Universidad Mayor Santiago 15.11.

2021
Anita Mardones, Ma. Jesús Abrigo, Catalina Anelli, Tania Ergas
SANGRADO UTERINO ANORMAL
Ciclo normal y Sangrado uterino anormal
El sangrado uterino anormal es una de las consultas ginecológicas más frecuentes. Para poder determinar a qué
nos referimos con “sangrado anormal” se debe tener claro el flujo menstrual normal:

• Volumen 30 cc por ciclo, sin coágulos

• Intervalo de 28 +/- 7 días
• Duración de flujo de 2 a 7 días
Más del 80 % de las mujeres tienen ciclos entre 22 y 32 días, por lo que van a existir excepciones.
Patrones de ciclo anormales
Cada patrón de ciclo anormal tiene diferentes nombres, los que se describen a continuación son los elegidos
para llegar a un “consenso” entre médicos:

• Metrorragia. Sangrado anormal fuera del período menstrual.

• Hipermenorrea. Sangrado excesivo que conserva el ciclo. Se describe presencia de coágulos y uso de más de
7 toallas sanitarias.
• Hipomenorrea. Disminución de la cantidad de sangrado que conserva el ciclo. Pueden ser gotitas o manchas
de pequeño tamaño.
• Oligomenorrea. Ciclo con una duración mayor a 35 días.
• Polimenorrea. Ciclo con una duración menor a 21 días.
• Spotting. Goteo intermenstrual, similar a la metrorragia pero la diferencia es que es muy pequeña cantidad,
solo un “manchado”.
• Amenorrea. Ausencia de menstruación mayor a 90 días. Requiere estudio más detallado en sospecha de
embarazo u otra causa.
• Menometrorragia. Menstruación dura más de 7 días y además hay presencia de sangrado menstrual irregular
durante el resto del mes.

Regulación neuroendocrina
1. El hipotálamo es el encargado de producir hormonas
liberadoras que estimulan a la hipófisis, y es la hipófisis
la que va a encargarse de la producción de hormonas LH
y FSH.
2. Las hormonas LH y FSH se dirigen hacia el ovario,
estimulando la producción del folículo en su interior. La
FSH va estimulando el crecimiento del folículo de a poco,
mientras que el peak de LH va a estimular la salida del
ovocito del ovario.
3. Después de que ya salió, se forma el cuerpo lúteo, que
es lo que “queda” después de que sale el ovocito. Este
cuerpo lúteo se va a ir reabsorbiendo, mientras que el
endometrio va cambiando.
4. El endometrio cambia su grosor, cambiando también el tipo de endometrio, según lo que veremos más
adelante.

Acá tenemos un resumen desde el día 2 del

ciclo hasta su término. Vemos que la FSH va
a ejercer su función de inducir la formación
del ovocito. La LH, por su parte, es
importante ya que cuando alcanza su peak
significa que va a ocurrir la ovulación, a la
mitad del ciclo. Después de que ocurre la
ovulación se forma el cuerpo lúteo, y es el
cuerpo lúteo el que produce progesterona.

Reserva ovárica
Cuando las mujeres están en el período de gestación, se determina el número máximo de ovocitos que tendrá
para toda su vida fértil. Va disminuyendo a medida que las mujeres van creciendo y aumentando de edad, con
un descenso ya más brusco a medida que las mujeres alcanzan los 35 – 40 años.

Diagnóstico y abordaje del SUA

1. Anamnesis 2. Examen físico

• Edad • Signos vitales, ya que si la paciente está sangrando en este
• Actividad sexual preciso instante y además la vemos hipotensa, sudorosa y
• Uso de MAC taquicardia, se habrá que derivar con urgencia.
• Fecha de última menstruación • Alteraciones tiroideas
• Antecedentes mórbidos • Signos como acné, hirsutismo y galactorrea, en sospecha de
• Fármacos que consume diariamente desorden hormonal.
• Equímosis
• Útero aumentado de tamaño, ya sea por embarazo, tumor,
adenomiosis o mioma.
• Movilidad uterina disminuida y dolorosa, en sospecha de PIP y
endometriosis.
3. Laboratorio
• BHCG. Lo más importante, ya que es urgente descartar un embarazo.
• Niveles de progesterona. Se debe pedir a mitad de la fase lútea. Un valor > 3 ng/ml indica que hubo ovulación.
Fase lútea es normal si el valor es > 10 ng/ml al promediar 3 días distintos.
• Niveles de prolactina. Valor normal es < 25 ng/ml. La hiperprolactinemia afecta el ciclo menstrual y puede
causar oligomenorrea o amenorrea.
• Niveles de TSH. El hipertiroidismo e hipotiroidismo sin tratamiento apropiado afectan el ciclo menstrual y
puede causa oligoamenorrea o amenorrea. Su valor normal es de 0,4 a 4,4 mUI/L. Debe descartarse
prontamente ya que con correcta medicación logra solucionarse.
• Niveles de FSH y estradiol. Para determinar la indemnidad del eje hipotálamo – hipófisis – ovario. Deben
medirse sus niveles en el día 3 del ciclo. Útil para evaluar la sospecha de insuficiencia ovárica en menopausia,
considerando que también existe menopausia precoz (se debe tener presente).
• Estudio de hiperandrogenismo. Testosterona total, índice de andrógenos libres, 17 – OH – progesterona
(descartar hiperplasia suprarrenal congénita no clásica), androstenediona, DHEAS. Si están altas lo más común
es que sospechemos síndrome de ovario poliquístico.

4. Imágenes

Al principio del ciclo el endometrio
se va formando de a poco,
formando una estructura lisa con
“3 capas” que a medida que pasan
los días se va “rellenando”.
En la segunda imagen vemos que la Endometrio engrosado en su
formación “delgada” se va máximo, señalado con flecha
“ensanchando” conformando una negra.
estructura más engrosada o más
“llena”. Señalado con la flecha
blanca, se ve más “hiperecogénico”
o más blanco que la formación del
endometrio tipo 1. Lo máximo que
logra engrosarse son 14 mm.

Ecografía ginecológica
• Puede ser transvaginal o transabdominal, siendo el estándar de oro la ecografía transvaginal, ya que es lo
mejor para ver útero y anexos. Más específica que la ETV vendría siendo una RMN.
• Útil para detectar patología endometrial, miometrial y menos frecuente anexial, como causas de
metrorragias.
• El grosor del endometrio varía durante el ciclo menstrual y puede constatarse a través de la imagen
ecográfica.
• El grosor endometrial normal es hasta 14 mm, luego de la menopausia alcanza solo 5 mm de grosor.
• Aumento de grosor endometrial anómalo debe hacer sospechar pólipo endometrial, hiperplasia endometrial
o cáncer, en mujer pre – menopáusica. Es más raro de ver el cáncer endometrial en mujer menopáusica o
 post – menopáusica aunque no es imposible. Relevante saber si hay antecedente de SOP o no en estas
mujeres.
• También es útil para visualizar homogeneidad endometrial.
• Histerosonografía confirma pólipos y miomas submucosos en caso de tenerlos

Endometrio grueso, que pareciera traducir una En esta imagen ya es más “evidente” que se trata de
hiperplasia endometrial. Es homogéneo, con bordes un cáncer, tiene un aspecto demasiado aumentado de
definidos sin parecer un pólipo, que parece tamaño, con distinta coloración, muy heterogéneo,
evidentemente una “masa” hiperecogénica (muy hiper e hipoecogénico, con límites indefinidos y
blanca). Entonces, al verse bien grueso y homogéneo, distorsionados. A veces el cáncer llega hasta la serosa
se debe descartar que no sea una hiperplasia. Hay del útero, en este caso se puede ver que, si bien es
varias hiperplasias que van “caminando” a cáncer grande, está delimitado en el útero
Tamoxifeno
• El tamoxifeno se utiliza en cáncer de mama para
evitar el riesgo de recidiva de este cáncer y no
estimula a la mama pero si estimula al
endometrio.
• Aumenta el riesgo de cáncer de endometrio
• Genera engrosamiento endometrial pero tiene
como característica estos quistes muy pequeños
anicogénico

Pólipo endometrial
• (No apunta) todo esto es el útero y el endometrio
es fino. El útero contiene líquido que la paciente
puede tener o se puede inyectar SF en una
hidrosonografía para ver el pólipo
• Aquí se ve la relación del pólipo cuando uno aplica
el Doppler.
• Los pólipos se deben sacar ya que muchas veces
son las causas del sangrado
 Aborto incompleto
• Otra causa de endometrio grueso
• Si uno no tiene la B-HCG y hace mal anamnesis
puede hacer mal el diagnóstico. Tienen B-HCG (+)
• El endometrio está grueso y heterogéneo, no
como el cáncer, tiene sus bordes limitados pero al
interior se ve heterogéneo

Atrofia endometrial
• Puede ocurrir con el uso de solo progestágeno o
en menopausia (cuando falta estrógeno)
• El endometrio se ve fino/delgado
• La atrofia endometrial también puede causar
sangrado

CLASIFICACIONES DE ETIOLOGÍA
Existen dos clasificaciones
1. Según causa:
Sangrado uterino anormal (FIGO 2011)- PALM- COEIN
Orgánica o estructurales Funcional o no estructural
Están presenten en el endometrio mismo Problemas que NO ocurren en el útero pero son
alteraciones hormonales o coagulación. No se ven ni
al tacto vaginal y ecografía
• Pólipo: sangra • Coagulopatía: poco frecuente
• Adenomiosis: endometrio que se mete dentro de • Ovulación disfuncional
las capas del miometrio. El miometrio no se puede • Endometrial
contraer bien generando mayor sangrado. • Iatrogenia: hormonas, anticoncepción que alteran
• Leiomioma (se clasifican según ubicación en la endometrio
ecografía) • No clasificada / inespecífica
o 0 pedunculado intracavitario
o 1 < 50% intramural
o 2 > 50% intramural
• Malignidad e hiperplasia

2. Según grupo etario:

a. Premenopáusica
b. Postmenopáusica
CAUSAS ORGÁNICAS

1..- PÓLIPO ENDOMETRIAL

• Tumores localizados en el endometrio
pedunculados o sésiles que protruyen a la cavidad
• Tienen un eje de tejido conjuntivo vascularizado
(que se ve en el Doppler) revestido por epitelio
endometrial.
• Pueden ser asintomáticos, producir spotting o
metrorragia.
• 1-5% son malignos.
• Hay algunos pólipos que tienen pedúnculos súper
finos que se pueden sacar durante una endoscopía
que uno hace y otros que tienen pedúnculos
gruesos que son más difíciles de sacar
• Imágenes
o Ecografía endometrio grueso con una lesión
focal. A veces es difícil ver los pólipos (creo que
se llama histeroscopía)
o Histerosonografía (Hidrosonografía): se utiliza
SF y US
• Tratamiento: resectoscopia (se secciona
pedúnculo y se va quemando) y siempre la pieza
debe ir a biopsia (por el poco riesgo que existe de
cáncer)

2.- ADENOMIOSIS
• Enfermedad benigna en la que las glándulas y
estroma endometrial se introducen a la capa
muscular de la pared uterino
• Afecta a mujeres premenopaúsicas. Durante la
menstruación, las glándulas endometriales que se
ubican en el miometrio producirán sangrado y al
mismo tiempo no permite el buen funcionamiento
y realice contracción adecuada para detener el
sangrado.
• Imagen: Ecografía transvaginal:
o Aumento del tamaño uterino. A veces es tan
grande la adenomiosis que el útero se ve
grande
o Endometrio con bordes poco definidos al
introducirse a el miometrio
o Pseudoengrosamiento del endometrio
 3.- MIOMA
• Tumores benignos derivado de la capa de músculo
liso de la pared uterina
• Tumores benignos más frecuente del aparato
genital femenino
• Incidencia llega al 40% en mujeres > 40 años.
Generalmente son pequeños.
• Son sensibles a estrógenos. Con el estrógeno
mantiene o aumenta su tamaño. Cuando llegan a
la menopausia (falta de estrógeno) se achican o
incluso desaparecen.
• No aparecen en la menopausia
• Su versión maligna corresponde al
Leiomiosarcoma
• Se sospecha malignidad cuando tienen:
o Crecimiento rápido
o Crecen postmenopausia
• Es poco frecuente (1%) que pasen a maligno. La
mayoría se mantiene benigno

Clasificación FIGO de los Miomas

TIPO 0 Completamente en la cavidad endometrial. Resecable por resectoscopía
Submucoso TIPO 1 Tiene < 50% de su volumen en la pared uterina. Resecable por resectoscopía en
manos entrenadas
TIPO 2 Tiene > 50% de su volumen en la pared uterina
Intramurales TIPO 3 Contacta con el endometrio, pero está 100% intramural
TIPO 4 No contacta con cavidad endometrial. Es puramente intramural
TIPO 5 Subseroso con > 50% intramural
Subserosos TIPO 6 Subseroso con < 50% intramural
TIPO 7 Subseroso peduculado
Otros TIPO 8 Cervical, parasitario, etc
• Se clasifican según la ubicación del mioma
• Los que producen sangrados son los submucosos. Los que tienen contacto con endometrio producen
sangrados.
• Los intramurales y subserosos no afectan el sangrado o regla. Los subserosos pueden generar molestias en
otros órganos pero no sangrado.
• En cualquier ubicación pueden llegar a ser grandes

Síntomas
• Hipermenorrea: mucha regla ya que molestan en la contractura del miometrio y sangran.
• Dolor
• Anemia: por mucho sangrado
• Síntomas compresivos, generalmente a vejiga: cuando son muy grandes comprometen órganos subyacentes.
• Mioma en expulsión (tomar biopsia): (aquí vuelve a la imagen 2 y no apunta) por ejemplo el mioma ubicado
en el cuello uterino va creciendo, dilata el cuello y se observa el mioma saliendo. Hay que fijarse que el borde
del cuello uterino esté sano o puede tener cáncer de cuello uterino. En estos casos se debe determinar si la
masa es benigna o maligna antes de sacarlo.
• Alteraciones reproductivas: alteran el endometrio y pueden producir alteraciones para que se anide el huevo.
Hay veces que se embarazan igual con miomas grandísimos pero igual puede producir problemas
reproductivos
Tratamiento
• No todos los miomas tienen indicación quirúrgica
• Indicaciones de cirugía:
o Mioma > 6 cm
o Tamaño uterino total > 12 cm
o Miomas sintomáticos:
Anemia ferropriva secundaria a la hipermenorrea
Síntomas compresivos
Infertilidad: no puede embarazarse o múltiples abortos
Dolor invalidante
o Sospecha de malignidad: crecimiento rápido
o Diagnóstico diferencial de tumor pélvico o anexial. Se puede confundir
con tumor anexial cuando están ubicados en el istmo uterino y obstruye el ovario.
En la imagen se ve un corte sagital de columna. Y se ve un útero desplazado totalmente por un mioma.

4.- CÁNCER DE ENDOMETRIO

• Masa en el endometrio que en la ecografía se ve
un endometrio grueso heterogéneo
• Cuando se hace una histerectomía se ve como la
imagen azul. El cáncer consume toda la pared el
miometrio y es reemplazado por este. Hay muchos
casos que puede llegar hasta la serosa del útero.
• A veces compromete el cuello del útero

5.- EMBARAZO
• Puede producir sangrados anormales
• Puede ocurrir en embarazo ectópico o intrauterino pero con
o Amenaza de aborto
o Aborto incompleto: quedan restos de trofoblasto al interior
o Placenta previa: placenta mal ubicada
o DPNI: ocurre sangrado cuando se desprende una parte o de manera
completa. En esta última se produce disminución del flujo hacia el feto y
puede morir
CAUSAS FUNCIONALES

• Metrorragia disfuncional de origen:

o Endocrinas: hipertiroidismo, hiperprolactinemia tocar tiroides, preguntar antecedentes familiares de
alteraciones tiroideas, preguntar sobre secreción láctea por pezones
o Inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovárico (H-H-O) sobre todo en los primeros años de
menstruación que son irregulares porque va madurando el eje.
o SOP
o Coagulopatía (Von Willebrand) muy poco frecuente
o MAC hormonal
o Alteración de peso anorexia nerviosa u obesidad mórbida. En este último caso se produce una
hipersecreción de estrógenos por el tejido adiposo.
o Ejercicio extremo Genera alteraciones en el eje.
CLASIFICACIÓN SEGÚN GRUPO ETARIO

Pre menarquia • Cuerpo extraño

Post menarquia temprana
Edad reproductiva
(más frecuente que se ve)
Post menopausia
(pensar en cáncer siempre, aunque no
sea lo más frecuente)
• Trauma (incluyendo abuso sexual)
• Infección
• Prolapso uretral
• Sarcoma botroides
• Tumor ovárico productor de estrógenos
• Pubertad precoz
• Disfunción ovulatoria (inmadurez eje H-H-O)
• Trastorno de coagulación
• Estrés
• Embarazo
• Infección
• Disfunción ovulatoria
• Embarazo
• Cáncer
• Pólipo, mioma, adenomiosis
• Infección
• Trastorno endocrinológico (SOP, tiroides, hiperprolactinemia)
• Pólipo endometrial
• Cáncer
• Terapia hormonal de reemplazo, Tamoxifeno
MANEJO DE SANGRADO UTERINO ANORMAL
Algortimo estudio en edad fertil y postmenopausia

• Primero la anamnesis y examen ginecológico para

ver de dónde sangra. Puede ser uterino o no uterino
(cuello, vulva, vagina, uretra, etc).
• Si es no uterino, podría ser un cancer de cuello, un
polipo en el cervix, laceraciones en la vagina,
cervicitis, etc.
• Si es uterino, tenemos que distinguir si es
postmenopausia o en edad fértil.
• Si estamos en edad fértil debemos descartar
embarazo. Si hay embarazo, debemos con la
ecografia TV descartar la metrorragia del 1º
trimestre. Si no esta embarazada, hay que hacer el
diagnóstico según el tipo de sangrado, edad y
examen físico y tratar según la causa.
• Si es una paciente post menopausica, tenemos que hacer una evaluación del endometrio con una ECO TV.
• Si esta delgado puede tener una atrofia y el manejo es expectante, a menos que la paciente siga sangrando,
ahí tenemos que hacer una biopsia porque existen cancer de endometrio que pueden tener la pared delgada.
• Si el endometrio esta grueso, debemos hacer una biopsia al tiro y según los resultados hacemos el manejo
específico.
Este algoritmo es lo mismo que el anterior, solo que
especifica un poco en la ECO TV el grosor del
endometrio y la sospecha de pólipo.

• Si sospechamos pólipo, se hace una

histerosonografía. Si tiene el polipo, se saca ahí
mismo en la resección histeroscópica. Si esta
normal, se hace biopsia endometrial.

ETIOLOGÍA METRORRAGIA POSTMENOPAUSIA

• El 95% de las metrorragias de la postmenopausia son de causa benigna endometrial.

o Atrofia endometrial 80%
o Hiperplasia endometrial 15%
• Cáncer endometrial 5%

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
• Proliferación anómala de las glándulas endometriales, debido a estímulo estrogénico mantenido, sin (o con
muy poca) contraposición de progestágeno.
• En mujeres jóvenes se asocia a anovulación crónica como SOP. Debido a que permanecen con los estrogenos
altos, por ende no se produce la ovulación.
• La obesidad causa hiperplasia endometrial ya que el tejido adiposo produce estrógenos, mediante la
conversión de andrógenos a estradiol (androstenediona en estrona). Aumenta el riesgo en 50% cada 5
unidades de IMC.
• En general los tumores ováricos no son productores de estrógenos, pero hay algunos como los de las células
de la granulosa y los tecomas que si producen estrogenos y por ende ocasionan esta hiperplasia endometrial.
• Clasificación
o Simple/compleja: las simples son las más benignas y en las complejas cada vez va aumentando la
anaplasia y se van transformando lentamente en cáncer
o Con/ sín atipías
• Las hiperplasias de endometrio complejas y con atipías son las que más se relacionan con cáncer. De hecho
si se le hace biopsia los endometrios con hiperplasia complejas y con atipias, hay un 15-20% que ya son cancer
establecios.

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL COMPLEJA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL CON ATIPíAS

• Van evolucionando a mayor aglomeración de
glándulas con aumento de la complejidad de
éstas
• Estroma en disminución relativa, ya que como
aumenta tanto la glándula, va dejando poco
espacio para el estroma.
• Células van aumentando de tamaño
• Núcleos hipercromáticos
• Nucleolos prominentes e hipercromáticos
• Aumento de relación nucleo citoplasma

RIESGO DE DESARROLLAR CÁNCER EN HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

Hiperplasia endometrial Simple Compleja
Sin atipías 1% 3%
Con atipías 8% 29%
• En la tabla se ve que si son simples y sin atipías, el riesgo de desarrollar cáncer es muy bajo, solo un 1%. En
cambio si son complejas y con atipías, el riesgo aumenta a un 29%.
• Es más importante ver si la hiperplasia es con atipías o sin atipías a que si es simple o compleja, ya que el
riesgo aumenta significativamente más por la presencia de atipias.

• Lee la tabla de la clasificación

de la OMS. No agrega nada.
• El cáncer de endometrio cuando se presenta en concomitancia con la hiperplasia, es un cáncer menos
agresivo.
• Son mejor diferenciados (se parecen al tejido original)
• Se diagnostican en etapa precoz: porque “avisan” rápido. Hay sangrado precoz y en la ecografía se ve el
endometrio grueso y se toma la biopsia.
• Tienen mejor sobrevida a 5 años, ya que se diagnostica temprano y es menos agresivo.

• En la hiperplasia simple vemos como

va aumentando la cantidad de
glándulas.
• En la compleja ya casi no queda
estroma por tanto aumento de
glándulas.
• En la atípica compleja ya estan las
células de la glándula alterada y con
poco estroma.
• En el carcinoma vemos como ya
traspasa la membrana basal, a
diferencia de las anteriores que la
respetaba.

• Las atipías son el factor pronóstico más importante hacia la evolución a cáncer endometrial
• Desde el 2015 FIGO clasifica sólo según las atipías. Ya no importa mucho la clasificación de simple/compleja
• Las hiperplasias sin atipías pueden demorar más de 10 años en evolucionar a cáncer
• Las hiperplasias con atipías demoran en promedio 4 años, y alrededor del 25% de estos especímenes
contienen cáncer concomitante en la pieza operatoria.
Tratamiento
• Se dividen en tratamiento médico y quirúrgico.
• Se deben considerar ciertos factores a la hora de decidir cual tratamiento. Factores a considerar: edad, deseo
de paridad y tipo de hiperplasia (atipías). Ej1: si una paciente esta en edad de menopausia no tiene sentido
hacer tratamiento médico. Ej2: si es una paciente de 38 años, sin hijos pero tiene deseos de ser madre,
optaremos en primer lugar por tratamiento médico.
• En pacientes con deseo de paridad y en pacientes con contraindicación quirúrgica, se realiza tratamiento
médico, con las siguientes alternativas:
o Acetato de medroxiprogesterona VO 10 mg/día por 14 días
o Acetato de medroxiprogesterona de depósito 150 mg IM cada 3 meses
o DIU medicado con levonorgestrel (mirena)
• El tratamiento médico se controla con biopsias cada 3-6 meses.
• La tasa de éxito de 80% para las hiperplasias sin atipías
• En hiperplasia con atipías la tasa de éxito también es alta, pero con recidiva del 30% (dentro de los primeros
2 años)
• Tratamiento quirúrgico: en fallas de tratamiento médico, o contraindicación progestágenos o en paridad
cumplida o paciente que no quiere tener hijos.
 o Uno va tomando la biopsia cada 6 meses y sigue estando con atipía, entonces ahí uno ve que no resultó
y que se debe hacer un tratamiento más radical, es decir, el tratamiento quirúrgico.

• Histerectomía con biopsia rápida (para ver si no hay cáncer y si es que hay cáncer ver que tipo de cáncer es
así decidir que hacer con la cirugía, si se deja así o si se debe someter a otro procedimiento más dentro de la
misma cirugía)
o Con salpingooforectomía en postmenopausa
o Con salpingectomía en paciente premenopausica: si es premenopausica se dejan los ovario y solo se
sacan las trompas porque muchas veces algunos cáncer parten en las trompas (ej: carcinoma seroso
papilar de alto grado, que es el más maligno), y las pacientes ya no necesitan las trompas cuando se
saca el útero, así que también se sacan para que no ese riesgo.

CANCER ENDOMETRIO
• Es la tercera causa de muerte por cáncer ginecológico en Chile.
• Incidencia y mortalidad va en aumento en Chile, por aumento de la expectativa de vida y por aumento de la
población con obesidad.
• Por las razones anteriores, en EEUU ya es la primera causa de cáncer ginecológico.
• Hay dos tipos de cáncer de endometrio: un tipo de cáncer tiene relación con la etapa que se nombró
anteriormente (hiperplasia endometrial) y uno que no se relaciona con esta etapa.
• Por suerte este cáncer “avisa”, no como el cáncer de ovarios. Este cáncer avisa sangrando.
• El 90% se presenta después de los 50 años
• Promedio 63 años
• 15% premenopaúsica
• 5% en menores de 40 años
• El 80% de los casos está confinado al útero al momento del diagnóstico:
esto es porque como avisa sangrando se logra diagnosticar en etapa
precoz.
• La sobrevida a 5 años es del 95% en etapa I (buena sobrevida ya que solo
compromete el útero)

FACTORES DE RIESGO CANCER DE ENDOMETRIO

• Edad (más frecuente en menopausia)
• Obesidad, Diabetes Mellitus 2, HTA (ya que DM e HTA se asocian a obesidad)
• Menarquia precoz, menopausia tardía
• Anovulación crónica, SOP, infertilidad
• TRH (terapia de restitución hormonal): antes se daban estrógenos solos y aumentaba el cáncer de
endometrio, ahora se sabe que se debe dar con progestágeno.
• Tamoxifeno: se da para el cáncer de mama, pero tiene el riesgo de producir cáncer de endometrio.
• Tumor productor estrógenos (tumores ováricos)
• Sd de Lynch: es un síndrome que esta relacionado a cáncer intestinal y que también tiene riesgo de cáncer de
endometrio y de ovarios.
• Historia familiar: cáncer de endometrio, mama, ovario, colon.
A continuación, vemos el riesgo relativo de cada factor, ya que no todos tienen el mismo riesgo.

Hay algunos factores que tienen mucho riesgo, por ejemplo, el síndrome de Lynch es muy poco frecuente, pero
tiene un riesgo súper alto. (lee algunos factores de la tabla)

DIAGNÓSTICO CÁNCER ENDOMETRIO

• Diagnóstico por histología (biopsia)
• Biopsia en la consulta (pipelle): se toma el cuelo con unas pinzas y se introducen unas sondas delgaditas
aspirativas y eso se manda a anatomía.
- Internet: Se inserta por el cuello uterino un tubo flexible muy delgado que llega hasta el útero. Luego,
se extrae por succión una pequeña cantidad de endometrio a través del tubo.
• En cérvix estenótico se realiza legrado bajo anestesia: se vuelve muy difícil y no se logra realizar el
procedimiento en la consulta, puede requerir anestesia y dilatación de cuello.
• Pipelle con legrado uterino tienen correlación diagnóstica mayor al 90% y sensibilidad para cáncer de 90%
• En caso de metrorragias recurrentes con biopsias anteriores negativas, se sugiere histeroscopía: porque el
pipelle y el legrado son biopsias a ciegas, uno no ve de donde esta tomando la muestra, entonces si salen
negativas, pero sigue habiendo sangrado, hay que sospechar que no se tomó la muestra de donde
correspondía y habría que verlo por histeroscopía para buscar la zona del endometrio que se ve más “fea” y
ahí tomar la biopsia (no entendí bien lo que dijo ahí min 1:08:27).
• Histeroscopía confirma imágenes sugerentes de cáncer y pólipos y a su vez puede ser de tratamiento (pólipo)

Pipelle
• Pipelle es una cánula aspiratoria para tomar una biopsia de endometrio
• No requiere anestesia
• Se realiza en policlínico
• En la imagen se puede ver el pipelle, se pone el espéculo y ve el cuello
(muchas veces no es necesario tomar el cuello y entra solita la sonda)
Legrado uterino
• Si no se puede hacer el pipelle se tiene que hacer el legrado.
• En la imagen se puede ver que uno no ve el útero por dentro cuando se hace
el legrado entonces no ve de donde saca tejido.
• Limpieza de la cavidad uterina con cureta
• Requiere anestesia y cérvix dilatado (se puede dilatar con procedimiento
médico o con dilatador de hegar que va aumentado el diámetro hasta que
entre la cucharita)
• Puede ocurrir complicaciones como perforación uterina o endometritis
(infección): son muy poco frecuentes

Histeroscopía
• Es el gold standard en casos de sospecha de patología endometrial
• Sistema óptico con haz de luz con distención de cavidad uterina con liquído
(sorbitol, glicina o suero)
• Es diagnóstico y en ocasiones terapéutico: se sacan pólipos, con resectoscopía
si hay mioma produciendo el sangrado, etc.

CÁNCER ENDOMETRIO: se ven

alteraciones en el tejido, uno NORMAL: así se tienen que ver
toma biopsia de la parte más fea las dos entradas a las trompas
que hay para diagnosticar el
cáncer de endometrio.

CLASIFICACIÓN CÁNCER ENDOMETRIO

• Esta clasificación es importante en el cáncer de endometrio, es la primera clasificación, hay unas más
modernas, pero esta es muy importante.
• Se clasifican en tipo 1 y tipo 2:
- Tipo 1: tiene relación con la hiperplasia, después con atipía, después cáncer y paciente obesa, es el
más frecuente.
- Tipo 2: es menos frecuente
Lee la tabla y agrega:
• Dice que uno es peri-menopáusicas y el otro postmenopáusicas, pero que generalmente todas son
postmenopáusicas.
• Fisiopatología
o Tipo 1: pacientes obesas que producen mucho estrógeno sin contraposición de progesterona. Lesión
precursora hiperplasia endometrial con atipía (cuando mencionó anteriormente que había un tipo
que se relacionaba a la hiperplasia se refería a este)
o Tipo 2: este cáncer no necesita estrógeno, así que muchas veces no tienen el endometrio grueso.
• Tener en cuenta que el pronóstico del tipo 1 es bueno y que el pronóstico del tipo 2 es malo y que
histológicamente es otro tipo de cáncer (seroso, células claras, carcinosarcoma), mientras que el tipo 1 es
endometrioide.

ESTUDIO PREOPERATORIO
• Examen ginecológico
• Laboratorio
• Marcador CA 125, en caso de sospecha de compromiso extrauterino: generalmente se eleva cuando el cáncer
ya compromete las trompas y sale de la cavidad uterina.
• TAC TAP (torax, abdomen y pelvis): para descartar que no haya compromiso fuera del útero
• RNM pelvis si existe el recurso: ayuda a ver hasta donde llega el compromiso del cáncer de endometrio al
miometrio (si llega a mas de la mitad, si compromete serosas o cuello o si esta inicial)
Aquí podemos ver las etapas del cáncer de endométrio (lee la tabla y dijo que no lo preguntará tan específico)

ETAPIFICACIÓN
• Es quirúrgica (la etapificación siempre es quirúrgica)
• Puede ser por laparoscopía o laparotomía
• Inspección de cavidad abdominal y toma de citológico CLS NEO (células neoplásicas): como en cualquier
cáncer, al abrir la cavidad abdominal hay que inspeccionar para ver si no hay tumores en el resto de la
cavidad abdominal. Para la toma de citológico de células neoplásicas uno coloca suerito y toma la muestra
para ver si hay células neoplásicas después en la biopsia diferida (no entedí bien esto pero creo que se
refiere a buscar células neoplásicas en líquido peritoneal, min 1:16:03)
• Histerectomía total: se saca todo el útero, incluyendo cuello, porque puede comprometerlo.
• Salpingooforectomía bilateral (por dependencia hormonal, que son producidas por los ovarios)
• Biopsia rápida del útero para evaluar factor riesgo (mitad externa miometrial-G3): lo más importante de
la biopsia rápida es ver si compromete la mitad externa del miometrio y si es G3. Si es G3 ya esta
desdiferenciado y es más maligo, entonces hay que preocuparse de sacar otros tejidos a donde se va el
cáncer, lo mismo que si está en la mitad externa del miometrio, porque ahí hay riesgo de que se vaya por
los conductos linfáticos a los ganglios. Entonces en esos casos hay que continuar la cirugía sacando los
gánglios pélvicos, los aórticos y el omento.
• En caso de factor de riesgo se continúa con linfadenectomía pélvica y aórtica y omentectomía (lo que se
comentó arriba)
FACTORES DE RIESGO POSTOPERATORIOS

Entonces, llega la paciente después, con la biopsia diferida en mano y la clasifico según el compromiso en: (no se
entendió bien esto, min 1:17:15)
• Bajo riesgo: alta probabilidad de curación sin tratamiento complementario pocas probabilidades de
que recidive.
• Riesgo intermedio: probabilidad baja de cura con solo cirugía, pero que es controversial el tratamiento
adyuvante se hacen comités para edcidir si se necesita o no radioterapia.
• Alto riesgo: baja probabilidad de cura sin tratamiento adyuvante (por ejemplo: radioterapia) si no se
usa un tratamiento adyuvante seguramente va a recidivar.

FACTORES DE RIESGO DE RECIDIVA

• Bajo riesgo IA G1 (IA: mitad interna - G1: bien diferenciados):
- 0% probabilidad compromiso ganglionar
• Riesgo intermedio IA G2:
- 3-6% riesgo compromiso ganglionar pélvico
- 2% aórtico
• Alto riesgo IB G3 (IB: compromete más de la mitad del miometrio)
- 18-61% compromiso ganglio pélvico
- 8-30% aórticos

TRATAMIENTO
• El tratamiento entonces es cirugía (la etapificación y el tratamiento son quirúrgicos)
• En pacientes con factores de riesgo de recidiva según la pieza operatoria se les da tratamiento adyuvante
• Tratamiento adyuvante consiste en radioterapia y/o quimioterapia (radioterapia con o sin quimioterapia)

Tratamiento adyuvante
• Radioterapia y/o quimioterapia
• Factores a tener en cuenta para su indicación:
- Edad
- Etapa
- Grado diferenciación (G3 o tipo maligno (tipo2))
- Tamaño tumoral (si compromete la segunda mitad del miometrio)
- Compromiso ganglionar
- Permeaciones linfovasculares (esta en relación al compromiso de gánglios)

PRONÓSTICO CÁNCER ENDOMETRIO

El pronóstico va a depender de la etapa y del tipo de

cáncer (el tipo 2 es de peor pronóstico).

Sobrevida a 5 años: a los 5 años ese es el porcentaje de

pacientes que va quedando vivo.

*dijo que en la prueba no preguntará cosas específica, sino conceptos generales importantes