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1. Identificación:
- Edad: Por patologías propias de cada grupo etáreo
- Estado civil: Para saber si hay apoyo de la pareja
- Profesión: Para identificar los riesgos propios de su oficio
- Educación: El bajo nivel educativo predispone a enfermedades como parto
pretérmino, ruptura prematura de membranas, bajo peso al nacer,
desnutrición materna.
- Domicilio
- Teléfono
- Fecha de elaboración.
2. Motivo de consulta:
Los motivos de consulta más comunes en GO son:
- Deseo de método anticonceptivo
- Alteraciones de la sexualidad
- Síndromes premenstruales
- Infertilidad
- Molestias del climaterio
- Control ginecológico
- Dolor pélvico
- Alteraciones del ciclo menstrual
- Sangrados uterinos anormales
- Presencia de flujos
- Prolapsos
- Consultas preconcepcionales
- Amenorreas
SINTOMAS FRECUENTES:
1. Flujo vaginal: Describir aspecto, color, cantidad, olor, prurito vulvovaginal,
si se relaciona con dispareunia, altera la calidad de vida en pareja, si ha
recibido tratamiento y mejoría.
2. Hemorragia genital (Genitorragia): Describir si es:
Menstrual: menorragia
Intermenstrual: Metrorragia
Poscoital: sinusorragia
Postmenopáusica
Antecedida de amenorrea
Con o sin dolor abdominal
Cantidad
Duración
Síntomas asociados
Es muy importante investigar cómo es el ciclo menstrual, frecuencia, duración,
síntomas asociados como dismenorrea, cuantas toallas higiénicas utiliza.
Definiciones:
Oligomenorrea: Sangrados infrecuentes, irregulares y mayores de 35 días
Polimenorrea: Sangrados regulares, frecuentes con intervalo menores de
21 días
Hipermenorreas: Sangrado exclusivo mayor a 80cc
Menorragias: Sangrados prolongados a intervalos regulares >7 días
Metrorragia: Sangrado a intervalos irregulares, que pude ser o no excesivo
Hipomenorrea: Sangrado regular de escasa cantidad.
6. Otros síntomas:
Sensación de masa nivel vaginal: Casi siempre se debe a prolapsos,
estos casi siempre están asociados a incontinencia urinaria cuando el
compartimiento anterior está comprometido
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
1. Antecedentes menstruales:
- Menarca (M): Edad de la primera menstruación
- Intervalo de menstruación: Lo normal es de 28+/- 4 días.
- Volumen: Lo normal es entre 20 – 80 cc. Se calcula con el # de toallas
higiénicas.
- Duración: Lo normal es de 2 – 7 días
- Síntomas acompañantes
- Fecha de la última menstruación (FUM): Es el primer día de la última
menstruación.
2. Inicio de relaciones sexuales (IRS)
3. Telarca: Edad de aparición de las glándulas mamarias
4. Pubarca: Aparición de vello púbico.
5. Anticoncepción: Tipo, fecha de comienzo, aceptación por la paciente,
cómo lo usa.
6. ETS
7. Dismenorrea
8. Tratamientos hormonales
9. Deseos de fertilidad
10. Fecha de realización de última citología.
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Fórmula gestacional:
G: Gravidez / Embarazos
P: Partos
C: Cesáreas Describir motivo y hace cuánto tiempo.
A: Abortos Describir edad gestacional, forma de resolución, complicaciones.
E: Ectópicos Describir edad gestacional, forma de resolución, complicaciones
V: Vivos
M: Mortinatos
Describir adicionalmente complicaciones en el parto.
Indagar por complicaciones en embarazos previos porque muchas veces
estas aumentan el riesgo de recurrencia en el embarazo actual
- Parto pretérmino: Riesgo de parto prematuro en el embarazo actual es casi
del 45%
- RPM (Rotura prematura de membranas)
- PREECLAMPSIA: Posibilidad de 40% de recurrencia en los siguientes
embarazos. Esta enfermedad es tan importante que vale la pena preguntar
si parientes de 1° la han padecido.
- Diabetes gestacional
- Eventos trombóticos
- Hemorragias post parto
- Malformaciones fetales
- Embarazo prolongado
- Embarazo gemelar
- Anemias
- Hemorragias del II trimestre de la gestación
- Evolución
- Parto
- Puerperio
- Lactancia
- Peso – talla del RN
- Complicaciones.
En caso de que alguna de estas condiciones sea positiva el embarazo se
convierte en EMBARAZO DE ALTO RIESGO OBSTÉTRICO (ARO)
ANTECEDENTES GRALES:
Patológicos, Qx, alérgicos, tóxicos, transfusionales, familiares (neoplasias de
mama, ovario, cérvix y colon).
CONDICIONES SOCIALES: tensión emocional, soporte familiar y de pareja,
Embarazo deseado o programado
EXAMEN FÍSICO GINECOLÓGICO
Es fundamental una buena anamnesis y completo examen ginecológico ya que
proporciona en la gran mayoría de los casos el diagnóstico ginecológico.
Debe tener 3 características:
- Sistematizado: Cefalocaudal haciendo énfasis en mamas, abdomen y
parte ginecológica.
- Completo
- Indoloro
Local del examen:
Debe proporcionar privacidad, iluminación, comodidad para que la paciente se
desvista, uso de bata o sabanilla
Elementos necesarios:
- Mesa ginecológica
- Lámpara
- Mesa para instrumental: Guantes, vaselina, espéculos,
instrumental (pinzas Fester, Possi, curación).
Examen general:
- Peso/ Estatura: IMC
- Temperatura
- Presión arterial
- Distribución pilosa
- Estado psico-intelectual.
Palpación de tiroides
Examen mamario (axilas).
Examen cardiopulmonar
Examen abdominal:
- Inspección: adiposidad, pilosidad, cicatrices quirúrgicas, estrías, distención
y zonas de hiperpigmentación.
- Palpación: masas palpables/ dolor, signos peritoneales.
- Percusión
- Auscultación
Valoración del desarrollo puberal: en adolescentes.
- Telarquia: Inicio del desarrollo de la mama, se da conjuntamente con la
aparición del botón mamario. Marca el inicio de la pubertad. (ocurre entre 8
– 13 años)
- Adrenarquia: Se presenta por cambios en la sudoración, aparición de vello
púbico y axilar. Se inicia a los 8 años. Si se da antes de los 8 años se
considera pubertad precoz.
- Gonadarquia: Es el inicio del desarrollo funcional de los ovarios y su
aumento de tamaño.
- Desarrollo mamario:
Se establece entre los 8 y 13 años
No es necesario el estudio si aparece a los 7 años puesto que cada
vez la pubertad aparece antes.
Se produce generalmente antes de la aparición del vello púbico.
- Genitales externos:
Labios mayores aumentan de tamaño
Labios menores se engruesan y se hiperpigmentan
Himen se engruesa y se hace carnoso
Frecuentemente hay secreción vaginal mucoide
Mucosa vaginal se modifica.
Menarquia: Ocurre entre los 10 y los 15 años, pero hoy en día aparece en edades
aún más tempranas.
Durante la etapa que va después de la menarquia hasta los 18 años, los ciclos
menstruales son anovulatorios por eso la mayoría de las mujeres a esas edades
tienen ciclos irregulares y esto se debe a que el eje hipotálamo-hipófisis-ovario
aún no ha madurado por completo.
Solo se alcanza el grado V cuando la mujer ya ha tenido lactancia materna.
Están conformados por dos valvas, superior e inferior, un tornillo que permite la
apertura de las valvas. Debe introducirse cerrado, lateral y hacia abajo. Utilizar
glicerina, vaselina o agua para lubricar. Cuando llega al fondo abre las valvas.
Los cuellos son diferentes dependiendo de la edad de la paciente y a si la paciente
tiene hijos o no:
3. TACTO BIMANUAL:
Es en para pacientes ginecológicas.
- Palpación de órganos genitales
internos
- Introducir el dedo índice y medio hacia
el fondo de saco posterior. La
orientación es lateral y hacia abajo
tratando de ubicar el cuello del útero y
cuando ya se lo tiene ubicado se palpa
en abdomen con la otra mano.
- Palpación de cuello uterino
- Movilización del cuello uterino
- Palpación del cuerpo uterino y anexos
- Determinar puntos dolorosos.
- Palpación en región abdominal como encontrándose con los dedos que
están dentro de la vagina.
- Palpación de fondos de saco de Douglas (abombamientos, fluctuación,
dolor a la compresión) y parametrios (tejido de sostén del útero)
- Primero se pala atrás, luego hacia adelante y finalmente hacia los lados
(parametrios)
- Palpación de los anexos (ovarios)
Por medio de este tacto podemos identificar la ubicación del útero:
- Anteverso: Es la posición normal o habitual del útero (la posición que en la
que se presenta en la mayoría de las mujeres). Hacia adelante
- Medioverso: Cuando son intermedios
- Retroverso: Cuando están posteriores.
Después del tacto bimanual se debe describir:
- Situación uterina (anteversión, medioversión, retroversión)
- Tamaño en cms
- Forma
- Consistencia y movilidad del cérvix y cuello uterino, así como la existencia
de dolor.
5. EXPLORACIÓN MAMARIA
Tiene que ser muy educativa, enseñarle a la paciente como realizarse el
autoexamen de mama e informar por cualquier signo sugestivo de
patologías grave. Autoexamen de mama: Debe hacerse 7 días después de
la menstruación en pacientes con ciclos menstruales regulares, y en las
posmenopáusicas se elige siempre un mismo día al mes.
1. Inspección: Brazos en jarra y luego elevados por encima de la cabeza
y se comparan los contornos de ambas mamas.
- Valorar desviaciones
- Aplanamientos
- Retracción
- Secreciones por el pezón
- Enrojecimientos, edemas, existencia de piel de naranja
- Asimetrías.
Posición de la paciente:
El examen se realiza inicialmente con la paciente sentada y luego en decúbito
supino
2. Palpación:
- Se hace contra el tórax de la paciente
- Nunca debe hacerse durante la menstruación o premenstrual porque se
pueden palpar quistes y nodulaciones y ser dolorosos.
- Se buscan masas superficiales, en el plano intermedio o profundo.
CUADRANTES DE LA MAMA
Patrón de exploración/ palpación
Como una caricia, suavemente
en todos los cuadrantes de la
mama tratando de identificar
cualquier masa o lesión.
Puntos de referencia:
- Cuando el útero está en el ombligo = 20 semanas
- Cuando el útero está entre el pubis y el ombligo= 16 semanas
- Cuando el útero está entre el ombligo y la apófisis xifoides= 26 semanas.
Embarazo a término normal debe tener una altura uterina máxima de 36cm. Si
pasa de 36 cms se debe sospechar alguna patología.
La AU también debe ser documentada en una gráfica para saber si es acorde a la
edad gestacional.
Esto sirve para correlacionar la altura uterina con la edad gestacional que se le
haya calculado a la paciente. O simplemente en pacientes sin CPN previo, nos
puede sugerir la edad gestacional.
La altura uterina es muy importante porque nos permite sospechar de algunas
patologías. La sensibilidad de esta es de un 50%. Sin embargo, es muy importante
para el abordaje inicial.
Si la Altura uterina es baja para la edad gestacional se puede pensar en:
- Restricción del crecimiento fetal
- Oligohidramnios
Si la altura uterina es alta para la edad gestacional se puede pensar en:
- Bebé macrosómico
- Polihidramnios
- Miomatosis uterina
- Embarazo gemelar.
PALPACIÓN: Maniobras de Leopold:
Estas se realizan a partir de la semana 32