HEMORRAGIA EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

ABORTO



DEFINICIN

Aborto: Interrupcin del embarazo, con o sin expulsin, parcial o total del producto de la concepcin,
antes de las 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gr.

Aborto Inevitable: Rotura de membranas, prdida de lquido amnitico, con cuello uterino dilatado.

Aborto Completo: Es la eliminacin total del contenido uterino.

Aborto Incompleto: Es la eliminacin parcial del contenido uterino.

Aborto Retenido: Es cuando el embrin o feto muere antes de las 22 semanas, pero el producto es
retenido. Su diagnstico es por ecografa.

Aborto Sptico: Complicacin infecciosa grave del aborto.

Etiologa:

Malformaciones genticas en 70% de abortos espontneos.
Infecciones agudas de compromiso sistmico.
Deficiencia hormona.
Enfermedades intercurrentes.

Aspectos epidemiolgicos:

Del 15 al 20% de todos los embarazos terminan en abortos espontneos. Es causa importante de muerte
materna y de secuelas que conducen a infertilidad.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

Edad materna: menor de 15 aos o mayor de 35 aos.
Multiparidad.
Antecedente de aborto previo.
Patologa uterina que compromete su cavidad.
Embarazo no deseado.
Enfermedades crnicas (infecciosas, endocrinas).
Malas condiciones socioeconmicas (desnutricin).
Violencia Familiar.
Intoxicaciones ambientales.
Factores hereditarios.

CUADRO CLNICO

Gestacin menor de 22 semanas con:
Dolor abdominal en bajo vientre y/o sangrado vaginal de cuanta variable con o sin cambios
cervicales.
Con o sin expulsin del producto de la gestacin.

DIAGNSTICO:

Criterios diagnsticos
Gestacin menor de 22 semanas.
Sangrado por va vaginal.
Dolor hipogstrico tipo contraccin.

Aborto inevitable
Cambios cervicales.
Membranas rotas.
Aborto incompleto
Sospecha o evidencia de prdida parcial del contenido uterino (pueden estar los
restos en el canal cervical o vaginal).
Sangrado persistente que pone en peligro la vida de la paciente.
Aborto completo
Expulsin completa del producto de la gestacin con verificacin ecogrfica.
Sangrado escaso.
Aborto diferido o retenido
Su diagnstico es ecogrfico, los parmetros son los siguientes:
No visualizacin de embrin en una gestante con dimetro medio de saco
gestacional de 25 mm, utilizando la ecografa abdominal; o de 18 mm si utilizamos
ecografa transvaginal.
No identificacin de latido cardiaco fetal en un embrin con longitud corono-nalga
mayor de 6 mm.
Aborto sptico
Cuando en un aborto (incompleto, frustro, etc.), se presenta fiebre de 38 grados o ms
y/o sangrado con mal olor.

Diagnstico diferencial:

Embarazo ectpico.
Hemorragia uterina disfuncional con periodo de amenorrea previo.
Enfermedad del trofoblasto (mola hidatiforme).
Lesiones del canal vaginal.
Patologa cuello uterino y vagina (cncer, plipos, cervicitis, etc).

EXMENES AUXILIARES

De patologa clnica:
Hemograma (Recuento leucocitos, formula leucocitaria, hemoglobina o hematocrito).
Grupo sanguneo y factor Rh.
Examen de orina.
RPR VDRL.
Prueba de ELISA para VIH o prueba rpida para VIH.
Prueba de confirmacin del embarazo (orina, sangre).


De imgenes:
Ecografa, revela restos en cavidad uterina o embrin, ausencia de signos de vitalidad fetal,
reas de desprendimiento, nmero de fetos.

MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

1. Medidas generales y teraputica

Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias FONP (Categoras I-1, I-2, I-
3)
Identificacin de signos de alarma y factores asociados.
Colocacin de va EV segura con ClNa 9%o.
Referencia oportuna con las siguientes medidas: (ver protocolo de referencia)
- Via segura con cateter endovenoso N18.
- Va area permeable. Oxigeno con catter nasal a 3 litros. por minuto.
- Posicin decbito dorsal.
- Abrigo suficiente.
- Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado.
- Traslado con acompaante, potencial donante de sangre.
- Comunicar al sitio de referencia.
En casos que cuente con profesional de salud capacitado y el sangrado sea abundante realizar:
- Examen con espculo.
- Retirar los restos del canal vaginal y cervical con pinza Foerster.

Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas FONB (Categora I-4)
Lo mismo que en establecimientos con FONP ms:
Realizar tacto vaginal y examen con espculo.
Solicitar Hemograma (hemoglobina o hematocrito), grupo sanguneo y factor Rh,
examen de orina, RPR, Prueba de Elisa para VIH o prueba rpida.
Si hay signos de descompensacin ver protocolo de Shock Hemorrgico.
Si cuentan con mdico capacitado, insumos e infraestructura proceder al Legrado o
AMEU en aborto incompleto no complicado. De lo contrario estabilizar y referir.
Referir si la paciente presenta:
- Fiebre, reaccin peritoneal, dolor a la movilizacin de crvix o secrecin purulenta o
con mal olor.
- Anemia severa y requiere transfusin sangunea.

Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales - FONE (Categoras II-1, II-2)
a) Aborto incompleto.
Hospitalizacin.
Instalar va EV segura con ClNa 9%o .
Solicitar:
- Ecografa.
- Hemograma, (hemoglobina o hematocrito).
- Grupo sanguneo y factor Rh.
- Examen de orina.
- RPR o VDRL.
- Prueba de Elisa HIV o prueba rpida.
Procedimiento:
Si el tamao uterino es menor de 12 cm:
Legrado uterino o AMEU, previa dilatacin del cuello uterino, si fuera necesario.


Si el tamao uterino es mayor de 12 cm:
- Si el cuello uterino est abierto, existen contracciones uterinas y la metrorragia no es
abundante, procurar la expulsin de restos con infusin oxitcica 30 UI en 500 cc de
ClNa 9%o. Luego realizar legrado uterino.
- Si el cuello uterino est cerrado y no existen contracciones uterinas y la metrorragia
no es abundante, madurar el cuello con prostaglandinas: 200 microgramos de
Misoprostol en el fondo de saco vaginal cada 6 horas, mximo 4 dosis. Luego
realizar legrado uterino contando con una va endovenosa segura.
- Si la metrorragia es abundante colocar una va segura con oxitocina y evacuar el
contenido uterino inmediatamente. Si el cuello uterino estuviera cerrado realizar una
dilatacin instrumental seguida de legrado uterino, o mediante histerotoma
abdominal en ltimo caso.

b) Aborto Retenido
Hospitalizar.
Solicitar:
- Ecografa para evaluar viabilidad fetal.
- Perfil de coagulacin: fibringeno, recuento de plaquetas, tiempo de protombina y tiempo
parcial de tromboplastina; sino cuenta con los reactivos, solicite tiempo de coagulacin y
sangra.
- Hemograma (hemoglobina o hematocrito).
- Grupo y factor sanguneo.
- Sedimento de orina.
- RPR o VDRL.
- Prueba de Elisa HIV o prueba rpida.
Si el cuello uterino es permeable realizar legrado uterino previa dilatacin.
Si el cuello uterino no es permeable, madurar con prostaglandinas (Misoprostol). Luego
realizar legrado uterino.
Si existen alteraciones en las pruebas de coagulacin someter a legrado inmediatamente,
con transfusin simultnea de componentes sanguneos necesarios o sangre total fresca.

c) Aborto sptico:
Hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos segn el estado clnico.
Ver manejo de Sepsis en la correspondiente Gua de Prctica Clnica (Ver pg. 37 ).

2. Signos de alarma
Aparicin de fiebre, desvanecimiento.
Signos de hipotensin y shock.

3. Criterios de alta
Paciente estabilizada hemodinmicamente, con funciones vitales estables, con prueba de deambulacin,
sin sntomas, con capacidad de ingerir alimentos y realizar actividades comunes.
Impartir:
Orientacin y conserjera en salud sexual y reproductiva.
Eleccin de un mtodo anticonceptivo de ser el caso.

4. Pronstico
Depende de la complicacin infecciosa o hemorrgica y de la prontitud de la intervencin de parte del
equipo de salud.

VIII. COMPLICACIONES:
Shock hipovolmico: ver manejo en la correspondiente Gua de Prctica Clnica de Shock
Hipovolmico (Ver pg. 24).
Shock sptico: ver manejo en la correspondiente Gua de prctica clnica de Shock Sptico (Ver
pg. 37).
Perforacin uterina: Laparoscopia o Laparotoma exploratoria.
Desgarros de crvix: Sutura.
Pelviperitonitis: Histerectoma.

IX.-CRITERIOS DE REFERENCIA

Manejo segn nivel de Funciones obsttricas y neonatales

Establecimiento con FONP: Identifica signos de alarma, estabiliza y refiere todos los casos al nivel
con capacidad resolutiva.
Establecimiento con FONB: Sin personal capacitado diagnostica, estabiliza y refiere todos los casos.
Con personal capacitado: refiere al establecimiento FONE todos los
casos complicados y los mayores de 12 semanas. De ser necesario
segn la gravedad de la paciente al establecimiento con Funciones
Obsttricas y Neonatales Intensivas (FONI).
Establecimiento con FONE: Realiza los procedimientos quirrgicos, maneja las complicaciones,
Insuficiencia renal, sndrome de dificultad respiratoria del adulto,
trastornos de coagulacin, refiere al establecimiento con Funciones
Obsttricas y Neonatales Intensivas (FONI).


GUA DE PRCTICA CLNICA
EMBARAZO ECTPICO


I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10
Embarazo ectpico O00.9

II. DEFINICIN

1. Definicin
Implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina. Puede ser complicado cuando se rompe u
origina hemorragia, y no complicado en el caso contrario.

2. Etiologa
Presencia de obstculos para la migracin e implantacin del huevo fecundado en la cavidad uterina.

3. Aspectos epidemiolgicos
Son frecuentes las asociaciones con enfermedad plvica inflamatoria, uso de DIU y mltiples
compaeros sexuales.

III.- FACTORES ASOCIADOS

Enfermedad inflamatoria plvica.
Uso de progestgenos orales.
Antecedente de embarazo ectpico.
Antecedente de ciruga tubrica previa.
Uso de dispositivo intrauterino (DIU)
Tuberculosis extra pulmonar.
Endometriosis.
Sndrome adherencial.
Tcnicas de fertilizacin asistida.

IV. CUADRO CLNICO

Dolor abdomino-plvico agudo.
Tumoracin anexial dolorosa.
Amenorrea de corta duracin.
Sangrado vaginal de cuanta variable.
Dolor al movilizar el crvix.

Pueden presentarse:
Signos de hipovolemia.
Signos de irritacin peritoneal.

V. DIAGNSTICO

1. Criterios diagnsticos
Amenorrea y sangrado genital anormal.
Dolor al movilizar el crvix durante el tacto vaginal.
Tumoracin anexial.
2. Diagnsticos diferenciales:
Aborto.
Cuerpo lteo hemorrgico.
Enfermedad del trofoblasto.
Enfermedad inflamatoria plvica.
Pielonefritis.
Apendicitis.
Quiste de ovario a pedculo torcido.

VI. EXMENES AUXILIARES

1. De patologa clnica
Dosaje de subunidad beta de gonadotrofinas corinicas humana HCG, en cantidad mayor de
1,500 UI / ml. y ausencia de saco intrauterino en la ecografa transvaginal.
Dosaje de subunidad beta HCG que cada tercer da no se duplica como sucede en un embarazo
normal.
2. De imgenes
La ecografa revela tero con decidua hiperplsica. Tambin se puede observar masa anexial y
eventualmente saco gestacional fuera de la cavidad uterina y lquido (sangre) en el fondo de
saco, en caso de complicacin.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

1. Medidas generales y teraputica

Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias y Bsicas FONP Y FONB (Categoras
I-1, I-2, I-3, I-4)
Identificar signos de peligro y factores asociados.
Sospecha diagnstica: estabilizar y referir inmediatamente.
Va segura con ClNa 9%O con catter endovenoso N 18.
Referencia oportuna con las siguientes medidas:
- Va segura con catter endovenoso N18.
- Va area permeable, si tiene oxigeno con catter nasal a 3 lts. por minuto.
- Posicin decbito dorsal.
- Abrigo adecuado.
- Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado.
- Acompaante potencial donante de sangre.
- Comunicar al sitio de referencia.

Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales (Categoras II-1, II-2)
Hospitalizar
Establecer va endovenosa segura
Valorar el estado hemodinmico:
- Estable: Realizar pruebas para confirmar el diagnstico.
- Inestable: Laparotoma exploratoria.
Realizar exmenes auxiliares: Hemoglobina, grupo sanguneo y factor RH, Beta -HCG.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervencin a realizar
y sus posibles complicaciones.
Embarazo ectpico no complicado: Tratamiento mdico, o laparotoma exploratoria de
requerirse.
Embarazo ectpico complicado: Laparotoma.
Tratamiento mdico: aplicable en paciente bajo control, asintomtica, con embarazo ectpico
ntegro, saco gestacional menor de 40 mm, sin actividad cardiaca embrionaria y niveles de
Beta HCG menor de 5,000 UI / ml. con Metrotexate 50 mg por metro cuadrado de superficie
corporal va intramuscular.
Tcnica quirrgica de laparotoma:
Lo primordial es cohibir la hemorragia con el mnimo dao a los rganos reproductivos ante
la expectativa de nuevos embarazos. Asimismo es importante:
- Lavado de la cavidad abdominal con solucin salina.
- Dejar, si es necesario, drenajes intra abdominales.

2. Signos de alarma
Sangrado vaginal.
Dolor plvico abdominal.
Distensin abdominal.
Palidez marcada.
Desmayos o prdida de conocimiento.

3. Criterios de alta
Los mismos de toda ciruga abdominal. Educar a la paciente y su familia sobre los signos de alarma que
se pudieran presentar; as como sobre los riesgos de un nuevo embarazo.

3. Pronstico
En general es favorable. Es reservado ante la expectativa de nuevas gestaciones, por lo que es
importante que la mujer conozca los resultados de la ciruga y la historia clnica est adecuadamente
documentada.

VIII. COMPLICACIONES:

Shock hipovolmico
Pelviperitonitis

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA

Todos los casos de sospecha de embarazo ectpico se refieren con va endovenosa segura a un
establecimiento con FONE.








Hemorragias de la primera mitad del embarazo
El aborto es la ms importante de las hemorragias de este perodo,
siguen en su orden el embarazo ectpico y la enfermedad trofoblstica
gestacional. Ante la presencia de cualquier hemorragia de la primera
mitad del embarazo, el personal de salud encargado de la atencin debe
solicitar ecografa, de preferencia transvaginal(10, 11, 12, 13), cuando
est disponible (B, 2a).
La presencia de sangrado genital en una embarazada genera ansiedad
tanto en la paciente como en el personal que la atiende. La realizacin de
una ecografa que evidencie la vitalidad del embrin tranquiliza a las partes
y orienta la conducta. Este mismo beneficio se obtiene ante la sospecha de
aborto incompleto. Si se encuentran modificaciones cervicales (aborto inevitable)
no es indicado el ultrasonido, ni tampoco si se perciben ruidos
cardacos fetales con Doppler.
Para el diagnstico del embarazo ectpico, el ultrasonido y la medicin
seriadas de gonadotrofina corinica humana cuantitativa han mostrado una
alta sensibilidad y especificidad, al igual que para el diagnstico de la
enfermedad
trofoblstica gestacional(14, 15, 16, 17, 18). (B,2a)
10.1.1 Aborto
Es la terminacin de un embarazo antes de la semana 22 de gestacin,
cuando se conoce la edad gestacional o se obtiene un fruto de la gestacin
de menos de 500 gramos (19) .
Se caracteriza por hemorragia presente durante la primera mitad de la
gestacin, acompaada de dolor hipogstrico que aumenta con la evolucin
de la dilatacin del cuello uterino. Es un proceso evolutivo que comienza
con la amenaza de aborto y termina con la expulsin parcial o total del
contenido uterino.
Diagnstico
El diagnstico se hace por sospecha, segn la historia clnica y los hallazgos
en el examen plvico. Los cambios en la actividad uterina, la intensidad
de la hemorragia y las modificaciones del cuello uterino determinan la
etapa del aborto.
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social 285
Segn la evolucin del cuadro clnico, se clasifica
en amenaza de aborto, aborto incompleto,
aborto completo, aborto retenido y prdida
recurrente de la gestacin.
10.1.1.1 Amenaza de aborto
Se presenta como una hemorragia escasa de
varios das de evolucin, con dolor hipogstrico
leve o moderado y crvix cerrado, es decir, ausencia
de modificaciones cervicales y presencia
de un embrin vivo.
Su manejo puede ser ambulatorio, para lo
cual se deben realizar las siguientes actividades:
Ordenar reposo en cama por 48 horas.
Explicar la importancia de evitar el coito
durante la actividad sexual
Hacer tratamiento mdico de la causa y
las enfermedades asociadas.
Realizar control clnico a las 48 horas o antes si aumentan los signos
y sntomas.
10.1.1.2 Aborto inevitable
El aborto inevitable es aquel que sucede con aumento progresivo del
dolor, de las contracciones o de la hemorragia y comienzo de la dilatacin
cervical. Su manejo debe ser hospitalario e incluye las siguientes actividades:
Suspender la ingesta de alimentos
Suministrar lquidos endovenosos
Confirmado el diagstico, suministrar analgsicos
Hacer evacuacin uterina (ver ms adelante) y estudio histopatolgico
de todas las muestras obtenidas del manejo quirrgico del aborto.
10.1.1.3 Aborto incompleto
Se caracteriza por sangrado profuso, modificacin del crvix y expulsin
de tejidos fetales, placentarios o lquido amnitico. Su manejo puede ser de
Las complicaciones
hemorrgicas durante el
embarazo o el parto
representan la tercera
causa de la morbilidad y
mortalidad materna en el
pas y la primera causa de
mortalidad materna en el
mundo (1) , tienen graves
consecuencias para la
salud de la madre y del
recin nacido y estn
asociadas con fallas en el
acceso y deficiente
capacidad instalada en
los organismos de salud.
286 Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
corta estancia, (horas) dependiendo de las condiciones de la paciente, e
incluye las siguientes actividades:
Realizar control de signos vitales
Suspender la ingesta de alimentos, durante seis horas
Suministrar lquidos endovenosos
Suministrar analgsicos y uterotnicos para disminuir el sangrado, una
vez confirmado el diagnstico.
Uso de antibiticos: no existe evidencia que permita recomendar el uso de
antibiticos profilcticos de rutina en mujeres con un aborto incompleto
(20). El prestador de salud deber recurrir a su criterio clnico para en presencia
de factores de riesgo, decidir cundo usar la profilaxis con antibiticos
(D5) (21,22) .
Hacer evacuacin uterina (ver adelante) y estudio histopatolgico de
todas las muestras obtenidas del manejo quirrgico del aborto.
10.1.1.4 Aborto completo
Es el aborto que cursa con la expulsin completa del embrin o el feto,
placenta y membranas, con disminucin posterior de la hemorragia y el
dolor. Su manejo puede ser ambulatorio y requiere solicitar ecografa
transvaginal
para establecer que la cavidad uterina se encuentra libre de restos
ovulares, y el seguimiento de los niveles de gonadotropina corinica humana
para garantizar la completa evacuacin del material ovular.
10.1.1.5 Aborto retenido
Diagnstico
Corresponde al aborto caracterizado por la retencin, en la cavidad uterina,
de un embrin o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la
detencin de la progresin normal del embarazo. El diagnstico de aborto
retenido
deber diferirse hasta que en el seguimiento ecogrfico, con por lo menos
diez das de diferencia, se tenga certeza de la presencia de un saco gestacional
de
20 mm con embrin y sin embriocardia, un saco gestacional mayor de 20 mm
sin presencia de embrin o un embrin de ms de 6 mm de longitud
cefalocaudal
sin embriocardia. Para el diagnstico de embarazo anembrionado, se esperar
un saco gestacional de al menos 20 mm sin presencia de embrin durante el
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social 287
seguimiento ecogrfico. Una vez confirmado el diagnstico, su manejo debe ser
hospitalario e incluye las siguientes actividades: utilizar uterotnicos, hacer la
evacuacin uterina y el estudio histopatolgico de todas las muestras obtenidas
del manejo quirrgico del aborto.
10.1.1.6 Prdida recurrente de la gestacin
Se considera prdida recurrente de la gestacin cuando se han presentado
dos o ms abortos espontneos y consecutivos. El manejo de estas mujeres
con abortos repetidos debe realizarse segn el cuadro clnico cuando se
presente, y el seguimiento debe enfocarse para identificar y tratar las causas
que lo producen.
Evacuacin uterina
Se recomienda la evacuacin uterina mediante la aspiracin uterina. (Grado
de recomendacin A, nivel de evidencia 1A). La evacuacin por legrado
uterino ha sido el estndar de prctica clnica para las diferentes
manifestaciones
del aborto, especialmente cuando se acompaan de signos de infeccin
o hemorragia genital abundante. La retencin de restos ovulares tambin
incrementa el sangrado y la probabilidad de infeccin uterina.
Un estudio aleatorio comparando la tcnica de legrado cortante con la aspiracin
uterina para el tratamiento del aborto incompleto concluy que la
vacuoextraccin
es ms sencilla y segura (23). La revisin COCHRANE estableci que la
vacuoextraccin se asoci con una disminucin de la prdida de sangre y con
una menor cantidad de mujeres con un nivel postoperatorio de hemoglobina
inferior a 10 g/dl (RR: 0,55; IC 95%: 0,33 a 0,90). Durante el procedimiento,
un nmero menor de mujeres sometidas a la vacuoextraccin comunicaron dolor
moderado a severo (RR: 0,74; IC 95%: 0,61 a 0,90) y el procedimiento de
vacuoextraccin tuvo una menor duracin que el de legrado con cureta metlica,
sin incremento en las complicaciones intra o postoperatorias (24).
Siempre es necesaria la evaluacin de la maduracin cervical previa a
cualquier tratamiento quirrgico del aborto incompleto e inevitable.
10.1.1.7 Aborto sptico
Aunque en los ltimos veinte aos, las decisiones mdicas y legales han
cambiado la prctica y el resultado de la terminacin precoz de un embara288
Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
zo. En los pases en vas de desarrollo, como el nuestro, el aborto provocado
contina siendo una de las primeras causas de mortalidad materna y esta
mortalidad es causada en ms de 65% de los casos por la infeccin (32).
Los factores de riesgo de muerte despus de un aborto son: la edad
gestacional avanzada, la edad materna avanzada y el mtodo utilizado.
Definicin
El aborto sptico es la infeccin del tero o de los anexos que se presenta
despus de un aborto espontneo, teraputico o inducido y, usualmente,
es un proceso ascendente.
Causas
Presencia de cervicovaginitis
Retencin de restos del producto de la concepcin, que se sobreinfectan
Mala tcnica asptica, produciendo infeccin al practicar la instrumentacin
Utilizacin de elementos contaminados o sustancias txicas para interrumpir
la gestacin
Trauma durante el procedimiento operatorio, con perforacin del tero
y/o de otras estructuras
Etiologa
La infeccin posaborto es polimicrobiana y mixta, predominan las bacterias
anaerobias, como peptococos, peptoestreptococos, bacteriodes sp. y
clostridium sp., tambin se encuentran cocos grampositivos como estafilococos
y estreptococos y bacilos gramnegativos como e. coli, proteus s.p. y
klebsiella sp. Estos microorganismos pueden provenir tanto de la flora vaginal
de la paciente como de contaminacin durante el procedimiento realizado
para producir el aborto.
Clasificacin
Al igual que en la infeccin uterina puerperal, se debe realizar un diagnstico
sindromtico, que evala a la paciente segn la respuesta inflamatoria sistmica
de la mujer frente a la infeccin y un diagnstico topogrfico (25) .
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social 289
Diagnstico sindromtico
Sepsis: es la presencia de un foco infeccioso y dos o ms criterios del
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica que incluye:
Temperatura > 38C o < 36C
Frecuencia cardaca > 90lat/min
Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 torr
Leucocitosis > 12.000 (15.000 para el puerperio) o < 4.000 cels/mm3
o la presencia de > 10% de neutrfilos inmaduros (cayados).
Choque sptico: Se define como una hipotensin inducida por sepsis, TA
sistlica < 90mmHg, o una disminucin de 40 mm Hg con respecto a la
basal, que persiste por ms de una hora, a pesar de una adecuada resucitacin
con lquidos, llevando a hipoperfusin sistmica.
Sndrome de disfuncin orgnica mltiple (SDOM): es la presencia de disfuncin
de dos o ms rganos, secundaria a la hipoperfusin y a los mediadores de la
sepsis. Las disfunciones ms frecuentes son: respiratoria, cardiovascular, renal,
heptica, cerebral y de la coagulacin.
Diagnstico topogrfico:
Para realizar el diagnstico lo primero que debe hacerse es una historia
clnica que permita sospechar un embarazo previo inmediato o el antecedente
de un aborto intra o extrahospitalario.
Los sntomas incluyen fiebre, malestar general, escalofros, dolor abdominal
o plvico y sangrado genital, y en el examen fsico se encontrarn
los signos clnicos de respuesta inflamatoria sistmica ya descritos,
hipotensin y dolor a la palpacin de hipogastrio o de abdomen. En el
examen genital se puede encontrar salida de sangre o de material ovular
ftido o purulento, y se pueden hallar laceraciones vaginales o cervicales
o presencia de cuerpos extraos como sondas o alambres en abortos
provocados. El crvix con frecuencia est abierto y el examen bimanual
revela un tero blando, aumentado de tamao e hipersensible. Se pueden
detectar masas plvicas que pueden corresponder a hematomas o
abcesos y los parametrios, cuando estn comprometidos por la infeccin,
se palparn indurados y dolorosos.
290 Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
El aborto sptico es la
infeccin del tero o de
los anexos que se
presenta despus de un
aborto espontneo,
teraputico o inducido y,
usualmente, es un
proceso ascendente.
Hallazgos de laboratorio
Cuadro hemtico con leucocitosis, neutrofilia
o cayademia y aumento de la velocidad de
sedimentacin globular (VSG).
Hemocultivos positivos en un alto porcentaje
de casos.
Radiografas de torax y abdomen simple:
ayudan a descartar cuerpos extraos o aire subdiafragmtico
en casos de perforacin uterina.
Diagnstico topogrfico
Infeccin limitada al tero:
Solamente compromiso del endometrio
Compromiso del miometrio (miometritis)
Infeccin que se extiende a los anexos y/o parametrios
Salpingitis: infeccin de la trompa:
Absceso tubrico o tuboovrico: infeccin en la trompa que forma
una coleccin purulenta, puede involucrar al ovario
Celulitis plvica: infeccin en los tejidos blandos de la pelvis que rodean
la vagina y el tero. Se produce por diseminacin linftica
Tromboflebitis plvica sptica: trombosis infectada en venas plvicas u
ovricas
Pelviperitonitis: peritonitis localizada en la pelvis
Peritonitis generalizada: inflamacin de todo el peritoneo
Es importante tener en cuenta que esta clasificacin no implica que la
infeccin siempre se disemine en este orden, porque una paciente puede
tener salpingitis o pelviperitonitis, sin haber presentado miometritis, ni establecer
grados de severidad.
Tratamiento
El tratamiento depende del estado de respuesta inflamatoria y la disfuncin
orgnica que presente la paciente.
Se deben realizar las siguientes acciones:
Hacer una reanimacin hemodinmica de la paciente en las primeras
horas (A, 1b).
En un ensayo clnico aleatorio, Rivers et al (26) demostraron mejoria de
la sobrevida y el pronstico de pacientes en sepsis severa y choque sptico,
mediante la administracin de lquidos cristaloides, inotrpicos y sangre
para mantener presiones arteriales medias entre 60 y 70 mm de mercurio,
buscando una saturacin venosa de oxgeno de 70% y un hematocrito mayor
de 30%. Se mantendr el apoyo hemodinmico y vigilancia con presin
venosa central, gasto urinario, gases arteriales y venosos, con el objetivo de
corregir la acidosis y de mantener la diuresis entre 1,0 y 1,5 cc/kg/h.
Para el manejo del choque sptico y estados de mayor compromiso
sistmico:
Recuperar la presin arterial, inicialmente con cristaloides y, si no se
logra, suministrar inotrpicos. Los coloides no han demostrado superioridad
a los cristaloides con este fin.
Solicitar remisin a unidad de cuidados intensivos para:
Dar asistencia ventilatoria precoz si hay signos de sndrome de dificultad
respiratoria del adulto como PaO2/FiO2 < 170, fatiga ventilatoria
(frecuencia respiratoria mayor de 28 por minuto, uso de msculos accesorios
de la ventilacin o disociacin toraco-abdominal) o infiltrados pulmonares
bilaterales en la radiografa de trax.
Realizar el manejo del sndrome de disfuncin orgnica mltiple y ofrecer
manejo particular de cada rgano o sistema que est funcionando mal.
Tratamiento antibitico: el tratamiento depende del diagnstico topogrfico.
Siempre incluye la utilizacin de esquemas antibiticos que cubran un amplio
espectro, los que se utilizan con mayor frecuencia son (30):
Penicilina cristalina 5 millones intravenoso (IV) cada 4 horas + metronidazol
500 mg va oral (VO) cada ocho horas. (intravenoso si la paciente
no tolera la va oral)
Clindamicina 600 mg IV C/6 horas + aminoglucsido: gentamicina
240 mg IV cada da o Amikacina un gramo IV cada da.
292 Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
En caso de fracaso con estos esquemas, la segunda eleccin incluye
los siguientes:
Ampicilina/sulbactam 1,5 a 3,0 g IV cada cuatro horas
Quinolonas IV + metronizadol o clindamicina
Cefalosporinas de segunda o tercera generacin + metronidazol o
clindamicina.
En la mayora de los casos hay retencin de restos ovulares, por tanto, se
debe realizar la evacuacin uterina, en las primeras ocho horas de ingreso de
la paciente, pero una hora despus de la primera dosis de antibitico, para
evitar una bacteremia masiva (D5). Siempre se debe obtener muestra para
estudio histopatolgico.
En presencia de abscesos tuboovricos que no responden a los antibiticos,
continan febriles o que el tamao de la masa no disminuya, se amerita
el tratamiento quirrgico: salpingectoma o salpingooforectoma.
En la celulitis plvica y en la trombosis de infundbulos se debe agregar
heparina a dosis plenas, por siete a diez das (Grado de recomendacion
D, nivel de evidencia 5). Un ensayo clnico controlado no encontr
diferencias entre estancia hospitalaria, patologa febril y hallazgos radiolgicos
en pacientes con diagnstico de tromboflebitis plvica tratadas
con antibiticos y heparina y el grupo que solo recibi antibiticos.
Sin embargo, el tamao de la muestra no tuvo poder suficiente para
descartar diferencias o posibles beneficios (27).
Si se sospecha trombosis de vena ovrica y la paciente no ha respondido
al tratamiento mdico es necesario en la laparotoma realizar exploracin
retroperitoneal de los infundbulos plvicos y extraccin de estos en su totalidad.
La miometritis, la pelviperitonitis y la peritonitis requieren intervencin
quirrgica. En la miometritis se debe realizar histerectoma. En la
pelviperitonitis, si no hay miometritis ni abscesos tuboovricos y si la paciente
tiene alto riesgo de ciruga, se puede realizar una colpotoma o culdotoma,
que consiste en realizar una incisin por va vaginal, en el fondo de
saco posterior hasta el peritoneo, colocar una sonda y drenar la peritonitis
plvica. Del mismo modo, en las pacientes que presentan choque sptico,
sndrome de disfuncin orgnica mltiple o persistencia de los mismos por
ms de 24 horas, a pesar del manejo adecuado, se debe sospechar un foco
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social 293
infeccioso que amerita tratamiento quirrgico. Estas pacientes sern llevadas
a laparotoma exploratoria y, por incisin mediana, realizar el manejo
correspondiente a los hallazgos operatorios (C4) (30).
10.1.2 Enfermedad trofoblstica gestacional
(CIE 10: O010 mola hidatitiforme clsica, O011 mola hidatitiforme
incompleta o parcial, O010 mola hidatitiforme no
especificada, D39.2 mola hidatitiforma maligna).
Definicin
La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) es un grupo de alteraciones
de la gestacin, benignas y malignas, caracterizadas por la proliferacin
en grados variables del trofoblasto, degeneracin hidrpica de las vellosidades
coriales y por la produccin de hormona gonadotropina corinica (HGC)
cuantificable. La mola hidatiforme o el embarazo molar es el tipo ms comn
y la forma benigna de este grupo de patologas. De acuerdo con las
caractersticas macroscpicas, la mola hidatidiforme (MH) es una placenta
anormal con vellosidades hidrpicas y grados variables de proliferacin
trofoblstica
y no se observa embrin o feto, la vellosidad est distendida por
edema formando vesculas de hasta tres cm de dimetro, dando la apariencia
de racimos de uvas (28). En la mola hidatidiforme parcial (MHP), se observa
tejido fetal o embrionario.
La neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) constituye un subconjunto
menor de la ETG que corresponde a toda expresin anormalmente prolongada
de la actividad trofoblstica, despus de un evento gestacional. Dentro de
la NTG se incluyen la mola persistente (parcial o
completa), el tumor del sitio de insercin placentaria
y el coriocarcinoma, adems del tumor
trofoblstico epitelioide, el tumor del sitio trofoblstico
y lesiones miscelneas como sitio placentario
exagerado y el ndulo o placa del sitio
placentario (29). La NTG tiende a la persistencia
y, eventualmente, a la metstasis. En contraste,
la ETG no neoplsica tiende a la regresin y remisin ya sea espontnea o
despus del tratamiento local, habitualmente la evacuacin de la enfermedad
(30). Este estadio puede derivar de mola y de otros eventos obsttricos
como el aborto, un embarazo a trmino y el embarazo ectpico.
La miometritis, la
pelviperitonitis y la
peritonitis requieren de
intervencin quirrgica.
294 Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
Tabla 1
Clasificacin de la enfermedad trofoblstica de la gestacin*
Lesiones molares
Mola hidatidiforme
Completa
Parcial
Invasiva
Lesiones no molares
Coriocarcinoma
Tumor trofoblstico del sitio de implantacin placentaria
Tumor trofoblstico epitelioide
Tumores trofoblsticos miscelneos
Reaccin exagerada en el sitio de implantacin placentaria
Ndulo en el sitio de implantacin placentaria
(*) Clasificacin de la OMS (Scully RE y col. 1994, modificada por Shih IM et al. 1998) (31).
Epidemiologa
El riesgo de padecer una mola hidatidiforme es relativamente bajo,
siendo su incidencia sumamente variable en las distintas zonas geogrficas
del mundo (1 por cada 72 embarazos en Asia, hasta 1 en 2.500 en
Europa)(32). En Colombia, se calcula entre 1 en 250 hasta 1 en 500
embarazos(33, 34, 35, 36). Las formas malignas, representadas por el
coriocarcinoma, ocurren con una frecuencia entre 1 en 20.000 a 1 en
40.000 embarazos en Latinoamrica, y entre 1 en 500 a 1 en 1000
embarazos en Asia.
La incidencia es mayor en los extremos de la vida reproductiva, siendo
ms frecuente en adolescentes y en mayores de 40 aos. El nivel
socioeconmico bajo, dietas hipoproteicas y bajas en cido flico y carotenos,
factores genticos e inmunolgicos, antecedentes obsttricos
como embarazos gemelares, abortos o molas previas, los hbitos de
tabaquismo,
el uso de anticonceptivos orales y los factores culturales se
han asociado con su presentacin (43, 44, 45).
Diagnstico
En la etapa inicial de la enfermedad trofoblstica gestacional hay pocas
caractersticas que la distingan de un embarazo normal.
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social 295
El diagnstico se sospecha segn la historia clnica y los hallazgos en el
examen plvico. Se debe pensar en la presencia de una mola o de un embarazo
molar cuando aparecen algunos de los siguientes signos y sntomas:
Metrorragia: es el signo ms frecuente y por el que ms consultan las
pacientes.
Naseas y vmitos: la hiperemesis se debe al aumento de los sntomas
del embarazo, a la presencia exagerada de tejido trofoblstico y a la elevacin
de la gonadotropina corinica ( HCG)
Signos de preeclampsia: debe sospecharse ETG cuando estos signos se
presentan antes de la semana 24
Expulsin de vesculas: salida de pequeas vesculas por la vagina; aunque
este sntoma es tardo y poco frecuente, se puede presentar especialmente
cuando se sobrepasa de la semana 16
Signos de hipertiroidismo: se presenta taquicardia, sudoracin y temblores.
Signos de insuficiencia respiratoria aguda: aparece por embolismo pulmonar
de clulas trofoblsticas o por la asociacin de preeclampsia e
hipertiroidismo
Sobrecrecimiento uterino: es la desproporcin entre el tamao uterino y
la edad gestacional
Aparicin de tumoraciones ovricas: son quistes tecalutenicos, generalmente
bilaterales y multiloculares, debidos al estmulo de la HCG.
Diagnstico diferencial clnico
Mola completa: sangrado vaginal hasta en 97% de los casos, tero de mayor
tamao que el esperado para la edad gestacional en 50%, hipermesis
gravdica entre 14 y 30%, preeclampsia entre 12 y 27%, quistes teca lutenicos
en 15%, tirotoxicosis entre 1 y 10% y expulsin de vesculas en 15%
de los casos (37) .
Mola parcial: el tamao del tero es menor o igual que la amenorrea.
Habitualmente,
presentan los signos y sntomas de un aborto incompleto (36).
Mola invasora: sangrado transvaginal profuso (posterior a la evacuacin),
dolor abdominal bajo, hemorragia intraperitoneal, hematuria y rectorragia,
segn las estructuras anatmicas comprometidas (36).
296 Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
Confirmacin diagnstica
Solicitar ecografa que incluya evaluacin de los anexos y visualizacin
del contenido uterino (38), segn lo recomendado en esta gua
Solicitar la subunidad beta de la gonadotropina corinica humana, en
valores cuantitativos. Actualmente, los niveles aumentados de los ttulos
de HCG se considera como el marcador biolgico ms exacto para
confirmar el diagnstico (12) (B, 2b)
Solicitar estudios de extensin: transaminasas (TGO, TGP) y fosfatasa alcalina,
cuadro hemtico con recuento de plaquetas y tiempos de coagulacin
(PT, PTT) (39).
Solicitar radiografa de trax (40).
Tratamiento
Hospitalizar si confirma la sospecha clnica. El manejo de esta entidad
debe ser hospitalario; teniendo en cuenta las condiciones de la paciente
y la capacidad resoltiva de la institucin, proceda a realizar las
siguientes actividades:
Control de signos vitales
Suspender la va oral si es pertinente
Suministrar lquidos endovenosos
Informar a la mujer y su grupo de apoyo (cnyuge o familia) de la enfermedad
y su naturaleza
Iniciar el soporte y correccin de los trastornos asociados (anemia, alteracin
hidroelectroltica, coagulopata, alteraciones cardiorrespiratorias,
preeclampsia)
Realizar la evacuacin uterina
Dilatacin, succin y legrado. La evacuacin se har por va vaginal,
mediante legrado por aspiracin o con cureta para mola, con el fin de
extraer cualquier resto adherido a la pared uterina (A1)
Histerectoma cuando no se desee preservar la funcin reproductiva o
en mayores de 45 aos (B)
No se recomienda la evacuacin con oxitocina o prostaglandinas, salvo
en los casos que se trate de mola embrionada debido al riesgo de mayor
embolizacin trofoblstica a pulmn (A1)
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La quimioprofilaxis est en desuso ya que presenta ms desventajas que
ventajas, y las recidivas tardas son ms graves cuando sta se utiliza (B2)
El legrado de repeticin no est indicado y solo ser una alternativa
cuando tenga sospecha de restos ovulares, confirmando mediante ecografa
plvica y ttulos de HCG (41).
Todos los productos de la concepcin obtenidos por la evacuacin uterina
sern recolectados en formol para ser sometidos a estudio histopatolgico(
42, 43) (C4). Aunque la sensibilidad y especificidad para el diagnstico
de la mola completa muestra debilidades, el diagnstico histopatolgico
constituye una medida de calidad de atencin que permite formular tanto el
pronstico como el adecuado seguimiento.
Separe otra muestra en un recipiente con solucin salina estril y rotulado
para anlisis genticos cuando sea pertinente.
Control clnico inmediato: durante el postoperatorio inmediato, las acciones
recomendadas estarn destinadas a:
Verificar que la mola fue evacuada completamente mediante examen clnico
y ecografa
Controlar la hemorragia
Verificar la ausencia de metstasis pulmonares
Aplicar a inmunizacin anti D en toda paciente Rh negativa
Cuantificar los niveles de HCG a las 48 horas
Iniciar un programa de anticoncepcin para la paciente durante mnimo
un ao. Todas las pacientes deben recibir un mtodo de anticoncepcin,
recibir adecuada instruccin en la importancia de realizar el seguimiento
completo y evitar un nuevo embarazo en los siguientes doce meses a
la evacuacin. Con este fin, los anticonceptivos orales han demostrado
ser seguros y efectivos durante la monitora postratamiento (A1) (44).
Dar asesora psiquitrica, psicolgica o por trabajo social,
intrahospitalariamente
o por consulta externa. Asimismo, la consejera gentica para
las parejas es aconsejable (D4).
Dar salida a la paciente, con informacin clara y concreta en trminos
sencillos sobre la naturaleza de la mola y la necesidad de seguimiento mdi298
Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
co y por laboratorio, ordenando cita de control a la semana siguiente con
ttulos cuantitativos de HCG y resultados de patologa.
Seguimiento
Revisar los resultados de la patologa, los ttulos cuantitativos de beta-
HCG y hacer una evaluacin clnica. Explicar nuevamente la importancia de
continuar controlando los ttulos de HCG y el asesoramiento gentico.
Se realizar seguimiento de los ttulos de HCG cada dos semanas hasta
obtener tres resultados negativos ( HCG <0.05 mU/ml). Luego, se tomarn
una vez al mes por seis meses (semana 24 postevacuacin) y continuar
cada dos meses hasta completar doce meses de seguimiento. La persistencia
de ttulos positivos en la semana 24 o ms, luego del tratamiento, es anormal,
igual que la nueva aparicin de ttulos positivos (elevacin o persistencia
en meseta) en las usuarias de un mtodo de planificacin (A3) (48, 45).
Vigilar la ausencia de metstasis vulvovaginales por examen clnico y
metastasis pulmonares mediante radiografas de trax trimestrales.
Vigilar y asegurar la adherencia a la anticoncepcin oral o inyectable.
Remitir a oncologa para manejo con metrotexate, cuando se diagnostique
neoplasia trofoblstica gestacional o se sospeche malignizacin a partir
de la persistencia de la enfermedad, basado en la curva de la fraccin beta de
la HCG, cuando:
No haya desaparicin de la HCG en cuatro a seis meses luego de la
evacuacin
Haya un ttulo de b HCG ascendente durante dos cuantificaciones
Haya un diagnstico de tejido de coriocarcinoma de acuerdo con la
lectura histopatolgica
Haya una estabilizacin de la b HCG durante tres cuantificaciones sucesivas
Haya una elevacin en HCG despus de un valor normal
Haya hemorragia postevacuacin que no ha sido causada por retencin
de tejidos
Haya enfermedad metasttica.
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social 299
En resumen, para todas las formas de enfermedad trofoblstica gestacional,
se debe ofrecer atencin integral mediante:
Tabla 2
Atencin integral
Realizacin de tcnica de evacuacin apropiada, segn el caso (curetaje o aspiracin)
Solicitud de B-hCG y ecografa antes y despus de la evacuacin.
Oferta de consejera integral en salud sexual y reproductiva con nfasis en planificacin
familiar.
Control postembarazo molar en la semana siguiente con:
Estudio y clasificacin por histopatologa y niveles de B HCG.
Estudio, seguimiento y vigilancia a la evolucin de la enfermedad durante un ao.
Estudio y asesoramiento gentico segn disponibilidad.
Apoyo y asesora psicolgica.
Si no hay aclaracin de la etiologa se aconseja estudios de plomorfismos de ADN (STRs) (53)
cuando est disponible.
Pronstico
El pronstico para la curacin de las pacientes con una mola hidatiforme
o embarazo molar es de 100% cuando el diagnstico, tratamiento y
seguimiento se realiza de manera temprana y oportuna. La mortalidad es
rara y solo ocurre en los casos donde la enfermedad ha tomado un curso
maligno por falta de vigilancia y atencin oportuna en el nivel de complejidad
apropiado (46).