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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS

AMENORREAS

Definición:
Amenorrea: es la ausencia de flujo menstrual en una mujer en una
edad de menstruar, que dura más de 6 meses.

Oligomenorreas: reglas con un intervalo de 3,4 meses

Las amenorreas las podemos clasificar en:

- Primarias: para referirse a pacientes que nunca han tenido la


regla.

- Secundarias: aquellas que después de tener ciclos menstruales


dejan de tenerlos.

Toda mujer que no tenga la regla y este en edad fértil debemos


pensar como primera opción el EMBARAZO!!, debemos descartarlo
mediante ECO, test de embarazo.

Clasificación de las amenorreas por la OMS:


La OMS divide las amenorreas en 7 grupos

I) AMENORREA HIPOGONADOTROPA 1(10-30%)

Estamos ante una situación semejante a la de la infancia,


donde las gonadotropinas están bajas (FSH Y LH) lo cual conlleva una
disminución de hormonas sexuales (estrógenos bajos). Dentro de este
grupo distinguimos:

- Amenorrea por anorexia nerviosa o trastorno


alimentario.

- 2Amenorrea de las atletas.

1
Los porcentajes de los distintos tipos de amenorreas no lo dijeron en clase, lo pone
en la comi del año pasado
2
Aquí el Dr. Abad empezó a contar una historia muy graciosa sobre el “mito de
Atalanta”, pero como no creo que caiga en el examen no os lo voy a contar…sorry!!
- Amenorrea central por tumores.

- Amenorreas de tipo idiopático3.

II) AMENORREA NORMOGONADOTROPA (40-60%)

En este caso las gonadotropinas están dentro de los


niveles normales, dentro de este grupo tenemos:

-Síndrome de ovario poliquístico (SOPQ), es el más


frecuente dentro de este grupo. En ocasiones puede tener
niveles elevados de LH (pero no muy elevados) pero a pesar
de ello se considera normogonadotropa.

El diagnóstico del SOPQ se estable mediante la


presencia de dos de los siguientes factores: Ausencia de
menstruación, hiperandrogenismo, signos ecográficos.

-Amenorreas hipotalámicas leves (suelen ser de poca


duración, más bien oligomenorreas).

II) AMENORREA HIPERGONADOTROPA (10-20%)

En estos casos el fallo se encuentra a nivel gonadal


por lo que la producción de estrógenos está disminuida y como
consecuencia del mecanismo feed-back se elevan las
gonadotropinas para intentar compensar ese déficit de
estrógenos. Dentro de este grupo tenemos el Fallo ovárico
precoz4.

3
En la comi del año pasado tb se incluye: pubertad precoz
4
En la comi del año pasado tb se incluye en este grupo: la disgenesia gonadal, la
hipoplasia ovárica y la menopausia.
III) AMENORREAS PERIFÉRICAS (5-10%)

Son aquellas mujeres que tienen una función


hormonal normal (ovario normal que ovula y produce hormonas)
pero existe un problema a nivel

del órgano efector: el útero o bien en la vía de salida de la


menstruación: cuello del útero, vagina o vulva.

Distinguimos a su vez primarias y secundarias

- Amenorreas periféricas primarias:

1- Pseudohermafroditismo masculino, no es muy


frecuente pero debemos descartarlo. Se trata de individuos con
sexo genético masculino (XY), pero con fenotipo femenino; que
tiene testículos pero no testosterona. El déficit de ésta es la
causante de la falta de diferenciación de los genitales externos
en sentido masculino. Pero en cambio, si poseen hormona
antimulleriana, por lo que no existe útero ni los dos tercios
superiores de la vagina.

2- Síndrome de 5Rokitansky: Son mujeres que presentan


una agenesia vaginal y además un útero rudimentario, pequeño
(parecido a una oliva), atrófico, no cavitado y sin endometrio en
su interior. El resto del aparato genital (trompas y ovarios) es
normal, por los que su producción hormonal es adecuada y
además van a tener ovulaciones, pero no tendrán
menstruaciones por faltarle el órgano efector además de que no
podrán tener relaciones sexuales ya que no tienen vagina. El
psiquismo de estas mujeres está muy ligado a síndromes
depresivos, por lo que debería haber un tratamiento
multidisciplinario entre psiquiatras, cirujanos y ginecólogos
(comi del año pasado).

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Sobre este buen hombre el Dr. Abad también nos conto una historia pero que
sintiéndolo mucho no os la voy a contar..ohhhhhh
El único tratamiento que podemos hacerle a estas
mujeres es la formación de una neovagina para que puedan
tener relaciones sexuales, ya que nunca podremos hacer que
tengan menstruaciones porque no tienen un útero funcional.

Para la formación de una neovagina existen varias


técnicas, ninguna definitiva lo que hace que sea un tratamiento
difícil.

-Técnica de Frank: consiste en la dilatación del 6fondo de


saco con un dilatador en varias sesiones durante un periodo
largo de tiempo. Según el profesor es una técnica muy buena
pero las mujeres no tienen paciencia.

-Técnica de Mcindoe: se hace una cavidad entre el recto y


la vagina y posteriormente se mete una prótesis la cual estará
recubierta de piel. Es la técnica más utilizada pero tiene un
inconveniente, se retrae, por lo que seguirán necesitando
dilatadores.

-Técnica de Davidof: consiste en hacer una vagina usando


el peritoneo del fondo de saco de Douglas. Se usa más en
Rusia.

-Técnica de Williams: usando la piel de los labios mayores


y menores se intenta hacer una especia de bolsita delante del
introito.

Otras técnicas que aparecen en la comi del año pasado:

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Estas mujeres en lugar de vagina presentan un fondo de saco o pequeña
cavidad.
-Colocar una especia de oliva en el fondo de saco y tirar
por laparoscopia hacia arriba. El efecto es similar al obtenido
con dilatación.

-Antes se realizaban neovaginas con fragmentos de


intestino (sigma o ciego); pero en la actualidad esto solo se usa
para casos de cambio de sexo.

- La posibilidad de realizar miovaginas con colgajos


miocutaneos es la técnica usada generalmente para
tratamiento oncológico.

3- Malformaciones oclusivas: en estos casos el útero si es


capaz de menstruar, pero se produce una criptomenorrea
(menstruación sin hemorragia externa) por la obstrucción del
conducto a diferentes niveles.

La sangre al no poder salir se acumula en el sitio anterior


a la obstrucción, así nos encontramos con hematómetra
(sangre en útero), hematosalpinx (sangre en las trompas) y
hematocolpos (sangre en vagina). Estos acúmulos de sangre se
pueden estudiar mediante ECO o también mediante la
palpación en la que se apreciará un bultoma.

Dentro de estas malformaciones tenemos:

- Agenesia de cuello uterino: Existe una oclusión entre el


útero y la vagina. Su tratamiento es bastante difícil, porque
tienes que ir cortando a ciegas hasta comunicar el útero con la
vagina y posteriormente ascender la vagina alrededor del útero.
- Tabiques transversales en la vagina, que obstruyen la luz
vaginal a cualquier nivel. La clínica que presentan es dolor,
tumefacción, infección etc.

Su tratamiento es bastante sencillo debido a la elasticidad


vaginal, simplemente se realiza la resección del tabique.
También se asocia a tratamiento antibiótico.

-Himen imperforado: Es la patología que con más


frecuencia produce amenorreas periféricas. El himen no está
perforado de forma que impide la salida de la sangre menstrual.
La clínica es muy característica, una joven con dolor en
hipogastrio, de tipo cólico, durante 3-4 días que se repite cada
mes y cada vez más doloroso.

Con la exploración física podemos saber el diagnóstico


fácilmente, ya que nos encontramos con un himen cerrado,
abombado, y a tensión, de color azulado por la sangre retenida,
también presenta tumor pélvico debido a la distensión de
vagina, útero e incluso puede llegar a la cavidad peritoneal.

El tratamiento es muy sencillo, simplemente se hace una


incisión a nivel del himen para que la sangre puede evacuarse.
Se debe añadir tratamiento antibiótico debido a la alta
probabilidad de que coexista infección por reflujo.

- Amenorreas periféricas secundarias:

1-Sinequias uterinas o Síndrome de Asherman: Este


síndrome se caracterizada por la presencia de 7sinequias en la
luz uterina consecuencia de los legrados durante el puerperio.
7
Las sinequias son adherencias entre dos partes próximas
Se trata de mujeres que tienen placentas con cierto grado
de acretismo, que penetran más de lo normal en el endometrio
llegando incluso al miometrio, ésto ocasiona grandes sangrados
durante el puerperio. Para evitar estos sangrados se hacen los
legrados, en los que puedes arrastrar además de los restos
placentarios el endometrio. Ésto favorece la adherencia entre
las paredes uterinas que terminaran reduciendo y incluso
cerrando la cavidad uterina.

Se diagnostican mediante histerosalpingografía o


mediante histeroscopia.

Con menos frecuencia estas sinequias también pueden


ser producidas por radiaciones, técnicas de ablación o
infecciones.

2-Sinequias tuberculosas: Es una patología muy poco


frecuente en la actualidad en nuestro medio. (Comi año
pasado)

→DIAGNÓTICO DE AMENORREAS PERÍFERICA; la


exploración complementaria es fundamental:

- Si se sospecha que hay una malformación oclusiva se realiza


una ecografía. El diagnóstico por imagen es difícil y se cree que
con la RMN o TAC se obtiene mejores resultados; pero al
tratarse de patologías raras el radiólogo no está acostumbrado
a muchas veces no las detecta.

- Si no se sospecha malformación oclusiva y es primaria se


realiza un cariotipo y en caso de encontrar una paciente con
pseudohermafroditismo masculino (XY) se extirparán los
testículos para evitar su salinización.

- También podemos hacer una laparoscopia en caso de sospecha


de Síndrome de Rokitansky .

V y VI) AMENORREAS HIPERPROLACTINEMICAS CON Y


SIN TUMOR (prolactinoma) (20-30%)
En caso de hiperprolactinemia se hará el diagnóstico de
posible prolactinoma con técnicas de estudio de silla turca focalizada
(RX o mejor RMN), mucho más indicadas con signos neurológicos o
niveles de prolactina superiores a 100ng/dl. También debemos
descartar hipotiroidismo ya que puede ser causa de
hiperprolactinemia.

VII) TUMORES HIPOTALÁMICOS NO HIPOFISARIOS

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------------------------------ El Dr. Abad nos hizo un pequeño
comentario sobre las VAGINAS CIEGAS, no forman parte de este
tema pero dijo que no sabía donde incluirlas.

Las vaginas ciegas no cursan con amenorrea (por eso no forman


parte de este tema). Son debidas a fallos durante el desarrollo
embrionario y como consecuencia de ello la mujer presenta un útero
doble que puede presentarse de tres formas diferentes:

1- Dos cuellos de útero que desembocan en una única vagina. No hay


problemas en la mostración.

2- Dos cuellos que desembocan cada uno en una vagina. Aquí


tampoco existen problemas en la menstruación.

3- Dos cuellos con dos vaginas pero uno de esos cuellos no comunica
con su vagina, de forma que por un lado la menstruación tiene
lugar de forma correcta pero por el otro la sangre no puede salir y
se va acumulando.

Las mujeres tienen una clínica de dolor, sin amenorreas y en la


exploración se puede palpar un bultoma por la distensión del útero
(en caso de que exista un pequeño poro por el cual se pueda evacuar
la sangre poco a poco no podremos palpar este bultoma y la mujer
tendrá metrorragias por el continuo goteo de sangre a través del
poro).

Estas patologías son difíciles de diagnosticar sino piensas en


ellas.

El tratamiento consiste en hacer una comunicación entre el


útero y la vagina para que la sangre pueda salir.

Diagnóstico de las amenorreas. Sistemática:


El diagnóstico etiológico ante una amenorrea se basa en una
anamnesis, una exploración física, pruebas complementarias y
pruebas hormonales.

1- ANAMNESIS

Es lo más importante junto a la exploración física y te orienta


bastante hacia el diagnóstico.

→Si la amenorrea es primaria el pronóstico es peor que si es


secundaria, a su vez una oligomenorrea tiene mejor pronóstico que
una amenorrea.

Ante una amenorrea primaria debemos pensar en: Pubertad


tardía, malformaciones oclusivas, agenesia o disgenesia gonadal.

Tendremos que preguntar por:

- Antecedentes familiares de anomalías genéticas (aunque en


realidad es poco importante).

- Edad de menarquía de la madre y hermanas: posible pubertad


precoz.

- Dolores pélvicos cíclicos: posible malformación oclusiva.


→ Si estamos ante una amenorrea secundaria debemos
sospechar y preguntar por:

- Relaciones sexuales con riesgo de embarazo.

- Chica muy delgada: posible amenorrea por anorexia.

- Chica que hace mucho ejercicio: posible amenorrea del atleta.

- Alteraciones emocionales recientes o estrés: posible amenorrea


hipotalámica leve.

- Presencia de síntomas menopáusicos sugestivos de fallo ovárico


precoz.

- Presencia de hirsutismo: sospecha de SOPQ, tumores etc.

- Antecedentes obstétricos: si en anteriores partos sangró mucho


y le hicieron legrado puede ser que tenga sinequias.

- Síntomas asociados como galactorrea: posible prolactinoma.

- DM, HTA: pueden ir asociadas al fallo ovárico precoz.

- Tratamiento farmacológico: Existen algunos fármacos que


aumentan la prolactina (por ej. Los antidepresivos).
Drogodependencias, tratamiento quimioterapico, o toma de
anticonceptivos. En muchas casos, el dejar de tomar la píldora
se destapa una patología subyacente que causa amenorrea y
estaba siendo corregida con la toma de estrógenos, como
puede ser una hiperprolactinemia, anorexia nerviosa, etc. (comi
del año pasado).

2- EXPLORACIÓN FÍSICA

- Peso: si está muy delgada pensaremos en amenorrea por


anorexia y en caso de que este más gordita en SOPQ.

- Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios: un aspecto


hipoplásico apunta a un problema grave como puede ser una
disgenesia gonadal.

- Morfotipo característico que sugiera una cromosomopatía como


el Sd. Turner.
- Signos de androgenismo como hirsutismo, acné.

- Exploración mamaria para ver si se han desarrollado, si hay


galactorrea.

- Exploración genital: ver si hay vagina o es un fondo de saco, ver


si es permeable o hay alguna malformación obstructiva, ver si
hay tumores, ver si hay colecciones de sangre. Normalmente la
exploración genital nos orienta más hacia el diagnóstico de
amenorreas primarias.

3- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- Cariotipo: es imprescindible para el diagnóstico del Sd. Turner o


pseudohermafroditismo.

- Ecografía vaginal: nos ayuda a valorar los órganos sexuales


internos, ver si hay o no útero, si hay o no ovarios, podemos ver
sangre retenida, tabiques en la vagina, agenesia de cérvix etc.

4- PRUEBAS HORMONALES

- En primer lugar tenemos que hacer un test de embarazo


(valoración de la beta-HCG).

- En segundo lugar están los test hormonales básicos:

- FSH: Si está muy elevada y los estrógenos bajos pensaremos


en fallo ovárico precoz. Deberemos repetir el test varias veces
porque puede ser transitorio y además hay que tener en cuenta
que se asocia a otras patologías.

- LH: Si queremos podemos prescindir de ella.

- Prolactina: si está elevada sospecharemos de un prolactinoma,


deberemos hacer estudios de imagen (TAC, RMN).

- Estradiol.
- TSH: La pedimos para valorar la función tiroidea, si está
elevada indica hipotiroidismo.

- 8
Test de deprivación a gestágenos y a gestégenos más
estrógenos

1- Test de GESTÁGENOS: Se administran 20 mg de Acetato de


medroxipeogesterona durante 5-6 días y se interrumpe; pueden
ocurrir dos cosas:

-La mujer tiene la regla (test +); con ello sacamos como
conclusión que:

--La mujer no está embarazada.

--Los niveles de estrógenos son normales, ya que si


estuvieran bajos no tendría lugar la primera fase del ciclo (fase
proliferativa) dependiente de estrógenos y si no sucede esta
fase tampoco las siguientes que son dependientes de
progesterona.

Si el medio estrogénico está bien los niveles de


gonadodropinas (LH y FSH) también deben de estarlo.

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Podemos pensar que la patología es debida a
alteraciones hipotalámicas leves o a un SOPQ, según el
resultado del resto de hormonas:

-Estrógenos normales + FSH normal + LH ↑↑: se trata de


SOPQ (hay elevación de LH en un 50% de los casos).

-Estrógenos normales+ FSH normal+ LH normal: si se


acompaña de un hirsutismo e hiperandrogenismo se trata de un
SOPQ; ya que cuando los andrógenos están altos, en el 90% de
los casos es un SOPQ. Si no se acompaña de estos signos, la

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El Dr. Abad enfoco este test para el dx de amenorreas periféricas, pero como
podremos ver nos sirve también para dx de otras amenorreas, el resto de
amenorreas no fueron comentados este año, sí el año pasado, yo he decidido
incluirlo todo separando con cursiva lo del año pasado, el esquema que hay al final
de la clase también es del año pasado.
9
amenorrea se debe a una alteración hipotalámica leve y no hay
por qué hacerles caso.(comi del año pasado)

-La mujer no tiene la regla (test-); sacamos como conclusión:

--La mujer puede ser que este embarazada.

--El medio estrogénico es nulo o muy bajo.

--Puede tratarse de una amenorrea periférica.

2- Test de GESTÁGENOS más ESTRÓGENOS: se hace en caso de que


el test de gestágenos salga negativo, y así intentar saber la causa
de la amenorrea. Para ello administramos estrógenos durante todo
el ciclo y gestágenos en los últimos 10 días (hacemos un ciclo
artificial), pueden ocurrir dos cosas:

-La mujer tiene la regla (test +); sacamos como conclusión:

--La mujer no está embarazada.

--No existe ninguna alteración a nivel periférico.

--Se confirma que el medio estrogénico es bajo.

-La mujer no tiene la regla (test -); conclusión:

--Tras descartar embarazo y posible problema


hormonal (ya que se las administramos de forma exógena) sólo
queda la posibilidad de una de una amenorrea periférica.

3-Estudio de los niveles de GONADOTROPINAS: Una vez realizado es


test de estrógenos más gestágenos y obtener un resultado positivo
pueden ocurrir varias cosas:

-FSH↑↑ y LH↑↑: Se trata de una amenorrea hipergonadotropa


(Tipo III) producida por un fallo ovárico.

-FSH↓↓ y LH↓↓: Es una amenorrea hipogonadotropa (tipo I).


Si se quiere ahorrar dinero se podría indicar el test de
ESTRÓGENOS más GESTÁGENOS y solamente en caso de que nos dé
positivo, pasar a valorar los niveles plasmáticos de FSH, LH y
Prolactina. De todos modos, estas mediciones tampoco son tan
caras.(comi año pasado).

CARMEN HERNÁNDEZ MARTÍNEZ