SANGRADO UTERINO ANORMAL

● Segunda causa ginecológica, primera ITS

● La paciente que toma anticonceptivos orales va a tener poco sangrado y
puede llegar a amenorrea
● Sangrado intermenstrual: Sangrado espontáneo que ocurre entre las
menstruaciones

SANGRADO UTERINO ANORMAL

- sangrado que va a presentar alteraciones de volumen, duración,
frecuencia y regularidad de la menstruación

- Sangrado uterino anormal crónico: Presentación durante un periodo

aproximado de 6 meses.

- Hemorragia uterina anormal aguda: El sangrado de la paciente es tan

abundante, que amerita un manejo de urgencias para evitar la pérdida
excesiva de sangre y que presente consecuencias

PARÁMETROS DE NORMALIDAD EN EL SANGRADO MENSTRUAL-FIGO

Frecuencia del ciclo:

- Ciclo frecuente:< 24 días. primer día de la menstruación hasta el día
anterior del próximo sangrado.
- Normal: 24-38 días.
- Ciclo infrecuente: La paciente llega a más de 38 días en donde no tiene
sangrado.

Regularidad: Es la variación del ciclo.

- Variación normal: Entre 7-9 días
- Variación anormal: Variación mayor de 10 días.

Duración en días
- Prolongado: >8 días
- Normal: Menor o igual a 8 días

Volumen de pérdida sanguínea, en mililitros:

- Abundante: >80 cc
- Normal: 5 a 80 cc
- Poco: <5 cc

Paciente con SUA y se quiere saber si el sangrado es abundante mirar: coágulos

son grandes, y se le pone una toalla a la paciente, dejarla en observación y luego
evaluar la toalla, porque si está empapada completamente, tiene un sangrado
abundante.

CLASIFICACIÓN PALM-COEIN
Causas estructurales: PALM (el dx es histopatológico)- MEDIBLE

- P: Pólipos
- A: Adenomiosis
- L: Leiomioma
- M: Malignidad o hiperplasia

Causas no estructurales COEIN- NO MEDIBLE:

- C: Coagulopatías
- O: Disfunciones ováricas
- E: Causas de sangrado de origen endometrial
- I: Iatrogénico
- N: No clasificado, o actualmente “clasificadas de otra manera”

PÓLIPOS:

- presentes o ausentes
- Se incluyen pólipos endometriales y endocervicales (especuloscopia)
- La mayoría de los pólipos son asintomáticos. Cuando la paciente tiene
síntomas, hay más posibilidad de que haya un problema de malignidad o
hiperplasia. (puede haber un sangrado como síntoma del pólipo)
- La mayoría son benignos
- Prevalencia de 8 a 35%, pero esta prevalencia se aumenta más en las
pacientes postmenopáusicas.
- Se diagnóstica más en pacientes postmenopáusicas

TTO: Cx → legrado-biopsia (1), histerectomía (cambios hiperplásicos) otra opción

Px con SUA, si son mayores: determinar la causa de ese sangrado, si es benigno,

solo se opera si no se es posible controlar el sangrado, pero si se hace el legrado
o la resección por histeroscopia y es benigno y la paciente deja de sangrar, se
puede únicamente con este manejo.
Los pólipos que quedan a nivel endocervical se pueden extraer solamente con la
especuloscopia, solo anestesia→ legrado a nivel endometrial

Cuando se hace un legrado a ciegas, que es el legrado-biopsia, se puede extraer

la mayor cantidad y la paciente puede dejar de sangrar, pero quedar restos de
pólipos, en donde lo que se extrajo, se llevará a patología para ver si es benigno.
Si fuera por histeroscopia, se puede tener mejores resultados clínicos porque se
quita todos los pólipos visualizados, entonces posiblemente la paciente mejore
con esa intervención totalmente el sangrado.

> 45 años con SUA, no se debe hacer de primera mano la histerectomía sino
primero saber el por qué está sangrando, porque se puede tener sorpresas
como que por ejemplo la paciente resulte con un cáncer endometrial y
únicamente se hizo la histerectomía y no completo (vaciamiento ganglionar)

La causa no se conoce

ADENOMIOSIS

- Glándulas de endometrio en el miometrio (hiperplasia e hipertrofia de las

fibras musculares lisas), endometriosis a nivel del útero (específicamente
en el miometrio)
- diagnóstico se realiza por la clínica o imágenes como la ecografía o
resonancia nuclear magnética
- Los síntomas son dolor, sensación de peso en la zona del hipogastrio y da
una apariencia de útero embarazado.
- dx por ecografia o RNM
- 2 de las características ecográficas se hace el diagnóstico – figura 3

Tratamiento:

- AINES
- Supresión hormonal: La adenomiosis generalmente se produce por los
estrógenos en alta cantidad ( adenomiosis dentro del útero)
- Histerectomía: En caso de que no se pueda tener ningún resultado con
los métodos anteriores, se realizaría la histerectomía.

Estas pacientes con adenomiosis a veces parecen tener un útero en embarazo →

hace pruebas de embarazo intraoperatoria

MIOMAS SUBMUCOSOS
clasificación
 ● 0: Pedunculados intracavitarios, es decir, tienen un pedículo y están
dentro de la cavidad uterina
● 1. Mioma intramural, pero solo penetra menos del 50% a nivel del
miometrio.
● 2: Mioma mayor o igual a 50% de la mucosa
● 3. Mioma que tiene contacto con el endometrio, pero 100% está a nivel
miometrial- subseroso
● 4. Mioma intramural completamente
● 5: Mioma que está mayor o igual al 50% intramural, pero va hacia la
serosa, a la parte externa del útero.
● 6: Menos del 50% está intramural
● 7. Mioma subseroso o pediculado, que se puede comparar de los
intracavitarios con el número 0
● 8: Otros miomas que se pueden encontrar a nivel cervical o a nivel
parasitario como en la cavidad abdominal ya sea en el epiplon o en la
cobertura que lleva la cavidad pélvica a nivel del peritoneo
- el tipo 0,1,2 están más relacionados con sangrados
- 2-5 es un híbrido

→ Los miomas son hormonodependientes, en la menopausia disminuyen.

→ miomas que están dentro de la cavidad uterina, son submucosos→ sangrado

La categoría 1 está dentro de la cavidad uterina, pero menos del 50% está a nivel
miometrial

La categoría 2 es aquel mioma que está mayor o igual al 50% intramural, y

deforma el endometrio.

- hace contacto tanto en la serosa como en la mucosa (en el endometrio):

leiomioma híbrido. Este leiomioma es causa de sangrado uterino anormal
porque está en la mucosa.

- Los leiomiomas que están en la serosa no sangran.

- Los leiomiomas que pueden producir SUA son: 0,1,2,3 y el híbrido.

- Los miomas pediculados se pueden abortar. La px presenta cólicos, el

cérvix está dilatado y genera un sangrado abundante. Cuando se hace el
examen con el espéculo se observa la masa redonda

- Si una paciente presenta miomas tipo 4 o 5 o 6, independiente del

tamaño, no producirán sangrado, entonces no serán pacientes que
requieran tratamiento quirúrgico. El tratamiento en este caso es
observación.
 - Los miomas generalmente no duelen, a menos que sean tan grandes que
produzcan efectos de compresión.

- Los miomas tienen muy poco riesgo de malignidad, pero existen los
rabdomiosarcomas (crece rápidamente)

- Los miomas tienen degeneraciones que pueden ser cálcicas, quísticas,

hemorrágicas. cuando se embarazan y tienen leiomiomas, hacen una
degeneración el tratamiento será conservador.

CATEGORÍA M: MALIGNIDAD O HIPERPLASIA

- Causa importante de SUA, sobre todo en px premenopáusicas.

- Este diagnóstico se puede presentar en pacientes con SUA pero que
además tienen factores de riesgo como: obesidad (ya que aumenta los
estrógenos), hipertensión, diabetes→ problema de malignidad, mas de 45
años, hiperestrogenismo.

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

- Entra dentro de la categoría M.

- Hay una proliferación glandular con forma y tamaño irregular con un
aumento en la relación glándula/estroma del endometrio.
- La proliferación de estas glándulas puede ser reversible y no genere
ningún daño, pero puede suceder algo más grave que es que esta
proliferación continúe y esas glándulas sean precursoras de cáncer en la
paciente.
- > 45 años son factores de riesgo para la paciente presentar una
hiperplasia, pero en otras literaturas se puede encontrar que incluso a
partir de los 35 años la paciente puede tener factores de riesgo para
patología endometrial
- hiperplasia con atipia >riesgo

- En las pacientes premenopáusicas generalmente presentan alteraciones

del sangrado, sangran por ejemplo dos veces al mes, o puede suceder que
la menstruación se haga poco frecuente, o que no es abundante, etc.

- Premenopáusicas < riesgo atipia. hiperplasia >20%.

- Menopausia: 1 año después de la última menstruación, si ha tenido un
sangrado en ese tiempo no es normal
- Pedir ecografía pélvica transvaginal: correlacionar hallazgos con la clínica
- postmenopausicas
- hiperplasia endometrial sin atipia 4%
- con atipia 24%
ULTRASONIDO TRANSVAGINAL
→ fase proliferativa, como son los estrógenos los que predominan, en la ecografía
se ve el endometrio trilaminar (en la ecografía se alcanzan a ver 3 rayas en el
endometrio). En esta fase el endometrio tiene 8 mm de tamaño, es decir, ya
empezó a crecer.

→ En la fase secretora, en donde predomina la progesterona o progestacional, el

grosor del endometrio es de 14 mm y el color es más blanco.

CLASIFICACIÓN COEIN (no estructurales)

COAGULOPATÍAS:

- Trastorno sistémico de la hemostasia que pueden causar SUA.

- 13% de las mujeres con sangrado vaginal abundante tienen trastornos de
la coagulación.
- Si la adolescentes dice que el primer ciclo fue una hemorragia o la han
tenido que llevar a la clínica por mucho sangrado hay que pensar en
coagulopatía.

Historia clínica: Se debe sospechar un SUA por problema de coagulación

cuando:

1) Sangrado menstrual abundante desde la menarca: cómo fue el sangrado

de la primera menstruación. cuando es por alteración del H-H-O es un
sangrado autolimitante.

2) Uno de los siguientes positivos:

a) Hemorragia posparto abundante (código rojo)

b) Sangrado por procedimiento quirúrgico
c) Sangrado por procedimiento dental

3) Dos o más de los siguientes síntomas:

a) Equimosis 1-2 al mes: Preguntar a la paciente si le salen moretones

cada 1 o 2 meses.
b) Epistaxis 1-2 al mes
c) Sangrado frecuente de encías al cepillarse los dientes.
d) Antecedentes familiares de síntomas de sangrado, por ejemplo,
una hemofilia.

solicitar: hemograma, TP, TPT, factor de Von Willebrand, y factor de ristocetina.

Remitir al hematólogo.
OVULATORIOS: DISFUNCIONES DE LA OVULACIÓN

- El tiempo y la cantidad de sangrado es impredecible.

- producción inadecuada de progesterona, hay una ausencia de
producción cíclica y predecible de la progesterona. (no ovula, no cuerpo
lutero, no producción de progesterona)

- La anovulación: Es muy frecuente en pacientes con síndrome de ovario

poliquístico , con problemas tiroideos, hipotiroidismo, con problemas a
nivel de la prolactina (hiperprolactinemia), pacientes con problemas a
nivel de la suprarrenal, etc.

- Otros factores que pueden intervenir pueden ser: estrés, obesidad,

anorexia, pérdida de peso súbito, pacientes que realizan ejercicio extremo

ENDOMETRIALES:

- En estos casos, la paciente sangra de forma abundante y puede predecir

el sangrado.
- En estas pacientes hay una deficiencia de la producción local de
vasoconstrictores (endotelina 1 y prostaglandina F2 alfa).
- Se tiene alteraciones de lisis acelerada del coágulo por una producción
excesiva del activador del plasminógeno.
- Hay mayor producción de sustancias que promueven la vasodilatación
(prostaglandina E2, prostaciclina), por tanto, no se van a constriñir los
vasos y la paciente continuará sangrando.

Causas de sangrado intermenstrual:

- Inflamación endometrial
- Infección: En la literatura hay revisiones que dicen que una de las
infecciones causantes de sangrados anormales de origen endometrial es
la Chlamydia
- Anormalidades en la respuesta inflamatoria local
- Aberración en la vasculogénesis del endometrio

→ La endometriosis no produce hemorragias, sino que produce dismenorrea

severa, en este caso las pacientes presentan un dolor severo que compromete
sus actividades diarias.

IATROGÉNICO:

- Medicamentos como antidepresivos tricíclicos, fármacos que interfieren

en la coagulación y los dispositivos como el DIU o cualquier otro.
- Anticoagulantes categoría C
 - Agentes sistémicos que contribuyen a trastornos de la ovulación
Categoría O.

CLASIFICADAS DE OTRA MANERA

- hipertrofia del útero
- istmocele: cicatriz anormal que queda en el útero después de una
cesarea.

px con métodos endoceptivos pueden generar sangrados inter menstrual,

amenorreas etc.

SANGRADO UTERINO ANORMAL POR EDADES

NEONATOS:

Las recién nacidas pueden sangrar ya que a través del cordón umbilical, la
madre le pasa estrógenos al torrente circulatorio, por lo tanto cuando se corta el
cordón se da una baja de estrógenos lo que termina generando el sangrado
(duración hasta de 7 días, se autolimita). Igualmente, las mamas de las RN por
ese influjo hormonal a veces es tan marcado que pueden tener producción de
leche, lo que se le llama coloquialmente “leche de bruja”
- se debe examinar .

PREPÚBERES

Es poco frecuente, menos del 1%, pero se debe tener en cuenta varias cosas:

- Trauma (sobre todo sexual) --> se evalúa bajo anestesia

- Cuerpos extraños. Se sospecha cuando el sangrado es de mal olor
- Vaginitis principalmente: se le hace un frotis, debemos pensar en ABUSO
de inmediato.
- Infección gonocóccica: Hay que reportarlo ya que indicaría un abuso
sexual
- Prolapso de la mucosa uretral
- Tumores ováricos funcionantes: no sólo lleva a sangrados sino a
caracteres sexuales secundarios.
- Pubertad precoz: Aquellas niñas que sangran de 8 años hacia abajo por
diversas causas
- Sarcoma botrioide, que es un tumor maligno el cual es muy agresivo,
crece muy rápido y puede salir el material tumoral a través del introito
vaginal.

ADOLESCENCIA:
 - 20%

Causas:

- Primera causa: Inmadurez del eje H-H-O, pero si la paciente tiene

hemorragias, se debe pensar en otra cosa.
- La paciente después del primer año de la menarquia, más de la mitad de
los ciclos son anovulatorios
- Gestacionales: Hay niñas que se embarazan en etapas muy tempranas,
entonces siempre hay que descartar el embarazo
- Coagulación

En estas adolescentes, puede existir problemas debido a coagulopatías como:

- Desórdenes de la hemostasia, siendo de las más frecuentes la

enfermedad de von willebrand
- 90% identificadas con HC estructurada. Se tiene que pedir factor de von
willebrand y cofactor de ristocetina, que son estudios especializados y le
corresponde al hematólogo solicitarlos.

POST MENOPAUSIA:

menopausia + sangrado uterino anormal, hacer ecografía → descartar

alteraciones endometriales (hiperplasia endometrial, diagnóstico
histopatológico).
-El endometrio es de 4mm, >4 mm especialista para solicitar biopsia y descartar
malignidad.

Causas:
- atrofia. endometrio 4mm es lo normal en esta edad.
- pero se debe investigar la causa
- Cáncer de endometrio
- Cervico vaginitis atróficas
- Terapia hormonal: puede llegar a medir hasta 10 mm lo cual puede ser
normal
- se pide ecografia transvaginal, cuando quiera ver endometrio la pido
transvaginal
- miomas etc abdominal

LESIONES MALIGNAS Y PREMALIGNAS:

● Hiperplasia endometrial o malignidad
● desorden ovulatorio
● Diagnóstico: histopatológico

DIAGNÓSTICO EN SUA
En pacientes con SUA se debe solicitar:

- CH- hemoglobina y mirar trombocitopenia

- Prueba de embarazo
- Ecografía-grosor del endometrio
- Histerosonografía: evalúa la cavidad uterina a través de la ecografía. Se
pasa una sonda de Foley dentro de la cavidad uterina y se introducen 5cc
de SSN para distender la cavidad. Posteriormente se hace una ecografía
para descartar miomas, pólipos o si es un endometrio engrosado.
- Histeroscopia: visión más directa que sirve para hacer diagnóstico, pero
también puede ser terapéutica.
- Legrado uterino terapéutico y diagnóstico: Pacientes con sangrado
marcados y copiosos (con coágulos) o en casos de inestabilidad
hemodinámica o valor de hematocrito menor de 30 o hemoglobina de 7 o
menor a 7, se debe llevar a legrado de urgencias.
- Biopsia endometrial a pacientes con riesgo Ca endometrio:>35-45 con FR,
pacientes con una citología con glándulas atípicas, o pacientes que están
tomando tamoxifeno

con todo sangrado abundante debo primero canalizar, si no me da tiempo paso

a legrado. y de una tomo muestra para dx histopatológico.

TRATAMIENTO:

Se le puede dar a la paciente:

- AINES: cuando hay altas prostaglandinas. Se puede dar desde el primer

día de la menstruación x 5 días
- inhiben la ciclooxigenasa disminuye prostaglandinas
endometriales

- Agentes antifibrinolíticos (A. tranexámico*) → en px con menstruación

abundante y prolongada (no TVP, tromboembólica). Primer dia de
sangrado-5 días.
- bloqueo reversible de plasminógeno.
- px con enf tromboembólica no se e puede dar este medicamento
- a px que va para biopsia no se debe dar hormonal
→ Ácido tranexámico: 15-20 mg/kg vo (1.5 a 4 gr/día).
→ Ácido tranexámico IV 10-15 mg/kg.
→ dar 1 gr cada 6 horas en los primeros 4 días

- ACOS combinados
- DIU liberadores de progestágenos, como el “mirena” o el endoceptivo que
tiene una liberación progresiva o cíclica de levonorgestrel.
 - Danazol- cambios de voz en la mujer
- Agonistas de la GnRH

etamsilato: 500 mg

- El DIU de levonorgestrel: reduce el sangrado un 0,02mg/24hr

- gestágeno (progesterona) de 5-10mg/. La paciente le empieza el
sangrado, se comienza con la primera pastilla y se lleva el esquema hasta
21 días. Otro esquema es comenzar entre el día 12 y 14 después del
sangrado del ciclo por 10 días.

joven: ACOS en altas dosis, 3-4 tabletas al día dependiendo del peso de la
paciente. se puede comenzar con 3 tabletas por 3 días, luego 2 tabletas por 2
días, luego 1 tableta por 21 días. a pesar de que no aparezca el sangrado con el
anticonceptivo, debe seguir consumiéndolo, sino vuelve a sangrar. advertir que
cuando vuelva la menstruación va a tener un sangrado abundante pero
autolimitado.

SUA de urgencias: resolver de inmediato y por ende se debe descartar causas

que se pueden mejorar haciendo un procedimiento, por ejemplo, primero se
debe solicitar ecografía, prueba de embarazo, etc. Si al hacer la ecografía no se
encuentra ninguna patología, se procede entonces a administrarle un
progestágeno de depósito o ACO si es una paciente crónica o darle ácido
tranexámico (este último lo ideal es darlo en pacientes con sangrado abundante
el primer día de la menstruación).

→ consultadora repetitiva de SUA→ enviar a consulta prioritaria para estudiarla, ya

que lo peor es darle tratamiento con estrógenos y probablemente si la paciente
tiene hiperplasia, con estos medicamentos se va a generar una iatrogenia,
aumentará la hiperplasia y se va a empeorar el caso clínico
PROGESTÁGENOS:

→ pacientes con ciclos irregulares y anovulatorias

→ Acetato de medroxiprogesterona, dosis de 5-10 mg/día y se empieza a dar en
el día 12-14 del ciclo por 10 días.
→Otra forma de darlo es con la misma cantidad de 5-10 mg pero desde el día 5
del ciclo hasta el día 21 del ciclo.

DIU DE LEVONORGESTREL:

→ disminuye el sangrado (97%)

→ Este dispositivo tiene vida media de 5 años
→produce amenorreas en 20-80%
mirena

DANAZOL:
→ esteroide antiestrogénico. puede tener efectos secundarios
→ reduce el sangrado hasta en un 80%.
→ tabletas de 100-200mg por 10 días por 3 ciclos

AGONISTAS GNRH:
→ niñas con pubertad precoz.
→ goserelina, de uso limitado por efectos secundarios
→ Reduce 89% sangrado
→ reduce miomas pero una vez se deja de tomar vuelven a crecer

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

- Ablación endometrial: Se remueve el endometrio de diferentes formas. La

idea es que la paciente caiga en un estado de amenorrea a largo plazo/
permanente→ adherencias en las paredes del útero (sx de asherman
iatrogénico). Buenos resultados en cuanto al control del sangrado

- Histerectomía abdominal: no es de primera elección, se usa en pacientes

que tras el tratamiento médico no se logra controlar la hemorragia o
debido a que tiene otras patologías asociadas en donde se puede hacer la
histerectomía. >morbimortalidad y costosa