INVERSIONES MARTINEZ & CHIHUANTITO SAC.

FORMATO CÓDIGO GSE-FO-004

F. APROBACIÓN 8/19/2022
DECLARACIÓN TESTIGO
N° EDICIÓN 5

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

LEVE CUASI ACCIDENTE ACCIDENTE DE

TRANSITO
IDENTIFIQUE LO ACCIDENTE INCAPACITANTE INCIDENTE P. AUXILIOS OTROS
OCURRIDO: INCIDENTE DE
MORTAL INCIDENTE PELIGROSO TRANSITO

TIPO DE EVENTO: SIF POTENCIAL SIF N.A

EMPRESA: CDA TERCERO:

CARGO (SEGÚN CONTRATO):

LUGAR/AREA DEL ACCIDENTE:

FECHA: HORA:

MATERIAL - HERRAMIENTA O EQUIPO INVOLUCRADO:

INDIQUE SI ANTES DE INICIAR SUS LABORES USTED SENTIA ALGUN DOLOR O MALESTAR

DESCRIPCION DE LO ACONTECIDO

QUÉ EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ESTABA UTILIZANDO:

CUÁL FUE O FUERON LAS CAUSAS DEL EVENTO:

SE BRINDARON LOS PRIMEROS AUXILIOS:

CUÁNDO Y A QUIÉN INFORMÓ EL EVENTO:

QUÉ HIZO DESPUÉS DEL EVENTO:

MENCIONE TESTIGOS (SOLO LOS QUE PRESENCIARON LOS HECHOS)

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FIRMA DEL ENTREVISTADO Huella Digital FIRMA DEL ENTREVISTADOR

# DNI: # DNI:
CARGO:
NOMBRES CARGO:
: NOMBRES:

PROHIBIDO Elaborado por: Revisado por:

Aprobado por : Gerente General
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