FORMATO Código: GSE-PR-034.

FO7
AKZO NOBEL PERU S.A.C.
Plantilla de declaración de método
Fecha Publicación 17.07.2021 Fecha próxima revisión 17.07.2023 Revisión N° 03
Elaborado por Dulman Ilave Aprobado por Johana Torres Proceso QHSE&S

Una declaración de método debe ser completada por la empresa contratista antes de comenzar cualquier trabajo.
Nombre: Direccion: Tel:525-0294
Empresa FACTORIA SANTA AV. UNIVERSITARIA
contratista ISOLINA SAC 5744 URB.SANTA E-mail:
ISOLINA- COMAS factoriasantaisolina@yahoo.com
Nombre del Servicio de Mantenimiento Preventivo a compresor Mantenimiento 4000
Ref proyecto
proyecto Atlas Copco GA11VSD+ API274002 horas
Cambio des Filtro des Aire Atlas Copco.
Descripción de Cambio des Separador de Aceite VSD Atlas Copco.
la tarea / Cambio de Filtro Cubículo Atlas Copco.
actividad Servicio de Limpieza de Enfriador.

Fecha / hora 01.03.2023

de inicio 10.00 a.m.
Ubicación Planta Formol – Cuarto de Compresores Fecha / Hora
01.03.2023
de
15.00 p.m.
finalización
Nombre Rol
Pablo Manuel Jurasdo Rojas Tecnico de Compresores

Personal
involucrado

Supervisor de
Rol Tel
contratista
Planta clave y es decir, herramientas de mano, escaleras, herramientas eléctricas, andamios, etc.
herramientas
(Adjunte
certificaciones)

Materiales clave

Otro equipo
Todos los EPP, incluidos los arneses de seguridad
esencial

Riesgos residuales
identificados
específicos (o p.ej. No se debe almacenar combustible en el sitio; si el combustible se va a almacenar en el sitio, se
refiérase a la (s) encuentra en una contención secundaria con una capacidad del 110% del contenedor más grande.
evaluación (es) del
riesgo de la tarea

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Entrenamiento es decir, espacio confinado, WAH, soldadura, andamios, manipulación manual, etc.
específico del
personal

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Secuencia de operaciones detallada paso a paso

(incluya bocetos, dibujos si es necesario. Especifique los métodos de trabajo, herramientas, materiales y equipos utilizados)

Identifica cada tarea Especifique los peligros ¿Cuáles son los Describe tus medidas de control ¿Quién es
en orden que ha identificado riesgos para la salud responsable de
y la seguridad? implementar y
controlar los
controles?

• Uso de sistemas de • Caer desde la
posicionamiento de altura
trabajo • Arnés mal ajustado
• Arnés
insuficientemente
anclado
• Efecto péndulo al
usar la técnica de
restricción
• Acceso al techo
para conectarse al
punto de anclaje
• Lesiones graves • Solo se usarán arneses de cuerpo entero Contratista
como resultado • El punto de anclaje debe ser determinado por una persona supervisor y
de una caída competente para garantizar: contratistas
• Fatalidad • Los anclajes deben tener un mínimo de 12 kilo-newton
• Cada punto de anclaje debe ubicarse de modo que el cordón
se pueda unir fácilmente para evitar que el trabajador quede
expuesto a la caída
• Establecer y mantener la longitud del acollador para evitar
que la persona llegue al borde

Se adjunta PETS del

Servicio que se realizará.

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(es decir, escaleras / MEWPS / Scaffold / Step Ladder, etc.) Las escaleras solo se pueden usar como
Método de último recurso y deben ser de corta duración.
acceso y salida al
área de trabajo

Medidas de (es decir, rieles de protección / tablas de punteras / arneses de seguridad, etc.)
protección
contra caídas:
(Donde no se
puede eliminar
el trabajo en
altura, considere
tanto el personal
como los
materiales)
(es decir, lubricantes, disolventes, productos inflamables, refrigerantes, gases de soldadura, etc.)
Sustancias
peligrosas
(Adjunte MSDS
si es necesario)
Y / N aplicable N N N Y N N N

Aspecto Marcar Aspecto Marcar

Manejo y eliminación de Derrame o fuga de No / Si
desechos No / Si hidrocarburos / productos
químicos
Descargas a la alcantarilla No / Si Transporte No / Si
Generación de ruido y No / Si Olor y polvo No / Si
vibraciones
Ambiental Emisión a la atmósfera No / Si Almacenamiento de recursos No / Si
peligrosos en el sitio
No / Si No / Si
No / Si No / Si

Medidas de control:

Arreglos de
almacenamiento

Detalles de PTW

Otro:
1.Hi - Viz
2.Máscara de
EPP requerido Soldadura
Zapatos de Casco Protector Guantes Protección Protección para Protección
3. Escudo de
seguridad auditiva los ojos respiratoria la cara

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Y / N aplicable Y Y Y Y Y N
Procedimientos (por ejemplo, punto de reunión, ruta de escape, incendio, lesiones / Cerca de fallas, número de
de emergencia emergencia, etc.)

(es decir, nombre del primer asistente en el sitio, número de teléfono, etc.)
Primer
os
auxilio
s

Informes de
incidentes / casi
accidentes

Todos los
requisitos
regulatorios
locales cumplen?
Otra información
y comentarios

Todo el trabajo será realizado por personas calificadas y competentes con experiencia en el tipo de trabajo descrito
anteriormente y en todos los casos en total conformidad con los procedimientos de HSE & S especificados en la política
de HSE & S de la compañía.

Preparado por: José Alberto Quevedo Fecha 28.01.2023

Cargo: Supervisor del Area de Servicios.

Revisado por: Rosa Maria Zevalllos Pagan Fecha 28.01.2023

Cargo: Gerente General

Registro de informe de declaración de método

Instrucciones entregadas por: _____________________________________________________

Cargo: ________________________________________________________________________________

Fecha: _____________________________________________________________________________

Nosotros (los abajo firmantes) nos hemos comunicado el contenido de este método / nosotros y hemos entendido la
declaración de método adjunta y cumpliremos con los requisitos especificados y las medidas de control. Si la actividad

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laboral cambia o se desvía de la prevista originalmente, solicitaremos más asesoramiento y solicitaremos una declaración
de método modificado.
No Nombre Firma Fecha
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