FORMATO Código: GSE-PR-034.

FO7
AKZO NOBEL PERU S.A.C.
Plantilla de declaración de método
Fecha Publicación 17.07.2021 Fecha próxima revisión 17.07.2023 Revisión N° 03
Elaborado por Dulman Ilave Aprobado por Johana Torres Proceso QHSE&S

Una declaración de método debe ser completada por la empresa contratista antes de comenzar cualquier trabajo.
Nombre:TECNIPESA Direccion: JR JUSTO Tel: 934540419
Empresa PERU S.A.C ARIAS ARANGUEZ 373
contratista – LOS OLIVOS E-mail: soporte@tecnipesa.com.pe

Nombre del Revision de componentes

Mantenimiento de Balanza de Camiones Ref proyecto
proyecto electronicos de balanza.
Descripción de
la tarea / Revision, limpieza, nivelación, pruebas a los componentes de la balanza camionera.
actividad
Fecha / hora
02/03/2023 09:30 AM
de inicio
Ubicación Planta Chilca Fecha / Hora
de 03/03/2023 05:00 PM
finalización
Nombre Rol
Moscoso Bernedo Jhon Hamilthon Tecnico Electronico
Surichaqui Aliaga Jefferson Tecnico Electronico
Salcedo Nazario Ader Mecanico
Personal Bellido Fernandez Manuel Mecanico
involucrado

Supervisor de
Lorena Matos Albornoz Rol Supervisor Tel 934524406
contratista
Planta clave y
herramientas Llave francesa, alicates, desarmadores, gata hidráulica, Llave mixta de 1”, calzos, multímetro, cautil,
(Adjunte allen, perilleros.
certificaciones)

Materiales clave W-40, Bencina, trapos industriales, grasa

Otro equipo Guantes de cuero, lentes, mascarillas k95, tapones auditivos, botas punta de acero, casco , barbiquejo,
esencial ropa de trabajo.

Riesgos residuales
identificados
específicos (o
refiérase a la (s)
No aplica
evaluación (es) del
riesgo de la tarea
Entrenamiento Manipulacion manual.
específico del
personal

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Elaborado por Dulman Ilave Aprobado por Johana Torres
Secuencia de operaciones detallada paso a paso
(incluya bocetos, dibujos si es necesario. Especifique los métodos de trabajo, herramientas, materiales y equipos utilizados)
Identifica cada tarea
en orden
Limpieza del área de trabajo
Inspección de herramientas
Revisión de Línea Eléctrica
Revision de Tableros de
Control
Revision y medicion de
Celdas de Carga
Nivelacion electronica y
mecânica
Pruebas de pesaje
Pruebas de funcionamiento
FORMATO
Plantilla de declaración de método
Proceso
Especifique los peligros
que ha identificado
Objetos en desorden y lugares
sucios
Herramientas en mal
estado
Corriente eléctrica directa
Corriente eléctrica directa
Herramientas en mal estado
Accesorios de montaje
Partes de máquinas en
movimiento
Electricidad estática
QHSE&S
¿Cuáles son los
riesgos para la salud
y la seguridad?
Contusiones,heridas,
fracturas
Golpes, Contusiones
Shock eléctrico, paro
cardio-respiratorio,
quemaduras, muerte
Shock eléctrico, paro
cardio-respiratorio,
quemaduras, muerte
Shock eléctrico, paro
cardio-respiratorio,
quemaduras, muerte
Contusión, heridas,
fracturas
Contusiones,heridas,
fracturas
Contusiones, fracturas,
amputaciones, muerte
Electrocución, muerte
Código: GSE-PR-034.FO7
03
Describe tus medidas de control ¿Quién es
responsable de
implementar y
controlar los
controles?
Contratista supervisor y
Realizacion periodica de limpieza del area.
contratistas
Contratista supervisor y
contratistas
Inspeccion Rutinaria de Herramientas y Equipos de trabajo.
Contratista supervisor y
Bloqueos de equipos e instalaciones electricas
contratistas
Contratista supervisor y
Bloqueos de equipos e instalaciones electricas
contratistas
Contratista supervisor y
Inspeccion Rutinaria de Herramientas y Equipos de trabajo, Uso de EPP
contratistas
Contratista supervisor y
Inspeccion Rutinaria de Herramientas y Equipos de trabajo, Uso de EPP
contratistas
Contratista supervisor y
Señalizar Area de trabajo, Personal Capacitado
contratistas
Las pruebas de funcionamiento debe ser realizados por personal capacitado Contratista supervisor
en manejo del sistema y contratistas
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Las escaleras solo se pueden usar como último recurso y deben ser de corta duración.
Método de
acceso y salida al
área de trabajo

Medidas de N/A TRABAJO AL RAS DEL PISO

protección
contra caídas:
(Donde no se
puede eliminar
el trabajo en
altura, considere
tanto el personal
como los
materiales)
(es decir, lubricantes, disolventes, productos inflamables, refrigerantes, gases de soldadura, etc.)
Sustancias
peligrosas
(Adjunte MSDS
si es necesario)
Y / N aplicable N N N Y N N N

Aspecto Marcar Aspecto Marcar

Manejo y eliminación de Derrame o fuga de No / Si
desechos No / Si hidrocarburos / productos
químicos
Descargas a la alcantarilla No / Si Transporte No / Si
Generación de ruido y No / Si Olor y polvo No / Si
vibraciones
Ambiental Emisión a la atmósfera No / Si Almacenamiento de recursos No / Si
peligrosos en el sitio
  No / Si   No / Si
  No / Si   No / Si

Medidas de control:
Tapa oídos, orejeras, lentes de protección y mascarillas.

Arreglos de
almacenamiento

Detalles de PTW

Otro:
1.Hi - Viz
2.Máscara de
EPP requerido Soldadura
Zapatos de Casco Protector Guantes Protección Protección Protección 3. Escudo de
seguridad auditiva para los ojos respiratoria la cara

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Y / N aplicable Y Y Y Y Y N
Procedimientos Punto de reunión, ruta de escape, incendio, numero de emergencias.
de emergencia

Lorena Matos Albornoz

Primer Telefono: 934524406
os
auxilio
s

Informes de
incidentes / casi
accidentes
Por el momento no se presentaron incidentes dentro del trabajo.

Todos los
requisitos
SI
regulatorios
locales cumplen?
Otra información
y comentarios

Todo el trabajo será realizado por personas calificadas y competentes con experiencia en el tipo de trabajo descrito
anteriormente y en todos los casos en total conformidad con los procedimientos de HSE & S especificados en la política
de HSE & S de la compañía.

Preparado por: Lorena Matos Albornoz Fecha: 09/03/2023

Cargo: Coordinadora SIG

Revisado por: Rodolfo Puente De La Vega Fecha09/03/2023

Cargo: Jefe de servicio tecnico

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Registro de informe de declaración de método

Instrucciones entregadas por: Lorena Lesly Matos Albornoz

Cargo: Coordinadora SIG

Fecha: 09-03-2023

Nosotros (los abajo firmantes) nos hemos comunicado el contenido de este método / nosotros y hemos entendido la
declaración de método adjunta y cumpliremos con los requisitos especificados y las medidas de control. Si la actividad
laboral cambia o se desvía de la prevista originalmente, solicitaremos más asesoramiento y solicitaremos una declaración
de método modificado.
No Nombre Firma Fecha
1
Moscoso Bernedo Jhon Hamilthon 09-03-2023

2
Surichaqui Aliaga Jefferson 09-03-2023

3
Salcedo Nazario Ader 09-03-2023

4
Bellido Fernandez Manuel 09-03-2023

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