayores ventajas consisten en que se ahorra tiempo. cirugía periumbilical previa. Las contraindicaciones absolutas para realizar una laparoscopia son obstrucción intestinal y peritonitis generalizada. exageradamente. material de sutura. d) cérvix normal. con un costo-beneficio indudable.

quistes de ovarios. malformaciones uterinas y otros procesos. 53 . lo que permite decidir con tiempo la conducta que se debe seguir en mujeres con amenorrea. así como para la identificación temprana de gestaciones no detectadas por el tacto bimanual. de fácil y rápida realización y capaz de brindar información precisa y exacta en relación con la anatomía del útero. de restos placentarios. libre de complicaciones.invasivo. identificación y medición de miomas. presencia de DIU. Es ideal para el diagnóstico de enfermedades ginecológicas en pacientes muy obesas o con dificultades para el examen bimanual.

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